Estudio de Satisfacción de usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014

Transcripción

1 Estudio de Satisfacción de usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 Resultados por entidad federativa BAJA CALIFORNIA SUR Este documento es un producto del contrato para la prestación del servicio Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 entre la Comisión Nacional de Protección Social en Salud y el Instituto Nacional de Salud Pública, suscrito el 20 de octubre de 2014.

2 Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 Resultados por entidad federativa. BAJA CALIFORNIA SUR Investigador principal: Juan Pablo Gutiérrez Co-investigadores: Mauricio Hernández Ávila, Pedro Saturno, Martín Romero Martínez, Manuel Castro Tinoco Elaboración: Juan Pablo Gutiérrez, Miguel Ángel Rodríguez, Bartolo Retana, Viridiana Barriga, Mariana Reynosa, Alma Armenta, Zayra López e Isabel Vieitez Las conclusiones y recomendaciones que se presentan en este documento son producto de la reflexión de los investigadores que lo realizaron y no representan necesariamente la posición del INSP o de la CNPSS.

3 Contenido Introducción 4 Antecedentes 5 Resultados previos 6 Objetivo 8 Objetivos específicos 8 Metodología 9 Modelo de análisis de la satisfacción 9 Instrumento 10 Identificación de problemas 10 Índice de satisfacción 12 Modelo multivariado 13 Cobertura 13 Resultados 14 Características de la población 14 Aspectos del aseguramiento 15 Aspectos previos a la atención 16 Aspectos de la atención 18 Aspectos estructurales 18 Análisis de resultados 23 Satisfacción de las (los) usuarias(os) 23 Identificación de problemas 23 Incidencia de problemas en la satisfacción 26 Discusión 28 Conclusiones y recomendaciones 30 Anexo 33

4 Introducción E l principal objetivo del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) es proporcionar protección financiera en salud a la población sin seguridad social en el país. La carencia de protección financiera en salud conlleva el riesgo de que los gastos de bolsillo asociados con la atención en salud representen una parte considerable de los ingresos de las familias, de magnitud tal que muchas de éstas podrían terminar en situación de pobreza. Para ello, entre los elementos de diseño, el SPSS considera una estructura normativa y organizacional tanto federal como estatal que busca garantizar el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a los servicios médicos, farmacéuticos y hospitalarios, que satisfagan de manera integral las necesidades de salud de las (los) afiliadas(os): el acceso efectivo a los servicios de salud de calidad. Dado que se trata de un mecanismo de financiamiento y no provee directamente servicios de salud para la población afiliada, el SPSS no cuenta con herramientas para incidir de forma directa sobre la calidad con la que se prestan los servicios de salud. No obstante, sí cuenta con atribuciones para implementar estrategias dirigidas a incentivar a las (los) prestadoras(es) de servicios de salud, buscando que éstas(os) respondan a las necesidades específicas de las (los) afiliadas(os). Dichas estrategias se diseñan a partir de los resultados de las evaluaciones periódicas que realizan la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) y los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) sobre la satisfacción de las (los) afiliadas(os). En ese contexto, dicha evaluación debe estar sujeta a los Lineamientos para Evaluar la Satisfacción del usuario del Sistema de Protección Social en Salud. Como resultado de un proceso de licitación pública, la CNPSS encomendó al Instituto Nacional de Salud Pública la realización del Estudio de Satisfación de las (los) usuarias(os) del SPSS 2014 (ESASPSS 2014), el cual se inserta en dicho contexto y tiene como objetivo generar evidencia que sea útil para las (los) tomadoras(es) de decisiones sobre la satisfacción de los servicios de salud por parte de la población afiliada al SPSS. Las líneas generales para la realización de este estudio fueron desarrolladas por la CNPSS y expresadas en el anexo técnico que integra la solicitud del estudio; el presente documento expone los resultados principales del mismo obtenidos para el estado de, como parte del estudio nacional. Para lo anterior se llevó a cabo una encuesta probabilística con representatividad nacional que incluyó entrevistas con usuarias(os) de los servicios de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención en todo el país; las (los) participantes del estudio fueron entrevistadas(os) después de haber recibido los servicios. La muestra seleccionada de establecimientos de salud tiene asimismo representatividad estatal y fue estratificada para generar estimaciones para los tres diferentes niveles de atención, para los 400 municipios priorizados para la Cruzada Nacional contra el Hambre (CNCH), para los ámbitos urbano y rural, y para las (los) usuarias(os) indígenas. La muestra se diseñó para obtener infor- 4

5 BAJA CALIFORNIA SUR mación proveniente del total de jurisdicciones sanitarias en las que se divide el país. Este documento presenta los principales resultados del ESSASPSS 2014 para el estado de Baja California. Antecedentes El SPSS fue creado en 2003 a partir de la reforma a la Ley General de Salud. Desde entonces éste se ha implementado a través de diversos elementos normativos y organizacionales, tanto del ámbito federal como de los estados. El principal objetivo de este sistema es brindar protección financiera en salud a la población sin seguridad social en el marco de una búsqueda de cobertura universal en salud para la población mexicana. El reto del SPSS es transitar hacia un esquema en el cual la población sin seguridad social tenga acceso a servicios efectivos en el sentido de su capacidad resolutiva, convenientes y sin pago en el punto de contacto; lo anterior en consonancia con los parámetros establecidos por la Organización Mundial de Salud sobre cobertura universal en salud (1). La evidencia sugiere que en materia de protección financiera en México se han logrado resultados importantes, si bien aún insuficientes, con una reducción en el porcentaje de hogares que tuvieron gastos catastróficos en salud de 2.9% en 2002 a 2.2% en 2010, es decir, una reducción de 24%.* Por otra parte, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (Ensanut 2012) mostró que el porcentaje de la población nacional que no identifica contar con protección financiera en salud, es decir, con algún seguro de salud, se redujo de 50.5% en el año 2006 a 19% en Para el caso de, la reducción en este indicador fue de 18.2 puntos porcentuales entre 2006 y 2012, al pasar de 37.2% en 2006 y de 19% en Es importante destacar que la mayor parte de esta reducción está asociada al incremento en la cobertura del SPSS. La satisfacción es un reflejo de la calidad y los alcances de los servicios de salud. Se ha documentado, a través de diferentes abordajes, la relevancia de la satisfacción de las (los) usuarias(os) tanto en lo que se refiere a resultados directos de salud, como a la capacidad de los sistemas e instituciones para asegurar la utilización efectiva de los servicios de salud por parte de las (los) usuarias(os) (2). Si las (los) prestadoras(es) de servicios de salud presentan limitaciones en términos de la calidad percibida y, además, el trato recibido no cumple las expectativas de las (los) usuarias(os), dichos servicios podrían no ser utilizados. Diversos análisis han identificado un uso importante de servicios privados por parte de población afiliada al SPSS, de alrededor de 31% para el caso de atención ambulatoria de acuerdo a cifras de la ENSANUT 2012, lo que sugiere barreras para el acceso efectivo en los servicios de salud que prestan atención a la población afiliada al SPSS (3, 4). * Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud quien toma a su vez datos de la ENIGH ; estudios sobre la pobreza del CONEVAL y nota técnica 001/

6 Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 Resultados previos Entre los principales resultados del ESASPSS 2013 con relación a en materia de aseguramiento, se observó que 22.3% de las (los) usuarias(os) señalaron como principal motivo de afiliación al SPSS algún evento de enfermedad; para el ámbito nacional este porcentaje se ubicó en 38.5%. Por otra parte, 5.5% de las (los) usuarias(os) en la entidad consideró que la información que recibió al afiliarse al SPSS le permitió conocer derechos y obligaciones como afiliadas(os) al programa, valor inferior al promedio nacional, que fue de 83.7%. De las (los) usuarias(os) del estado, 36% conocía la existencia de la figura de gestor de servicios de salud y sólo 3.3% reportó tener conocimiento sobre el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. Los resultados de estas dos últimas variables para el ámbito nacional fueron de 22.6% y 16.3%, respectivamente. Por lo que se refiere a los aspectos previos a la atención, el tiempo promedio de espera entre las (los) afiliadas(os) del estado fue de 49.2 minutos, en tanto que 22.5% reportó que el tiempo de espera le pareció largo o muy largo. De acuerdo con resultados de la Ensanut 2012 para establecimiento de los servicios curativos de la Secretaría de Salud el tiempo promedio de espera a nivel nacional fue de 27.3 minutos. El promedio de tiempo de espera para el ámbito nacional, de acuerdo con el ESASPSS 2013, fue de 79.8 minutos, donde 32.5% consideró que el tiempo de espera fue largo o muy largo. Respecto de los trámites para recibir atención, 49.2% de las (los) usuarias(os) de la entidad consideró que fueron rápidos, en contraste con 29.9% que se reportó para el ámbito nacional. En aspectos relacionados con la atención, para 2013, 94.5% de las (los) usuarias(os) en el estado reportó haber recibido información suficiente y comprensible sobre su tratamiento y 89.9% recomendaría a otras(os) pacientes a la (al) médica(o) que la (lo) atendió. Para el ámbito nacional 83.7% de las (los) usuarias(os) reportó haber recibido información clara y suficiente y 90.5% recomendaría a la (al) misma(o) médica(o) a otras(os) pacientes. Por otra parte, entre las (los) usuarias(os) del estado, 91.55% reportó que regresaría al establecimiento a recibir atención de salud, mientras que en el ámbito nacional el resultado fue de 91.1%. De acuerdo con resultados de la Ensanut 2012, 90.3% de las (los) usuarias(os) de los servicios ambulatorios de la Secretaría de Salud reportaron que regresarían a la misma institución de atención. Para el caso específico de las (los) usuarias(os) en el estado de que acudieron por motivos de atención de diabetes, 94.3% reportó que se le midió la presión arterial mientras que 84.4% reportó que se le midió el azúcar en la sangre. Para el ámbito nacional los resultados fueron de 91.5% y 68.3%, respectivamente. Entre los aspectos estructurales, la entrega de medicamentos es una de las principales variables que inciden en la satisfacción y es, además, uno de los principales objetivos del SPSS para disminuir el gasto de bolsillo. De acuerdo con el ESASPSS 2013, en el estado 92.4% reportó que le fueron surtidos el 100% de los medicamentos incluidos en la receta, lo que contrasta con resultados de la Ensanut 2012, en donde 81.4% de las (los) usuarias(os) que acudieron a centros de salud u hospitales de Secretaría de Salud reportaron que habían surtido completamente los medicamentos recetados en el lugar de atención. Para el país, el resultado del surtimiento completo de la receta fue de 72.4% y 4.2% 6

7 BAJA CALIFORNIA SUR mencionó haberse sentido satisfecha(o) o muy satisfecha(o) respecto del abasto de medicamentos. Respecto de las condiciones estructurales de los establecimientos, 50.5% de las (los) usuarias(os) del estado consideró que las condiciones del lugar donde se atendió son buenas o muy buenas, este resultado fue menor al reportado para el ámbito nacional que se ubicó en 57.1%. El resultado del índice de satisfacción desarrollado como parte del ESASPSS 2013 fue de , mientras que el resultado para el ámbito nacional fue de Si se considera que el índice representa mayor grado de satisfacción conforme aumenta (valores absolutos), las (los) usuarias(os) de reportaron menor satisfacción en promedio con respecto del total de las (los) usuarias(os) del ámbito nacional. El índice de satisfacción fue de entre las (los) usuarias(os) del primer nivel, en los del segundo y en el tercer nivel de atención. En 2013, los problemas más frecuentes para fueron conocer al (a la) gestor(a), información sobre derechos y obligaciones y tiempo de espera; sin embargo, los de información sobre el tratamiento resultaron los más determinantes en la satisfacción de acuerdo con el modelo propuesto. 7

8 Objetivo El objetivo general del Estudio de Satisfacción de las (los) usuarias(os) del SPSS 2014 (ESASPSS 2014) es documentar la percepción de satisfacción de las (los) usuarias(os) del SPSS respecto a los servicios de salud que reciben, a partir de información primaria obtenida de una encuesta representativa de la población de interés y desarrollar, a partir de los resultados, recomendaciones a la CNPSS para incrementar la satisfacción de las (los) usuarias(os) e incidir en el acceso efectivo a los servicios de salud por parte de las (los) afiliadas(os). Objetivos específicos: Para alcanzar el objetivo general propuesto, se abordaron los siguientes objetivos específicos: l Analizar a partir de la información recolectada en la muestra representativa de afiliadas(os) al SPSS que hacen uso de los servicios de salud los siguientes aspectos: l El nivel de satisfacción por servicios recibidos, trato adecuado, tiempo de atención, calidez de la atención, oportunidad en los servicios recibidos, calidad de la atención, surtimiento de medicamentos; l El acceso efectivo a los servicios, considerando principalmente costos no monetarios y otras barreras para la atención; l La relación entre satisfacción y acceso efectivo con las características sociodemográficas de la población afiliada; l El conocimiento de las (los) afiliadas(os) sobre sus derechos y sobre el proceso de gestoría. l Identificar los principales factores que se asocian a la satisfacción de las (los) usuarias(os), así como el peso relativo de los mismos. l Desarrollar, a partir de los resultados obtenidos y del contraste de los mismos con otros estudios, recomendaciones para la CNPSS relacionadas con mejoras en la satisfacción y el acceso efectivo a los servicios de salud. 8

9 Metodología El Estudio de Satisfacción de usuarias(os) del Sistema de Protección Social en Salud 2014 busca documentar la percepción de satisfacción de las (los) afiliadas(os) del SPSS con relación a los servicios de salud que reciben. Para ello, se diseñó una encuesta representativa de las (los) afiliadas(os) que acuden a los establecimientos de salud* con estratificación por tamaño de localidad, nivel de atención, condición étnica y con poder estadístico para generar inferencias para cada entidad. El proceso de selección se realizó en dos etapas: primero se seleccionaron establecimientos de salud y luego, en cada establecimiento de salud, se identificó y entrevistó a las (los) usuarias(os) que son beneficiarias(os) del SPSS. Modelo de análisis de la satisfacción El modelo holístico que se presenta en la Figura 1 permite identificar los momentos relevantes en la definición de la satisfacción de una (un) usuaria(o) de servicios de salud con la atención que recibe. Como se ha documentado en la literatura, un primer elemento en la satisfacción de la (del) usuaria(o) son las expectativas que ésta(e) tiene, las cuales están moduladas por su contexto. Esto potencialmente se traduce en valoraciones más elevadas de los servicios de salud entre la población con niveles socioeconómicos bajos, en donde se concentra la población afiliada al SPSS, y en población que no se ha empoderado con relación al derecho para acceder a los servicios. Por lo que se refiere a los eventos relacionados con la utilización de servicios se recolectó información sobre la satisfacción de las (los) usuarias(os) relacionada con: i) los aspectos anteriores a la consulta como el tiempo para programar una consulta o el tiempo de espera, los cuales reflejan aspectos organizacionales de los establecimientos, ii) el momento de la consulta como tal, en el cual se muestra aspectos de la percepción sobre la competencia profesional de las (los) prestadoras(es) y sobre la información que se proporciona en la misma, y iii) aspectos estructurales, que se observan por parte de las (los) usuarias(os) en las condiciones de los establecimientos y en el abasto de medicamentos (en particular la entrega de medicamentos al 100%). Los resultados de la consulta son el momento final que incide en la satisfacción. Un aspecto relevante es que el resultado de la consulta no es instantáneo, y de hecho puede demorar en manifestarse, por lo que puede no reflejarse en la satisfacción actual, sino en la futura -y, en ese mismo sentido, la satisfacción actual podría estar afectada por resultados de atención pasada-. * Una limitación del estudio es que no considera a las (los) afiliadas(os) que no acudieron a los establecimientos. Si bien esto limita conocer la perspectiva de quienes por alguna razón tuvieron alguna necesidad de salud pero no se atendieron, información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012) señala que alrededor de 60% de la población que manifestó algún problema de salud y no se atendió, reportó que no se atendieron porque no era necesario o porque así lo decidieron. Por otra parte, dado que la intención del estudio es identificar la satisfacción con los servicios que reciben las (los) afiliadas(os), era necesario que hubiera alguna utilización para poder identificar la satisfacción. Un estudio adicional podría enfocarse en identificar las barreras específicas para acudir a los servicios de salud. 9

10 Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 Modelo de satisfacción con los servicios de salud l Sexo, edad l socioeconómico l Experiencia l Percepción de derecho l Estado de salud Condiciones de los servicios Expectativas con los servicios Percepción de la atención recibida l Tiempo de espera l Tiempo de atención l Claridad l timiento de medicamentos l Trato l Percepción de profesionalidad l Resolución de problemas según expectativas l Cobro Resultado en salud Satisfacción expresada con los servicios Fuente: elaboración propia a partir de la revisión de la literatura Figura 1. Modelo holístico de satisfacción de las (los) usuarias(os) con los servicios de salud. México, ESASPSS 2014 Instrumento Para el estudio se desarrolló un instrumento de captación de información que abarca diversos aspectos de la satisfacción a partir del modelo holístico descrito y que considera los elementos que puedan incidir en las expectativas de la atención, la experiencia con la atención y los resultados de la misma. El instrumento fue aplicado con previo consentimiento informado oral a la salida de los establecimientos donde las (los) usuarias(os) recibieron atención médica o de las farmacias de los mismos establecimientos. El instrumento desarrollado consideró como insumo inicial el utilizado para el estudio de satisfacción en De la revisión del mismo se identificaron diversos aspectos susceptibles de mejora, tanto en los reactivos considerados, como en las opciones de respuesta y la estructura del mismo. Identificación de problemas Para la identificación de los problemas en primer lugar se definieron las cuatro dimensiones de análisis: l Aspectos del aseguramiento, que se refieren a la interacción de las (los) usuarias(os) con el SPSS; 10

11 BAJA CALIFORNIA SUR l l l Aspectos previos a la atención, que identifican la organización de los establecimientos; Aspectos de la atención, que identifican temas de competencia profesional y de información; y Aspectos estructurales, que identifican las condiciones de las instalaciones y el abasto. i. Problemas con el aseguramiento: para evaluar la problemática percibida en relación al proceso de aseguramiento se incluyeron tres aspectos: a. Información sobre derechos y obligaciones de las (los) afiliadas(os), es decir, si durante la afiliación se les entregó esta información, para lo que se utiliza la pregunta En su opinión, la información que recibió al afiliarse al Seguro Popular le permite conocer sus derechos y obligaciones como afiliadas(os) al programa? Se considera problema si la respuesta es negativa. b. Conocimiento sobre el (la) gestor(a) médico(a), considerado(a) una figura importante para la interacción entre los establecimientos y las (los) afiliadas(os). Se considera problema si la (el) usuaria(o) no conoce al (a la) gestor(a) que le corresponde. Para esta problemática, y considerando las diferencias en la implantación de los (las) gestores(as), se consideró únicamente a las (los) que conocen la existencia de la figura, y se evaluó con el reactivo Conoce usted al (a la) gestor(a) de la clínica o centro de salud donde se atiende?, considerando como problema que no lo (la) conozcan. c. Tiempo para realización de los trámites para recibir atención médica. Esta problemática se indagó con la pregunta Los trámites para recibir atención médica, considera usted que son? con opciones de respuesta rápidos/regulares/lentos. Se considera como problema las opciones regulares/lentos. ii. Problemas previos a la atención: en esta categoría se agruparon los problemas que ocurren entre la decisión de atenderse y que la (el) usuaria(o) reciba el servicio al que acude al establecimiento de salud, y que en lo general están relacionados con la organización de los servicios. A partir del instrumento, se identificaron dos aspectos: a. Tiempo entre que se solicita la consulta y la fecha programada para la consulta. Se considera problema cuando la opción de respuesta fue una semana/ más de una semana/ más de dos semanas. b. Tiempo de espera en minutos entre que la (el) usuaria(o) llega al establecimiento y pasa a consulta. Siguiendo la recomendación para México, se considera problema cuando la opción de respuesta indicó un tiempo mayor a 30 minutos. iii. Problemas durante la atención: para evaluar estos aspectos reportados por las (los) usuarias(os) se usaron los reactivos que indagan sobre la competencia profesional de las (los) prestadoras(es) y sobre los elementos de información; los que ocurren en la interacción entre la (el) médica(o) y la (el) usuaria(o) durante la consulta. Se identificaron tres elementos: a. Duración de la consulta en minutos. Para evaluarla se utilizó la pregunta Cuánto tiempo duró la consulta con la (el) médica(o)? Se consideró como problema duraciones menores a 10 minutos. b. Información sobre el padecimiento. Para evaluar esta condición se utilizó la respuesta al reactivo La (el) médica(o) que la atendió le dijo claramente cuál era su 11

12 Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 enfermedad? Se consideró como problema cuando la (el) usuaria(o) reporta que no recibió esta información de forma clara. c. La información sobre el tratamiento es un elemento muy importante y ésta se evaluó usando el siguiente reactivo: Con relación a su tratamiento, la (el) médica(o) que le dio la consulta..., con opciones de respuesta le dio explicaciones y las entendió todas?/ le dio explicaciones y sólo entendió algunas?/ le dio explicaciones y no las entendió?/ No le dio explicaciones?/ NS/ NR. Se considera problema las opciones de respuesta le dio explicaciones y sólo entendió algunas?/ le dio explicaciones y no las entendió?/ no le dio explicaciones? iv. Problemas estructurales: esta categoría se relaciona con la capacidad instalada de los establecimientos, ya sea en términos de infraestructura, abasto o personal. De estos temas, a partir del instrumento se consideran tres elementos: a. Las condiciones del lugar de atención, que es una medida general de las condiciones estructurales. Se considera problema si no se perciben como muy buenas o buenas. b. timiento de medicamentos, que identifica el abasto de uno de los insumos más importantes para la atención de las (los) usuarias(os). Se considera problema cuando las recetas no fueron surtidas al 100%, considerando únicamente los medicamentos incluidos en el CAUSES. c. Cobro por la atención, que busca identificar aspectos negativos en los recursos humanos en los establecimientos. Se considera problema la ocurrencia del cobro. Para cada una de estas dimensiones se identificaron variables relacionadas con eventos, esto es, situaciones específicas enfrentadas por las (los) usuarias(os) en los establecimientos, y para cada una se identificó la situación que se considera problema. Índice de satisfacción Siguiendo el abordaje implementado en 2013, se generó una variable que sintetizara la información de las diferentes dimensiones de satisfacción consideradas en el cuestionario. Para ello, el índice de satisfacción se desarrolló a través de un abordaje de componentes principales. El índice se construyó a partir de las siguientes preguntas: a. En una escala de 1 a 10, cómo calificaría la atención que recibió el día de hoy? b. En una escala de 1 a 10, cómo calificaría el trato que recibió el día de hoy considerando a todo el personal de la unidad con el que interactuó? c. En una escala de 1 a 10, cómo calificaría el servicio al que acudió el día de hoy? d. Volvería a atenderse con la (el) médica(o) que le atendió hoy? (opciones de respuesta: sí, no y no sabe o no respondió) e. Recomendaría a otras(os) pacientes esa(e) médica(o)? (opciones de respuesta: sí, no y no sabe o no respondió) Para mantener la consistencia con el análisis de 2013, se optó por mantener el primer componente principal, Y1, como la variable unidimensional que mejor representa a x1,..., xp. 12

13 BAJA CALIFORNIA SUR Modelo multivariado Para estimar la magnitud de incidencia de los problemas identificados en la satisfacción de las (los) usuarias(os) de los servicios, se implementaron modelos de regresión multivariada, utilizando el índice de satisfacción construido como variable dependiente y los problemas identificados como variables independientes. Cobertura En total, se visitaron 28 establecimientos distribuidos en el estado, en los cuales se abordó a un conjunto de 866 usuarias(os). De éstas(os), 94.1% mencionaron ser afiliadas(os) al SPSS, en total se obtuvieron 866 entrevistas. Para se visitaron 28 establecimientos del 1er y 2do y 3er nivel. 13

14 Resultados Características de la población Desde la legislación se promueve la incorporación de personas con determinado perfil poblacional como afiliadas(os) al SPSS para atender la problemática asociada a los gastos catastróficos en los que incurren para el mantenimiento o recuperación de la salud. Así, el SPSS fue diseñado bajo una lógica progresiva porque las personas de los deciles de más bajos ingresos se encuentran exentas de la obligación de contribuir a su financiamiento. En este sentido, conocer las características demográficas y económicas de las (los) afiliadas(os) se convierte en un imperativo puesto que a partir del conocimiento sobre el perfil de la (del) usuaria(o) promedio, las (los) responsables del SPSS podrán identificar el grado de focalización alcanzado por el sistema y, al mismo tiempo, encontrar áreas de oportunidad para el diseño de estrategias que se adapten a las necesidades de uso e información de sus beneficiarias(os). El Cuadro 1 presenta la distribución de algunos indicadores sociodemográficos estratificados por sexo. En el ESASPSS 2014, la mayoría de las (los) encuestadas(os) 64.5% fueron mujeres, cuya edad promedio fue de 33.7 años. Al estratificar por grupos de edad, la distribución porcentual de usuarias en el grupo de menores de 5 años fue de 8.7%; de 5-9 años, 3.8%; de 10 a 19 años, 13.7% y 73.8%, en el grupo de mayores de 20 años. La distribución de usuarias(os) por ámbito de residencia, mostró que 19.7% pertenecían al estrato rural, 65.3% habitaban en municipios priorizados por la CNCH y 8.5% eran indígenas. De acuerdo al indicador socioeconómico generado 76.9% mujeres pertenecían a los primeros dos quintiles de ingreso, en comparación con 74.4% de hombres, promedio estatal 76.0%. Por niveles de atención 81.5% de las (los) usuarias(os) se atendieron en el primer nivel de atención, 9.5% en el segundo y 9.0% lo hicieron en el tercer nivel de atención. 14

15 BAJA CALIFORNIA SUR Cuadro 1 Distribución porcentual (IC95%) de usuarias(os) por indicadores sociodemográficos,. ESASPSS Indicadores socioeconómicos Hombre Mujer Total % IC95% % IC95% % IC95% Sexo 35.5% [31.1, 39.8] 64.5% [60.2, 68.9] - - Edad (promedio) 28.9 [24.0, 33.9] 33.7 [30.8, 36.5] 32.0 [29.2, 34.8] Menores de 5 años 19.6% [13.2, 26.0] 8.7% [6.0, 11.4] 12.6% [9.6, 15.5] 5 a 9 años 10.1% [6.3, 13.9] 3.8% [2.0, 5.7] 6.1% [4.4, 7.8] 10 a 19 años 13.5% [8.9, 18.2] 13.7% [9.8, 17.5] 13.6% [10.8, 16.4] Mayores de 20 años 56.8% [45.7, 67.9] 73.8% [68.2, 79.4] 67.8% [62.1, 73.4] Rural (localidad <2500 h) 16.0% [5.3, 26.8] 21.6% [11.6, 31.7] 19.7% [9.7, 29.6] Indígena 7.2% [2.8, 11.6] 9.3% [6.1, 12.4] 8.5% [5.3, 11.8] Residentes de Municipios prioritarios CNCH 63.1% [54.8, 71.5] 66.5% [61.2, 71.8] 65.3% [60.8, 69.8] Primer nivel de atención 80.7% [71.0, 90.5] 82.0% [73.1, 90.9] 81.5% [72.7, 90.4] nivel de atención 9.0% [0.3, 17.7] 9.7% [1.3, 18.1] 9.5% [1.1, 17.8] Tercer nivel de atención 10.3% [6.5, 14.0] 8.3% [5.7, 11.0] 9.0% [6.8, 11.2] Primeros dos quintiles de Ingreso 74.4% [65.2, 83.6] 76.9% [72.4, 81.4] 76.0% [71.0, 81.0] Observaciones Aspectos del aseguramiento El Cuadro 2 muestra los resultados generales y por niveles de atención en 2014, así como los datos reportados en el año anterior de las distintas variables relacionadas con los procesos para la afiliación de las (los) usuarias(os). Dentro de las razones que determinan que las (los) usuarias(os) se afilien al SPSS, la enfermedad continúa siendo la principal motivación reportada por las (los) usuarias(os) (49.1%) para buscar acceder a los beneficios proporcionados por este sistema. Por lo que refiere a la entrega de información en el momento de la afiliación, en el ESASPSS 2014 se reportó que 98.7% de las (los) usuarias(os) recibió la póliza, que es el principal documento que ampara los servicios establecidos en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), información sobre la cuota correspondiente en caso de ser necesaria, y sobre la unidad de salud donde a las (los) afiliadas(os) corresponderá recibir servicios. En contraste con los resultados presentados en el ESASPSS 2013, se observó un descenso no significativo en la proporción reportada con una diferencia de 0.9 puntos porcentuales. Al igual que con la póliza, al momento de afiliarse las (los) usuarias(os) deben recibir una carta de derechos y obligaciones. Así, 57.1% beneficiarias(os) mencionaron haberla 15

16 Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 recibido, siendo esta proporción mayor a la reportada el año previo 51.3% (diferencia de 5.8 puntos porcentuales). Por otra parte, respecto a si la información entregada les permitió comprender sus derechos y obligaciones, 25.1% de las (los) usuarias(os) respondieron afirmativamente, lo que permite observar un incremento respecto a lo reportado en el estudio anterior 5.5% (diferencia de 19.6 puntos porcentuales). Otro de los aspectos evaluados en el proceso de afiliación se relaciona con preguntar a la (al) derechohabiente si considera que los trámites fueron rápidos, lo cual fue reportado por 34.5% en 2014 en contraposición con 50.7% en 2013 (diferencia de 16.2 puntos porcentuales). Se le informó sobre los procedimientos a seguir para levantar una queja debido a una mala atención o a la negación del servicio a 14.4% de las (los) encuestadas(os), sin observar diferencias estadísticamente significativas respecto al año previo 9.7%. La portabilidad es una garantía de acceso a los servicios de salud puesto que gracias a ella las (los) afiliadas(os) al SPSS podrían atenderse en cualquier unidad incorporada al sistema; el conocimiento sobre la existencia de esta posibilidad es el factor más importante para ejercer este derecho. Sin embargo, de acuerdo con lo reportado en 2014 por el total de usuarias(os) 45.3% había recibido esta orientación, mientras que 35.5% lo había hecho en el 2013 (diferencia de 9.8 puntos porcentuales). La gestoría es uno de los mecanismos que integran al SPSS cuya función principal es fungir como intermediaria entre las (los) prestadoras(es) de los servicios de salud y las (los) afiliadas(os) para facilitar y proteger el ejercicio del derecho a la protección a la salud. Sin embargo, los alcances y logros de los (las) gestores(as) del sistema se encuentran supeditados en buena medida al conocimiento que de la figura tengan las (los) afiliadas(os). Los datos recolectados en este estudio muestran que 31.4% de las (los) usuarias(os) afiliadas(os) mencionaron conocer la existencia del (de la) gestor(a) de su clínica, y se muestra que en comparación con el ESASPSS 2013, ha habido cambios significativos (diferencia de 31.2 puntos porcentuales). Aspectos previos a la atención Uno de los aspectos organizacionales implementados por el SPSS para mejorar los indicadores asociados con los lapsos de espera para recibir atención es la gestión de citas. De acuerdo con la información reportada en el estado a través del ESASPSS 2014, 29.9% utilizaron este mecanismo para acceder a su consulta; en tanto, 11.5% lo hicieron en el 2013, lo cual muestra cambios significativos (diferencia de 18.4 puntos porcentuales). Dentro de los aspectos previos a la atención que fueron considerados en el estudio como factores que afectan la satisfacción las (los) usuarias(os) se encuentran el tiempo y percepción sobre los trámites para la obtención de esta cita. La proporción de usuarias(os) que reportó tiempos mayores de siete días para obtener una consulta fue 63.7%. 16

17 BAJA CALIFORNIA SUR Cuadro 2 Distribución porcentual (IC95%) de usuarias(os) de acuerdo al reporte sobre distintos factores de la dimensión de aseguramiento, y nacional. ESASPSS Proceso de afiliación Primer nivel nivel ESASPSS 2014 Tercer nivel Nacional ESASPSS Reporta enfermedad como principal motivo de afiliación 47.1% 52.5% 63.8% 49.1% 44.8% 22.3% 26.8% Diferencia p-value [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Le entregaron la póliza al momento de la afiliación 98.9% 100.0% 95.7% 98.7% 99.3% 99.6% -0.9% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Le entregaron la carta de derechos al afiliarse 55.7% 47.1% 80.9% 57.1% 55.7% 51.3% 5.8% Considera que con la información provista comprende sus derechos y obligaciones Recibió orientación sobre los mecanismos para expresar quejas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 28.7% 42.6% 25.1% 42.8% 5.5% 19.6% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 28.1% 21.3% 14.4% 23.4% 9.7% 4.7% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Conoce que el SP le permite atenderse en otras entidades 45.5% 52.1% 36.2% 45.3% 58.4% 35.5% 9.8% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Conoce al gestor médico de su unidad médica 31.8% 26.9% 33.3% 31.4% 31.2% 5.1% 26.3% [ ] [ ] [>0* ] [ ] [ ] [ ] Trámites para recibir atención (rápidos) 35.3% 40.0% 21.3% 34.5% 28.0% 50.7% -16.2% No recibió información que le permita conocer sus derechos y obligaciones [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 71.3% 57.4% 74.9% 57.2% 94.5% -19.6% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] No conoce la existencia de la figura de gestor médico 68.2% 73.1% 66.7% 68.6% 68.8% 94.9% -26.3% Considera que los trámites para recibir atención son regulares o lentos [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 60.0% 78.7% 65.5% 72.0% 49.3% 16.2% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Observaciones , ,650 17

18 Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 En promedio, 49.1% de las (los) usuarias(os) manifestaron tiempos de espera superiores a los 30 minutos: 58.1 minutos fue el tiempo que esperaron en promedio en el establecimiento para ser atendidos médicamente. Ello contrasta con los 30 minutos que se consideran adecuados de acuerdo a lo que se ha recomendado en México. Esta cifra fue superior, aunque no significativa, al tiempo de espera registrado en minutos e inferior en comparación con el nacional de 86.4 minutos. Entre las (los) usuarias(os) del primer nivel de atención, el tiempo fue de 58.7 minutos, cifra superior comparada con la de las (los) usuarias(os) de servicios del tercer nivel de atención de 43.8 minutos (Cuadro3). Aspectos de la atención Las dimensiones consideradas en los aspectos de atención incluyen tanto los motivos por los cuales la (el) usuaria(o) solicita consulta, como aquéllos relacionados con la calidad del servicio que recibe y, por tanto, la intención de la (del) usuaria(o) de ser atendida(o) por la (el) misma(o) médica(o) y volver a la misma clínica en donde fue atendida(o) (Cuadro 4). La duración promedio de la consulta fue de 23.1 minutos. Esta cifra muestra una diferencia de 0.2 minutos respecto al 2013, siendo superior al nivel nacional 20.3 minutos. Respecto a la satisfacción de las (los) usuarias(os) sobre la consulta recibida 95.0% se consideró satisfecha(o) o totalmente satisfecha(o) con el servicio. Lo anterior se refleja en que 78.5% indicaron que la (el) médica(o) le orientó claramente respecto a su enfermedad, mientras que a 96.1% se les explicó claramente respecto al tratamiento a seguir. Los valores para estas últimas variables en 2013 fueron de 92.8% y 94.5%. Como resultado, en 2014, 94.5% señalaron la intención de regresar con la (el) misma(o) médica(o) y 95.0% la(lo) recomendaría, a diferencia de 90.3% y 89.9% que mostró el ESASPSS 2013, respectivamente. Un porcentaje elevado (95.3%) de las (los) usuarias(os) respondieron que regresarían al mismo lugar de atención; en 2013, la proporción de personas que respondieron afirmativamente a esta variable fue de 91.5%. Aspectos estructurales Las variables analizadas dentro de la dimensión de aspectos estructurales fueron el surtimiento de recetas al 100% de los medicamentos contenidos en el CAUSES, la valoración con respecto a las condiciones de los establecimientos de salud en donde las (los) usuarias(os) se atendieron y los reportes de cobros. Lo anterior puesto que se consideró que la provisión de medicamentos es uno de los elementos prioritarios del SPSS que incide directamente en la satisfacción las (los) usuarias(os). Del mismo modo, se pensó que las condiciones físicas de los establecimientos en los cuales se proveen los servicios de salud pueden afectar positiva o negativamente la experiencia de las (los) usuarias(os) antes, durante y después de la consulta y, en esa medida, su satisfacción. Por último, y en el mismo tenor, se realizó un análisis exploratorio con relación a los cobros para generar evidencia con relación a la capacidad del sistema para resolver por sí mismo los requerimientos financieros de su operación y, de igual modo, su capacidad para controlar y atender irregularidades que, en el caso del cobro, pueden socavar los principales resultados esperados de la política. 18

19 BAJA CALIFORNIA SUR Cuadro 3 Distribución porcentual (IC95%) de usuarias(os) de acuerdo al reporte sobre distintos factores de la dimensión de aspectos previos a la consulta, y nacional. ESASPSS Atención previa a consulta Primer nivel nivel ESASPSS 2014 Tercer nivel Nacional ESASPSS Diferencia Programó la consulta mediante cita 29.4% 22.1% 42.6% 29.9% 37.8% 11.5% 18.4% Personas que esperaron menos de un día entre la solicitud de cita y la atención Personas que esperaron un día entre la solicitud de cita y la atención Personas que esperaron de dos a cinco días entre la solicitud de cita y la atención p-value [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 9.3% 16.7% 21.7% 14.9% 26.5% -4.8% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 7.2% 8.3% 7.4% 4.6% 12.1% -4.7% [ ] [>0* ] [>0* ] [ ] [ ] [ ] % 6.4% 16.7% 7.2% 6.2% 7.3% -0.1% [>0* ] [ ] [ ] [ ] [ ] [>0* ] Tiempo promedio de espera en el lugar de atención (minutos) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Usuarias(os) que esperaron más de 30 minutos 48.3% 70.0% 34.0% 49.1% 58.3% 59.8% -10.7% Tiempo entre que se solicita la consulta y la atención mayor o igual a una semana [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 77.1% 58.3% 63.7% 74.3% 54.2% 9.6% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Observaciones , ,650 19

20 Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 Cuadro 4 Distribución porcentual (IC95%) de usuarias(os) de acuerdo al reporte sobre distintos factores de la dimensión de aspectos de la consulta, y nacional. ESASPSS Características de la consulta Primer nivel nivel ESASPSS 2014 Tercer nivel Nacional ESASPSS Duración promedio de la consulta (minutos) La (el) médica(o) le informó claramente respecto a su enfermedad La (el) médica(o) le informó claramente respecto al tratamiento Diferencia p-value [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 73.7% 76.6% 78.5% 83.7% 92.8% -14.3% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 99.2% 85.1% 96.1% 86.2% 94.5% 1.7% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Regresaría a la misma unidad 96.3% 94.3% 87.2% 95.3% 91.3% 91.5% 3.8% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Volvería a atenderse con la (el) misma(o) médica(o) 95.4% 95.5% 85.1% 94.5% 95.0% 90.3% 4.2% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Recomendaría a la (al) médica(o) que la (lo) atendió 96.2% 92.7% 87.2% 95.0% 92.2% 89.9% 5.1% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Satisfacción de la consulta (satisfecho y totalmente satisfecho) 96.2% 98.0% 80.9% 95.0% 93.3% 91.8% 3.2% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Usuarias(os) con consulta de menos de 10 minutos 1.5% 0.8% 2.6% 1.5% 6.9% 1.9% -0.4% La (el) médica(o) no le dio información clara sobre su enfermedad La (el) médica(o) no le dio explicaciones suficientes y claras sobre el tratamiento [ ] [>0* - 2.2] [>0* - 7.6] [ ] [ ] [>0* - 4.5] % 26.3% 23.4% 21.5% 16.3% 7.2% 14.3% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] % 0.8% 14.9% 3.9% 13.8% 5.5% -1.7% [ ] [>0* - 2.2] [ ] [ ] [ ] [ ] Observaciones , ,633 20

21 BAJA CALIFORNIA SUR Para garantizar el derecho a los medicamentos gratuitos, el SPSS debe tener disponibilidad suficiente de los insumos que se encuentran establecidos en el CAUSES. Es por esta razón que se utiliza el indicador de receta surtida al 100% como elemento de calidad para analizar el acceso y disponibilidad de éstos en los servicios otorgados por el SPSS. Respecto al 2013 se observó una disminución de 2.1 puntos porcentuales en la proporción de usuarias(os) que manifestaron haber recibido todos los medicamentos CAUSES de su receta -90.3% frente a 92.4% en Esta cifra fue superior al promedio nacional del ESASPSS 2014, 82.9%. Como referencia a esta cifra, en la ENSANUT 2012, sin considerar la condición de afiliación, se identificó que del total de usuarias(os) de los servicios estatales de salud, cerca de 81.4% había recibido el total de medicamentos en el mismo establecimiento. El reporte de surtimiento completo fue de 87.0% en las (los) usuarias(os) del tercer nivel de atención, en comparación con 97.2% del segundo nivel y 89.7% del primer nivel de atención. Por otra parte, con respecto a las condiciones de los establecimientos, en 2014, 50.5% de las (los) afiliadas(os) usuarias(os) de servicios salud indicaron que las condiciones eran de buenas a muy buenas, comparado con 40.3% que reportaron esta valoración en el año previo (diferencia de 10.2 puntos porcentuales). Lo anterior permite señalar que aún persisten los retos estructurales que otros estudios han identificado con relación a la infraestructura de los establecimientos de salud. Por niveles de atención, en el primer nivel 47.7% de las (los) usuarias(os) consideraron que las condiciones físicas de la unidades eran buenas o muy buenas, en contraste con 54.3% de las (los) usuarias(os) del segundo nivel y 72.3% de quienes acudieron a los servicios del tercer nivel de atención (Cuadro 5). Sobre los cobros a las (los) usuarias(os) por la atención recibida, se debe considerar que se trata de usuarias(os) afiliadas(os) al SPSS y que, por tanto, se esperaría que los servicios a los que tienen acceso sean cubiertos por el mismo seguro. Por ello, en lo general, no deberían presentarse cobros directos a las (los) usuarias(os). Como se muestra en el Cuadro 6, al analizar los pagos realizados por tipo de servicio se observó que 5.9% de las (los) usuarias(os) o familiares que requirieron servicios de urgencias en los últimos 12 meses reportó que les hicieron un cobro por recibir la atención, siendo más reportado este suceso entre las (los) usuarias(os) del tercer nivel. En términos comparativos, la cifra reportada fue de 1.5 puntos porcentuales por encima, de lo manifestado en el ESASPSS 2013 (4.4%) y mayor a lo reportado a nivel nacional (10.9%). Asimismo, de las (los) usuarias(os) que mencionaron haber estado o haber tenido a un familiar hospitalizado en los últimos 12 meses no se reportó algún cobro por realizar una visita, sin observar diferencias significativas con respecto al estudio del año previo. Por último, el cobro por atención el día de la entrevista (1.2%), incluido dentro de la problemática del modelo de satisfacción mencionado en la metodología, mostró respecto al año previo un incremento de 1.2 puntos porcentuales (0.0%). En este contexto, es de destacar que la proporción de usuarias(os) que reportó la realización de un cobro por parte del personal médico o administrativo del primer nivel de atención ascendió a 1.1%, mientras que en el segundo este fenómeno no se reportó y presentó una frecuencia de 4.3% en el tercero. 21

22 Estudio de Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2014 Cuadro 5 Distribución porcentual (IC95%) de usuarias(os) de acuerdo al reporte sobre distintos factores relacionados con la dimensión de aspectos estructurales, y nacional. ESASPSS Aspectos estructurales Le entregaron 100% de los medicamentos prescritos (considerando únicamente los incluidos en el CAUSES). Primer nivel nivel ESASPSS 2014 Tercer nivel Nacional ESASPSS Diferencia p-value 89.7% 97.2% 87.0% 90.3% 82.9% 92.4% -2.1% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Condiciones del establecimiento (buenas y muy buenas) 47.7% 54.3% 72.3% 50.5% 57.1% 40.3% 10.2% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] No le entregaron 100% de los medicamentos prescritos 10.3% 2.8% 13.0% 9.7% 17.1% 7.6% 2.1% Considera inadecuadas las condiciones del establecimiento en el que se atendió [ ] [>0* - 6.1] [>0* ] [ ] [ ] [ ] % 45.7% 27.7% 49.5% 42.9% 59.7% -10.2% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Observaciones , ,329 Cuadro 6 Distribución porcentual (IC95%) de usuarias(os) de acuerdo al reporte de cobro en distintos tipos de atención, y nacional. ESASPSS Cobros Le cobraron por atención en urgencias cuando la requirió Le cobraron por visitar a persona hospitalizada Le cobraron por la atención recibida el día de la entrevista Primer nivel nivel Tercer nivel ESASPSS 2014 ESASPSS 2013 Diferencia Nacional 2013 p-value 6.5% 0.0% 9.5% 5.9% 10.9% 4.4% 1.5% [ ] [ ] [>0* ] [ ] [ ] [>0* - 9.3] % 0.0% 0.0% 0.0% 2.8% 0.0% 0.0% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] - 1.1% 0.0% 4.3% 1.2% 3.9% 0.0% 1.2% [>0* - 2.4] [ ] [>0* ] [ ] [ ] [ ] Observaciones ,

23 Análisis de resultados Satisfacción de las (los) usuarias(os) Para capturar la satisfacción de las (los) usuarias(os), se les solicitó que calificaran la atención, el trato y el servicio recibido en una escala del 1 al 10. El Cuadro 7 muestra la calificación promedio otorgada a los diferentes componentes analizados por nivel de atención nacional y estatal , y los valores para usuarias(os) del SMSXXI. En general, para el 2014, las calificaciones variaron entre 8.9 y 9.4. En el primer nivel todos los componentes recibieron la calificación de 9.4, en el segundo nivel la calificación más baja (8.9) la recibieron el trato y la atención y en el tercer nivel, el trato (9.0). A nivel nacional, en 2014, la calificación más alta fue la de servicio (9.0). El índice de satisfacción estimado para en 2014 fue superior (0.453) al promedio nacional (0.001), también para el valor estimado para el estado en 2013 (-0.853) (p<0.05, con diferencias significativas entre 2013 y 2014, es decir, el resultado sugiere que el nivel de satisfacción no se ha mantenido estable entre ambos años). Por nivel de atención, el primer nivel (0.557) presentó el índice más alto, después el segundo nivel (0.033) y finalmente el tercer nivel de atención (-0.045) que tuvo un índice negativo de satisfacción. El índice estimado del SMSXXI (0.623) fue mayor al estimado a nivel estatal (0.453). Como se mencionó en el apartado de metodología, a partir del modelo holístico propuesto en la Figura 1, se identificaron cuatro dimensiones que inciden en la satisfacción, las cuales se desagregan en once variables indicadoras de problemas que pueden afectar la satisfacción de las (los) usuarias(os). Para ello, se consideraron dos abordajes: por un lado, la frecuencia con la que se presentan los problemas, lo que permite identificar aquellos con mayor ocurrencia; por otra parte, la magnitud de la asociación con la satisfacción, esto es, la incidencia que cada problema tiene en la satisfacción estimada a partir de un modelo multivariado de regresión en el cual el índice de satisfacción se utiliza como variable dependiente y las variables indicadoras de problemas como las explicativas. Identificación de problemas Los resultados del ESASPSS 2014 muestran los tres escenarios posibles retrocesos, sin cambios y mejoras al comparar con los resultados del ESASPSS 2013, de acuerdo con la proporción de usuarias(os) mayor, igual o menor que respondieron afirmativamente a dicha problemática respecto al año previo. El análisis de las principales problemáticas se ofrece con base en las cuatro dimensiones asociadas a la satisfacción(figura 2). 23