FORO INADE de Centros Sanitarios

Transcripción

1 FORO INADE de Centros Sanitarios 8 de abril 2014 PONENTE Asunción Blasco Laffón Subdirectora Desarrollo Negocio Este documento es propiedad de Tecnologías de Información y Redes para las Entidades Aseguradoras, S.A. Queda terminante prohibida la manipulación o reproducción total o parcial de su contenido por cualquier medio salvo autorización escrita por parte de TIREA. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo , Libro 0, Folio 1, Sección 8, Hoja M , NIF ES A TIREA TIREA (Tecnologías de la Información y Redes para las Entidades Aseguradoras), creada en 1997 como respuesta a la iniciativa del Sector Asegurador. 140 entidades aseguradoras(90% del sector) respaldando el proyecto. Intranet sectorial: como medio seguro que facilite la comunicación y colaboración SECTORIAL. Intranet Plataforma Centro de Servicios Internet Entidad Aseguradora Red Entidad Red Comunicaciones (RTC, RDSI, X.25, F.R,) Usuarios desplazados Red Sucursales Redes Externas Oficinas, Sucursales,... Redes Externas Agentes, Corredores,... Peritos, profesionales,

2 TIREA Servicios: Marco normalizador de los procesos de intercambio de información SECTORIAL. Grandes Bases de datos sectoriales Experiencia en la prestación de servicios de intercambio de información y compensación económica, 3 Convenios de Asistencia Sanitaria Portal de Centro Sanitario 4 2

3 Introducción Las compañías aseguradoras disponen de diferentes tipos de seguros (autos, accidentes ) con pólizas en las que se incluye el tratamientode las lesiones surgidas al amparo de los mismos. Lesionados Los Profesionales /Centros Sanitarios prestan atención a los lesionados cubiertos por las diferentes pólizas de seguros. Estos profesionales /centros reciben un pago procedente de las Asegurados por la prestación sanitaria realizada. Perjudicado cubierto Prestación servicios sanitarios Antes de la puesta en marcha del servicio CAS, no existían herramientas que facilitaran la relación entre las aseguradoras y los profesionales /centros sanitarios en las diferentes actividades del proceso de prestación sanitaria (autorización de servicios, seguimiento de pacientes, facturación de actos, liquidación, etc.). Aseguradora Pago de los servicios sanitarios prestados Centro Sanitario 5 Convenio de Asistencia Sanitaria Automatización de las gestión de los pagos de las facturas derivadas de las atenciones a lesionados de accidentes de circulación, emitidas por los centros sanitarios adheridos a los Convenios de asistencia y emergencias sanitarias. Convenios de Asistencia sanitaria publica por CCAA Convenios de Emergencias sanitarias por CCAA Convenio de Asistencia sanitaria privada Hasta la puesta en marcha del servicio CAS: Proceso manual de intercambio de información y de gestión entre Centros Sanitarios y Entidades Aseguradoras: Documentos en papel Envío por fax y correo ordinario certificado Procesos de gestión lentos y poco eficientes Información insuficiente, deficiente, a destiempo Poca comunicación entre las partes (canales tradicionales) Incidencias facturación - cobro Litigios con los centros sanitarios Escasa trazabilidad 6 3

4 Situación actual El Servicio CAS cuenta con los siguientes funcionalidad: Parte de asistencia Aceptación A la recepción del lesionado, el centro sanitario envía el parte de asistencia a la entidad aseguradora La entidad aseguradora analiza el parte de asistencia en base a los Convenios de Asistencia Gestión de Prestaciones Accidentes Facturación El centro sanitario emite las facturas correspondientes a las prestaciones dadas al lesionado por motivo del accidentede circulación Pólizas de Autos (Convenio) Liquidación / pago Las facturas aceptadas por la entidad aseguradora se abonanal centro sanitario Gestión de incidencias Consultas Proceso Diálogos entre el centro sanitario y las entidades aseguradoras para la resolución de todas las incidencias surgidas en el proceso de facturación y liquidación. Consultas sobre la situación en la que se encuentran las prestaciones realizadas por los Centros Sanitarios en relación al proceso de facturación y liquidación de las mismas. 7 Situación actual Generar PA y facturas: Entidades Aseguradoras Imprimir Identificar destinos Ensobrar Certificar Enviar Sevilla Esperar respuesta Málaga Seguimiento envíos Gestionar errores HOSPITAL Barcelona Localizar interlocutores..... Madrid

5 Objetivos y alcance del proyecto Automatización y estandarización del intercambio de información entre los Centros Sanitarios y las Entidades Aseguradoras Facturación electrónica con los Centros Sanitarios. 9 Esquema general del proceso Centro de Servicios de TIREA CENTRO SANITARIO ENTIDAD ASEGURADORA Partes de Asistencia Facturas APLICACIÓN WEB Confirmaciones, rechazos APLICACIÓN WEB INTEGRACION INFORMATICA CON LAS APLICACIONES DEL HOSPITAL Documentación INTEGRACION INFORMATICA CON LAS APLICACIONES DE LA ENTIDAD 10 5

6 Logros del Servicio Elimina el papel en la gestión y facturación Simplifica las gestiones en los centros sanitarios. Agiliza la tramitación. Las comunicaciones entre centros y entidades son directas. Canaliza toda la información del lesionado. Un expediente para cada gestión, donde se almacena las comunicaciones realizadas entre entidad y centro, el parte de asistencia, las facturas emitidas y cualquier informe aportado por el centro sanitario. Posibilita el seguimiento de los acuerdos adoptados. (Convenios) Unifica los procesos de facturación en todos las entidades: Los centros centralizan los procesos de conciliación de los pagos de las facturas a través del servicio Se integra con los sistemas corporativos Gestión directa de las incidencias con las entidades aseguradoras. 11 Logros del Servicio Proceso de liquidación El servicio gestiona y realiza el pago a los centros sanitarios Proceso de cierre. Generación del lote de facturación El proceso de cierre se realizará el último de la semana (domingo), incluyendo en el lote de facturación todas las facturas marcadas como liquidables a lo largo de la semana en curso (lunes a domingo incluidos) Facturas liquidables: facturas con comunicación del tipo de pago(pago total o pago parcial). Fichero detalle de liquidación El fichero detalle de las facturas incluida en el proceso de liquidación (lote), se pondrá a disposición de las entidades, los lunes. Laentidad abona atireaelimporte resultado. Generación de las transferencias a los centros: Los viernes de cada semana se generarán las transferencias a los centros por el importe correspondiente a cada uno de ellos. El servicio proporciona el detalle de las facturas del lote a entidades y centros 12 6

7 Normalización de las comunicaciones» COMUNICACIONES. NORMAS DE PROCEDIMIENTO En base a las Normas de procedimiento, definidas en los Convenios de Asistencia sanitaria y emergencias sanitarias, y acordadas por los participantes, se definen en CAS: Las comunicaciones posibles entre los Centros Sanitarios y las Entidades Aseguradoras. Las posibles respuestas a cada una de las comunicaciones. Los plazos para responder a cada una de las comunicaciones recibidas. La acción a realizar si no contesta en el plazo establecido. 13 Único canal de comunicación» CENTRO DE SERVICIOS Todas las comunicaciones procedentes de los Centros Sanitarios y de las Entidades Aseguradoras se enviarán a TIREA, que se encargará de su almacenamiento y distribución. Será por tanto el Centro notarial e histórico de las comunicaciones intercambiadas. Distribuirá los historiales de los expedientes tramitados a las subcomisiones de vigilancia y arbitraje, en caso de que sea necesaria su intervención por discrepancia en la tramitación. 14 7

8 Facturación elctrónica» FACTURACION ELECTRONICA Las facturas se firmarán y se almacenarán en el Sistema de Almacenamiento de facturas electrónicas de TIREA 15 Normalización de los formatos de intercambio» DOCUMENTACION ESTANDAR Todo documento identificado en el Servicio tendrá definido su documento electrónico asociado con formato estándar CAS.» Parte de Asistencia» Factura» Parte de traslado interhospitalario» Resto de documentación: aclaraciones, justificantes, Los documentos estándar CAS tiene la misma información que los documentos que actualmente se manejan en papel. 16 8

9 Catálogo de datos» CATALOGO DE DATOS CONVENIOS DE ASISTENCIA SANITARIO ENTIDADES ASEGURADORAS ADHERIDAS A LOS CONVENIOS CENTROS SANITARIOS ADHERIDOS A LOS CONVENIOS PRESTACIONES POR CONVENIO. INTERLOCUTORES DE CONVENIO. 17 Esquema de los flujos de comunicación CENTRO SANITARIO Entidad Aseguradora Envío PA OK? Genera expediente -Entidad -Matricula -Fecha de siniestro -Id lesionado Comunicaciones del expediente Recibe PA 171: Envía PA Acepta PA OK? 271: Acepta PA 181: Envía factura 281: Acepta factura 381: Notifica pago Acepta PA Envío factura OK? Recibe factura Cierre expediente OK? OK? LIQUIDACIÓN Acepta factura Notifica pago 18 9

10 Página WEB del servicio 19 Página WEB del servicio 20 10

14 Portal de Centros Sanitarios A través del servicio CAS se tramitan y liquidan las prestaciones sanitarias de Centros adheridos a los Convenios, bajo las normas que rigen estos acuerdos. Además de los centros de Convenio, existen otros centros sanitarios que prestan o continúan los tratamientos requeridos por los lesionados, con una problemática diferente a la anterior, pero con las misma necesidad de facilitar y automatizar los trámites de gestión, liquidación y el pago. El Portal de Centro Sanitario facilita el diálogo entre las aseguradoras (tramitadores) y los centros sanitarios para automatizar y homogeneizar la totalidad de los procesos de atención a lesionados de accidentes, desde la petición de autorización de asistencia médica por parte de la Aseguradora o el centro, la gestión de autorizaciones y avisos hasta el seguimiento, facturación y gestión de incidencias relacionadas con las prestaciones. 27 Portal de Centros Sanitarios Este Portal, ademas de las gestiones propias de CAS, cuenta con las siguientes funcionalidades: Plan de Asistencia Definición y actualización de las prestaciones que compondránel Plan de Asistencia. Gestión de Prestaciones Accidentes Pólizas de Autos ( NO Convenio) Pólizas de Accidente Autorización Seguimiento Asistencia Facturación / Liquidación Gestión de incidencias Aprobaciones de los Planes de Asistencia elaborados por los Centros Sanitarios o los tramitadores, y todas aquellas modificaciones que se realicen sobre el mismo. Diálogos entre los tramitadores y los Centros Sanitarios para el seguimiento de la asistencia que se está prestando a los lesionados. Funcionalidades para la generación y envío de facturas, la autorización automática o escalado para su autorización manual y la liquidación de las facturas autorizadas. Diálogos entre la compañía y los Centros Sanitarios para la resolución de todas las incidencias surgidas en el proceso de facturación y liquidación. Consultas Proceso Consultas sobre la situación en la que se encuentran las prestaciones realizadas por los Centros Sanitarios en relación al proceso de facturación y liquidación de las mismas

15 Portal de Centros Sanitarios Este Portal, en el caso de los centros sanitarios, cuenta con los siguientes módulos y funcionalidades: Gestión de Prestaciones Accidentes Hospital Pólizas de Autos (Convenio) Prestadores Gestión de Prestaciones Accidentes Otros Centros Portal TIREA Centro Sanitario Pólizas de Autos ( NO Convenio) Pólizas de Accidente 29 Esquema general del Servicio Centro de Servicios de TIREA CENTRO SANITARIO Peticiones de encargos / tratamientos ENTIDAD ASEGURADORA APLICACIÓN WEB Autorizaciones (confirmaciones, rechazos, etc.) Facturación / Liquidación (confirmaciones, rechazos, etc.) APLICACIÓN WEB INTEGRACION INFORMATICA CON LAS APLICACIONES DEL CENTRO Documentación: informes alta, seguimiento (conformaciones, rechazos, etc.) INTEGRACION INFORMATICA CON LAS APLICACIONES DE LA ENTIDAD 30 15

16 Qué aporta PCS? Además de lo conseguido a través del servicio CAS, el Portal de Centro Sanitario aporta: Automatiza la totalidad de los procesos entre entidad y centro para gestión y facturación. Solicitud de tratamiento Gestión de las autorizaciones Contacto con el lesionado / asegurado Gestión de las citaciones. Gestión y seguimiento de los tratamientos Alta médica de los lesionados Facturación. Facturación electrónica Liquidación. 31 Qué aporta PCS? La apertura de encargo por parte del centro y de la entidad aseguradora. Tipo de encargo Encargo específico. La entidad le comunica al centro el tratamiento (plan de asistencia) que tiene que prestar al lesionado Gestión Centro (asociación). El centro sanitario valora al lesionado y le prescribe el tratamiento a seguir. Proceso de liquidación personalizado por centros

17 Qué aporta PCS? Normalización COMUNICACIONES.- Único canal de comunicación con todos los centros sanitarios FACTURACIÓN ELECTRÓNICA.- Mismo formato y certificado de firma para las facturas electrónicas PROCEDIMIENTOS.- Normativa acordada ESPECÍFICAS para cada uno de los centros sanitarios DOCUMENTOS ESTÁNDAR.- Todos los documentos identificados en el servicio: plan de asistencia, informes: de citación, de seguimiento, de alta, de pruebas diagnosticas; facturas, aclaraciones de facturas, tienen asociados sus formatos estándar (tratamiento de datos no documentos) 33 Qué aporta PCS? Normalización CATÁLOGOS DE DATOS, (todos hablamos el mismo lenguaje ): Normativas (procedimientos con cada centro) ENTIDADES ADHERIDAS ESPECIALIDADES Y PRESTACIONES SANITARIAS. DIAGNÓSTICOS Y LESIONES TARIFAS PACTADAS CON CADA ENTIDAD INTERLOCUTORES 34 17

18 Página WEB 35 Página WEB 36 18

22 Almacén facturas electrónicas 43 Almacén de facturas electrónicas Las facturas generadas por los proveedores: hospitales, profesionales médicos, peritos médicos, son firmadas electrónicamente, con certificado digital emitido al prestador de servicio ( Tirea ) por la Autoridad de Certificación de las Cámaras de Comercio( Camerfirma ). Las facturas se guardan en el Almacén de facturas electrónicas, y permanecen custodiadas durante un periodo de 5 años. Las entidades aseguradoras pueden: Consultar la facturas Imprimir (Pdf417 ) GenerarenficheroPDF GenerarenficheroXML Verificar la originalidad e integridad de la factura El almacén es común para todas las facturas electrónicas recibidas por las entidades en cualquier servicio de Tirea

23 Gracias por su atención SAU: