La gerencia de área como facilitadora en la continuidad de cuidados en el paciente crónico

Transcripción

1 La gerencia de área como facilitadora en la continuidad de cuidados en el paciente crónico Álvaro Santos Gómez Médico de Familia. Experto en Gestión Integrada y Participación Ciudadana. Ex gerente de la Gerencia de Área de Puertollano. Puertollano. Ciudad Real. Sesé El panorama social está modificando el patrón de las enfermedades y el perfil del paciente, cada vez más afectado por patologías crónicas. Sin embargo, el Sistema Nacional de Salud no evoluciona al mismo ritmo y requiere una reforma urgente antes de que el desfase se convierta en un problema. Las enfermedades crónicas representan el 50% de las muertes al año, con un incremento de un 23% en los próximos 20 años. Además suponen un importante coste para las empre- sas, con efectos negativos en el ahorro y en la mano de obra disponible con una clara disminución de la productividad que, sin duda alguna, puede afectar a la sostenibilidad económica. Asimismo, nuestro sistema sanitario adolece de problemas de accesibilidad, descoordinación y de un excesivo peso de la medicina estrictamente curativa (frente a la preventiva), siendo la accesibilidad uno de los problemas mayores, como ponen de manifiesto las listas de espera y el creciente malestar que generan. Por tanto, para hacer frente al reto de las enfermedades crónicas y a los problemas que padece el sistema sanitario es necesario intervenir en todo el continuo de enfermedad, desde la promoción de la salud hasta la reorganización de los servicios, con el fin de ejercer una medicina más proactiva y preventiva al tiempo que más eficiente. Conseguir esto, a nuestro entender, pasaría por aplicar una visión integrada de la atención. En este sentido, la gerencia única de área facilitará la implantación de estrategias 71

2 Consejos prácticos Las enfermedades crónicas son en gran medida evitables. Es importante resaltar que nuestro sistema sanitario está estructurado para atender procesos agudos, hecho éste claramente contrapuesto a las exigencias actuales de atención: a) el 80% de la patología que se atiende en atención primaria es de enfermos crónicos, y b) el 60% de los ingresos hospitalarios se debe a enfermedades crónicas. La visión integrada de la atención permite garantizar la continuidad asistencial e introducir los cambios necesarios en la organización de los servicios sanitarios. La intranet de área es una importante herramienta de comunicación y coordinación que favorece la continuidad de la atención sanitaria. La gestión por procesos es una herramienta clave en la garantía de continuidad asistencial y mejora de la eficiencia. Las rutas asistenciales son la interfase de los procesos clave entre atención primaria y el hospital, y un elemento clave en la continuidad de cuidados. El modelo de excelencia europeo EFQM es una excelente herramienta de gestión que nos ha servido para identificar áreas de mejora en la continuidad de cuidados (criterio 5). Coordinación de niveles asistenciales: consiste en concertar medios y esfuerzos para conseguir la continuidad de cuidados. Aúna estrategias entre Atención Primaria y Atención Especializada para conseguir una mayor calidad asistencial, garantizando así la continuidad de cuidados. Gestión Integrada es una respuesta organizativa a la necesidad de coordinarse, mediante la agrupación de recursos diversos bajo una "única estructura de gestión". 72 julio tendentes a mejorar la continuidad asistencial, como: Comunicación. Gestión de usuarios. Despliegue y desarrollo de las tecnologías de la información y de la comunicación. Implantación y gestión de funciones múltiples: calidad, medio ambiente, seguridad laboral, logística, conocimiento. Gestión de los procesos. Coordinación. Aumento de la capacidad resolutiva de la atención primaria (AP). Continuidad del proceso asistencial. Hospitalización a domicilio y cuidados paliativos. Implicación de los ciudadanos en la gestión de los servicios sanitarios. Implicación de los profesionales en la gestión clínica. Desarrollo de la gerencia única de área De acuerdo con estas estrategias, en la Gerencia de Área de Puertollano hemos mejorado los sistemas de comunicación y coordinación primaria-especializada y los circuitos asistenciales y de citación de pacientes (tabla 1), garantizando la cita directa a especializada (consultas y pruebas) desde todos los centros de salud del área, se ha instaurado la cita on-line a AP desde el domicilio del paciente para todos los médicos de AP, se envía sistemáticamente un SMS al usuario recordándole el día de cita para consulta, prueba o intervención quirúrgica, con lo que se ha disminuido considerablemente la inasistencia a la cita, pasando de un 6,23 a un 5,64% (p < 0,00001); se comunica por correo electrónico, en tiempo real, desde el servicio de admisión al médico de familia y enfermera, el ingreso de cualquier paciente adscrito a su cupo, especificando motivo de ingreso y número de habitación, de tal forma que tenga la posibilidad de visitarlo en el hospital; a tal efecto se han modificado las etiquetas de las historias, de manera que en todas La gerencia Tabla 1 de área como facilitadora en la continuidad de cuidados en el paciente crónico Historia clínica electrónica Acceso a las pruebas de laboratorio y anatomía patológica en tiempo real Acceso a la imagen digitalizada (IKONOS) Acceso a protocolos, guías clínicas, rutas asistenciales Diario digital interno Eventos de formación Encuestas (clima laboral, etc.) Datos de actividad de ambos niveles asistenciales Listas de espera Transporte sanitario Departamento de recursos humanos (descarga de formularios para vacaciones, etc.) Servicio de mantenimiento Servicio de prevención de riesgos laborales Formación continuada Procesos, planes de acción de los distintos servicios y centros Etc. ellas figura el nombre del médico de familia para que pueda acceder a la historia hospitalaria si lo desea. Se han establecido las medidas necesarias para que todas las revisiones de especializada sean citadas desde la propia consulta del especialista: más del 90% de las especialidades las citan actualmente; los informes de consulta, altas hospitalarias, informes de enfermería al alta y resultados analíticos y de anatomía patológica llegan a todos los centros de salud vía electrónica. En cuanto al informe de enfermería al alta, hay que destacar que se comenzó a enviar en 2003 por fax al centro de salud y que en la actualidad se envía por correo electrónico directamente a la enfermera responsable del paciente en AP y/o residencia de mayores. El registro de alta fue aprobado por la Comisión de Cuidados de Área y desde 2009 dicho registro se ha

3 Tabla 2 Altas hospitalarias Altas de enfermería Altas de enfermería 2004 Desde abril Porcentaje 8,5 58,35 66,22 68,15 77,90 Figura Fax mail mail mail mail Altas de enfermería incluido en la historia clínica informatizada de especializada. El alto nivel de cumplimentacion de altas enfermeras nos demuestra la necesidad de la continuidad de cuidados (tabla 2; fig. 1). Hemos implantado el módulo de historia clínica informatizada (turriano) de AP en el hospital con el fin de que el especialista y la enfermera puedan acceder a la historia de AP y, de esta forma, favorecer la continuidad asistencial; la historia clínica informatizada en el hospital (MAMBRINO XXI) está ya en funcionamiento en todos los servicios y estamos trabajando en la historia clínica común. Desde la intranet de área se puede acceder a múltiples aplicaciones (fig. 2), entre ellas al correo electrónico de cualquiera de los profesionales del área para facilitar, de esta forma, la comunicación entre ellos con un solo golpe de ratón, lo que favorece la transmisión puntual de información y evita desplazamientos innecesarios de pacientes Altas hospitalarias Altas de enfermerías Porcentaje Asimismo, como estrategia de coordinación, dotamos a cada servicio del hospital de un teléfono móvil específico de contacto con AP, para, de esta forma, hacer más ágil la comunicación entre los distintos profesionales de cara a consultar algún aspecto clínico relacionado con los pacientes. En lo referente a la gestión por procesos (fig. 3), es imprescindible disponer del correspondiente mapa de procesos con su catálogo en el que se recoja el listado de los procesos del área clasificados en estratégicos, clave y de soporte, siendo necesario definir los procesos del sistema de calidad, la documentación necesaria en cada uno de ellos (fichas de proceso, diagramación según IDEF [integration definition for function modeling], etc.). En este sentido, en su dimensión cientificotécnica y como elemento estratégico de continuidad en la asistencia, hemos procedido a la elaboración e implantación de trayectorias clínicas en patologías frecuentes y de curso predecible, de forma que se eliminen pasos que no añaden valor a las que hemos llamado rutas asistenciales de integración primaria-especializada: en ellas se define de forma consensuada cuál será el devenir del paciente en los casos que requieren o pueden requerir de la actuación de ambos niveles asistenciales. Hemos pretendido realizar esquemas directos que den respuesta a aspectos concretos del proceso en los que el médico de primaria pueda requerir la opinión del especialista hospitalario, sin perder de vista que es la AP el medio natural del paciente y donde deben llevarse a cabo la mayoría de las tareas de control y seguimiento de los pacientes. A diferencia del sistema clásico imperante en el que el médico de familia entrega el proceso al hospitalario mediante un documento de derivación en el que en no pocas ocasiones se concluye diciendo ruego valoración del paciente, en las rutas asistenciales debe derivarse al paciente especificando una serie de ítems, a saber: Qué se interconsulta? Por qué y para qué se consulta? 73

4 Figura 2 Intranet Área Puertollano Procesos. Mapa de Procesos SESCAM Consejería de Sanidad Alianzas Contrato terceros Relaciones externas Sociedad Procesos estratégicos Decreto de participación ciudadana Voz profesionales Contrato programa Benchmarking Planificación estratégica (Decreto de área 16/2006) Memoria de sostenibilidad (bianual) Control de gestión Plan de acción (anual) EFQM Gestión por procesos Evaluación de la práctica clínica (comités técnicos) Mejora continua Gestión de la innovación Asistencia social SAU Atención al cliente Asistencia espiritual USUARIO (con necesidad) Proceso de apoyo administrativo Asistencia en atención primaria Urgencias Consultas: Agudos (demandas) Crónicos (concertada) Atención domicilio UPPO USBD Proceso clave Rutas asistenciales Proceso de apoyo administrativo Salud mental Consultas externas Urgencias hospitalarias Radiología Laboratorio Anatomía patológica Apoyo diagnóstico Otras exploraciones Asistencia en hospital Hospital de día CMA Hospitalización médica Hospitalización quirúrgica HOSTELERÍA Limpieza Cocina Restauración Seguridad Lavandería Jardinería Tradicional Cuidados intensivos Quirófanos Farmacia UCP Cirugía con ingreso Servicio transfusión Apoyo clínico Rehabilitación Documentación clínica M. preventiva esterilización Rutas asistenciales Asistencia en atención primaria USUARIO (con necesidad satisfecha) GESTIÓN DE PERSONAS Salud laboral Liderazgo Formación continuada Planificación de RRHH Empowerment G. satisfacción personas G. comunicación interna GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA Informática: Intranet Turriano Mambrino XXE Ykonos Tecnología sanitaria LOGÍSTICA Compras Almacenes Reposición Suministros GESTIÓN ECONÓMICA Contabilidad analítica Control presupuestario Facturación Plan inversiones Plan necesidades GESTIÓN INSTALACIONES Mantenimiento: Preventivo Correctivo Infraestructuras Equipamiento GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Biblioteca Apoyo a la investigación Docencia Formación Qué deberá aportar el paciente? Pruebas, etc. En cuánto tiempo deberá estar interconsultado? Cuántas revisiones deberá hacer en atención especializada? Por tanto, invitan a contestar el aspecto interconsultado, marcan perfectamente los tiempos y devuelven al enfermo a AP (donde deben resolverse el 80% de los procesos). 74 julio Las rutas asistenciales nos van a definir qué cuidados enfermeros se deben aplicar en cada nivel asistencial, potenciando la capacidad resolutiva de la enfermera de AP. Como ejemplo, en la ruta asistencial de la artrosis de rodilla la enfermera después de la valoración y el refuerzo de las medidas higienicodietéticas y de estilo de vida saludables, es responsable de su seguimiento en una próxima cita y posterior remisión a su médico si procede. En la ruta de obesidad, la enfermera asume el papel principal. El paciente puede captarse desde el médico o la enfermera de AP, pero el seguimiento será siempre por la enfermera que en función de los resultados, seguirá tratando o remitirá al medico de familia o al endocrino si procede. Por último resaltaríamos que la metodología de cuidados enfermeros, en nuestra Gerencia de Área, es la misma para ambos niveles asistenciales

5 y la continuidad de dichos cuidados se vehiculiza a través de: formación continuada conjunta; información vía web/intranet; rutas asistenciales; guía común para el tratamiento de heridas; altas de enfermería de hospital a AP; visualización de la historia del paciente de AP desde hospital, y la comisión de cuidados. Criterios estratégicos Cuando comenzamos con la implantación de la gerencia de área nos planteamos una serie de criterios estratégicos que posibilitaran la consecución de nuestro objetivo principal, que no es otro que cada nivel asistencial haga lo que tiene que hacer, es decir, que AP resuelva el 80% de los procesos y el hospital sea interconsultor de AP y actúe en el 20% de los procesos restantes en aras de garantizar la continuidad asistencial. Los criterios son: El paciente como eje del sistema. Acometer cambios organizativos (horizontalizar la gestión). Utilizar las nuevas tecnologías de la información. Establecer un modelo de gestión basado en los procesos rutas asistenciales. Implicación de profesionales y usuarios en la gestión. Implantar un modelo de responsabilidad social corporativa. Estrategia para la puesta en marcha Consideramos que la mejor estrategia para la puesta en marcha de estos criterios es la metodología que aporta como herramienta de gestión el modelo EFQM de calidad total. Como estrategia para propiciar la continuidad asistencial y de cuidados se establecieron las siguientes medidas: Todas las comisiones clínicas del área se han reformado y se han hecho mixtas con participación de ambos niveles, lo que, además de las indudables ventajas que aporta en todo lo referente a coordinación-integración, agiliza de manera importante la transmisión de la información y posibilita el consenso en múltiples aspectos importantes. Se han creado comisiones específicas para implantar las rutas asistenciales: comisión médico-quirúrgica (formada por los jefes de servicio del hospital y los coordinadores de equipo de AP); comisión de cuidados (formada por los supervisores de enfermería del hospital y los coordinadores de enfermería de AP) y comisión de gestión de usuarios (formada por los responsables de citaciones de ambos niveles asistenciales). Identificar al paciente crónico con pluripatologías mediante la aplicación de los CRG (grupos de riesgo clínico) que permiten, a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos poblacional, establecer una clasificación de pacientes por nivel de riesgo. Establecer mejoras en los circuitos administrativos. Citaciones, visado de recetas, revisiones desde AP. Establecer canales de comunicación. Intranet de área. Implantación de la gestión por procesos. Rutas asistenciales. J PARA SABER MÁS Alonso P, Lamata F, Segovia de Arana JM. Manual de administración y gestión sanitaria. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; Figura 3 Intranet de la Gerencia de Área de Puertollano Decreto 16/2006, de , de la Estructura y Funciones de la Gerencia del Área de Salud de Puertollano. DOCM (Diario Oficial de Castilla-La Mancha). 2006;48: Memoria EFQM Gerencia de Área de Puertollano. Santos A, Cañizares A. Gerencia Única de Área. El camino hacia el equilibrio en Sistema Sanitario. Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de costes Sanitarios. 5.ª ed. Madrid: Fundación Signo; Santos A. Gerencia Única de Área. El Debate. Gestión y evaluación de costes sanitarios. 2005;6 monográfico 1. Suñol R, Carbonell JM, Nualart L, Colomés L, Guix J, Bañeres J, et al. Hacia la integración asistencial: propuesta de modelo basado en la evidencia y sistema de gestión. Med Clin (Barc). 1999;112 Supl 1: