GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA. Institut Català de la Salut Servei d Atenció Primària Esquerra de Barcelona

Transcripción

1 GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA Institut Català de la Salut Servei d Atenció Primària Esquerra de Barcelona

2 Grup de treball Jordi Amat, metge de família, EAP Carrer del Foc Gladys Bendahan, coordinadora de farmàcia del SAP Esquerra M. Carmen González, psiquiatra, CSMA Sants Rosario Hernández, metgessa de família, EAP Marina Esther Maroto, metgessa de família, EAP Sants Belén Medina, metgessa de família, EAP Poble Sec Les Hortes Yolanda Romero, metgessa de família, EAP Numància Santiago Surís, psiquiatre, CSMA Montjuïc Anna Terradas, psiquiatra, CSMA Montjuïc Eulàlia Torrent, metgessa de Família, EAP Poble Sec Elías Vainer, psiquiatre, CSMA Sants Coordinació Lluís Mauri, psiquiatre, Sant Pere Claver Fundació Sanitària Primera edició: febrer de 2010 d aquesta edició: Sant Pere Claver - Fundació Sanitària DL: B Disseny i maquetació: clic traç, sccl Impressió: el Tinter, arts gràfiques, edicions i produccions, s.a.l.

3 SUMARI 3 Introducció 9 Nivells de tractament 10 Claus prioritàries per a la implementació del tractament 12 Abordatge no farmacològic de la depressió lleu i moderada 13 Abordatge farmacològic de la depressió: selecció d antidepressius 16 Fàrmacs antidepressius en indicacions especials 18 Efectes secundaris més freqüents dels ISRS i el seu maneig 19 Possibles interaccions dels antidepressius 20 Pautes de retirada del tractament amb antidepressius 21 Annexos 30 Bibliografia

4 AGRAÏMENTS Per a la confecció d aquesta guia, el grup de treball ha comptat amb un ajut econòmic dels fons destinats a l ús racional del medicament de la Unió Consorci Formació (UCF).

5 INTRODUCCIÓ Els autors d aquest document, professionals d atenció primària i dels Centres de Salut Mental del Sector Sants-Montjuïc-Zona Franca de Barcelona, hem intentat elaborar una guia eminentment pràctica amb l objectiu de facilitar el maneig del pacient amb depressió al personal sanitari i no sanitari que s hi troba implicat en el nostre àmbit geogràfic d actuació. D aquesta manera, ens vam constituir com a grup de treball pluridisciplinar i vam emmarcar la nostra feina en el context de les preguntes i els dubtes que amb més freqüència condicionen la nostra feina quan ens plantegem l abordatge dels pacients afectats d aquest trastorn de salut mental. Així, ens vam interrogar sobre el moment en el qual havíem d iniciar el tractament i la manera de fer-ho, vam replantejar-nos els recursos amb els quals comptàvem, on es trobaven, fins quin moment de l evolució de les persones afectades per un trastorn depressiu els podíem utilitzar i, en fi, vam provar de fer un retrat de la situació en la qual ens trobàvem i definir com la podíem millorar. Conseqüents amb aquest plantejament inicial, durant uns quants mesos de treball en equip vam provar de crear un espai de debat teòric rigorós i fonamentat que no oblidés, en cap cas, la necessitat de tenir presents els elements que determinen la pràctica assistencial i, com ja s ha dit, la necessitat de crear instruments que simplifiquin la feina dels agents del sistema en comptes de fer-la més complexa i burocratitzada. Calia que l abordatge fos integral i, per tant, havia d incloure tant les teràpies farmacològiques com les no farmacològiques sense oblidar que, pel que fa a aquestes darreres, havíem de tenir presents des dels recursos psicoterapèutics fins a d altres més socials o comunitaris que, massa sovint, no eren contemplats ni tan sols coneguts per la majoria del personal sanitari del nostre Sector. Sense voler fugir de la voluntat de generar una eina pràctica per als professionals, no voldríem tampoc obviar certs determinants històrics que ens van portar a creure necessari involucrar-nos en un treball d aquestes característiques. Així, ens agradaria deixar constància que la nostra ha estat una de les moltes iniciatives que, en el camp de la salut mental, alguns professionals s han proposat davant d un dèficit del que podríem acusar el sistema sanitari públic català. Cal, doncs, recordar que malgrat que ja fa dècades que s inicià la reforma de l atenció primària de salut i que el mateix concepte de salut ja ha deixat de fer diferències excloents entre el que és físic i el que és mental, segueix essent una assignatura pendent la reforma d una xarxa especialitzada pel que fa als trastorns psicosocials que complementi d una manera estructurada i amb visió de futur la porta d entrada del sistema sanitari. És per aquest motiu que, en la recollida inicial de bibliografia, ens vam trobar amb tantes iniciatives que no distaven gaire de la nostra. I és per aquest motiu, també, pel qual hem mirat d integrar en la nostra feina tot allò que d altres companys ja havien treballat amb anterioritat. L originalitat, doncs, d aquesta guia no es trobaria tant en el que exposa sinó en l on ho exposa, amb quina intenció ho fa i a quins professionals concrets s adreça. Recordarem que pel que fa a la teràpia farmacològica hem treballat tenint molt presents les directrius quant a la utilització racional dels medicaments que sovint tenen el seu origen en les institucions vinculades als proveïdors públics del nostre sistema sanitari pel que fa a L atenció primària i a la necessitat de consensuar aquestes directrius entre els diferents nivells assistencials independentment de la seva titularitat. Així, eficàcia, seguretat, experiència d ús, perfil d utilització actual i cost, han estat elements cabdals per a determinar i aconsellar quina prescripció farmacològica podia ser la més eficient i la més fàcilment compartida entre els professionals d atenció primària i els de salut mental. També voldríem aclarir que, sense moure ns de la prescripció farmacològica, hem evitat convertir aquesta guia en un manual d instruccions sobre el que es pot i el que no es pot prescriure. Ben al contrari, en darrer terme la prescripció és el resultat d una decisió individualitzada i no sempre generalitzable i, així, estem convençuts que al terapeuta se li ha de demanar suficiència pel que fa a coneixements i responsabilitat pel que fa a la praxi. Per concloure amb el sempre complex aspecte farmacològic en el context del nostre sistema públic de salut, voldríem recalcar que la síntesi realitzada pel que fa als medicaments aconsellats en el tractament de la depressió serà revisada i actualitzada periòdicament d acord amb les evidències científiques que es vagin generant. En aquest sentit i en qualsevol altre, agrairem totes les aportacions que els professionals que utilitzeu aquest nou instrument tingueu l amabilitat de comunicar-nos. 3

6 1. 2. Primer pas: DETECTAR síndrome depressiva 3. Alguns símptomes guia: Tristesa, estat d ànim depressiu 4. --Pèrdua d interessos 5. --Trastorns de la gana/pes 5. --Trastorns de la son 6. --Fatiga, pèrdua d energia 6. --Desmotivació 7. --Enlentiment o agitació psicomotrius 7. --Dificultats per concentrar-se 8. --Sentiments de culpa 8. --Sentiments d inutilitat --Pensaments de mort o suïcidi --Queixes somàtiques inespecífiques Segon pas: DESCARTAR depressió secundària a etiologia orgànica Malalties mèdiques que afecten l estat d ànim: --Malalties neurològiques degeneratives (Parkinson, etc.) --Patologia vascular cerebral (AVC, etc.) --Malalties metabòliques i endocrines (hipotiroidisme, etc.) --Malalties autoimmunes (lupus, etc.) --Infeccions (VIH, etc.) --Alguns càncers (pàncreas, etc.) Substàncies que afecten l estat d ànim: --Alcohol, al lucinògens, amfetamines o derivats, fenilciclidina, cocaïna, inhalants, opiacis, sedants, hipnòtics, ansiolítics, reserpina, corticoides, esteroides anabolitzants, metalls pesats, insecticides, monòxid i diòxid de carboni... GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 4

7 Tercer pas: DIAGNOSTICAR tipus de depressió Criteris de depressió segons DSM-IV-TR: 1.- Estat d ànim depressiu 2.- Disminució acusada de l interès o el plaer en diverses àrees 3.- Pèrdua significativa de gana o de pes 4.- Insomni o hipersomnia 5.- Agitació o enlentiment psicomotrius Trastorn adaptatiu: els símptomes apareixen com a resposta a un factor estressant identificable en els 3 mesos (DSM-IV-TR) o 1 mes (ICD-10) previs (i no es reuneixen criteris de depressió major) 6.- Fatiga o pèrdua d energia 7.- Sentiments d inutilitat o de culpa inapropiats 8.- Disminució de la capacitat de pensar o concentrar-se 9.- Pensaments recurrents de mort o de suïcidi DSM-IV-TR TA amb estat d ànim depressiu F43.20 TA mixt ansiós depressiu F43.22 ICD-10 Distímia: 3 o més símptomes (sempre present el criteri 1) durant al menys 2 anys, amb cap període > 2 mesos lliure de símptomes F34.1 Dol: reacció depressiva per la mort d un ser estimat V62.82 Z63.4 Diagnosticar depressió major si dura > 2 mesos, o si hi ha una marcada alteració funcional Depressió major (DM): 5 o > símptomes un mínim 2 setmanes (sempre presents els criteris 1 i/o 2) Lleu: amb poca repercussió en el funcionament social o laboral F32.0 Moderada: > 6 símptomes de DM, de moderada intensitat, amb repercussió sobre el funcionament social i/o laboral F32.1 Greu sense símptomes psicòtics: > 6 símptomes de DM, alguns d ells de molta intensitat, amb molta repercussió sobre el funcionament social i/o laboral Greu amb símptomes psicòtics: ídem, amb deliris o al lucinacions. Els deliris poden ser congruents amb l estat d ànim (inutilitat, culpa, ruïna, càstig) o incongruents (persecució, control, inserció o difusió de pensament) F F32.3 Depressió major recurrent: 1 o més episodis de depressió major previs a l episodi actual 296.3x F33.x Trastorn depressiu no especificat: incloure aquí el T. disfòric premenstrual, la depressió menor, o el T. depressiu breu recurrent F32.9 5

8 GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 1. Quart pas: DECIDIR NIVELL DE TRACTAMENT (p. 11) Tractament equip atenció primària (EAP): Depressió major lleu Trastorn adaptatiu Distímia Dol Trastorns depressius no especificats Tractament EAP/interconsulta equip salut mental: Depressió major moderada Depressió major greu sense símptomes psicòtics Depressió major resistent Depressió major recurrent Depressió major atípica Distímia si es sospita trastorn de la personalitat Trastorn adaptatiu que s ha cronificat (>6 mesos) Dol complicat Derivació al CSMA en primera instància: Depressió greu amb símptomes psicòtics Alt risc personal o social Derivació al CAS en primera instància: Qualsevol trastorn depressiu associat a consum de tòxics Derivació a UCIES/hospitalització: Risc autolític elevat Inhibició extrema Cinquè pas: INICIAR TRACTAMENT Gran part dels trastorns adaptatius i molts casos de depressions lleus es resoldran sense medicació. La relació benefici /risc del tractament farmacològic en aquests casos és negativa EXCEPTE en cas de: depressió moderada o severa prèvia depressió lleu persistent malgrat les altres intervencions Cal valorar i actuar sobre els aspectes socials i familiars que solen envoltar aquests casos. Plantejar tractaments no farmacològics (p. 14): Grups exercici físic Grups relaxació Grups de dol Grups de cuidadors Grups psicoeducatius d ansietat i depressió Counselling Tècniques de resolució de problemes Psicoteràpia de recolzament Psicoteràpia focal (psicoanalítica o cognitivoconductual de Beck) Suport social Recursos de la comunitat Valorar maneig farmacològic en cas d ansietat i insomni: Ansietat: diazepam o Clorazepat dipotàssic per períodes limitats en el temps. Insomni: explorar hàbits de la son i, havent recomanat mesures d higiene del son si calen, plantejar l administració d ansiolítics/hipnòtics (lorazepam, lormetazepam) per períodes limitats en el temps.

9 1. 2. Cinquè pas: INICIAR TRACTAMENT Sisè pas: INFORMAR el pacient; SEGUIMENT i AVALUACIÓ resposta Tractaments farmacològics amb antidepressius: (p ) En depressions moderades i severes iniciar tractament farmacològic immediatament: Selecció de l antidepressiu: 1a 1a elecció: elecció: ISRS ISRS 2a elecció: 2a elecció: - Fluoxetina Venlafaxina - Venlafaxina Retard - Citalopram retard - AD tricíclics (ADT) - Sertralina AD - tricíclics Mirtazapina - Paroxetina (ADT) Mirtazapina És important informar el pacient i la família que: La demora en experimentar una millora, una vegada iniciat el tractament farmacològic, que gira al voltant de les 4-6 setmanes, i sobre els efectes adversos que poden aparèixer, especialment a l inici del tractament. La necessitat de prendre de manera continuada la medicació i durant un període llarg de temps, tot i que un es trobi millor. El risc de síndrome de retirada/discontinuació si es deixa de prendre la medicació o redueix bruscament la dosi, especialment amb paroxetina i venlafaxina. La medicació antidepressiva no genera tolerància ni dependència. Prendre antidepressius no significa ser feble. En ocasions el primer tractament no resulta efectiu i cal buscar una segona opció Avaluar el risc de suïcidi: Preguntar sempre als pacients directament sobre si tenen ideació autolítica, i advertir-los a ells i als familiars o cuidadors que estiguin atents a canvis d humor, negativitat i desesperança, especialment en períodes d alt risc com a l inici del tractament o quan hi ha canvis de medicació o increment de situacions de estrés, especialment en els menors de 30 anys. Freqüència de seguiment si no hi ha risc de suïcidi: 2 setmanes des de l inici del tractament. Cada 2-4 setmanes durant els primers 3 mesos, reduint la freqüència si la resposta és bona. Els pacients amb depressió lleu que no vulguin rebre cap tractament, o que poden recuperarse sense cap intervenció en opinió del metge d AP, han de tenir programada una visita de seguiment, normalment al cap de 2 setmanes. 7

10 GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 1. Setè pas: AVALUAR EL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC Sense resposta al cap de 4 setmanes: assegurar bon compliment i la dosi increment de dosi fins la màxima dosi permesa (p ) Considerar el canvi a un altre antidepressiu del mateix o diferent mecanisme presa. Si la resposta a la dosis estàndard és inadequada i es tolera bé, considerar un d acció, o remetre al equip de salut mental segons gravetat si no hi ha hagut resposta al cap d un mes. En cas de resposta parcial, la decisió es pot posposar fins a les 6 setmanes. Bona resposta a les 6 setmanes: mantenir el AD almenys durant 6 mesos més (o fins a 2 anys si hi ha episodis previs de DM moderada o greu). En casos d ineficàcia o de mala tolerància s ha de canviar d antidepressiu. SUBSTITUCIÓ DE LA MEDICACIÓ SI CAL PER MANCA DE RESPOSTA Quan es substitueix un antidepressiu per un altre s ha d estar especialment alerta a la pauta de canvi, lenta i gradual, a les interaccions entre antidepressius, i especialment al risc d aparició de símptomes de retirada o de síndrome serotoninèrgica (p. 12 i 13). Quan es substitueixi un ISRS per un altre ISRS o per venlafaxina es retirarà l ISRS i s introduirà l altre ISRS o la venlafaxina el dia següent, excepte si es substitueix fluoxetina, llavors caldrà esperar entre 4 i 7 dies atesa la seva llarga vida mitjana. Quan es substitueixi un ISRS per un antidepressiu tricíclic o per mirtazapina, l ISRS es retirarà a poc a poc, reduint la dosi, alhora que el nou antidepressiu s introdueix de forma paulatina incrementant-ne la dosi. En el cas de la fluoxetina es pot retirar totalment sense anar reduint la dosi i introduir el tricíclic o la mirtazapina el dia següent en dosis molt baixes i molt a poc a poc Vuitè pas: REDUIR I RETIRAR LA MEDICACIÓ (p. 22) Informar el pacient sobre la possibilitat de símptomes de retirada. Solen ser lleus i autolimitats, però en ocasions poden ser severs (inestabilitat, nàusees, vòmits, parestèsies, ansietat, mal de cap), especialment si la retirada és brusca. Recomanar els pacients de seguir les pautes establertes, particularment amb paroxetina i venlafaxina. Reduir les dosis gradualment al llarg de 4 setmanes. Algunes persones requereixen més temps. La fluoxetina es pot fer en menys temps. En cas de símptomes lleus de retirada, tranquil litzar el pacient i monitoritzar els símptomes. En cas de símptomes severs, reintroduir el fàrmac en la dosi anterior (o un altre antidepressiu de la mateixa família amb una vida mitjana més llarga) i fer-ne la retirada de forma més lenta i esglaonada monitoritzant els símptomes. Informar el pacient que busqui assessorament del metge en cas d experimentar aquests símptomes de forma important.

11 NIVELLS DE TRACTAMENT (*) Qui és el responsable de l assistència? Quin és el focus? Quina intervenció està indicada? Nivell 5: Hospitalització Risc autolític elevat; inhibició extrema Medicació; tractaments combinats; TEC Nivell 4:. x Centre Salut Mental Depressió greu amb símptomes psicòtics; alt risc social Medicació; tractaments combinats; intervencions psicoterapèutiques complexes; grups terapèutics; suport social intens Nivell 3: Equip d atenció primària/equip de suport a la primària del centre de salut mental Depressió moderada o greu sense símptomes psicòtics; DM resistent, recurrent o atípica Medicació; intervencions psicoterapèutiques breus; psicoteràpia focal (psicoanalítica o cognitiuconductual); grups terapèutics; suport social Nivell 2: Equip d atenció primària Depressió lleu, dol, trastorns adaptatius, distímia Seguiment i observació; exercici i relaxació; counselling o psicoteràpia de recolzament; recursos de la comunitat; grups psicoeducatius _Nivell 1: Equip d atenció primària Detecció descartar DM 2a ús de substàncies o patologia mèdica Diagnòstic i avaluació (*) Modificats de la NICE Clinical Guideline on Depression (amended), a 9

12 CLAUS PRIORITÀRIES PER A LA IMPLEMENTACIÓ DEL TRACTAMENT Detecció de la depressió: cal dur-la a terme a l AP, especialment en poblacions d alt risc, com persones amb antecedents de depressió o amb patologia orgànica significativa que causi discapacitat. Observació i seguiment: els pacients amb depressió lleu que no vulguin rebre cap tractament, o que poden recuperar-se sense cap intervenció en opinió del metge d AP, han de tenir programada una visita de seguiment, normalment al cap de 2 setmanes. Tractament de la depressió lleu: --No es recomana l ús d AD com a tractament inicial de la depressió lleu, perquè la ràtio benefici-risc és baixa. Cal, però, considerar antecedents de tractaments previs si n hi ha. --Intervencions no farmacològiques: en la depressió lleu es recomanen intervencions no farmacològiques com l exercici i la relaxació, els grups psicoeducatius, el counselling o les intervencions psicoterapèutiques de recolzament, i fer servir els recursos de la comunitat. Cal valorar i actuar sobre els aspectes socials i familiars que solen envoltar aquests casos. --Aspectes de la relació metge-pacient que cal tenir en compte: Prescripció d ISRS: quan per la intensitat de la depressió cal fer servir un AD, aquest hauria de ser preferiblement un ISRS, ja que aquests són preferibles als ADT perquè tenen la mateixa eficàcia amb menys afectes secundaris, la qual cosa millora el compliment. Considerar l experiència anterior amb AD del propi pacient o de familiars en primer grau a l hora d escollir el fàrmac, i la tolerància, les interaccions i aspectes específics segons grups d edat i patologies associades. En cas que es prescrigui una EFG, convé que el pacient demani sempre la del mateix laboratori. Inici del tractament amb AD: Cal començar el tractament amb dosis baixes de l AD escollit, i arribar a dosis terapèutiques en 7 a 10 dies. La resposta terapèutica sol donar-se entre les 2 i 6 setmanes. Tolerància, dependència i abstinència: tots els pacients han de ser informats al iniciar un tractament amb AD que, malgrat són fàrmacs que no creen dependència ni tolerància, es poden presentar símptomes de discontinuïtat si es deixen de prendre abruptament, i que convé fer-ne la seva retirada esglaonadament (especialment amb paroxetina i venlafaxina). Els símptomes de retirada o discontinuació (inestabilitat, nàusees, vòmits, parestèsies, ansietat i cefalea) es presenten a les hores després de la suspensió o reducció de la dosi, i solen ser lleus i autolimitats. Cal tenir en compte: GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 10 --Comunicar una actitud de recolzament, d escolta empàtica. --Identificar a què són reactius els símptomes, contextualitzar-los dins del marc relacional del pacient. --Donar elements informatius i psicoeducatius perquè el pacient es corresponsabilitzi de la seva situació. --Tractar de reforçar i potenciar els recursos i estratègies adaptatives del pacient, així com els mecanismes de suport de la família. --Evitar la medicalització/psiquiatrització del pacient. --Síndrome serotoninèrgica: els ISRS poden, en alguns casos, associar-se a l aparició de la síndrome serotoninèrgica, caracteritzada per nàusees, diarrees, dolor abdominal, tremolors, parestèsies, sudoració, mareig, trastorns de la son, fatiga, cefalea, confusió, agitació, irritabilitat, mioclònies, canvis de pressió arterial, i en casos greus, hipertèrmia, atàxia i delírium. En aquests casos és preferible suspendre el tractament i canviar a un AD d una família diferent. Vigilar l administració conjunta amb triptans, tramadol o triptòfan. - - Hipomania: En alguns pacients, especialment els que tenen antecedents de trastorn bipolar o ciclotímic, cal tenir en compte que els AD poden produir viratges cap a la hipomania o la mania. És necessari fer una anamnesi acurada per valorar aquests d antecedents, i cal retirar l AD si apareix aquesta simptomatologia. En cas d antecedents de trastorn bipolar, remetre al CSMA.

13 Depressió moderada i severa: en aquests casos les intervencions més eficaces són les que combinen medicació amb intervencions psicoterapèutiques, breus o estructurades, individuals o grupals. Derivar el cas al equip de suport a la primària del CSMA. Durada del tractament farmacològic: ha de ser d almenys 6 mesos després de la remissió. Amb aquells pacients amb antecedents d haver patit dos o més episodis depressius moderats o severs previs es recomana que la durada del tractament no sigui inferior a 2 anys. Retirada dels antidepressius: s ha de fer de forma esglaonada (lenta i gradual) per evitar la síndrome de discontinuïtat, generalment en unes 4 setmanes, depenent del fàrmac i del pacient. Alguns fàrmacs com la paroxetina o la venlafaxina requereixen temps de retirada més llargs, mentre que els antidepressius de vida mitjana més llarga, com la fluoxetina, es poden retirar amb períodes més curts. Si amb la retirada es produeixen símptomes de discontinuació, reintroduir el fàrmac en la dosi anterior i fer-ne la retirada de forma més lenta i esglaonada. Depressió i ansietat: quan es presenten de forma comòrbida, cal tractar la depressió de forma prioritària. Quan apareix ansietat, inquietud o agitació en iniciar un tractament amb un ISRS, cal valorar la necessitat de canviar la pauta, reduir la dosi o utilitzar una benzodiazepina de forma associada durant 2 setmanes. Avaluació del risc de suïcidi: preguntar sempre als pacients directament sobre si tenen ideació autolítica, i advertir-los a ells i als familiars o cuidadors que estiguin atents durant les 2 setmanes inicials del tractament amb un AD, perquè el risc d actuació autolítica augmenta fins que aquest comença a ser eficaç (especialment en el grup de < de 30 anys). 11

14 ABORDATGE NO FARMACOLÒGIC DE LA DEPRESSIÓ LLEU I MODERADA GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 12 Formació i supervisió dels professionals: Sessions CSMA, grups Balint (annex 1) Fer el diagnòstic el més acurat possible. Abordatge per prevenir o per tractar el trastorn depressiu: Recolzament i contenció. A partir d aquí, segons l evolució, podrem utilitzar els següents recursos: Recursos propis de l atenció primària Teràpies breus: counselling i tècniques de resolució de problemes (annex 2), teràpia cognitivoconductual de Beck (annex 3) Grups psicoeducatius d ansietat i depressió (annex 4) Grups de cuidadors, grups de dol Grups d exercici físic, grups de relaxació Grups d atenció a la demanda (dirigits per professionals de l equip de SM) Lectures recomanades (annex 6) Recursos de la comunitat: (veure també una relació completa a l annex 5) Programa d acompanyament a la gent gran amb problemes de mobilitat. Casal Concòrdia. C/Concòrdia 33, baixos. Tel ; gentgrandelpoblesec@yahoo.es Psicòlegs Sense Fronteres: atenció psicològica presencial o domiciliària a persones amb dificultat social. Tel ; psicolegssensefronteres@yahoo.es Grups de voluntariat per acompanyament Grups de dones immigrants Programa PIAD (Punt d informació i atenció a la dona) Programa ACTIVA T. Esport i salut als parcs de Barcelona Centralitzats a: - Serveis Socials Poble Sec (Pl. Sortidor, 12. Tel ) - Serveis Socials Sants (Sants, Tel ) - Serveis Socials Zona Franca - La Marina (Forneria 19. Tel ) Cursos i tallers organitzats per caixes d estalvi: -- Tel. Obra Social Fundació La Caixa: , -- Tel. Obra Social Caixa Catalunya: , Cursos i tallers de l ajuntament. Oficina d Atenció al Ciutadà C/Creu Coberta,104 Derivació a l equip de suport de SM del CAP: intervencions psicoterapèutiques breus; psicoteràpia focal (psicoanalítica o cognitivoconductual); grups terapèutics. Derivació a CSMA/CSMIJ: intervencions psicoterapèutiques complexes; grups terapèutics; suport social. Derivació a altres recursos (vegeu l annex 5): psiquiatria perinatal HCP ( ); suport psicologia PASSIR ( ); SAPPIR (Servei d atenció psicològica per a immigrants i refugiats: ); CAS de Toxicomanies de Sants ( ).

15 ABORDATGE FARMACOLÒGIC DE LA DEPRESSIÓ: SELECCIÓ D ANTIDEPRESSIUS ANTIDEPRESSIUS RECOMANATS Els ISRS són els recomanats com a 1a elecció per la seva eficàcia i seguretat. Les diferencies farmacocinètiques i d efectes adversos poden orientar l elecció per a casos concrets. Cal tenir en compte els antecedents de resposta prèvia, interaccions, edat i patologies asociades (p ). En cas que es prescrigui una EFG, convé que el pacient demani sempre a la farmàcia la del mateix laboratori. 1a Elecció AD inhibidors de la recaptació de serotonina (ISRS) Principi actiu Fluoxetina Citalopram Paroxetina Sertralina Presentacions Maneig posològic Vida mitjana d eliminació Fluoxetina EFG Càps. 20 mg; Sol. (20 mg/5ml) Citalopram EFG Compr. 10,20,30,40mg Paroxetina EFG Compr. 20 mg Sertralina EFG Compr. 50 i 100 mg. Sol. 20 mg/ml Inici: mg Habitual: mg Màxima:80 mg En gent gran: mg Interval: 24 h IH: reduir dosi o a dies alterns IR: no cal modificar Inici: mg Habitual: mg Màxima: 60 mg En gent gran: mg Interval dosi: 24 h IH: fins a 30 mg IR: si greu, evitar Inici: mg Habitual: mg Màxima: 50 mg En gent gran: mg Interval dosi: 24 h Amb menjar. IH: reduir IR: reduir Inici: 25-50mg Habitual: mg Màxima: 200 mg En gent gran: igual Interval dosi: 24 h IH: reduir IR: no cal modificar 4-6 dies Metabòlit:4-16 dies h h 26h Observacions És el que té menys efectes de retirada, ja que té una vida mitjana més llarga. D elecció en poc cumplidors. És l unic autoritzat per a menors de 18 anys. Major incidència d insomni, agitació, pèrdua de pes i rash. Molt poques interaccions. Perfil neutre sobre agitació/sedació. No interacciona amb l alcohol. D elecció en casos de depressió associats amb ansietat/insomni pel seu perfil sedant. Efectes de retirada més freqüents si no s observen les pautes. S han reportat símptomes extrapiramidals (tot i que són rars). Poques interaccions. No interacciona amb l alcohol. D elecció en cardiòpates (IAM o angina inestable). D elecció en lactància. Evitar en cas de Gent gran Ansietat IH:insuficiència hepàtica IR: insuficiència renal Cost anual DDD Embaràs 179 Per a cada grup de fàrmacs, s indiquen el principi actiu i les sigles EFG o bé, en cas que no n hi hagi genèrics, les marques comercials que hi ha en el moment de la redacció del document. Ens excusem si totes les marques no han estat presents. Font: Fitxa tècnica

16 2a Elecció Principi actiu Presentacions Maneig posològic Vida mitjana d eliminació Observacions Evitar en cas de Cost anual DDD Inhibidors duals de la recaptació de serotonina i noradrenalina (ISRN) Venlafaxina Retard Venlafaxina Retard EFG Compr. 75 i 150 mg Vandral Retard, Dobupal Retard Inici: 75 mg Habitual: mg Màxima: 225 mg En gent gran: igual dosi però augment amb precaució. Amb menjar Interval dosi: 24 h IH: reduir 50% IR: reduir. si greu 50% 5 h metabòlit 11 h Pitjor tolerància que ISRS. Major risc de síndrome de retirada. Major risc de suïcidi i de toxicitat per sobredosi. Monitoritzar la pressió arterial, especialment amb altes dosis, i signes de disfunció cardíaca. La dosi de 300 mg ha de ser prescrita únicament sota supervisió d especialista. Cardiòpates Hipertensos mal controlats 307 EFG 509 altres AD antagonistes dels receptors alfa2 presinàptics (NaSSa) Mirtazapina Mirtazapina EFG Compr./flascó 15 i 30 mg i 45 mg Rexer, Vastat, Sol. 15 mg/ml Afloyan Inici: mg Habitual: mg En anar a dormir Màxima: 45 mg Gent gran: igual dosi però augment més gradual. Interval dosi: 24 h IH: controlar IR: controlar h Sedació, mareig diürn, augment gana i pes. D elecció en tractaments combinats. Valorar si predomini d insomni i hiporèxia. Alternativa si disfunció sexual rellevant. Assessorar els pacients a informar de símptomes tals com febre, mal de coll, estomatitis, o altres signes d infecció (descrites discràcies). Dones perimenopàusiques 260 EFG 433 altres GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA AD Tricíclics (Inhibidors no selectius de la recaptació noradrenalina i serotonina) Relacionat 14 Clomipramina Imipramina Nortiptilina Trazodona Anafranil comp. 10,25,75 mg Amp 25 mg/2 ml Tofranil Dragees 10,25,50 mg Càps. 75 i 150 mg Norfenazin Paxtibi Compr. 10 i 25 mg Deprax 100 mg Inici: mg/dia Habitual: mg/dia Màxima: 250 mg/dia En gent gran: Minima dosi Interval dosi: 8 h IH: precaució IR: precaució Inici: mg/dia Habitual: mg Màxima: 300 mg En gent gran: 25 mg Interval dosi: 8 h IH: precaució IR: no cal reduir Inici: mg/dia Habitual: mg/dia Màxima:150 En gent gran: mg/dia Interval dosi: 6-8h IH: reduir IR: reduir Inici: mg /dia Hab: mg/dia Màx: 600 mg/dia Gent gran: mg/dia Interval dosi: 8h després de menjar o monodosi nocturna IH: ajustar dosi IR: ajustar dosi h h h En general en casos resistents als ISRS i Contraindicat en venlafaxina, o en depressions amb simptomatologia malencònica. d arritmies cardiaques i pacients d elevat risc Clomipramina és útil en TOC. IM recent. Monitoritzar efectes secundaris, anticolinèrgics, cardiovasculars, sedació i augment Insuficiència cardíaca. Si és possible, evitar si de pes. Risc de produir bloqueig cardiac. Major risc de toxicitat en sobredosis. Evitar si prostatisme, glaucoma d angle estret, o retenció urinària (trazodone te poc efecte anticolinèrgic) h En tractaments combinats, sobretot per tractar l insomni associat, especialment en pacients respiratoris. Atenció: sedació, hipotensió, priapisme. 195

17 Els següents antidepressius de més recent comercialització, no s han inclòs dins de la selecció de medicaments atesa la manca d evidència de valor afegit en quant eficàcia i seguretat respecte a les altres opcions recomanades i el seu cost molt més elevat. No obstant, ens ha semblat oportú incloure la descripció a fí d assegurar un bon ús en el cas que s utilitzi com a alternativa en el maneig especialitzat en casos de depressió resistents a altres opcions terapèutiques o en situacions especials (p. 18). Els dictamens amb informació més detallada es poden trobar a: Altres AD Principi actiu Presentacions Maneig posològic Vida mitjana d eliminació Cipralex Inici: 5 mg Altres inhibidors de Esertia, Entact Habitual: 10 mg la recaptació Màxima: 20 mg de serotonina Escitalopram Compr. 5,10,15, 20 mg En gent gran: reduir (ISRS) Interval dosi: 24 h 30 h no seleccionats Gotes 20 mg/ml 1 gota IH: no passar de 15 mg = 1 mg IR: si greu, evitar Inhibidors duals de la recaptació de serotonina i noradrenalina (ISRN) no seleccionats Inhibidors duals de la recaptació de dopamina i noradrenalina no seleccionats Duloxetina Bupropió (Hidroclorur) Xeristar Cymbalta Compr. 30 i 60 mg Elontril Compr. 150 i 300 mg Inici: mg Habitual: 60 mg Màxima: 120 mg Gent gran: ajustar dosi Interval dosi: h IH: si moderada, evitar IR: si moderada, evitar Inici: 150 mg Habitual: 300 mg Màxima: 450 mg Gent gran: menys dosi Interval dosi: 24 h. Indispensable si dosi de 300mg IH: si greu, evitar IR: no superar 150 mg/dia 8-17 h 21 h Observacions Cost anual DDD En depressió Comparador: citalopram i altres ISRS. 312 En TAG Comparador: paroxetina, alprazolam. Depressió: Comparador: ISRS, venlafaxina. Dolor neuropàtic diabètic: Comparador: no hi ha dades de comparadors directes. La indicació de fibromiàlgia no està autoritzada a 646 Espanya ni Europa. Requereix controls periòdics de TA i vigilar transaminases. Contraraindicat si HTA no controlada. Pot donar acatísia. Depressió: Comparador: ISRS, venlafaxina. Menor incidència de trastorns sexuals. No existeixen 660 estudis comparatius amb mirtazapina. Administrar pel matí (pot provocar insomni). Risc de convulsions dosi depenent. 15

18 FÀRMACS ANTIDEPRESSIUS EN INDICACIONS ESPECIALS 1a OPCIÓ 2a OPCIÓ PRECAUCIONS GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA Bulímia nerviosa Càncer avançat Crisi de pànic Demència Depressió atípica Depressió postpart Diabetis mellitus Disfunció sexual Distímia Dolor crònic i neuropàtic Enolisme, abús de substàncies Epilèpsia (*) Fibromiàlgia Gestació Glaucoma, hiperplàsia prostàtica, restrenyiment crònic 16 Fluoxetina Sertralina ISRS Citalopram Sertralina ISRS (fluoxetina) Sertralina ISRS Mirtazapina ISRS Amitriptilina Derivació al CAS Sertralina Amitriptilina Fluoxetina Psicoteràpia ISRS Mirtazapina Venlafaxina Retard Imipramina Mianserina Trazodona Nortriptilina Derivació al CSMA (canvi a un altre AD o a IMAO) Derivació a Unitat Psiquiatria Perinatal (Hospital Clínic/Casa Maternitat) Bupropió Escitalopram Duloxetina Trazodona Monitoritzar nivells de fenitoïna Citalopram Duloxetina Derivació a unitat específica (Programa psiquiatria perinatal, p. 24 ) Trazodona Priapisme per trazodona. El canvi a IMAO requereix 2 setmanes sense AD. Reajustar les dosis d ADO. Increment de pes i hipoglucèmia per ADT. Fluoxetina: interacciona amb ADO i insulina. Augment de pes per mirtazapina. Augment de TA per duloxetina. Bupropió, paroxetina, maprotilina, amoxapina, escitalopram, mirtazapina. Priapisme per trazodona. Augment de TA per duloxetina. AD tricíclics, paroxetina. (*) Els ISRS presenten poc risc d induir convulsions, essent aquest risc dosidependent, i són una bona opció per tractar la depressió en pacients amb epilèpsia. No obstant això, la fluoxetina i la paroxetina (i en menor mesura, la sertralina) poden incrementar els nivells plasmàtics de fenitoïna i de carbamazepina per inhibició dels enzims hepàtics. Cal monitoritzar els nivells plasmàtics d aquests fàrmacs i ajustar-ne les dosificacions quan es comença, es retira o es canvia la dosi d un ISRS. El Citalopram és un inhibidor enzimàtic dèbil i té un potencial baix d interaccions clínicament significatives.

19 HTA, problemes cardíacs IAM, angor inestable Ictus Insomni resistent Insuficiència hepàtica Insuficiència renal Malaltia de Parkinson Majors de 65 anys Menors de 18 anys Obesitat Perimenopàusia Predomini d inhibició Predomini d angoixa o inquietud Polimedicació Risc de sobredosi SIDA Trastorn d ansietat generalitzat Trastorn obsessivocompulsiu 1a OPCIÓ 2a OPCIÓ PRECAUCIONS Venlafaxina (control TA). Sertralina ADT (control TA y ECG previ si FRCV). Trazodona Citalopram Duloxetina (control TA y transaminases). Priapisme por trazodona. Sertralina Citalopram Sertralina Trazodona Amitriptilina Trazodona (d elecció si malaltia respiratòria greu concomitant) ISRS ISRS ISRS Citalopram Sertralina Mianserina Psicoteràpia Fluoxetina Sertralina ISRS Fluoxetina Paroxetina Citalopram Sertralina ISRS Fluoxetina Paroxetina Fluoxetina Fluvoxamina Nortriptilina Mianserina Mirtazapina Mianserina Trazodona (si insomni) Escitalopram Mirtazapina Mirtazapina Venlafaxina Retard Derivació al CSMIJ (Fluoxetina) Venlafaxina Retard Venlafaxina Retard Imipramina Amitriptilina Mirtazapina Mianserina Mianserina Trazodona Paroxetina Sertralina Escitalopram Venlafaxina Retard Clomipramina Evitar venlafaxina i duloxetina. Priapisme per trazodona. Hipotensió ortostàtica i priapisme per trazodona. Augment de pes per mirtazapina. Utilitzar dosis baixes (50%). Disminució de la dosi 50%. (Consultar dosificació). ADT, paroxetina. ADT, fluoxetina, paroxetina. Augment de pes per mirtazapina. Priapisme per trazodona. Utilitzar meitat de dosi. Valorar risc de autolisi. ADT, mirtazapina, paroxetina. Augment de pes per mirtazapina. Augment de pes per mirtazapina. Fluoxetina. ADT Venlafaxina Retard. Major risc de síndrome serotoninèrgic si s associen retrovirals. Seguiment en CSMA. 17

20 EFECTES SECUNDARIS MÉS FREQÜENTS DELS ISRS I EL SEU MANEIG GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA EFECTE ADVERS GRUPS DE RISC MANEIG Molèsties gastrointestinals (Són els més freqüents) Hemorràgia digestiva alta Hiponatrèmia Disfunció sexual Risc de suïcidi Síndrome serotoninèrgic Disminució del umbral convulsiu 18 Pacients que prenen concomitantment: anticoagulants orals, fàrmacs que afecten a l agregació plaquetària, fàrmacs que augmenten el risc d hemorràgia (AINES, àcid acetilsalicílic, antipsicòtics atípics, ADT) Pacients amb antecedents de trastorns hemorràgics o estats que predisposin a l hemorràgia. Gent gran Dones Nivells baixos de sodi en plasma Ús concomitant de diürètics Pacients d elevat risc Menors de 30 anys Pacients que prenen concomitantment: Triptans, tramadol, triptòfan Associació d ISRS o ADT Rasagilina, selegilina Herba de sant Joan Pacients epilèptics o pacients que prenen concomitantment: Altres antidepressius (ISRS; ADT) Neurolèptics Tramadol Bupropió Iniciar amb una dosi menor fins a la tolerància de l efecte advers. Si és necessari l ús d AINE o altres fàrmacs que predisposin a l hemorràgia: Utilitzar els menys gastrolesius Considerar la gastroprotecció Monitoritzar els anticoagulants especialment a l inici del tractament o en cavi de dosi Monitoritzar els nivells de sodi 1-2 setmanes des de l inici d antidepressius. Considerar hiponatrèmia en cas de letargia, confusió o convulsions. Determinar el sodi plasmàtic especialment en gent gran. Canviar a mirtazapina. Sildenafil mg si no hi ha contraindicacions. Monitoritzar signes d alerta (acatisia, idees suïcides, ansietat, agitació) especialment des de l inici de l antidepressiu. Precaució. En cas de requerir una associació ISRS + mirtazapina evitar l herba de sant Joan (hipèric). Iniciar amb precaució en pacients amb historial d atacs. No administrar si epilèpsia inestable. Els pacients amb epilèpsia controlada han de ser monitoritzats.

21 POSSIBLES INTERACCIONS DELS ANTIDEPRESSIUS Antidepressiu FÀRMAC AFEGIT RESULTAT DE LA INTERACCIÓ ADT ISRS, IMAO, AAS, antipsicòtics, anticonceptius orals, L-dopa, hormones tiroïdals, Augment toxicitat d ADT. alcohol, cimetidina,antihistamínics, sedants, estrògens, valproic Disminució de l efecte. Barbitúrics, carbamacepina, tabac, sucralfat Augment de l efecte anticoagulant. Anticoagulant orals Augment efecte vasopressor. Efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina Disminució efecte antihipertensiu. Antihipertensius IMAO, triptòfan (contraindicat) Selegilina,IMAO B (contraindicat) Síndrome serotoninèrgic. Risc de crisi hipertensiva. ISRS ADT (precaució) Augment toxicitat ADT. Carbamazepina (precaució) Augment toxicitat carbamacepina. Haloperidol, valproat, fenitoina, benzodiacepines Anticoagulants orals Augment toxicitat fàrmac afegit. Augment de l efecte anticoagulant. Venlafaxina IMAO, selegilina Cimetidina Haloperidol Anticoagulant oral Síndrome serotoninèrgic. Augment toxicitat venlafaxina. Increment plasmàtic d haloperidol. Augment de l efecte anticoagulant. Mirtazapina IMAO, selegilina Cimetidina Alcohol Síndrome serotoninèrgic. Augment toxicitat mirtazapina. Augment efecte sedació. Font: Guia Psicofarmacoterapèutica del Baix Llobregat Nord 19

22 PAUTES DE RETIRADA DEL TRACTAMENT AMB ANTIDEPRESSIUS Es mostren només les pautes de retirada dels AD d ús més freqüent: GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA TRACTAMENT ORIGEN DOSI DE RETIRADA PAUTA DE RETIRADA 20 mg/dia Es pot deixar de cop (altres antidepressius o dosis més elevades de fluoxetina necessiten reduccions graduals de dosi a la retirada). Fluoxetina 40 mg/dia 20 mg/dia Prendre 1 cp. al dia durant 30 dies, i retirar. Citalopram Paroxetina Sertralina Venlafaxina mg/dia 20 mg/dia Prendre 2 cp. al dia durant 14 dies, seguir amb 1 cp. al dia durant 14 dies, i retirar. 20 mg/dia 10 mg/dia Prendre 1 cp. al dia durant 14 dies, prendre 1 cp. en dies alterns, i retirar. 40 mg/dia 10 mg/dia Prendre 3 cp. al dia durant 7 dies, 2 cp. al dia durant 7 dies, 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar. 20 mg/dia 20 mg/dia Prendre ½ cp. al dia durant 14 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 14 dies, i retirar. 30 mg/dia 20 mg/dia Prendre 1 cp. al dia durant 10 dies, prendre ½ cp. al dia durant 10 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 10 dies, i retirar. 40 mg/dia 20 mg/dia Prendre 1½ cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar. 50 mg/dia 20 mg/dia 50 mg/dia Prendre 2 cp. al dia durant 7 dies, prendre 1½ cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar. Prendre ½ cp. al dia durant 14 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 14 dies, i retirar. 100 mg/dia Prendre 1 cp. al dia durant 10 dies, prendre ½ cp. al dia durant 10 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 10 dies, i retirar. 50 mg/dia 150 mg/dia Prendre 2 cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar. 200 mg/dia Prendre 3 cp. al dia durant 7 dies, prendre 2 cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar mg/dia 37.5 mg/dia Prendre 1 cp. a la nit durant 14 nits, prendre 1 cp. en nits alternes durant 14 nits, i retirar. 75 mg/dia 37.5 mg/dia Prendre 1 cp. al matí i 2 cp. a la nit durant 7 dies, prendre 1 cp. al matí i un a la nit durant 7 dies, prendre 1 cp. a la nit durant 7 nits, prendre 1 cp. en nits alternes durant 7 nits, i retirar. 225 mg/dia 75 mg/dia Prendre 1 cp. al matí i un a la nit durant 10 dies, prendre 1 cp. per la nit durant 10 nits, prendre 1 cp. en nits alternes durant 10 nits, i retirar. Font:

23 ANNEXOS 21

24 GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 22 Annex 1: GRUPS BALINT La idea bàsica és tractar d ajudar els professionals a entendre la relació metge-pacient des d un punt de vista emocional. Els grups normalment consten de 8 a 10 professionals de la sanitat sota la supervisió d un professional de la salut mental. En les sessions, que poden ser setmanals o quinzenals, es discuteixen casos que presenten els membres del grup. Annex 2: TÈCNIQUES DE COUNSELLING APLICABLES A L AP Es poden definir com un conjunt d habilitats emocionals, comunicatives i de motivació per al canvi que els professionals posem al servei dels usuaris per ajudar-los en els seus conflictes i a disminuir el seu malestar. Les tècniques del counselling tenen com a objectiu establir una aliança terapèutica amb el pacient, acceptar-lo, comprendre l i empatitzar amb la seva situació, ajudant-lo a prendre les decisions pròpies, però mai donant consells, sinó respectant els seus valors i els seus recursos personals. Estarien indicades en qualsevol situació de malestar emocional, angoixes, depressions lleus, dols, somatitzacions, conflictes en general. També s utilitzen cada vegada més en la seva faceta preventiva, on no ha aparegut cap alteració emocional i on es pretén que no aparegui (o amb molta menys intensitat). Per exemple, a l espera de resultats en proves complementàries que podrien diagnosticar al pacient de malalties greus o cròniques. Preparació del pacient Al pacient se l ha de preparar per afrontar els seus problemes de manera positiva, fer-li veure que intentar resoldre el seu conflicte és un repte. Si ho aconsegueix se sentirà bé i haurà guanyat en maduresa i seguretat. També li hem de demanar implicació i ganes de treballar. Nosaltres no li resoldrem el problema, només l acompanyarem en el procés de canvi i li facilitarem habilitats i coneixements per poder-ho fer el millor possible. Tècniques de resolució de problemes Les tècniques de resolució de problemes (TRP) són una de les més utilitzades. Són tècniques senzilles, no especialitzades, basades en el sentit comú i en la psicologia cognitivoconductual. Se segueixen els passos següents: 1. Identificar i delimitar un problema. Posar-li un títol. 2. Prioritzar els objectius. 3. Buscar alternatives coherents, beneficioses. 4. Escollir-ne una, la millor possible, no la perfecta (que quasi mai no existeix). 5. Concretar els passos a seguir. 6. Identificar els obstacles i planificar com superar-los. 7. Posar en marxa la decisió. 8. Avaluar. Pautes de visites Molts autors suggereixen fer de 4 a 8 visites de 20 minuts. En la nostra realitat actual és difícil disposar d aquest temps a l atenció primària. Per tant, quan tenim l oportunitat d iniciar una TRP ho fem de manera breu, intentant delimitar el problema en aquella visita, fer la preparació i citant el pacient en una setmana portant solucions. A partir d aquí es pot anar avançant segons el treball i la implicació del pacient. Va bé recordar-los que la salut és un dret, no una obligació.

25 Annex 3: TERÀPIES COGNITIVES EN LA DEPRESSIÓ En la depressió major, el pensament del pacient es caracteritza per un estil negatiu, repetitiu, perseverant, i presenta dificultats per concentrar-se en estímuls externs gratificants o emprendre activitats mentals voluntàries. Apareixen errors en el processament de la informació coneguts com a distorsions cognitives. És possible aconseguir un canvi en l estat d ànim del pacient canviant els esmentats pensaments negatius. S intenta corregir els seus pensaments negatius posant-los a prova i utilitzant referències positives. S ajuda a enfocar problemes difícils descomponent-los en petits passos als quals s anirà donant solució de forma gradual. Annex 4: GRUPS PSICOEDUCATIUS L objectiu dels grups psicoeducatius és millorar els coneixements que tenen les persones afectades dels seus problemes de salut, augmentar la seva autonomia i la capacitat d autocura, així com augmentar el desenvolupament d estils de vida saludables i fer el seguiment adequat dels tractaments prescrits i recomanats pels professionals sanitaris. Diferents fases dels grups psicoeducatius: Primera fase: donar als usuaris els coneixements bàsics sobre el seu trastorn, millorant la identificació dels símptomes i dels pensaments característics. Segona fase: facilitar la presa de consciència i coneixement intern dels pensaments i símptomes, treballant diferents mètodes d autoajuda i tècniques de relaxació. Tercera fase: més d anàlisis, en aquest punt es proporcionen recursos cognitius i conductuals per millorar l enfrontament a situacions crítiques. Quarta fase: modificació de la conducta i adopció d estils de vida saludables. A totes les sessions de grup, l usuari ha de disposar d un temps per expressar les seves inquietuds, sentiments i experiències i poder manifestar els seus dubtes. L objectiu és donar la possibilitat de compartir un espai de diàleg i rebre recolzament de la resta de components del grup i de les infermeres que el coordinen. 23

26 Annex 5: RECURSOS COMUNITARIS D UTILITAT GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 24 NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONS AFOPA (Agrupació Aules de Formació C/ Casanova, 36, entl. 1a Barcelona Cercle de conferències i activitats culturals dins l àmbit universitari per a la Permanent per a la Gent Gran de Catalunya) Tel gent gran. Amics de la Gent Gran ARHOM (Programa d atenció i reinserció per a homes maltractadors) Associació Alto al Mobbing Assoc. Catalana de Fibromiàlgia (ACAF) Assoc. Dones Separades de Catalunya Assoc. Espanyola contra el Càncer C/ Grassot, 3, 1r Barcelona Tel Fax amicsgentgran@terra.es Tel Centre Cultural Santa Eulàlia C/ de Santa Eulàlia, L Hospitalet de Llobregat Tel (cita prèvia) Tel C/ Riera Blanca, 1-3, 4a planta Sants-Montjuïc Tel Tel C/ Del Pi, 6, pral Barcelona Tel C/ Tavern, 33, entl. 3a Barcelona Tel Assoc. Mixta Separats de Catalunya Av. Paral lel, 97 Tel AVES, Espai Indra. Centre de Dol C/ Còrsega, 271 Tel Avismon C/ Jocs Florals, 59 Tel Biblioteca Vapor Vell CAS (Centre d Atenció i Seguiment de Toxicomanies) de Sants Passatge del Vapor Vell, s/n Tel C/ Comtes de Bell-lloc, 138 Tel / Quota actual: 10,50 al trimestre. Psicologia oncològica, suport a les famílies, tallers, xerrades i GAM. Quota 17 al mes. Grups de dol. Privat. Borsa de treballadores auxiliars i treballadores familiars, voluntariat, activitats específiques. Atenció i seguiment de toxicomanies.

27 NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONS Casal de Gent Gran de Sants C/ Violant d Hongria, 135 Activitats d oci, tallers, servei de perruqueria, etc. Tel Casinet d Hostafrancs Centre d Amistat Mai Sol Tel info@mai-sol.com Centre Cívic Casa Elizalde C/ València, 302 Tel C/ Rector Triadó, Barcelona Tel Centre Cívic Casa del Rellotge Passeig Zona Franca, 116 Tel Centre Cívic Casa Golferichs Gran Via, 491 Tel Centre Cívic Cotxeres de Sants C/ Sants, Tel Centre Cívic El Sortidor Pl. El Sortidor, 12 Tel Fax Centre Cívic Estació de Magòria Gran Via de les Corts Catalanes, 247 Tel Centre Cultural Floridablanca C/ Floridablanca, 53 Tel (millor matins) Centre Labor C/ Balmes 25 Tel Centre de Serveis Socials de Poble Sec Centre de Serveis Socials de Sants Pl. El Sortidor, Barcelona Tel Fax C/ Sants, Barcelona Tel Fax Centre de Serveis Socials de Zona Franca C/ Forneria, 19 Tel Entitat privada que organitza activitats per a persones que volen conèixer gent, ja siguin sortides lúdiques, activitats per a gent separada amb nens petits, etc. Organitzen cursos trimestrals, xerrades, tallers i itineraris per la natura. Activitats, xerrades, tallers... Activitats, xerrades, tallers... Activitats, xerrades, tallers... Activitats, xerrades, tallers... Seu dels Serveis Socials de Zona i d altres equipaments com el PIAD. Activitats, xerrades, tallers... Tractament psicològic i psiquiàtric durant 1 any (2 anys per anorèxia), per a estudiants de 3r ESO i fins a 27 anys. 25

28 NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONS Centre de Mediació Familiar de Catalunya Via Laietana, 4, 2a planta Barcelona Mètode de resolució alternatiu a la via judicial mitjançant intervenció d una Tel tercera personal, experta i imparcial. GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 26 CIAJ Centre d Informació i Assessorament per a Joves C/ Sant Oleguer, 6-8 Tel CLAM Contra l Assetjament Moral (en el treball) Gran Via de Les Corts Catalanes, 837 Edifici La Farinera Tel Club Sant Jordi C/ Sants, Tel CMAUS (Centre Municipal d Urgències Socials) CONEX Dept. Acció Social i Ciutadania (abans Benestar i Família) Equip Atenció a la Víctima Escola de la Dona Espai Francesca Bonnemaison C/ Comerç, Barcelona Tel Passatge Tasso, 11 Tel C/ Tarragona, Via Laietana, 4, 4t Tel Fundació Oncolliga C/ Balmes, 309 Tel Fundació Vicki Bernadet (abans FADA) Grup d Acompanyament del Dol Ad Látere C/ Sant Pere més Baix, Barcelona Tel Fax e.pdeladona.dir@diba.es C/ Fontanella, 20, 2n D Tel C/ Cardenal Vives i Tutó, 16 Tel Grupo Renacer Tel Grup de Trobada de Dones Immigrants Centre Cívic El Sortidor Pl. El Sortidor, 12 Tel lupebravo@hotmail.com GAM Mobbing Quota actual de soci: 40 l any. Fundació Caixa Catalunya Tallers i activitats per a persones a partir de 50 anys impartits per professionals voluntaris. 25 cada 4 anys, amb dret a 2 activitats l any. Recursos formatius i laborals per a les dones. Atenció individual o familiars. Atenció grupal. Fundació per a la prevenció i tractament de l abús sexual infantil. Grup de dol. Suport a familiars de malalts terminals. Gratuït. Grup de dol per a persones que han perdut un fill. Gratuït. Dissabte de 10:30 a 12:00 h.

29 NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONS ISAD Programa d integració social Tel i suport a les dones maltractades Itinere (Servei Prelaboral Centre JOIA) C/ Rector Triadó, Tel Fax Itinere-joia@terra.es LARIS Línia d Atenció a les Dones en Situació de Violència Ludopaties (Unitat Hospital Universitari de Bellvitge) Lliga Reumatològica Catalana LLRC C/ Quevedo, 2 baixos Barcelona Tel Tel Metàfora (Centre de Art-teràpia) C/ Pepín, 29 Tel PASSIR (Programa d atenció a la salut sexual i reproductiva) PIAD (Punt d informació i atenció a la dona) Poliesportiu Municipal de l Espanya Industrial C/ Feixa Llarga, L Hospitalet de Llobregat Tel Fax C/ Llibertat, 48, baixos Barcelona Tel llrc@arrakis.es CAP Numància: C/ Numància, 23, 3a planta. Tels / CAP Manso: C/ Manso, 19 Tels / Centre Cívic El Sortidor Pça. El Sortidor, Barcelona Tel Parc de l Espanya Industrial Tel Psicòlegs Sense Fronteres Tel psicolegssensefronteres@yahoo.es Programa d acompanyament a la gent gran amb problemes de mobilitat Casal Concòrdia C/ Concòrdia 33, baixos Tel gentgrandelpoblesec@yahoo.es Acompanyament per a la inserció laboral. Centre de tractament de la violència familiar, no només a la víctima. Servei permanent, confidencial i gratuït. Malalties reumàtiques: artritis, lupus, fibromiàlgia, artrosi, etc. Grups d ajuda mútua específics per a pacients amb fibromiàlgia. Tallers de memòria, ioga... Quota de 3,50 mensuals. Privat Centres d atenció primària a la xarxa pública amb programa sanitari d atenció a la salut sexual i reproductiva. Informació i orientació sobre recursos, participació en espais de trobada, relació i lleure, associacionisme femení... Atenció psicològica presencial o domiciliària a persones amb dificultat social. 27

30 GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 28 NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONS Programa de psiquiatria perinatal Hospital Clínic Seu Maternitat C/ Sabino Arana, 1 Edifici Maternitat, planta 1 (desp ) Tel Fax: Tel. per a professionals: Informació i assistència a dones amb patologia psiquiàtrica durant l embaràs i en el postpart. Punt d Acompanyament Psicològic a Dones en Processos Judicials Punt d Informació Juvenil (El Punt) Punt Multimèdia de Sants-Montjuïc SAHM-IRES (Servei d Atenció a Homes Maltractadors) SESM-DI (Servei Especialitzat en Salut Mental per a Discapacitats) Servei de Salut Laboral Centre Cívic El Sortidor Pl. El Sortidor, Barcelona Tel Dimecres de 16 a 20 h (cal cita prèvia) Parc de l Espanya Industrial C/ Muntades, 5 Tel Casa del Mig Parc de l Espanya Industrial C/ Muntadas, 5 Tel C/ Àlaba, 61, 1a planta Tel C/ Creu dels Molers, Barcelona Tel Pl. Lesseps, Barcelona Tel Fax Servei Voluntariat Sant Pere Claver Tel voluntaris@fhspereclaver.org SOD Servei d Orientació sobre Drogues Tallers d autoestima TAMAIA Assoc. Dones contra la Violència Familiar Unitats de psicoteràpia psicoanalítica C/ Enric Granados,116, 3er Barcelona Tel Gran Via de les Corts Catalanes, 549, 4t 2a Tels Sant Pere Claver Fundació Sanitària Passeig Montjuïc, Barcelona Tel Atenció, suport i assessorament psicològic a dones en processos judicials. Gratuït. Assessorament acadèmic. Atenció especialitzada en salut mental a persones amb discapacitats intel lectuals (retard mental). S accedeix mitjançant derivació del metge de capçalera. És un recurs per valorar malalties professionals, llocs tòxics, assetjament laboral, i veure clarament quina part és de l empresa de forma objectiva. Assessorament i atenció a joves fins a 21 anys consumidors de drogues, i a les seves famílies. Es realitzen a alguns dels centres cívics de la zona. Vegeu també el taller d eines per a dones del PIAD. Horari: Dilluns de 16:30 a 20:30 i dijous de 10:30 a 13:30. Psicoteràpia psicoanalítica focal i breu per a adults (UPPA) i per a infants i joves (UPPIJ).

31 Annex 6: LECTURES RECOMANADES Lectures recomanades per als pacients: 1. L ecologia emocional. Jaume Soler. Editorial Paidós. 2. Sentirse bien. David D Burns. Editorial Paidós. 3. La asertividad: expresión de una sana autoestima. Olga Castanyer. Editorial Desclée de Brouwer. 4. Cuentos para pensar. Jorge Bucay. RBA Libros. 5. Déjame que te cuente. Jorge Bucay. RBA Libros. 6. Pensar bien, sentirse bien. Walter Riso. Editorial Grupo Norma. 7. La inutilidad del sufrimiento. Mª Jesús Álava. Editorial La Esfera de los Libros. 8. La enfermedad depresiva. Juan Rojo Moreno, Editorial Albatros. 9. Guia per a familiars en dol (Sociedad Española de Cuidados Paliativos, SECPAL). Editorial Alfinlibros.com. Lectures recomanades per als professionals: 1. En busca de soluciones. W. H. Hudson O Hanlon. Editorial Paidós, Guía breve de terapia breve. B. Cade, W. H. O Hanlon. Editorial Paidós, Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés. M. McKay, M. Davis, P. Fanning. Editorial Martínez Roca, El counselling: una tecnología para el bienestar del profesional. J. L. Bimbela. Anales Sis San Navarra, Vol. 24, supl. 2, p Ayudar de forma efectiva: counselling: técnicas de terapia y entrevista. B. F. Okun. Editorial Paidós, Teorías del counselling y psicoterapia. C. H. Patterson. Editorial Desclée de Brouwer, Psicoterapia interpersonal. E. Schramm. Editorial Masson, Terapia cognitiva de la depresión. A. T. Beck et al. Editorial Desclée de Brouwer, Introducción a la psicoterapia de apoyo. H. Pinsker. Editorial Desclée de Brouwer, Tratamiento psicológico de la depresión. J. Sevilla, C. Pastor. Editorial Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta,

32 BIBLIOGRAFIA GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 30

33 BIBLIOGRAFIA DE LA GUIA Agencia Española del Medicamento. Fitxa tècnica dels medicaments. Disponible a: es/consaem/fichastecnicas.do?metodo=detalleform American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4a Ed., texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson; Beck A.T. et al. Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer;1996. Burns, DD. Sentirse bien. Barcelona: Paidós;1990. Carville S.F., Arendt-Nielsen S., Bliddal H. et al. EULAR Evidence-based Recommendations for the Management of Fibromyalgia Syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2008; 67: CEVIME. Nuevos datos de seguridad de antidepresivos. INFAC. 2007;15:1-8 (Accès el 22/5/2008). Disponible a: r52-478/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/ adjuntos/infac_v15n2.pdf Comitè de consens de Catalunya en terapèutica dels trastorns mentals. RTM-III: Recomanacions terapèutiques en els trastorns mentals, 3a Ed. Barcelona: Ars Médica; Consenso de tratamiento de las depresiones. A: J. Vallejo, Coordinador. Tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Barcelona: Ars Médica; Duloxetina en la depressió i la neuropatia diabètica. Butlletí groc. Vol. 19, núm. 5 (oct-des 2006). Evans, D.L. Guía para el médico. Depresión y trastornos bipolares. Madrid: Mc Graw-Hill / Interamericana de España; Fluoxetina en el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes. Información terapéutica del SNS. Volumen 30, Nº 2/2006. Grup de depressió dels capitatius del Vallès Oriental. Guia farmacoterapèutica per a l abordatge dels trastorns de l espectre depressiu en l adult. En premsa. Guia Psicofarmacoterapèutica del Baix Llobregat Nord. Servei d Atenció Primària del Baix Llobregat Nord i Sagrat Cor Serveis de Salut Mental, Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine 2008; 5:45. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 26, núm. 1/2002. Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepresivos para la depresión en el anciano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford, Update Software Ltd. Disponible a: (Traducció de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline on Menagement of Depression in Primary and Secondary Care, 2004 (revisada en 2007). Disponible a: National Institute for Clinical Excellence. Depression in Children and Young People: Identification and Management in Primary, Community and Secondary Care, Disponible a: CG028NICEguideline.pdf National Guideline Clearinghouse. Fibromyalgia Treatment Guideline Disponible a: guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7352 New Zealand Guidelines Group. Identification of Common Mental Disorders and Management of Depression in Primary Care Disponible a: nzgg.org.nz/guidelines/0152/depression_guideline. pdf Organización Mundial de la Salud (OMS). Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, 10a ed. (ICD-10). Madrid: Ed. Panamericana; Orientación y tratamiento del anciano con demencia. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 26- Nº Neuralgia post-herpética. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 27- Nº Porta J., Gómez-Batiste X., Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Madrid: Aran Ediciones; Prodigy. Depression. Clinical Knowledge Summaries Disponible a: depression/view_whole_guidance i a prodigy.nhs.uk/depression/view_whole_guidance Recomanacions SEMFYC. Grup de treball de Depressió,

34 Rosich I., Arranz T. Selecció de medicaments en l àmbit atenció Primària Atenció Especialitzada: responsabilitat compartida. E-Farma nº 1, Es pot consultar a farmacia/efarma/efarma_01.pdf Salazar M., Peralta C., Pastor J. Tratado de Psicofarmacología. Madrid: Ed. Médica Panamericana, Schramm E. Psicoterapia interpersonal. Barcelona: Masson; Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Información Terapéutica del SNS. Vol.28, Nº 3/2004. Tratamiento farmacológico de la fibromialgia. Información Terapéutica del SNS. Vol. 32, Nº 4/2008. Tratamiento del insomnio. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 32, Nº 4/2008. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective Publication of Antidepressant Trials and its Influence on Apparent Efficacy. N Engl J Med 2008; 358: GUIA PER A L ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L ATENCIÓ PRIMÀRIA 32

35

36