Factores pronósticos e indicaciones de Tomografía Axial Computarizada en pacientes con traumatismo craneoencefálico menor

Transcripción

1 1 Factores pronósticos e indicaciones de Tomografía Axial Computarizada en pacientes con traumatismo craneoencefálico menor (PROGNOSTIC FACTORS AND INDICATIONS FOR COMPUTED TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH MINOR HEAD TRAUMA) Dr. Humberto Jesús Lezcano Ortíz,Hospital General Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo, Provincia Granma. Cuba (Rev.Chil.Neurocirug. 27:39-41, 2006) Resúmen El traumatismo craneoencefálico menor constituye un serio problema de sa lud actualmente. Estos pacientes constituyen la vasta mayoría de todos los casos que se admiten diariamente por traumatismos craneales en general y solo un pequeño grupo de ellos albergan lesiones intracraneales potencialmente fatales. La mayoría o todos estos casos son salvables con un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado. La identificación de los factores influyentes sobre el pronóstico de una condición patológica importante, como el traumatismo craneoencefálico no grave complicado, es, al menos, un primer paso hacia la disminución de la mortalidad por esta causa. La pregunta de cuales pacientes deben someterse a estudios tomográficos después de un traumatismo craneoencefálico ha permanecido en la polémica desde la introducción de la tomografía en los primeros años de la década de los setenta. Nosotros concluimos que para la evaluación de pacientes con traumatismo craneoencefálico menor, el uso de la TAC puede limitarse seguramente a aquéllos que tienen ciertos hallazgos clínicos con determinado valor pronóstico. Summary The minor head trauma constitutes a serious problem of health at the present time. These patients constitute the vast majority of head injury admissions. Only a small subgroup of these patients harbors potentially lethal intracranial lesions. Most or all of these cases are all salvageable with early diagnosis and proper treatment. The identification of the influential factors on the prognostic of a serious pathological condition, as the minor head trauma, it is, at least, a first step toward the decrease of the mortality for this cause. The question of which patients with head trauma should undergo CT scanning has remained controversial since the introduction of computed tomography in the early 1970s. After a meticulous revision of the available bibliography we concluded that, for the evaluation of patients with minor head injuries, the use of CT can be safely limited to those who have certain clinical findings.

2 2 Factores pronósticos e indicaciones de Tomografía Axial Computadorizada en pacientes con traumatismo craneoencefálico menor El término Traumatismo Craneoencefálico Menor (TCEM) fue usado por primera vez por Rimel y colaboradores en 1981 (1). Ellos aplicaron este concepto para pacientes con una puntuación que oscila desde 13 hasta 15 puntos, según la Escala de Glasgow para el Coma (2), con una pérdida de conciencia de menos de veinte minutos de duración y que necesitaron menos de 48 horas de hospitalización. Desde entonces, numerosas enunciaciones han sido utilizadas para definir este importante y frecuente problema de salud. Estos pacientes constituyen la mayoría de todos los casos de traumatismo craneoencefálico que se tratan diariamente en los centros especializados de atención al neurotrauma, representando los mismos cerca del 80 % de todos estos enfermos (3-5). Aunque una pequeña proporción de estos pacientes, aproximadamente el 2%, sufren degradación neurológica importante por la presencia de hematomas intracraneales yuxtadurales tributarios de tratamiento quirúrgico, esta cantidad no deja de ser representativa por la proporción global que representa este importante problema de salud (6). En este sentido y por la extraordinaria importancia práctica que reviste desde el punto de vista clínico la atención de estos casos, la identificación de factores de riesgo que se asocien de manera significativa con estas complicaciones se ha convertido en un reto para los profesionales relacionados con el manejo de esta dolencia tan frecuente en la actualidad. Por otra parte, en los últimos años hemos asistido a un creciente interés por el estudio de las causas y consecuencias de los traumatismos craneoencefálicos menores (TCEM). La literatura sobre el tema se ha centrado básicamente en aspectos como la epidemiología, la fisiopatología, neuropsicología, evaluación y rehabilitación. Sin embargo, es menor el

3 3 número de estudios dedicados a la valoración de los factores que inciden en el pronóstico, entendido este último como.el juicio que se forma un profesional sobre el probable curso de una enfermedad de acuerdo a ciertas señales o indicadores (7). A pesar de la ausencia de un consenso total y definitorio en relación con la elucidación de factores con valor pronóstico en pacientes con TCEM, un número considerable de estudios diseñados con un adecuado y aceptable nivel de evidencia apuntan a que en el niño, la disminución del nivel de conciencia, el déficit focal neurológico, la existencia de fractura de cráneo y la pérdida de conciencia inicial son los factores predictivos con mayor valor comprobado hasta el momento (8). De cualquier manera se señala la necesidad de continuar ejecutando estudios prospectivos con un adecuado diseño metodológico que permitan, con la inclusión de un tamaño muestral plausible, la construcción y validación de modelos pronósticos que permitan reducir la mortalidad por esta causa en este grupo de pacientes (8). En relación con el paciente adulto, múltiples autores han considerado la evaluación de factores predictivos de hemorragia intracraneal después de un traumatismo de cráneo menor, y estos han sido estratificados en tres grupos: Los relacionados con el cuadro clínico del paciente, los ligados al tipo de traumatismo y por último los hallazgos propios del examen físico practicado a estos casos. En el primer grupo se destacan la presencia de cefalea severa, náuseas, vómitos, la amnesia, convulsiones y pérdida de conciencia postraumáticas, la edad y el sexo masculino. En el segundo grupo sobresalen los accidentes del tránsito cuando el paciente es el peatón y las caídas. Por último, en el grupo relacionado con factores dependientes del examen físico e investigaciones complementarias, seis variables parecen tener una significativa asociación

4 4 con el sangramiento intracraneal después de un TCEM: la presencia de fractura de cráneo lineal y de la base, una puntuación según la Escala de Glasgow para el Coma (EGC) de menos de 15 puntos, la presencia de déficit focal neurológico, la existencia de otros traumas significativos asociados al cuadro neurológico y la evidencia de intoxicación alcohólica (9). La evaluación de los riesgos y beneficios del tratamiento de pacientes con TCEM tiene una importancia capital para la salud pública de cualquier región. Aproximadamente entre 200 y 250 casos por cada habitantes son ingresados para ser atendidos en hospitales de Europa cada año (10). Cientos de miles de pacientes pudieran beneficiarse por la aplicación de guías de tratamiento simples y ampliamente aplicables, sobre la base de estos indicadores pronósticos, para reducir el riesgo de muerte o secuelas permanentes que dejan los sangramientos intracraneales no diagnosticados de manera oportuna (11). Sobre la base de las revisiones sistemáticas que se efectúan actualmente y siguiendo el consenso de los expertos del Comité de Neurotraumatología de la Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas (NCWFNS), se ha propuesto una nueva clasificación y una nueva guía de práctica clínica para pacientes con TCEM (12). Sin embargo, esta potente evidencia es en la actualidad pobremente aplicada en la atención rutinaria de estos pacientes (13) y se necesitan más datos, provenientes de estudios locales, para validar el beneficio definitivo que aportan estas reglas propuestas. En tal sentido la interrogante de cuales pacientes con TCEM deben someterse a estudios tomográficos ha originado innumerables controversias desde la introducción de la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) en la década de los 70. Inicialmente la TAC era un recurso reservado exclusivamente para los pacientes con traumatismos graves. Desde que este recurso diagnóstico se diseminó y estuvo disponible en muchos hospitales no terminales, numerosos estudios centraron la atención en las lesiones intracraneales

5 5 detectadas por TAC en pacientes con TCEM, pues se amplió a partir de ese momento los criterios de inclusión para la indicación de este proceder imagenológico. A principio de los años 90 en numerosos estudios retrospectivos de casos con traumatismos craneoencefálicos se reportó una proporción sustancial de lesiones intracraneales detectadas en estudios tomográficos que oscilaban entre el 17% y el 20% de todos los casos analizados. Estos estudios incluyeron pacientes con puntuaciones desde 13 a 15, según la EGC, indicando un leve o nulo trastorno de conciencia. Estos autores concluyeron que la TAC debe ser indicada en todos los pacientes con TCM. Posteriormente numerosos estudios prospectivos en pacientes con puntuaciones exclusivamente de 15 según EGC, demostraron una proporción significativamente menor de lesiones intracraneales (14). El uso de hallazgos clínicos como predictores de lesiones hemorrágicas intracraneales en pacientes con TCEM ha sido evaluada en un sinnúmero de investigaciones (8,9,14-16). En dos de estos estudios la indicación selectiva de los exámenes de TAC, sobre la base de parámetros clínicos, identificó el 96% y el 98% respectivamente de pacientes con anormalidades intracraneales (13,14). Ninguno de los pacientes incluidos en todas estas series que no tuvieron alguno de los hallazgos clínicos considerados como predictores, tuvo necesidad al menos de tratamiento neuroquirúrgico. Sin embargo, algunos autores no aceptan el valor de estos métodos probabilísticos por el riesgo de ignorar algún caso positivo. En una encuesta hecha recientemente a personal médico encargado de la atención de pacientes con TCEM, más de la mitad expresó que la sensibilidad de alguna guía de decisión para pacientes con TCEM que esté basada exclusivamente en parámetros clínicos predictivos para la indicación de estudios tomo gráficos debe ser del 100% (14). A pesar de las controversias existentes, el uso de la TAC para descartar lesiones intracraneales postraumáticas en pacientes con TCEM se ha hecho rutinaria, pero el costo

6 6 de ese proceder imagenológico es caro. Acorde con el costo de cada estudio tomográfico, una reducción equivalente a un 10% en el número de indicaciones de este examen imagenológico se corresponde con un ahorro de aproximadamente 20 millones de dólares anuales, sin contar el riesgo que supone la exposición a las radiaciones que conlleva esta opción diagnóstica. Es tarea permanente del médico actual entonces, construir, validar y generalizar, sobre la base de parámetros clínicos, robustos modelos pronósticos que estratifiquen con un nivel de seguridad aceptable la necesidad de indicar un estudio tomográfico en pacientes con TCEM. Recibido: Aceptado: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rimel RW, Giordani B, Barth JT, Boll TJ, Jane JA. Disability caused by minor head injury. Neurosurgery 1981; 9(3): Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2 (7872): Kraus J, Nourjah P: The epidemiology of mild head injury, in Levin HS, Eisenberg HM, Benton Al (eds): Mild head injury. New York, Oxford University

7 7 Press, 1989, pp Perea-Bartolomé M.V, Ladera-Fernández V, Morales-Ramos F. Rendimientos mnésicos en el traumatismo craneoencefálico leve. Rev Neurol 2002; 35: Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K. Variation in ED use of computed tomography for patients with minor head injury. Ann Emerg Med 1997; 30: Servadei F. Computed tomographic examination in minor head injury (letter). Lancet 1991; 21: Muñoz-Céspedes JM, Paúl-Lapedriza N, Pelgrín-Valero C, Tirapu-Ustarroz J. Factores del pronóstico en los traumatismos craneoencefálicos. Rev Neurol 2001; 32: Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P, Teece S, Browne J, Sharpin C, et al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child 2004; 89(7): Dunning J, Stratford-Smith P, Lecky F, Batchelor J, Hogg K, Browne J, et al. A meta-analysis of clinical correlates that predict significant intracranial injury in adults with minor head trauma. J Neurotrauma 2004; 21(7): Servadei F, Verlicchi A, Soldano F, Zanotti B, Piffer S. Descriptive epidemiology of head injury in Romagna and Trentino. Comparison between two geographically different Italian regions. Neuroepidemiology 2002; 21(6): Dickinson K, Bunn F, Wentz R, Edwards P, Roberts I. Size and quality of randomised controlled trials in head injury: review of published studies. BMJ 2000; 320 (7245): Servadei F, Teasdale G, Merry G; Neurotraumatology Committee of the World Federation of Neurosurgical Societies. Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic factors, diagnosis, and management. J Neurotrauma 2001; 18 (7): Jagoda AS, Cantrill SV, Wears RL, Valadka A, Gallagher EJ, Gottesfeld SH, Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med 2002; 40 (2):

8 8 14. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000; 343 (2): Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, Dente M, Iervese T, Spada M, et al. Which type of observation for patients with high-risk mild head injury and negative computed tomography?. Eur J Emerg Med 2004; 11(2): Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, Morselli-Labate AM, Dente M, Iervese T, et al. Prospective validation of a proposal for diagnosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75(3): Dr. Humberto Jesús Le zcano Ortíz. Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía. Hospital General Universitario Carlos Manuel de Céspedes Carretera Central Vía a Santiago de Cuba, Km 1. Ciudad de Bayamo. Provincia Granma Cuba. hlezcano.grm@infomed.sld.cu