CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID. Rinosinusitis. Dra. Patricia Mejía Giraldo Otorrinolaringóloga U. de A. Noviembre 24 de 2016

Transcripción

1 CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID Rinosinusitis Dra. Patricia Mejía Giraldo Otorrinolaringóloga U. de A. Noviembre 24 de 2016

2 Rinosinusitis Respuesta inflamatoria de la mucosa que reviste la cavidad nasal y los senos paranasales, y que en ocasiones puede extenderse al neuroepitelio y el hueso subyacente. OTOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA VOLUME 37 NUMBER 72* APRIL 2014

3 Epidemiología adultos 1 de cada 7 adultos: sinusitis 31 millones dx /año cx de SPN/año 1/ 5 ATB en adultos: sinusitis 14 16% de la población U.S Pico: años Otolaryngology Head and Neck Surgery (2012) 137, S1-S31

4 Epidemiología niños NIÑOS: 6-8 ITRS/ año. 5-13% Rinosinusitis. No predilección por raza/ sexo. Prevalencia de RSC difícil de establecer. Factores predisponentes : RA - RGE ENFERMEDAD ADENOIDES ASMA. Otolaryngology Head and Neck Surgery (2014) 151(4),

5 Generalidades Incidencia: 18%. Asociación con asma y rinitis. Perdida laboral: 6 días/año. Costos: 6 billones US/año. Afecta calidad de vida, productividad, finanzas. Afecta funcionamiento social: mas que la angina, EPOC, IC, lumbalgia. Allergy 2013: 58:

6 Rinosinusitis Crónica 14-16% de los adultos. 32% de los niños. Igual prevalencia en ambos sexos. 1 Enfermedad crónica en <45 años. 2 Enfermedad crónica en años.

7 Fisiopatología Edema mucoso: alergia, virus, irritación química, RGE Alteración anatómica Obstrucción ostium drenaje Estasis secreción hipoxia Sobreinfección bacteriana

8 Dinámica Microbiológica VIRAL AEROBIOS % Pac días 2 meses 3 meses ANAEROBIOS Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. (2007), doi: /j.ijporl

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10 Rinosinusitis Criterios mayores 1. Obstrucción nasal 2. Rinorrea purulenta o escurrimiento post. 3. Dolor / presión facial* 4. Hiposmia / anosmia 5. Rinorrea purulenta al EF 6. Fiebre* Criterios menores 1. Halitosis 2. Cefalea 3. Dolor dental 4. Otalgia o plenitud aural 5. Tos 6. Fatiga 7. Fiebre* Otolaryngology Head and Neck Surgery Volume 129 number 3, september 2003

11 Clasificación Rinosinusitis *Aguda Subaguda *Crónica Exacerbación de sinusitis crónica Síntomas hasta 4 semanas Síntomas de 4 12 semanas Síntomas por más de 12 semanas Síntomas por mas de 12 semanas, con episodios de agudización *Recurrente Más de tres episodios agudos en 6 meses o cuatro en un año *Complicada Con complicación local o general en cualquier fase Otolaryngology Head and Neck Surgery Volume 129 number 3, september 2003

12 Clasificación actual Rinosinusitis aguda (RSA): < 3-4 semanas - RSA viral (resfriado común) post viral - RSA bacteriana Rinosinusitis crónica (RSC) : >3 meses - sin pólipos - con pólipos EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012; 1-13

13 Factores de riesgo Sistémicos: Alergia: 50% RGE: 25-63% Inmunodeficiencias Genéticos Disfunción mucociliar Endocrinas Neuromecanismos Otolaryngology Head and Neck Surgery (2014) 151(4),

14 Factores de riesgo Locales : Alteraciones anatómicas Neoplasias Disfunción mucociliar adquirida Otolaryngology Head and Neck Surgery (2014) 151(4),

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16 Factores de riesgo Ambientales: Microorganismos Polución Cigarrillo Medicamentos guarderías Trauma Cirugía Otolaryngology Head and Neck Surgery (2014) 151(4),

17 Rinosinusitis aguda leve ITRS > 7 10 días Fiebre bajo grado ausencia fiebre Congestión nasal / Rinorrea Cefalea fatiga Dolor facial Niños : tos diurna irritabilidad International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 49 Suppl. 1 (2009) S95 S100

18 Rinosinusitis aguda severa Rinorrea purulenta. Fiebre alta 39. Edema periorbitario. Mayor compromiso del estado general. Dolor facial / dental. Cefalea severa. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 49 Suppl. 1 (2009) S95 S100

19 Rinosinusitis complicada Dolor y fiebre más de 72 horas después de inicio de tratamiento. Edema y eritema palpebral Alteraciones de la visión Cefalea intensa Signos de toxicidad. Necrosis nasal Irritación meníngea

20 Rinosinusitis crónica Consenso 2015: Los pacientes que reúnan los criterios clínicos deben tener un TC o una endoscopia que confirme el diagnóstico. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

21 Rinosinusitis crónica Criterios diagnósticos: 1)Síntomas o hallazgos físicos por más de 12 semanas. 2) Uno de los siguientes signos inflamatorios debe estar presente y asociarse con los síntomas en curso. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

22 Rinosinusitis crónica Drenaje proveniente de fosas nasales, pólipos nasales, o edema polipoideo. Edema o eritema del meato medio o de la bula etmoidal. Hallazgos radiológicos. Poca especificidad en niños pequeños.

23 Rinosinusitis crónica Rinorrea espesa /Obstrucción nasal Dolor / presión facial Hiposmia/anosmia Cefalea Fiebre de bajo grado Malestar/Fatigabilidad Halitosis Niños : tos / hiporexia Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

24 Rinosinusitis recurrente 4 o más episodios en un año. Asintomático intercrisis. Sospechar patología obstructiva, alteración ciliar, inmunodeficiencia. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

25 Sinusitis fúngica alérgica Reacción de hipersensibilidad tipo I Ig E Pólipos nasales /Mucina alérgica Hifas micóticas Rara en niños Relación con atopia, asma y sensibilidad a la aspirina Obstrucción nasal crónica - POLIPOSIS Deformidad craneofacial: NIÑOS Otolaryngol Clin N Am 43 (2013)

26 Diagnóstico adultos Dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser: OBSTRUCCION/CONGESTION NASAL O DESCARGA NASAL (ANTERIOR POSTERIOR ) Disminución /pérdida del olfato Dolor/presión facial Hallazgos endoscópicos Cambios tomográficos * EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012; 1-13

27 Diagnóstico niños Dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser: OBSTRUCCION/CONGESTION NASAL O DESCARGA NASAL (ANTERIOR POSTERIOR ) Tos Dolor/presión facial Hallazgos endoscópicos Cambios tomográficos* EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012; 1-13

28 Diagnóstico diferencial RSA Rinitis alérgica Migraña /Cefalea tensional Enfermedad dental Obstrucción nasal Neuralgias/dolor facial Rinorrea purulenta Glaucoma /Disfunción ATM Niños :Cuerpo extraño / atresia unilateral de coanas Adenoiditis / ITRS Otolaryngology Head and Neck Surgery (2014) 151(4),

29 Diagnóstico diferencial RSC Rinitis: hormonal, medicamentosa, atrófica, eosinofílica, idiopática, vasomotora Migraña /Cefalea tensional Enfermedad dental Neuralgias/dolor facial Cuerpo extraño / tumor nasal Obstrucción nasal Hiposmia Dolor /presión facial Disfunción ATM / fistula de LCR S. Fatiga crónica / Fibrosis quística / disquinesia ciliar primaria Otolaryngology Head and Neck Surgery (2014) 151(4),

30 CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID Diagnóstico

31 Rinoscopia anterior Especificidad del 75 % Variantes anatómicas Edema mucoso Escurrimiento meatal Otoscopio

32 Hallazgos rinoscopia anterior 1. Hiperemia / edema mucosa 2. Edema cornetes 3. Secreción purulenta- MM 4. Pólipos 5. Cambios en los síntomas luego de vasoconstrictor 6. Costras duras purulentas - sanguinolentas

33 Endoscopia nasal Nasofibrolaringoscopia CUANDO LA RINOSCOPIA ANTERIOR ES INSUFICIENTE. Especificidad del 85% Mejor indicador temprano de recurrencia Buen predictor de TC normal (80%) VPP 74% y VPN 67% asociado a TC Otolaryngol Clin N Am 38 (2005)

34 Endoscopia nasal Endoscopia negativa se correlaciona con TC negativo. Permite la toma de cultivos o de biopsias. Evaluación detallada meato medio, cornete medio y nasofaringe > 10 años: endoscopia rígida Otolaryngol Clin N Am 38 (2005)

35 Hallazgos endoscopia nasal 1. Cambios en coloración de mucosa y cornetes 2. Secreción purulenta en MM, MS, REE 3. Formaciones polipoideas 4. Anomalías obstructivas 5. Ausencia de alteraciones endoscópicas Otolaryngol Clin N Am 43 (1998)

36 Diagnóstico radiológico No indicado en Rinosinusitis aguda Complicación dx diferencial Hallazgos similares RSBA RS VIRAL Otolaryngology Head and Neck Surgery (2012) 137, S1-S31

37 Radiografía de SPN Proyecciones: o Waters: maxilar - frontal o Cadwell:etmoides o Submento-vertex o Lateral: NF- adenoides Limitaciones - sensibilidad: 0-3.8%: s. esfenoidal - sensibilidad: 67.7%: s. maxilar - falsos negativos: 32-60% - no correlación con TAC: 40 80% Clinical Radiology 55(2010)

38 TAC senos paranasales Engrosamientos, cambios óseos, niveles. Permite detalles no vistos en endoscopia Del 27 al 42 % TC anormal en paciente sano La severidad de los síntomas no se correlacionan con TC No define intervención quirúrgica. > 2 meses pop tto Otolaryngol Clin N Am 38 (2005)

39 Otolaryngol Clin N Am 38 (2005)

40 Otolaryngol Clin N Am 38 (2005)

41 Diagnóstico microbiológico INDICACIONES PUNCIÓN SINUSAL 1. Paciente tóxico / enfermedad severa. 2. Infección aguda que no mejora > 72 h de tto antibiótico. 3. Paciente Inmunocomprometido. 4. Complicación supurativa (intra-orbital o intracraneal). 5. complicaciones Orbitarias. (excepto celulitis). International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 49 Suppl. 1 (2009) S95 S100

42 Objetivos del tratamiento Reestablecer la ventilación de los SPN Reestablecer la motilidad mucociliar Reestablecer permeabilidad nasal- olfación Tratar patologías coexistentes Mejorar la calidad de vida Prevenir complicaciones Lildholt T:Corticosteroids in nasal polyps. Copenhaghen: Munksgaard. 1997:

43 Tratamiento LAVADOS CON SSN ANTIBIOTICOS ESTEROIDES INTRANASALES MANEJO DE COOMORBILIDAES

44 Riesgo de resistencia antibiótica < 2 años y > 65años Antibioticoterapia < 1 mes Hospitalización < 1 semana Coomorbilidades Inmunocompromiso Asistir a guarderia o ancianatos

45 Manejo expectante RSBA NO USO ATB RSBA no complicada Dolor leve Fiebre < 38.3 Ausencia comorbilidades No mejoría > 7 días: ATB Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

46 Manejo médico INDICACIÓN DE ANTIBIOTICOS 1. Enfermedad severa o toxicidad 2. Sospecha de complicaciones supurativas 3. Rinosinusitis aguda no severa en presencia de coomorbilidades : asma, bronquitis, OMA 4. Cubrir para : S. pneumoniae, H. influenzae y M. Catarrhalis. 5. Cubrir para : S. aureus y anaerobios Nonaka M. Am J Rhinology 2013; 13:

47 Selección del antibiótico Erradicar patógenos bacterianos 1. Disminuir la duración de los síntomas 2. Retorno del SPN a la normalidad. 3. Prevenir complicaciones severas. 4. Prevenir la instauración de una enfermedad crónica 5. P. aeruginosa si hay FQ, catéteres o cirugía previa 6. CULTIVOS EN INMUNOCOMPROMETIDOS 7. SINUSITIS BACTERIANA AGUDA: 7 10 días 8. SINUSITIS CRÓNICA: 2-3 semanas Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

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50 Manejo médico Corticosteroides Disminuyen linfocitos en tejido polipoideo Inhiben síntesis de citoquinas Diminuyen eosinófilos Disminuyen expresión de moléculas de adhesión endotelial TCD4 - IL4 - IL13 Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

51 Manejo médico Esteroides tópicos Drogas de elección Manejo agudo y crónico Manejo periquirúrgico y a largo plazo Mejoran la congestión y edema de la mucosa Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

52 Manejo médico Esteroides sistémicos Periodos cortos en pacientes con poliposis nasal Inducen remisión y control de poliposis nasal Restablecen la función del epitelio olfatorio A largo plazo en pacientes alérgicos al ASA o sinusitis fúngica alérgica Manejo prequirúrgico Efectos adversos Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2015; 152 (4)

53 Manejo médico Antihistamínicos y descongestionantes. No mecanismos de histamina involucrados No se ha demostrado mejoría superior al uso de SSN Aumentan viscosidad del moco - estasis Emedicine, junio 2014, Osama Abdel, D. Poe

54 Manejo médico Inmunomoduladores - Inmunoestimulantes - Filgrastim (Factor recombinante estimulador de colonias de granulocitos humano) - Interferón GAMMA No han demostrado mejoría significativa Otolaryngol Clin N Am 38 (2005)

55 Manejo quirúrgico OBJETIVOS Corrección de la obstrucción Reversar los cambios de la mucosa Abrir todos los senos comprometidos Remoción de pólipos Muy conservador en niños SOLO DESPUÉS DE TTO MÉDICO EXHAUSTIVO International Congress Series 1254 (2013)

56 Adenoidectomía Reservorio de bacterias Barrera mecánica al drenaje de secreciones Sinusitis crónicas y recurrentes responden a adenoidectomía Obstrucción nasal secundario a hipertrofia adenoidea Previo a CEF Ronsfeld RM et al. Arch Otolar Head and Neck Surg 121:729,2005

57 Cirugía endoscópica funcional Eficaz y Segura No alteración del crecimiento craneofacial ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR Y ANTROSTOMÍA MAXILAR International Congress Series 1254 (2003)

58 Gracias! Patricia Mejía Giraldo Otorrinolaringóloga Clínica Diagnóstica Especializada VID