UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA PARTOGRAMA: VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS PARA PREVENCIÓN DE PARTO PROLONGADO, ANTE LA DESVIACIÓN DE LA CURVA DE ALERTA, EN PACIENTES QUE ACUDEN AL HOSPITAL BÁSICO MACHACHI, EN EL PERÍODO ENERO A DICIEMBRE DEL Trabajo de investigación previo a la obtención del título de obstetriz AUTORAS: TATIANA ELIZABETH GÓMEZ SEMANATE CINDY VALERIA PERALTA JARA TUTOR: DR. ARTURO POZO ÁVALOS QUITO, OCTUBRE 2012

2 DEDICATORIA A Dios. Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mi familia Por ser pilar fundamental en todo lo que soy, en mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo. A mi hijo Sayri Por la fuerza que me da para mantenerme de pie y seguir luchando. Tatiana Elizabeth A Dios. Por darme vida y salud para cumplir mis objetivos y por haberme permitido culminar esta meta. A mi hijo Devon Alberto Por tu amor, sonrisa e inocencia, y por ser el motor que me empuja a seguir adelante, por enseñarme a ver la vida de manera diferente. A mi padre Luis Alberto Por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor. A mi madre Narcisa Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor. Cindy Valeria ii

3 AGRADECIMIENTO Agradecemos a Dios por habernos permitido culminar este trabajo de investigación y nuestra más anhelada meta. A nuestros familiares, por el apoyo incondicional y confianza recibida. Al Dr. Arturo Pozo Ávalos, tutor de este trabajo de investigación por su contribución, dedicación y tiempo brindado. Un especial agradecimiento al personal del Hospital Básico Machachi por su colaboración y ayuda para realizar esta investigación A todas aquellas personas que de una u otra manera colaboraron y nos incentivaron desde el inicio hasta la culminación de este trabajo. iii

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9 ÍNDICE GENERAL Pág Página preliminar Dedicatoria ii Agradecimiento...iii Hoja de autorización del autor....iv-v Hoja de aprobación del tutor..vi Hoja de aprobación del tribunal.vii-viii Índice general.....ix-x Índice de cuadros. xi Índice de gráficos....xi Resumen...xii Abstract....xiii Introducción Justificación Capítulo I Planteamiento del problema.4 Formulación del problema Objetivos Capítulo II Marco teórico Identificación de variables Operalización de variables Capítulo III Metodología de la investigación Población y muestra Técnica e instrumentos para la recolección de datos...29 ix

10 Capítulo IV Análisis e interpretación de resultados Capítulo V Aspectos administrativos...41 Capítulo VI Conclusiones..42 Anexos Partograma (formulario).44 Guía de utilización del partograma Bibliografía x

11 ÍNDICE DE CUADROS pág. Cuadro 1. Población estudiada..30 Cuadro 2. Nivel de instrucción Cuadro 3. Etnia 32 Cuadro 4. Nivel socioeconómico.. 33 Cuadro 5. Ocupación Cuadro 6. Residencia Cuadro 7. Edad...36 Cuadro 8. Paridad...37 Cuadro 9. Uso de medidas correctivas Cuadro 10. Medidas correctivas utilizadas.39 Cuadro 11. Tipo de parto ÍNDICE DE GRÁFICOS pág. Gráfico 1. Población estudiada..30 Gráfico 2. Nivel de instrucción Gráfico 3. Etnia...32 Gráfico 4. Nivel socioeconómico. 33 Gráfico 5. Ocupación Gráfico 6. Residencia. 35 Gráfico 7. Edad 36 Gráfico 8. Paridad...37 Gráfico 9. Uso de medidas correctivas...38 Gráfico 10. Medidas correctivas utilizadas.39 Gráfico 11. Tipo de parto xi

12 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA Partograma: valoración de las medidas correctivas para prevención de parto prolongado, ante la desviación de la curva de alerta, en pacientes que acuden al Hospital Básico Machachi, en el período enero a diciembre del Autoras: Tatiana Gómez Cindy Peralta Tutor: Dr. Arturo Pozo A. Octubre 2012 RESUMEN Este estudio ha sido realizado con el objetivo de determinar la importancia de la toma de decisiones frente al parto prolongado, mediante la detección oportuna de la curva de alerta del partograma en un grupo de gestantes en trabajo de parto, en el Hospital Básico Machachi, en el período Enero a Diciembre del Se realizó un estudio descriptivo, documental y retrospectivo en el Hospital Básico Machachi, en la que se evaluaron 685 pacientes. Para la recolección de datos se revisaron las historias clínicas. Del total de casos estudiados, 102 pacientes presentaron desviación de la curva de alerta del partograma correspondiente al 15%. De este grupo en el 89% se tomaron medidas correctivas ante este problema y en un 11% no se tomaron acciones dando como resultado partos prolongados. Las medidas correctivas más utilizadas fueron conducción con oxitocina en un 45%, ruptura artificial de membranas en un 29%. Con las cuales se obtuvo éxito finalizando el embarazo por parto normal en el 80% de los casos y en el 9% sin éxito terminando el embarazo por cesárea. Concluyéndose que el partograma con curvas alerta es de mucha utilidad en la prevención del parto prolongado puesto que, en este estudio se definió que el uso de medidas correctivas evitó partos prolongados en un 90%. Palabras clave: PARTO NORMAL, TRABAJO DE PARTO. xii

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14 INTRODUCCIÓN El partograma con curvas de alerta se trata de un sistema de vigilancia tanto para la prevención del parto prolongado como para la prevención de intervenciones no siempre oportunas como la estimulación con oxitocina o la operación cesárea. Es uno de los instrumentos indispensables para evaluar la calidad de la atención del parto. 16 La aplicación adecuada de este instrumento a cada mujer en labor de parto permite identificar precozmente la necesidad de una intervención médica inmediata y la referencia a un servicio de mayor capacidad de resolución además es una práctica económica asequible para detectar a tiempo el trabajo de parto prolongado. 13 El control adecuado durante la Primera Etapa (período de dilatación y borramiento) y la segunda etapa (período expulsivo), mediante el uso del partograma tiene como objetivo observar la evolución del parto para diagnosticar precozmente desviaciones de los límites normales y actuar de manera oportuna a fin de prevenir riesgos mayores para la madre e hijo. 8 Desde 1954, Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto y definió los patrones normales a través del análisis de miles de curvas de trabajo de partos individuales. 10 Existen más de 200 tipos de partograma, basados fundamentalmente en los de Friedman, Philpott y Schwarcz, que han sido adoptados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud; estos últimos a través del Programa para una Maternidad Segura y para crear el modelo de la Organización Mundial de la Salud de aplicación en países en vías de desarrollo. 12 El partograma con curvas de alerta constituye un instrumento que facilita la rápida evaluación de la marcha de la labor de parto y tiene por tanto mucho valor para la docencia y supervisión de la calidad de asistencia. 1

15 JUSTIFICACIÓN El partograma constituye un recurso eficaz en la atención del trabajo de parto a nivel hospitalario, permitiendo atender de manera oportuna cualquier anormalidad, y representa una herramienta básica que garantiza una maternidad segura. 6 La distocia, o parto anormal, es el diagnóstico más común con el que se enfrenta el personal del salud que asiste a mujeres en trabajo de parto, en la cual la falta de descenso y la falla en la dilatación son las razones más frecuentes por lo que el personal de salud que asiste al binomio maternoperinatal debe conocer el instrumento, capacitarse con ejercicios y talleres e identificar sus componentes, las virtudes que presenta y conocer los momentos difíciles en su elaboración, con el fin de resolver dudas y aprender en la práctica. Además, el instrumento debe ser utilizado como recurso en el análisis de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. 10 Se ha estimado que anualmente mueren más de un cuarto de millón de embarazadas en países en vías de desarrollo, una determinada proporción de ellas durante el trabajo de parto prolongado, asociado a la desproporción céfalo-pélvica, que provoca partos obstruidos, deshidratación materna, rotura uterina y secuelas en la madre, así como asfixia, daño cerebral, infección y muerte en los recién nacidos. El parto obstruido representa 8 % de las defunciones en el orbe y un problema de salud que puede ser diagnosticado precozmente y tratado de forma adecuada. 13 La realidad más contundente es que el 90% de los neonatos con encefalopatía hipóxica isquémica obedece a complicaciones del trabajo de parto, y en gran medida se asocian con registro histórico inadecuado o inexistente de los procesos ocurridos durante el proceso que permita aprender el evento adverso. 3 En la actualidad el partograma se está usando en muchas unidades de maternidad para manejar el trabajo de parto (por ejemplo, el partograma 2

16 del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano, CLAP). Independientemente de cual sea el que se elija, se debe utilizar un partograma que sirva de ayuda para tomar las decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto. 16 Finalmente, este instrumento se ha convertido en una herramienta para mejorar los procesos de atención y controlar los eventos adversos, a partir de los cuales el sistema de salud y de prestación de servicios puede mejorar la atención. 8 3

17 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema El parto marca el fin de la gestación y su duración normal es uno de los temas más debatidos, por la dificultad que existe para definir su comienzo y la enorme variabilidad que se observa en su proceso. Se considera un acto fisiológico, puesto que constituye la forma natural de reproducción de la especie humana; sin embargo, suelen producirse complicaciones por no dar la importancia adecuada al uso del partograma o no tomar las decisiones oportunas al momento de la desviación de las curvas de alerta. 3 La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso del partograma para el monitoreo de todas las mujeres durante el trabajo de parto. Dicho instrumento es una herramienta no un fin en sí. Utilizado eficazmente, da una representación gráfica del avance del trabajo de parto y del estado de la madre y del feto, es una guía para detectar a tiempo el trabajo de parto prolongado u obstruido, de igual forma apoya la toma de decisiones informada para el manejo del parto. 8 Se reconoce internacionalmente que el mejor método para vigilar al proceso dinámico del trabajo de parto es el gráfico; por medio del partograma se retoma el concepto de cuidado personalizado o individualizado de la mujer en dicho trabajo. 16 Este instrumento recopila información sobre distintas variables fisiológicas de la madre y el feto durante la labor y el parto. Indistintamente de su estructura el común denominador en el mismo son tres componentes: la condición materna, condición fetal y el progreso del trabajo de parto. La mayor importancia se da en la interpretación de estos componentes lo que viene a repercutir directamente en la calidad de atención de las 4

18 pacientes y en la mejoría de los resultados perinatales tales como disminución del índice de cesárea y porcentaje de asfixia al nacer. 5 El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, a través de la Dirección Nacional de Normalización implementó hace tres años un proceso colaborativo de mejora continua de la calidad de la atención obstétrica y neonatal esencial, entre 65 y 70 unidades de salud, en su mayoría hospitales cantonales de once provincias del país, han establecido equipos que miden y mejoran la atención a madres y recién nacidos. El Ministerio de Salud Pública ha logrado avances importantes en estas unidades, tales como la implementación del uso regular y obligatorio del partograma, la introducción del manejo activo de la tercera etapa del parto, la mejora de la atención prenatal y del puerperio inmediato, entre muchos otros FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuál es la importancia del uso de medidas correctivas ante la desviación de la curva de alerta del partograma, en la prevención del parto prolongado en las usuarias que acuden al Hospital Básico Machachi, en el período Enero a Diciembre del 2011? 1.3 Objetivos General Determinar la importancia de la toma de decisiones frente al parto prolongado, mediante la detección oportuna de la curva de alerta en el partograma en un grupo de gestantes en labor de parto en el Hospital Básico Machachi, en el período Enero a Diciembre del

19 1.3.2 Específicos Definir la utilidad del Partograma en la vigilancia del parto. Evaluar las medidas correctivas ante la detección de desviaciones de la labor. Conocer el porcentaje de gestantes en las cuales se tomaron medidas correctivas. Prevenir o diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención oportuna. Conocer las características personales: educativas, etnia, sociales, económicas, ocupación, residencia, edad y paridad de las mujeres en estudio. 6

20 CAPÍTULO II 2.1 MARCO TEÓRICO EL PARTOGRAMA Definición.- Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el parto prolongado. En él se registra el progreso de la dilatación cervical y la altura de presentación en función del tiempo. 1 El análisis gráfico, denominado partograma, es una técnica simple para organizar la información obtenida del examen físico en un formato de fácil interpretación y con valor predictivo. Al comparar las características de un trabajo de parto individual con los límites de normalidad obtenidos en grandes poblaciones, se puede prever un trabajo de parto disfuncional. La interpretación de la curva del partograma se facilita cuando la información relevante está disponible en el gráfico (uso de oxitocina, ruptura artificial de membranas, cambios en la posición fetal). Estas curvas son solo descriptivas y no identifican la etiología de la anormalidad del trabajo de parto. 2 Objetivos del partograma 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad materno-perinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto. 2. Proveer al personal médico y parteras de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. 3. Prevenir y/o diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. 7

21 4. Reducir el índice de cesáreas y la asfixia al nacer, así como sus secuelas. 3 Ventajas del partograma 1. Disminuye la morbilidad y mortalidad materno-perinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados. 2. Garantiza un seguimiento con alta calidad. 3. Evita la prolongación del trabajo de parto y sus consecuencias. 4. Es capaz de explicar los altos índices de cesárea en algunos hospitales. 5. En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la rotura uterina. 6. Facilita archivar y computar los datos. 7. Constituye un método de lenguaje universal. 8. Es económico y asequible. 3 El parto y la evolución histórica del partograma Enmanuel Friedman ( ) estudió cuidadosamente miles de mujeres con trabajo de parto normal y anormal mediante examen en serie del cérvix para definir la tasa esperada de avance y detectar patrones que puedan indicar un trabajo de parto irregular. 4 En su tratado a cerca del trabajo de parto Friedman afirmó que las características clínicas de las contracciones uterinas, es decir frecuencia, intensidad y duración, no pueden ser consideradas como indicadores confiables de la progresión ni de la normalidad del trabajo de parto. Salvo por la dilatación cervical y el descenso fetal, ninguno de los rasgos clínicos de la parturienta es útil para evaluar la progresión del trabajo de parto. 5 8

22 Alteraciones en el trabajo de parto La duración anormal del trabajo de parto aumenta considerablemente la morbilidad y mortalidad infantil y materna. La Organización Mundial de la Salud plantea que después de 8 horas de trabajo de parto en fase latente, se debe considerar el parto como prolongado, si no ha ocurrido naturalmente, se deber realizar la ruptura artificial de membranas, y/o administrar oxitocina. Si la paciente no pasa a la fase activa, se debe realizar un parto por cesárea. 6 Curvas de alerta para la dilatación cervical El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) presenta la historia clínica del trabajo de parto con los mismos elementos del trabajo de Philpott y Studd, pero con la aplicación de patrones temporales de dilatación cervical con relación a variables que influyen en el progreso del trabajo de parto (Schwarz y colaboradores, Publicación Científica del Centro Latinoamericano de Perinatología, No 1153, 1987). El comportamiento de la dilatación de una paciente en particular, se grafica con referencia a una línea de alerta. 7 La línea de alerta se define como el percentil 90 (p90) de la dilatación de una población de referencia, es decir que el 90% de las mujeres han tenido su parto antes del tiempo estipulado por la línea de alerta o en contraposición, solo el 10% de las mujeres se demorarán más del tiempo estipulado por la línea de alerta para el nacimiento. Cuando la curva de dilatación de la gestante cruza a la derecha la línea de alerta o p90, significa que se está alejando del comportamiento normal y es necesario reevaluar los requisitos para el trabajo de parto exitoso. Este momento es importante para corregir las potenciales alteraciones del proceso normal y tomar conductas médicas validadas como la aplicación de analgesia epidural, el refuerzo de la actividad uterina con oxitócicos, la realización de una ruptura artificial de membranas ó la mejoría de las condiciones clínicas maternas y fetales. De lo contrario, permitir que la curva de 9

23 dilatación cervical continúe avanzando en el tiempo hacia la derecha y sin progreso, es omitir el concepto de vigilancia materna y fetal, y permitir la aparición de riesgos y complicaciones. 8 Diagnóstico y manejo de las distocias del trabajo de parto Diferentes autores y centros han insistido en la utilidad del partograma para el diagnóstico y control de las anomalías del trabajo de parto. En la literatura mundial esta práctica no es uniformemente reconocida, sin embargo, su uso es recomendado por razones de uniformar criterios, ahorro en la descripción, facilidad de variables, facilidad en establecer el diagnóstico y facilidad para el proceso posterior de revisión. 9 Una definición más concreta de nuestros tiempos define el parto en fase latente y fase activa: La fase latente es el tiempo transcurrido entre la aparición de contracciones uterinas perceptibles y la presencia de un cuello borrado y dilatado hasta los 3 cm de dilatación, con actividad uterina irregular y leve. La fase activa corresponde a la presencia de actividad uterina regular e intensa y dilatación del cuello mayor a 4 cm. y descenso de la presentación fetal. 9 Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto, para lo cual planteó una curva normal de dilatación sigmoidea y de descenso hiperbólico. Dividió el período de dilatación en 2 fases: la latente y la activa del trabajo de parto. La primera puede prolongarse hasta 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como promedio, respectivamente; aquí las contracciones siguen un patrón regular, aunque de baja intensidad y duración, con dilatación cervical muy lenta, por lo que su trazo y la curva son casi planos. El autor trató a estas pacientes con Mederol y posteriormente utilizó oxitocina (tratamiento convencional) en las que persistían en fase latente prolongada

24 La fase latente del trabajo de parto ha sido definida de muy variadas formas, pero la tendencia actual es reducir el tiempo en que debe considerarse como prolongada, teniendo en cuenta que la relación de esta con los resultados materno-perinatales ejerce una influencia desfavorable. 10 Tipos de distocia del trabajo de parto Alteraciones de la fase latente Fase latente prolongada En distintos estudios la incidencia de esta patología oscila entre 0.3% y el 4.2% de las pacientes. Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas es el falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro existiendo dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la paciente en la unidad de hospitalización, sin intervención, o efectuar aceleración oxitócica. 11 Alteraciones de la fase activa A. Comportamiento anormal por prolongación - Fase activa de la dilatación prolongada - Fase de desaceleración prolongada - Descenso prolongado de la presentación B. Comportamiento anormal por detención - Detención secundaria de la dilatación - Detención del descenso 11

25 - Fallo del descenso Fase activa prolongada Para el buen seguimiento del trabajo de parto y el diagnóstico de fase activa es indispensable el seguimiento gráfico de este. En el mundo se han realizado más de 200 tipos de partogramas, con el fin de buscar una mejor forma de seguimiento del trabajo de parto y de diagnóstico de las desviaciones. La fase activa prolongada se define como la más frecuente de las distocias de fase activa, caracterizada por un progreso de la dilatación menor de 1,2 cm/hora en las multíparas y de 1,5 cm/hora en nulíparas. Se asocia con frecuencia a la distocia de fase latente por lo que la fase latente prolongada puede ser considerada un parto disfuncional primario. Es también frecuente que la prolongación de la fase activa se asocie a detención secundaria de la dilatación. En estos casos, teniendo en cuenta el elevado riesgo, resulta necesario establecer una vigilancia fetal intraparto, donde es indispensable la monitorización electrónica y su correcta interpretación. 11 Causas - Disminución del factor potencia (hipodinamia) - Variedades de posición transversa o posterior - Desproporción céfalo-pélvica (DCP) - Anestesia epidural Debe descartarse generalmente la presencia de una desproporción céfalo-pélvica por las complicaciones graves que puede ocasionar en la madre y el feto. Una vez excluida esta causa se evalúa la alteración de la actividad uterina y si se relaciona con una distocia mecánica. Si la dinámica está disminuida (hipo dinamia) que se corresponde con un trabajo de parto menor de 100 Unidades Montevideo en 10 min., puede evaluarse el uso de medicación útero estimulante y ruptura artificial de 12

26 membranas. Ante una dinámica uterina adecuada se puede indicar anestesia epidural y de ser necesario la aceleración oxitócica. Siempre cerciorarse de que la dilatación sea 4 cm. para definir esta conducta. La respuesta a la oxitocina en estos casos puede ser efectiva con dosis máximas de 8 miliunidades por minuto (mui/min). 12 Fase de desaceleración prolongada De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio 1 hora en la nulípara y 15 minutos en la multípara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura más de 3 horas en la nulípara y más de 1 hora en la multípara. En el 70% de los casos está asociada a una fase activa enlentecida y/o una falla del descenso de la presentación. 12 Causas - Desproporción céfalo- pélvica - Contracciones uterinas inadecuadas - Mal posición de la cabeza fetal Manejo Se recomienda buscar la causa, especialmente la desproporción céfalopélvica (DCP). Ésta es más frecuente si el cese del descenso ocurre en estadio más alto. Si se descarta desproporción céfalo-pélvica, debe indicarse aceleración oxitócica monitorizada por un lapso de 3 horas y reevaluación. Si no hay modificación debe procederse parto por cesárea. 13 Descenso prolongado de la presentación Esta forma de anormalidad del descenso se plantea cuando el descenso es menor de 1 cm. por hora en nulíparas o de 2 cm. por hora en multíparas en la fase máxima del descenso. En las nulíparas, la penetración de la presentación puede producirse antes del comienzo del trabajo de parto y el descenso se reanudará al final del trabajo de parto. 13

27 En otras pacientes nulíparas hay penetración antes del inicio del trabajo de parto. Este podría iniciarse con la expresión clínica de un descenso prolongado. La ganancia normal del descenso en nulíparas es de 3.3cm/hora y en multíparas es de 6 cm/hora. 13 Diagnóstico Realizar 2 exámenes vaginales separados por 1 hora. Una evaluación más completa puede ser en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales. Causas - Desproporción céfalo-pélvica - Macrosomía fetal - Malas posiciones fetales - Anestesia epidural - Administración de sedantes - Disminución de fuerzas expulsivas Manejo Descartar desproporción céfalo-pélvica (DCP), diagnosticar macrosomía, que puede expresarse en la clínica como distocia de tránsito por la dificultad de paso del cilindro fetal por el canal. Si no hay evidencia de desproporción céfalo-pélvica (DCP) puede hacerse uso de oxitocina. En la mayoría de estos casos, aun cuando la evolución sea favorable, el descenso es lento. 14 La conducta dependerá mucho del estado del bienestar fetal mediante monitorización. En estas circunstancias la de ambulación y posición de pie, favorecerán el descenso. En el grupo donde no haya progresión se 14

28 impone la operación cesárea, 65 % tendrán parto vaginal y algunos requieren instrumentación. 14 Detención secundaria de la dilatación Esta entidad se diagnostica cuando no se produce dilatación durante 2 ó más horas en la fase activa. Con frecuencia se asocia a un aumento del sufrimiento fetal y al incremento de la operación cesárea. Una vez diagnosticada, necesita seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal con monitoreo o seguimiento intensivo clínico cada 15 minutos. 15 Causas: - Desproporción céfalo-pélvica - Disminución del factor potencia (hipodinamia) - Variedades de posición transversa o posterior Puede observarse que las causas etiológicas son las mismas y la diferencia radica en la distribución por frecuencia. La detención secundaria de la dilatación se relaciona con desproporción céfalo-pélvica en % de los casos y la presencia de este tipo de distocia en los primeros estadios se relaciona con más fuerza con desproporción céfalopélvica. Cuando hay contracciones uterinas ineficaces, con pérdida de marcapaso miometrial dominante, con expresión de dos marcapasos que descargan impulsos de forma independiente con contracciones no coordinadas. 15 Descartada la desproporción céfalo-pélvica un número importante resuelve con aceleración oxitócica; sin embargo, hay que recordar que una paciente en fase activa con detención del progreso de la dilatación y con una pelvis normal, puede tener dinámica uterina adecuada. En estos casos, la resistencia constitucional del cuello puede ser un factor que, en muchas pacientes, ocasiona detención de la dilatación y enlentecimiento del progreso. Es nuestra opinión se requieren trabajos que evidencien, 15

29 mediante métodos científicos, cual será la mejor opción, pues hay muchos criterios empíricos que todavía no ayudan al esclarecimiento del problema. 16 Existe el consenso de considerar 3 horas como el plazo adecuado para la revaluación de estas pacientes. Si la detención se comporta como refractaria, la opción será la operación cesárea. 16 Detención o cese del descenso Se presenta cuando en el segundo período del trabajo de parto no se produce descenso del feto en el intervalo de 1 hora. Causas: - Desproporción céfalo-pélvica: Se presenta en 50 % de las nulíparas y en 25 % de multíparas - Disminución del factor potencia - Mala posición fetal - Asinclitismo - Analgesia peridural 17 Manejo: - Definir los factores etiológicos - Descartar desproporción céfalo-pélvica. En este caso realizar cesárea. Cuando el cese del descenso ocurre en estadios más altos es más probable la desproporción céfalo pélvica. Aquí hay que tener cuidado de hacer el diagnóstico adecuado de bolsa cero-sanguínea y no confundir el nivel de la presentación

30 Cuando se descarta la desproporción céfalo-pélvica puede hacerse la aceleración con oxitocina, con la precaución de un seguimiento estricto bajo monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). La morbilidad se ve aumentada por sufrimiento fetal, así como distocia de hombro en el período expulsivo y hemorragia posparto relacionada con atonía y lesiones de continuidad. Todo esto lleva a mayor intervencionismo y puede poner en peligro la vida de la madre. 18 Fallo del descenso Puede tener una frecuencia entre un 3 4 %. En el segundo período debe existir un descenso activo; sin embargo, en este tipo de distocia se evidencia un fallo del descenso en la fase de pendiente máxima, donde comienza el descenso en muchas nulíparas, en fase de desaceleración así como en el segundo período, por eso debe denominarse fallo del descenso y por lo general responde a una desproporción céfalo-pélvica. Puede acompañarse de signos de lucha expresado por alteración de la dinámica uterina por exceso y con malos resultados perinatales. En ocasiones puede representar una desproporción céfalo-pélvica absoluta. 18 Diagnóstico: - Ausencia de descenso entre 2 exámenes vaginales de una hora, en la segunda etapa del parto, en ausencia de hipodinamia. Puede asociarse a detención secundaria de la dilatación o a prolongación de fase activa. 18 Causas: - Desproporción céfalo-pélvica Manejo: - Cesárea 17

31 Segunda etapa del trabajo de parto No existe consenso acerca de cuanto es el tiempo máximo que debe darse a la parturienta en período expulsivo. Se estima que la duración en multíparas es de 60 min. y en nulíparas entre min. La tendencia es que mientras el feto tolere bien el estrés de la segunda fase y mantenga bienestar fetal, con cierto avance, aunque lento, no hay indicación para terminar, no importa el tiempo acumulativo del pujo. 19 Las pacientes con meconio o con cardiotocografía (CTG) sospechosa o patológica son la excepción a lo antes señalado. Una recomendación adecuada es no hacer pujar a la paciente hasta que la presentación esté encajada en III plano de Hodge. 19 Es importante pasar a la paciente a la sala de partos en el momento apropiado. Un período de 10 min. Se considera adecuado. Cuando no sucede así se produce inseguridad y ansiedad en la parturienta que contribuye negativamente en el resultado final. En estos casos podrá aparecer un período expulsivo detenido y el parto de prueba será la opción y si fracasa entonces, se hará cesárea. 19 Medidas correctivas ante la presencia de parto prolongado. Algunas de las modalidades para desencadenar el parto requieren de una atención adecuada para lograr el mismo con un mínimo de riesgo, según lo establece la obstetricia practicada en nuestro tiempo. 20 Ruptura artificial de membranas (RAM) La ruptura artificial de membranas ha sido utilizada por los obstetras durante décadas para acortar el trabajo de parto. La manipulación del polo inferior de las membranas produce liberación de prostaglandinas que facilitarían el borramiento y dilatación cervical generando además, un aumento de la intensidad y frecuencia de la dinámica uterina

32 Para efectuar la ruptura artificial de membranas debe cumplirse con algunas condiciones, como son: presentación cefálica encajada, dilatación cervical mayor a 4 cm. y ausencia de cordón umbilical delante de la presentación. Una de las complicaciones derivadas de la ruptura artificial de membranas es el prolapso de cordón, generalmente secundario a una ruptura artificial de membranas con una presentación no encajada. 20 La ruptura artificial de membranas también ha sido utilizada como un método de la evaluación de la unidad feto placentaria intraparto, ya que permite la visualización de líquido amniótico para descartar o confirmar la presencia de meconio. 20 Inducción del trabajo de parto. Inducción: Es el desencadenamiento del trabajo de parto mediante la utilización de métodos de índole farmacológico que producen la estimulación del útero. Maduración cervical: Administración terapéutica de prostaglandinas que permite mejorar las características del cuello uterino hasta obtener un índice de Bishop favorable para el uso de oxitocina de manera efectiva. 21 Test de evaluación de la madurez cervical Se lo realiza mediante la aplicación del Índice de Bishop que es un índice, cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la posibilidad de inducción del trabajo de parto y los fármacos ideales para realizarla. Consta a si mismo de cinco parámetros, cada uno de acuerdo al estadio, otorga un puntaje diferente

33 Índice de Bishop Puntuación Dilatación 0-1cm 2-3 cm 4-5 cm >5 cm Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% >70% Posición posterior central anterior Consistencia firme o dura intermedia blanda o reblandecida suave Presentación móvil- I II III IV Componente Normativo Materno Neonatal. Atención del parto normal. Sistema Nacional de Salud. Quito- Ecuador. Agosto (Página 208). Protocolos para el uso de misoprostol 1. Método madurante En este método empleamos dosis reiterativas durante 3 días consecutivos microgramos de misoprostol en fondo de saco posterior. - Seguimiento de frecuencia cardíaca fetal (FCF) y actividad uterina (AU) cada 30 min hasta que se establezca la actividad uterina de 3 en Evaluación de frecuencia cardíaca fetal (FCF) y actividad uterina (AU) cada 15 min hasta que desaparezca la actividad uterina. - Monitoreo fetal intermitente cada 4 horas con un mínimo de 30 minutos, si disponibilidad. De no lograrse el efecto deseado: - Al día siguiente iniciar segundo ciclo, con igual dosis, previa evaluación del cérvix y perfil biofísico 20

34 - Si fuera necesario, repetir un tercer ciclo. - Si no desencadena trabajo de parto después de cumplido el tercer ciclo: Mediante el protocolo de inducción establecido pasar a la inducción definitiva con oxitocina. Este método se denomina combinado o alternativo Método combinado Después del método madurante, durante 3 días con 25 microgramos de prostaglandina en fondo de saco vaginal, si no desencadena trabajo de parto, se pasa a la inducción con oxitocina. Esta debe emplearse por lo menos 6 horas después de la última dosis de prostaglandina. En la mayoría de las pacientes hay respuesta con dosis de oxitócica de 8 mui/min Método de inducción definitiva -Colocar 25 microgramos de misoprostol en fondo de saco posterior -Repetir igual dosis en 6 horas, si se requiere -Si no hay respuesta, después de dos dosis de 25 microgramos y se trata de una nulípara: Aumentar la dosis a 50 microgramos cada 6horas por 4 dosis (total 250 microgramos) Si la paciente es multípara: - 25 mcg c/ 6h hasta 6 dosis (total 150 mcg) - Seguimiento de frecuencia cardíaca fetal (FCF) y actividad uterina (AU) cada 15 min. - Monitoreo fetal intermitente cada 3 horas por 30 min. 21

35 - Evaluación de cuello uterino cada 3 horas después de iniciada actividad uterina útil (3-4 contracciones en 10 min). * No administrar oxitocina dentro de las 6-8 horas después de haber usado misoprostol. * No se debe usar el misoprostol para acelerar el trabajo de parto. 22 Aceleración oxitócica Conducción: Estimulación del útero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones hasta obtener un trabajo de parto adecuado. La aceleración oxitócica consiste en la infusión intravenosa de oxitocina, con el objetivo de mejorar la frecuencia, intensidad y coordinación de la dinámica uterina. Actualmente la oxitócica sintética es utilizada para la inducción y aceleración del trabajo de parto, para la prevención y tratamiento de la hemorragia postparto. 22 Protocolos para el uso de oxitocina La respuesta a la oxitocina es mayor cuando el embarazo está a término en comparación con los primeros trimestres, lo cual está relacionado con la disponibilidad de concentración de receptores. Una limitación de esta hormona ha sido su poca efectividad sobre el cuello cuando está inmaduro. Con el uso de las prostaglandinas en los últimos tiempos para este fin, la oxitocina se ha visto superada y en nuestro medio se sistematiza el uso de misoprostol, según estudios realizados ha demostrado superioridad para la maduración de cuello, tanto prostaglandina E2 como dinoprostona. Por tanto, la edad gestacional y la madurez cervical son factores que intervienen de manera decisiva en la respuesta a la acción de la oxitocina

36 Complicaciones de la administración de oxitocina - Hiperestimulación uterina - Rotura uterina - Sufrimiento fetal - Muerte fetal Protocolos de oxitocina Conducción del trabajo de parto con oxitocina - Comenzar con 1 mui por minuto, duplicar la dosis cada 45 minutos hasta lograr actividad uterina de 3 a 4 contracciones en 10 minutos - Duplicar la dosis hasta 8 mui y luego hacer aumentos de 2 mui hasta una dosis máxima de 16 mui si fuera necesario - Monitoreo fetal intermitente - Frecuencia cardíaca fetal (FCF) y actividad uterina (AU) cada 15 minutos

37 2.2 Identificación de variables Variables independientes 1. Inicio de la aplicación del partograma 2. Curva de alerta 3. Curva real 4. Parto prolongado 5. Inducción 6. Conducción 7. Ruptura artificial de membranas Variables dependientes 1. Fase activa de la labor de parto 2. Desviación de la curva de alerta 3. Alteraciones del trabajo de parto 4. Parto normal 5. Cesárea Variables intervinientes 1. Educativas 2. Etnia 3. Sociales 4. Económicas 5. Ocupación 6. Residencia 7. Edad 8. Paridad. 24

38 2.3 Operalización de variables Variable Definición Indicador Valor Inicio de la aplicación del partograma. Curva de alerta. Curva real. Parto prolongado. Inducción. Conducción. Ruptura artificial de membranas Partograma es una representación visual gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto. Representación gráfica de la dilatación, se inicia en el punto en que la curva real corte la línea base. Es la representación gráfica de la dilatación se inicia marcando (en cm) en la hora cero (admisión), y luego, marcando sucesivamente la dilatación encontrada. Prolongación de trabajo de parto por encima de las 12 horas debido a la ausencia de la progresión del feto por causas mecánicas o dinámicas Es un conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas de manera artificial con la intención de desencadenar el parto en el momento adecuado para la madre y el feto. Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal. En este caso, el trabajo de parto espontáneo o inducido ya se había iniciado. Es la rotura deliberada o artificial de las membranas corioamnióticas, realizada digitalmente o a través de instrumentos. Registro gráfico en el partograma Construida mediante el uso de la tabla de valores inicia entre los 4-5 cm de dilatación. Registro de la progresión de la dilatación cervical en función al tiempo durante el trabajo de parto. Ausencia de la progresión del parto. Labor de parto en fase latente Índice de Bishop favorable Índice de Bishop favorable Fase activa Fase latente Con desviación Sin desviación Curso normal Curso anormal Si No Favorece No favorece Favorece No favorece Favorece No favorece 25

39 Variable Definición Indicador Valor Fase activa Desviación de la curva de alerta Fase de la labor de parto con actividad uterina regular y dilatación mayor a 4 cm. Sistema de vigilancia del trabajo de parto mediante condiciones maternas como: paridad, posición, y estado de las membranas ovulares. Dilatación cervical mayor a 4 cm. y actividad uterina regular. Trazado de la curva de alerta en el partograma. Mayor 4 cm. Menor 4 cm. Con desviación Sin desviación Alteraciones del trabajo de parto Cualquier evento que provoque enlentecimiento de la labor de parto. Registro en el partograma de alteraciones en el trabajo de parto Si No Parto normal Salida del producto por vía vaginal Partograma sin alteraciones o desviaciones de la curva de alerta Si No Cesárea Extracción del producto a través de una incisión quirúrgica en la pared anterior del abdomen y útero Motivo o causa que derive en la decisión de realizar una cesárea.(altera ciones del trabajo de parto) Si No 26

40 Operalización de variables intervinientes Variable Indicador Valor Instrucción Etnia Socio-Económicas Ocupación Residencia Edad Paridad Analfabeta Primaria Secundaria Superior Mestiza Indígena Afro descendiente Blanca Clase alta Clase media Clase baja Quehaceres domésticos Estudiante Ganadería Agricultura Urbana Rural Adolescentes Jóvenes Añosas Primípara Multípara Gran multípara Analfabeta Primaria Secundaria Superior Mestiza Indígena Afro descendiente Blanca Clase alta Clase media Clase baja Quehaceres domésticos Estudiante Ganadería Agricultura Urbana Rural 12 a 19 años 20 a 29 años 30 a 39 años >40 años 1er parto 2 a 3 partos >4 partos 27

41 CAPÍTULO III METODOLOGÍA 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN La presente investigación es documental, retrospectiva y descriptiva realizada en el Hospital Básico Machachi, con la finalidad de conocer la importancia del uso de medidas correctivas ante la desviación de la curva de alerta del partograma en la prevención del parto prolongado, mediante la revisión de las historias clínicas de usuarias que acudieron al hospital en el período enero a diciembre del 2011, a fin de obtener datos sobre las características personales, educativas, sociales, económica, residencia, edad paridad asociados al tema en estudio. 3.2 Población y muestra La población en estudio fueron las pacientes embarazadas en labor de parto que acudieron al Hospital Básico Machachi en el período Enero a Diciembre del 2011, con un total de 685 pacientes que corresponde al total de partos normales del año en estudio. La muestra corresponde a 102 pacientes que presentaron desviación de la curva de alerta en el partograma 3.3 Criterios de inclusión 1. Mujeres con embarazo a término en labor de parto 2. Inicio espontáneo de la labor de parto 3. Presentación cefálica 28

42 3.4 Criterios de exclusión 1. Mujeres sin labor de parto 2. Mujeres con indicación de cesárea 3. Presentaciones podálica o transversa. 3.5 Método de recolección de datos Para llevar a cabo este estudio se revisaron las historias clínicas en especial los formularios perinatales del Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP) de las pacientes con labor de parto ingresados al Hospital Básico Machachi en el período Enero a Diciembre del El partograma fue evaluado estrictamente para definir cuales fueron las medidas correctivas más utilizadas ante la desviación de la curva del partograma para la prevención del parto prolongado. Finalmente se analizaron los datos obtenidos para determinar la importancia del uso de medidas correctivas ante la desviación de la curva de alerta del partograma en la prevención del parto prolongado. 3.6 Técnica e instrumentos para la recolección de datos Técnica Análisis documental Instrumentos Historias clínicas Datos estadísticos Cuadros para la recolección de datos 3.7 Tabulación de datos La tabulación se basó en la presentación de los datos obtenidos en tablas estadísticas, realizadas en el programa Excel mediante porcentajes. 29

43 CAPÍTULO IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Cuadro 1. Población estudiada Población en estudio Casos Porcentaje Pacientes sin desviación en la labor de ,1% parto Pacientes con desviación en la labor de ,9% parto total % 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 85% Pacientes sin desviación en la labor de parto 15% Pacientes con desviación en la labor de parto Pacientes sin desviación en la labor de parto Pacientes con desviación en la labor de parto Gráfico 1. Población estudiada Interpretación.- El total de pacientes atendidas en el Hospital Básico Machachi en el período Enero a Diciembre del 2011, fue de 685 pacientes. De las cuales 583 pacientes no presentan alteraciones en el trabajo de parto, mientras que 102 pacientes (15%) presentan desviación de la curva de alerta del partograma, representando este número la muestra de la investigación. 30

44 Cuadro 2. Nivel de instrucción Instrucción Casos Porcentajes Analfabeta % Primaria % Secundaria % Superior 9 8.8% Total % 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 47% 27% 18% 9% Analfabeta Primaria Secundaria Superior Analfabeta Primaria Secundaria Superior Gráfico 2. Nivel de instrucción Interpretación.- El 47% de las pacientes tienen instrucción secundaria, el 27% primaria, el 18% es analfabeta y el 9% instrucción superior. 31

45 Cuadro 3. Etnia Etnia Casos Porcentaje Indígena % Mestiza % Afro descendiente 5 4.9% Blanca 0 0.0% Total % 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 19% 76% 5% 0% Indígena Mestiza Afrodescendiente Blanca Gráfico 3. Etnia Interpretación.- En lo que concierne a la etnia, el 76% de las pacientes es mestiza, el 19% indígena y el 5% afro descendientes. 32

46 Cuadro 4. Nivel socioeconómico Nivel socioeconómico Casos Porcentaje Clase alta 7 6.8% Clase media % Clase baja % Total % 80,00% 70,00% 73% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 7% 21% Clase alta Clase media Clase baja 0,00% Clase alta Clase media Clase baja Gráfico 4. Nivel socioeconómico Interpretación.- En el nivel socioeconómico el 73% de las pacientes pertenecen a clase media, el 21% a clase baja y el 7% clase alta. 33

47 Cuadro 5. Ocupación Ocupación Casos Porcentaje Quehaceres domésticos 51 50% Estudiante % Ganadería % Agricultura % Total % 60,00% 50,00% 50% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 21% 18% 12% Quehaceres domésticos Estudiante 0,00% Ganadería Agricultura Gráfico 5. Ocupación Interpretación.- El 50% se dedica a quehaceres domésticos, 21% son estudiantes, el 18% ganadería y 12% agricultura. 34

48 Cuadro 6. Residencia Residencia Casos Porcentaje Urbana % Rural % Total % 70,0% 65% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 35% Urbana Rural 0,0% Urbana Rural Gráfico No.6 Residencia Interpretación.- El 65% de las pacientes residen en zona rural y 35% en zona urbana. 35

49 Cuadro 7. Edad Edad Casos Porcentaje 12 a19 años % 20 a 29 años % 30 a 39 años % > 40 años % Total % 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 40% 31% 17% 12% 12 a19 años 20 a 29 años 30 a 39 años > 40 años 12 a19 años 20 a 29 años 30 a 39 años > 40 años Gráfico 7. Edad Interpretación.- El 40% son de 20 a 29 años, 31% de 30 a 39 años, el 17% de 12 a 19 años y los 12% mayores de 40 años. 36

50 Cuadro 8. Paridad Paridad Casos Porcentaje Primípara % Multípara % Gran multípara % Total % 70,00% 60,00% 58% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 31% 11% Primípara Multípara Gran multípara 0,00% Primípara Multípara Gran multípara Gráfico 8. Paridad Interpretación.- El 58% de las pacientes son multíparas, el 31% primíparas y el 11% gran multíparas. 37

51 Cuadro 9. Uso de medidas correctivas Uso de medidas correctivas Casos Porcentaje Con medidas correctivas % Sin medidas correctivas % Total % 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 89% Con medidas correctivas 11% Sin medidas correctivas Con medidas correctivas Sin medidas correctivas Gráfico 9. Uso de medidas correctivas Interpretación.- Del total de pacientes que presentaron desviación en la curva de alerta del partograma (102 pacientes), en 89% se tomaron medidas correctivas, mientras que en 11% no se realizó ninguna acción, prolongándose aún más el trabajo de parto, pero sin provocar problemas materno-fetales. 38

52 Cuadro 10. Medidas correctivas utilizadas medidas correctivas utilizadas casos porcentaje Casos Porcentaje Inducción % Ruptura artificial de membranas % Conducción % Ninguna % Total % 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 15% 29% 45% 11% Inducción Ruptura Conducción Ninguna artificial de membranas Inducción Ruptura artificial de membranas Conducción Ninguna Gráfico 10. Medidas correctivas utilizadas Interpretación.- En el 45% se utilizó conducción con oxitocina, 29% ruptura artificial de membranas, 15% inducción con misoprostol y en 11% ninguna acción. 39

53 Cuadro 11. Tipo de parto Tipo de parto Casos Porcentaje Parto normal % Cesárea 9 8.8% Parto normal sin medidas correctivas % Total % 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 80% 9% 11% Parto normal Cesárea Parto normal sin uso de medidas correctivas Parto normal Cesárea Parto normal sin uso de medidas correctivas Gráfico 11. Tipo de parto Interpretación.- En el 80% se termino el embarazo por parto normal, 10% de pacientes requirieron cesárea por falla de las medidas correctivas utilizadas y el 11% corresponde a las pacientes en las que no se tomaron medidas correctivas que terminaron su embarazo por parto normal prolongándose aun más la labor de parto pero sin resultado desfavorable en cuanto al bienestar materno-fetal. 40

54 CAPÍTULO V 5.1 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Recursos Se refiere a los elementos necesarios que nos han sido de ayuda para la elaboración de la investigación Recursos humanos Tutor de tesis Personal de estadística del Hospital Básico Machachi. Pacientes que han acudido al Hospital Básico Machachi. Internas rotativas de obstetricia Recursos materiales Cuadros estadísticos Historias clínicas Formulario del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) Recursos tecnológicos Computadora Laptop Flash memory 41