UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA HUMANA ESPECIALIDAD CIRUGÍA PEDIATRICA TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: INCISIÓN SUPRAPUBICA TRANSVERSA CENTRAL EN LA HERNIA INGUINAL INFANTIL FEMENINA EN EL HOSPITAL CENTRAL POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ AUTOR : DRA. ROSANA ESTHER TEJADA MENDOZA LIMA PERU 2001

2 CONTENIDO I. Introducción 3 II. Material y Método 5 III. Resultados 7 IV. Discusión 12 V. Conclusiones y Recomendaciones 16 VI. Bibliografía 17

3 INTRODUCCION La hernia inguinal vista a través de los años y de los cientos de publicaciones es la afección quirúrgica más frecuente por la cual el niño es llevado a sala de operaciones. Puede aparecer en cualquier momento de la vida, pero existe una frecuencia más elevada entre los primeros tres meses de vida, lo cual podría deberse a que el proceso vaginal o conducto peritoneo vaginal no se ha obliterado totalmente al nacer el niño (1). El contenido de la hernia en la mayoría de casos está constituido por vísceras abdominales tales como: intestino delgado, intestino grueso, epiplón o vejiga. En niñas es una patología que consiste en protrusión de una víscera o parte de ella, casi siempre ovario y anexos por el canal de Nuck permeable, considerado como una hernia potencial y corresponde al conducto peritoneo vaginal. Se describe una predominancia del sexo masculino sobre el femenino en proporción de seis a uno, incluso diez a uno,

4 existiendo un franco predominio en el lado derecho; la incidencia de hernia bilateral es mayor en pacientes femeninos en todos los grupos de edad con un valor aceptado de hasta 50%; y el hecho de que la lesión en los órganos reproductivos durante la herniografía es casi ausente, lleva la mayoría de cirujanos a defender la exploración contralateral en todas las series (1,2). El lado de la hernia también ha sido analizado, algunos autores han encontrado una incidencia mayor de hernia contralateral si la hernia primaria es izquierdo y otros no han encontrado diferencias significativos. Para descubrir una hernia o canal de Nuck contralateral permeable, se han propuesto diferentes procedimientos (3). Exploración contralateral con incisión de piel en ambos lados. Exploración con dilatador de colédoco. Herniografía Neuroperitoneo Laparoscopía Teniendo en cuenta que desde hace 40 años existe controversia sobre la exploración contralateral en hernia inguinal en niños, se decide realizar dicha exploración mediante la

5 técnica de incisión suprapúbica transversa central, a un grupo de niñas con diagnóstico de hernia inguinal unilateral en el Hospital Central Policía Nacional del Perú, que es un centro de referencia a nivel nacional de la población pediátrica policial, mencionando que no se han realizado en esta institución estudios al respecto, el cual servirá de referencia para futuros trabajos.

6 MATERIAL Y METODOS El presente trabajo se realiza en el Hospital Central Policía Nacional del Perú en la Unidad de Cirugía Pediátrica del Servicio de Pediatría durante el periodo Enero 1994 Diciembre 1998; de un total de 315 niños de ambos sexos con diagnóstico de hernia inguinal que acudieron a Consultorio Externo; siendo 129 niñas en edades comprendidas entre 1 mes y 13 años. De las 129 niñas, fueron operadas 35 de ellas con diagnóstico de hernia inguinal unilateral o bilateral, mediante incisión suprapúbica transversa central. Las 35 niñas fueron agrupadas de acuerdo a: - Edad : - < de dos años - 2 años a 8 años - 8 años a 13 años - Diagnóstico: - Hernia inguinal izquierda - Hernia inguinal derecha - Hernia inguinal bilateral Se definió permeabilidad del conducto de Nuck, cuando este mide más de 2 cm de largo y tiene permeabilidad objetivable.

7 Se consideraron: - Tiempo operatorio - Complicaciones: las habituales del tratamiento quirúrgico de estapatología: - Infección de herida operatoria - Dehiscencia de herida operatoria - Hematoma - Cicatriz queloide - Lesión de órganos - Pérdida de sensibilidad La técnica quirúrgica consistió en: - Incisión suprapúbica transversa central de 2.5 cm - Divulsión de tejido celular subcutáneo y tracción hacia canal inguinal que se va ha intervenir. - Divulsión de fascia de scarpa hasta aponeurosis de oblícuo mayor y apertura de la misma. - Tratamiento de saco herniario según técnica de Potts. Para explorar el lado contralateral se procede de igual manera a la descrita desde el segundo Item.

8 RESULTADOS Del total de 315 pacientes que acudieron a Consulta Externa de la Unidad de Cirugía Pediátrica del Hospital Central Policía Nacional del Perú, con diagnóstico de hernia inguinal, 64 (20.3%) fueron menores de 1 año, y 25 (79.7%)fueron pacientes de 1 a 3 años. CUADRO Nº 1 HERNIA INGUINAL INFANTIL EN HCPNP La hernia inguinal resultó ser más frecuente en varones 59.1% en relación a las mujeres 40.9%.

9 CUADRO Nº 2 HERNIA INGUINAL INFANTIL SEGÚN SEXO HCPNP En el cuadro Nº 3 en el cual se estudia la distribución de hernia inguinal en relación a lado de presentación según sexo, se encontró que la del lado derecho es más frecuente tanto en varones como en mujeres 34.9% y 20.9% respectivamente, siendo la presentación bilateral baja en ambos sexos 4.01% en varones y 5.07% en mujeres.

10 CUADRO Nº 3 HERNIA INGUINAL INFANTIL SEGÚN SEXO Y LADO DE PRESENTACIÓN HCPNP De las 129 niñas con diagnóstico con hernia inguinal fueron intervenidas quirúrgicamente mediante incisión suprapúbica transversa central 35 de ellas, de las cuales 3 (8.5%) fueron menores de 2 años; 26 (74.2%) con edades comprendidas entre 2 y 8 años, 6 (17.1%) entre los 8 y 13 años.

11 CUADRO Nº 4 DISTRIBUCIÓN DE NIÑAS OPERADAS CON INCISIÓN SUPRAPUBICA TRANSVERSA CENTRAL POR LADO Y EDAD HCPNP Asimismo el cuadro Nº 4 muestra que de las 35 niñas operadas, 16 de ellas (45.7%) tuvieron diagnóstico de hernia inguinal izquierda, 10 (28.5%) hernia inguinal derecha y 9 (25.7%) hernia inguinal bilateral. De las 26 niñas con diagnóstico de hernia inguinal unilateral a las cuales se le realizó incisión suprapúbica transversa central y exploración contralateral, 18 de ellas que representa el 69.2% presentaron permeabilidad del conducto de Nuck; los porcentajes de positividad de acuerdo al grupo etáreo fluctúa entre 66% y 70%.

12 CUADRO Nº 5 NIÑAS CON HERNIA INGUINAL Y EXPLORACIÓN CONTRALATERAL POR LADO Y EDAD HCPNP El tiempo operatorio en el tratamiento de hernia inguinal unilateral y exploración y tratamiento del canal inguinal contralateral, usando incisión suprapúbica transversa central es de 40. No se registraron complicaciones.

13 DISCUSIÓN El proceso vaginal que da origen a una hernia inguinal indirecta se oblitera, pero el momento exacto de la obliteración es un poco controversial, Swenson reporta un 60% de persistencia en menores de 1 año y 40% mayores de 1 año, describiéndose incluso hasta en un 20% procesos vaginales que continúan asintomáticos y permeables durante toda la vida (1). En nuestro estudio encontramos que del total niños con diagnóstico de hernia inguinal el 20.3% correspondió a menores de 1 año, resultados que contrastan con lo reportado en la literatura (1.5); en los que se describe una frecuencia más elevada en esta edad por persistencia de conducto peritoneo vaginal, estos estudios reportan hasta 42.5%. Autores (4) señalan la predominancia de presentación de hernia inguinal en varones, Paz Miño Maza (5) encontró un 80.9%; Gómez Alcalá (6) y Vásquez Meraya (7) reportaron resultados de hasta 85%, nosotros obtuvimos una frecuencia de presentación en el sexo masculino de 59.1% porcentaje menor a los reportes anteriores pero que concuerdan con el predominio de la hernia inguinal en el sexo masculino.

14 En nuestro estudio hubo un franco predominio del lado derecho 55.8% sobre el izquierdo 34.9%, estos resultados son similares a los encontrados por otros autores que reportan porcentajes de presentación derecha que varían desde 51% hasta 60% (2). La incidencia de hernia bilateral en el grupo de edad pediátrica ha sido un tema controversial durante muchos años, del total de niños estudiados encontramos en un 9.8% de ellos hernia inguinal bilateral, resultados semejantes a los reportados por otros autores (6,8) pero menores hallados en otros estudios (5,9) en los cuales el porcentaje de bilateral es de 15 y 16.5 % respectivamente. En los últimos 40 años han aparecido numerosos estudios en la bibliografía respecto a lo aconsejable de la exploración contralateral, siendo las conductas y criterios muy variados; los que apoyan la exploración contralateral se basan en el hecho de evitar el riesgo de una segunda anestesia (1); los autores que no están de acuerdo se basan en la probabilidad baja de que aparezca una hernia tardía en el lado asintomático (10).

15 Goméz Alcalá (16) reporta en 5.4% de niños operados deherniorrafia el desarrollo de hernia contralateral, resultado semejante al reportado por Tacket-LD (11); otros como Kanamatsu (14) encontraron un porcentaje de 11.6%; sin embargo existen estudios en los cuales se realizó exploración laparoscópica de lado contralateral y se encontró un porcentaje de persistencia del conducto peritoneo vaginal que va desde 25% reportado por Sepúlveda (9) y corroborado quirúrgicamente hasta 44.6% mostrado por Saya A. (12) incluso se reporta hallazgo laterales positivos contra laterales de hasta 60%. Para descubrir una hernia o conducto peritoneo vaginal permeable se han propuesto diferentes procedimientos como: Exploración quirúrgica contralateral con incisión de piel en ambos lados practicados por Ashcraft, exploración con dilatador de colédoco recomendada por Krasmer; la herniografía recomendada por Kiewtter; el neumo peritoneo propuesta por Bullow; y la laparoscopia propuesta por Holconb(3); en nuestro estudio hecho en niñas se realizó incisión suprapúbica transversa central que nos permite el tratamiento de la hernia primaria y la exploración contralateral, hallando en el 69.2% de ellas persistencia del conducto de Nuck permeable, porcentaje mayor la reportado por

16 (13) y (12) quienes encontraron resultados positivos en el 44% de sus pacientes. Mediante la técnica laparoscópica transinguival se ha encontrado persistencia del conducto peritoneo vaginal en 42.9% de los pacientes estudiados (3). Cuando el diagnóstico fue hernia inguinal derecha hubo menor porcentaje de positividad al explorar el lado contralateral que cuando el diagnóstico fue de hernia inguinal izquierda, en el cual el porcentaje de positividad fue del 75%. (12) reportó porcentajes menores pero concuerda en que los hallazgos positivos son más altos cuando el paciente es operado por hernia inguinal izquierda y se explora el lado contralateral; esto se debe a que el lado de presentación más frecuente es el lado derecho. Tiempo operatorio cuando se realizó incisión suprapúbica transversa central es menor que si se realizara doble incisión, el tiempo promedio en nuestro estudio fue de 45. La evolución quirúrgica de nuestros pacientes es similar a la de los pacientes operados de hernia inguinal unilateral.

17 Si bien es cierto existen otras técnicas para el estudio el canal inguinal contralateral como la usada por Ashcraft pero este procedimiento duplica el tiempo operatorio y usa dos incisiones; en la herniografía se ingresa al abdomen sustancia de contraste; el neumoperitoneo es un procedimientos más invasivo y las cirugía laporoscópica requiere de anestesia general y aumenta el tiempo operatorio.

18 CONCLUSIONES 1. La hernia inguinal infantil en el Hospital Central Policía Nacional del Perú es más frecuente en varones. 2. El lado de presentación predominante es el derecho. 3. La presentación bilateral es alta en ambos sexos 9%. 4. En niñas la exploración del canal inguinal contralateral es positiva en 69.2%. 5. La incisión suprapúbica transversa central es una alternativa en el tratamiento y exploración de conducto inguinal contralateral, sin añadir mayor riesgo operatorio, costo ni complicaciones. Si bien es cierto nuestra casuística no es muy elevada pero este trabajo va a servir como referencia a futuros trabajos de investigación.

19 BIBLIOGRAFÍA 1. Holder TM, Ashcraft. Cirugía Pediátrica. México, DF..Nueva Editorial Interamericana Valoria J.M. Cirugía Pediátrica. Barcelona Jeffrey L. Transinguinal Diagnóstic Laparoscopy In Pediatric Inguinal Hernia. Journal of Lapaendoscopy Surgery. 1996: Jones ME. Risk of Congenital Inguinal Hernia in Sibligs Paediatr Perinat Epidemiol. 1998; 12(3): Paz Miño Masa. Hernia Inguinal en el Hospital de Niños. Alfonso Villagomez Román ( ). Imagen (Quito); 3 (1): Gómez Alcalá. La Hernia Inguinal en la Edad Infantil. Rev. Med. IMSS; 35(2): Vasquez Miraya. Hernia Inguinal en la Infancia: Análisis de 100 pacientes operados. Rev. Cuba. Pediatr.; 62(5) Venugupal, Sivarajan. Inguinal Hernia en Children. West Indian med;42(1). Maz

20 9. Sepúlveda C. Diagnóstico de Peritoneo Vaginal Persistente Contralateral en pacientes con Hernia Inguinal. Rev. Chil. Pediatr. 70(2): Schwobel MG. The infantile Inguinal Hernia. A bilateral disease? Pediatric Surg Int. 15(2): Tackett LD. Incidence of contralateral inguinal hernia: a prospective analysis. I Pediatr Surg. May. 34(5) Saya A. Use ofmini laparoscopy in intraoperative diagnosis of contralateral inguinal hernia in children. Pediatr Med. Chir. 21(3) Chu C. Intraoperative laparoscopi in unilateral hernia repair to detect a contralateral patent procesus vaginalis. Pediatr. Surc. 3: Kemmotsu H; the features of contralateral manifestations after the repair ofunilateral inguinal hernia. J. Pediatr. Surg. Int. 33(7)