Persona ISSN: Universidad de Lima Perú

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1 Persona ISSN: Universidad de Lima Perú Vargas Ordinola, Javier Humberto Reseña de "Agorafobia y ataques de pánico" de Bados López, A. Persona, núm. 6, 2003, pp Universidad de Lima Lima, Perú Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 del comportamiento, que permitirá identificar los patrones comportamentales. La persona aporta a la interacción una serie de factores disposicionales: competencia, motivación y los estilos interactivos que posibilitan y facilitan que se produzca la interacción con las situaciones a las cuales ha de enfrentarse. El estudio conductual de la personalidad adopta los supuestos de consistencia y estabilidad del comportamiento no en términos grupales, sino en términos individuales. Así, se asume la consistencia transituacional y la estabilidad temporal del comportamiento. La consistencia, a su vez, es entendida en términos de eficacia comportamental, y no como la mera repetición de comportamientos, sino porque buscan la funcionalidad de éstos; es decir, pretenden resolver con eficacia las situaciones morfológicamente distintas pero funcionalmente idénticas a las que se han de enfrentar. El modo de funcionamiento humano se describe como los mecanismos de aprendizaje y su forma de integración, la conducta de los sujetos como salida de un sistema (lo que el sujeto hace y lo que dice) y, por último, cómo se va integrando su experiencia con su historia como modos consistentes de actuación. Los autores también reflexionan acerca de los determinantes biológicos y la historia de aprendizaje en el comportamiento actual de la persona. Los denominan factores disposicionales que intervienen en la interacción pero no la determinan funcionalmente. Ellos pueden delimitar el contacto con el medio; en otros casos lo posibilitan, y en otros, lo facilitan con mayor o menor probabilidad. Los autores presentan la alternativa metodológica para estudiar los patrones de comportamiento consistentes y estables en las personas mediante la utilización de la simulación como herramienta básica. Así, arriban a la propuesta de un modelo y una arquitectura informática del SCH (Simulador de Comportamiento Humano). El objetivo es construir un simulador que haga posible la predicción del comportamiento de los seres humanos en diversas situaciones. Esta es una obra de interés que propone una visión moderna de la psicología y cuya lectura ofrece múltiples ideas sugerentes para profesionales y estudiantes de las ciencias del comportamiento. Cecilia Chau Pérez-Araníbar Bados López, A. (2000) Agorafobia y ataques de pánico Madrid, Pirámide. 364 pp. La agorafobia es un conjunto de temores a los lugares públicos, en especial cuando la persona se encuentra sola ante situaciones como salir a la calle, utilizar el 231

3 transporte público o asistir a lugares concurridos: cines, restaurantes, estadios, iglesia, etc., lo cual interfiere gravemente en el desenvolvimiento cotidiano del individuo. A este miedo pueden sumarse otros temores relacionados con variables externas, como situaciones en las que la persona tenga que entrar en un ascensor, cruzar puentes o atravesar túneles; asimismo, otros temores que corresponden a aspectos internos: preocupación excesiva por las respuestas somáticas (palpitaciones, temblores, ahogos o mareos), miedo intenso a los ataques de pánico, temor a perder el control o a volverse loco, e incluso temores relacionados con cada interacción social. Los ataques de pánico pueden surgir súbitamente en cualquier situación agorafóbica (centro comercial, estancias vacacionales, campo de fútbol, etc.), cuando el individuo se encuentra en un estado de activación y ante un stress específico (enojo, preocupación, enfermedad, etc.). Una vez experimentado el primer evento agorafóbico, la tendencia será evitar dicha situación, para posteriormente generalizar esta evitación a otras situaciones. Esto se convierte en la causa principal de la incapacidad de los pacientes, mientras que en ocasiones, por la gravedad de sus temores, quedan confinados en sus hogares a una vida social limitada, pudiendo originarse otros problemas, como ansiedad generalizada, depresión, fobias específicas, abuso de alcohol, fármacos, drogas, etc. Este trastorno representa entre el 50% y 60% de toda la población fóbica vista en la práctica clínica. Por eso, en la actualidad, se ha constituido en uno de los principales campos de investigación de la terapia cognitivo-conductual, dentro del área de los trastornos por ansiedad, dado el carácter crónico del trastorno, así como por la afección que produce en el desenvolvimiento del individuo. El presente libro es una nueva presentación de Bados López, quien desde la Universidad de Barcelona viene aportando por más de una década trabajos relacionados con el trastorno agorafóbico. Cinco años antes de publicar el libro, entregó dos textos titulados Agorafobia I: naturaleza, etiología y evaluación y Agorafobia II: tratamientos psicológicos y farmacológicos (Barcelona, Editorial Paidós, 1995), los cuales proporcionaban algunas pautas prácticas de actuación, pero donde, sin embargo, predominaba la orientación teórica. En este sentido Agorafobia y ataques de pánico es un libro que pretende complementar sus antecesores, ya que ofrece un programa didáctico y detallado de la evaluación y tratamiento de la agorafobia y los ataques de pánico, basándose para esto en los criterios diagnósticos del DSM-IV y el CIE-10. En el capítulo I, Naturaleza y explicación de la agorafobia, se ofrece como punto de partida los lineamientos teóricos que permiten entender la naturaleza de este trastorno de conducta, observándose varios componentes en juego, como son la evitación de situaciones temidas, el temor de éstas, el miedo al miedo y los ataques de pánico o síntomas similares a los del pánico. La edad promedio de comienzo de la agorafobia es 28 años, sin embargo, el rango de amplitud del cuadro va desde los 5 a los 58 años de edad. La agorafobia 232

4 suele empezar antes de los 16 años en el 10% de la población y después de los 40 en un 15%. Los ataques de pánico y el trastorno de pánico con o sin agorafobia en particular se dan en niños usualmente relacionados con cuadros de ansiedad de separación o fobia escolar, aunque, al parecer, es menos común: la frecuencia es mucho mayor en la adolescencia. En la actualidad, la prevalencia de la agorafobia alcanza valores aproximados del 2% al 5% al menos en las culturas occidentales, y varía en función del sexo. La prevalencia de la agorafobia es menor en adolescentes que en adultos (una cuarta parte). Según estudios norteamericanos, se presenta en todas las clases sociales; no obstante, es más frecuente en los grupos socioeconómicos más bajos. En estos mismos estudios se menciona que la probabilidad de ocurrencia es el doble cuando se tiene un nivel de instrucción bajo. Por otro lado, se observa que tiene un mayor nivel de incidencia en personas que viven en zonas urbanas que aquellas que viven en rurales. El estado civil parece ser también una variable influyente, ya que se observa que las personas viudas, divorciadas o separadas son más propensas a desarrollar agorafobia que las casadas. La frecuencia según sexo en las investigaciones fluctúa entre 63% al 100%, tendiéndose a observar mayor agorafobia en las mujeres que en los varones. Las causas a las cuales se atribuye dichos hallazgos están relacionadas, al parecer, con factores ligados al mismo género (mayor nivel de rasgos de ansiedad y mayor disposición a admitir miedos por parte de las mujeres o a los estereotipos de roles sexuales), así como factores endógenos (problemas hormonales, prolapso de la válvula mitral o una predisposición biológica). Sin embargo, es importante tomar en cuenta que esta diferencia entre sexos puede sólo ser más aparente que real, ya que en el caso de los varones la agorafobia puede ser enmascarada con facilidad con el abuso del alcohol, con el objeto de aliviar la ansiedad y tolerar así situaciones que son tomadas por el individuo como difíciles de manejar o temidas. En cuanto al origen de la agorafobia, éste se ha asociado a experiencias traumáticas vivenciadas directamente por el individuo fuera de casa, así como a distorsiones cognitivas que él mismo ha ido generando en sus diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo, un estilo atribucional erróneo, en el que prima un locus de control externo que predispone al individuo a los ataques de ansiedad/pánico en períodos de estrés. Los eventos estresantes, las características personales y las experiencias en etapas tempranas, relacionadas principalmente con la falta de cariño y sobreprotección, separación, etc., pueden condicionar el desarrollo de la agorafobia. De igual modo, en el plano fisiológico se observa como posibles causales para la agorafobia, la hiperventilación, problemas hormonales, cardiacos, etc., aunque en ocasiones pueden no tener un papel etiológico sino más bien ser una consecuencia. Guión de sesiones de evaluación de la agorafobia es el capítulo II, en el cual se proporciona una pauta para las sesiones de evaluación de este trastorno de con- 233

5 ducta, elaborada por el autor, la cual está programada por cuestiones didácticas en cinco sesiones para la evaluación pretratamiento. Las primeras sesiones están orientadas a establecer contacto con el paciente, y su importancia radica en la entrevista clínica y en la entrega de cuestionarios, que son desarrollados por éste fuera de consulta, la mayor parte de estos instrumentos son de origen estadounidense. En la primera sesión se evalúan psicométricamente los aspectos relacionados de manera directa con la agorafobia; en la segunda, aquellos que se asocian a ésta, como depresión, ansiedad, insatisfacción marital, etc. En la tercera se elabora un cuestionario de conductas-objetivo y el entrenamiento para completar registros conductuales, mientras que en la cuarta se trabaja con un cuestionario denominado Test individualizado de aproximación conductual y un cuestionario de actividades. La última sesión de evaluación previa al tratamiento está directamente trabajada con la persona significativa para el paciente, quien es el que proporciona y corrobora la información ofrecida y extraída de éste. El tiempo de las sesiones varía según el paciente y la forma de trabajo de cada psicólogo. En el capítulo III se proporciona una guía para las sesiones de tratamiento de la agorafobia elaborada por el autor, la cual está dividida en 16 sesiones para el tratamiento mismo y una sesión más como parte del programa de mantenimiento. El número de sesiones modelo es referencial, ya que depende del discernimiento del terapeuta para su puesta en práctica. Los componentes del tratamiento abarcan estrategias de afrontamiento al problema (entrenamiento en respiración controlada, técnicas de inervación vagal, relajación aplicada, control de pensamientos negativos mediante autoinstrucciones y reestructuración cognitiva) por una parte, y exposición en vivo a las situaciones temidas y a las situaciones temidas por otro. Si bien en este capítulo se presentan múltiples técnicas, dependerá de la adecuación que crea el profesional para su uso. En la segunda parte del libro podemos apreciar varios apéndices relacionados con la evaluación y el tratamiento de la agorafobia. El apéndice 1, Instrumentos de evaluación, contiene 84 páginas dedicadas íntegramente a métodos objetivos que van desde la entrevista estructurada hasta escalas psicométricas, que tratan de explorar la interpretación del medio y la autopercepción del paciente agorafóbico. Los instrumentos son en su mayoría de origen estadounidensecano y han sido utilizados en trabajos de investigación publicados en revistas como Behavior Research and Therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology y Behavior Therapy. Sólo dos son de origen español: la escala de interferencia, que es una escala que trata de indagar el grado de afección de la agorafobia sobre las actividades cotidianas; y el cuestionario de conductasobjetivo, que trata de abordar metas para generar expectativas positivas en el paciente. Los ítemes de los instrumentos de evaluación son, en su mayoría, de redacción simple, elaborados con frases cortas y un número de subítemes adecuado, los que 234

6 se podrían clasificar fácilmente en instrumentos de evaluación para respuestas autonómicas, emocionales, cognitivas y sociales. Las respuestas se dan, en la mayor parte de casos, a través de una escala Likert, que puede ser dicotómica o de valores que van del 0 al 8. En esta relación también podemos observar tres inventarios, elaborados por D. Chambless: inventario de movilidad (que evalúa la conducta de evitación cuando se está acompañado y cuando se está solo, y la frecuencia de los ataques de pánico); cuestionario de sensaciones corporales (mide el grado de miedo que el paciente agorafóbico presenta a las diversas respuestas corporales asociadas con la ansiedad) y el cuestionario de cogniciones (evalúa la distorsión cognitiva acerca de los resultados de la ansiedad), estos tres instrumentos pueden ser de gran ayuda a la hora de la elaboración de un análisis funcional para la comprensión de la conducta problema. Este apéndice culmina con una entrevista estructurada dirigida a una persona significativa y cercana del paciente, quien se convierte en un miembro importante para el inicio del tratamiento del problema. Práctica programada para la agorafobia: manual del paciente y Práctica programada para la agorafobia: manual del compañero conforman los apéndices 2 y 3. Ambos han sido traducidos y adaptados al español por Bados López, del libro de A.M. Mathews, M.G. Gelder & D.W. Johnston, titulado Agoraphobia: nature and treatment, publicado en 1981 en Nueva York por Guilford Press. En el primer manual se ofrece una guía programada para el tratamiento de la agorafobia, en la que el paciente agorafóbico a través de instrucciones de autoayuda y bajo la supervisión del profesional puede ir manejando sus cogniciones, aquellas que de un modo u otro refuerzan y mantienen la respuesta agorafóbica. En el segundo se aprecia un programa de estructura similar al anterior, pero en este caso dirigido al familiar o amigo (compañero) que asume el rol de apoyo en el tratamiento del paciente, considerándose importante trabajar la forma de actuar del compañero en el momento del comportamiento agorafóbico, ante situaciones sociales cotidianas y los mensajes pertinentes que es conveniente emitir por parte del compañero ante situaciones o eventos que provoquen la agorafobia en el paciente. El apéndice IV, Entrenamiento en relajación aplicada: manual para el paciente, está referido específicamente a una de las técnicas más comunes para el control de las reacciones somáticas, propuesta por Edmund Jacobson y Joseph Wolpe. Mientras que en el último apéndice se proporcionan otros materiales y técnicas que son útiles en el tratamiento de la agorafobia, como son la técnica de respiración controlada, técnicas de intervención vagal, técnicas de afrontamiento al problema y la exposición imaginaria. Un aspecto que se menciona al inicio del primer capítulo, pero no se desarrolla dentro del libro, es el relacionado con la agorafobia en la niñez, ya que la mayor parte de la información se centra en la adultez. Como se sabe dicho trastorno puede aparecer desde los cinco años, hacia la segunda infancia, con lo cual el libro 235

7 responde a muy pocas interrogantes relacionadas con la agorafobia, con relación a métodos de evaluación y tratamiento, en dichos casos. Ahora este asunto cobra vital importancia, considerando que la aparición de la agorafobia a edades tempranas es un indicador de la gravedad que podría tener el cuadro en la vida adulta si no se recibe un diagnóstico adecuado. Si bien la proporción de mujeres con agorafobia es de dos tercios con respecto a los varones, sería recomendable investigar, en nuestro medio, el trastorno agorafóbico en la población masculina y su relación con el consumo de alcohol, el cual es muy común y, como menciona el autor, puede enmascarar de un modo u otro la ansiedad no manejada por los varones; pudiéndose hacer más evidente este problema en las mujeres, ya que no cuentan con este aval social para encubrir sus ansiedades. De igual modo, se dice en el texto que las personas que han tenido una ruptura con sus parejas, ya sea por fallecimiento, divorcio o separación, son más proclives a desarrollar agorafobia; sin embargo, no se especifica si la diferencia la hace la mera compañía de la pareja o el tipo de relación con ésta. Como ya se dijo, éste es un libro que abarca aspectos teóricos y prácticos; sin embargo, no se puede negar que es un texto técnico y directivo, que requiere información previa para su manejo, ya que dependerá del discernimiento del profesional hacer uso de lo necesario según las características de su paciente. Finalmente, el presente libro es un texto obligado para los interesados en la terapia cognitiva conductual, ya que Bados López, junto con Cristina Botella, Enrique Echeburúa, Paz de Corral, Javier Labrador, entre otros, es uno de los principales investigadores de este enfoque en habla hispana. Javier Humberto Vargas Ordinola 236