Quadern nº 1. Estimació de l efecte d un factor (estudis observacionals)

Transcripción

1 Quadern nº 1. Estimació de l efecte d un factor (estudis observacionals) Objectiu Que l alumne conegui la metodologia epidemiològica per l estimació de l efecte d un factor en els estudis observacionals. Objectius específics Després de realitzar aquest seminari l'alumne ha de: a) Conèixer el concepte i aplicació de les mesures de freqüència. b) Conèixer el concepte i aplicació de les mesures d efecte en els estudis observacionals. c) Saber calcular l estimació puntual d una mesura d efecte (RD, RR i OR) en els principals estudis observacionals: estudis de casos i controls i estudis de cohorts. d) Saber interpretar l estimació puntual i per interval d aquestes mesures. e) Conèixer el concepte i aplicació de les mesures d impacte o atribució. Contingut La present activitat supervisada consta de 9 exercicis i 24 preguntes a respondre. Comeses de l'alumne Ha de fer els exercicis, que implica fer els càlculs i respondre a les preguntes. Introducció Un dels objectius de l epidemiologia és determinar quins són els factors relacionats amb l aparició de la malaltia i la seva evolució. L activitat bàsica que es realitza és estudiar la relació que existeix entre una exposició i una malaltia (tan respecte a la seva aparició com en la seva evolució ulterior). Si una persona presenta un determinat factor de risc o exposició augmenta la probabilitat que el curs del temps desenvolupi una malaltia, o la probabilitat que es produeixi un esdeveniment concret (per exemple, la curació o una complicació). El seu estudi es realitza comparant la freqüència d aparició de la malaltia en diferents grups o poblacions, i determinant si les persones exposades tenen més risc de presentar la malaltia que les no exposades. Aquesta pràctica tracta de com es poden combinar les mesures de freqüència de la malaltia, d efecte i d impacte per avaluar l associació entre una exposició i una malaltia. Les tres preguntes inicials en l anàlisi d una exposició i una malaltia són: 1. Quina és la freqüència de la malaltia en els exposats i no exposats, i en la població general?: mesures de freqüència. 2. Amb quina força o intensitat s associen l exposició i la malaltia?: mesures d efecte o associació. 3. Quin és l impacte del factor o exposició sobre la gent exposada o sobre la població?: mesures d impacte o atribució. 1

2 Exercici 1. Estimació de mesures en un estudi transversal sobre artrosi i obesitat En un Servei de Reumatologia es vol calcular la prevalença d artrosi de genoll i estudiar si es relaciona o no amb la presència d obesitat. Per això estudien els 255 pacients atesos al llarg del 2013 i miren si els pacients tenen artrosi de genoll i si són obesos o no. Del 255 pacients visitats, 135 són obesos i 120 no. Entre els 135 obesos, 25 tenen artrosi de genoll. PREGUNTES 1. Identifica quin tipus de disseny s utilitza i perquè. 2. Calcula la prevalença d artrosi de genoll al Servei. 3. Calcula la prevalença d artrosi entre els obesos. 4. Calcula la prevalença d artrosi entre els no obesos. 5. Comenta els resultats. 6. És possible que s hagi produït algun tipus de biaix?. Exercici 2. Estimació de mesures en un estudi transversal Es vol estudiar la relació que hi ha entre diabetis i malaltia coronària. Per això s ha dissenyat un estudi transversal i s ha comptat amb un total de pacients escollits a la l atzar entre els pacients d un ambulatori. Un cop estudiada la mostra s ha vist que hi havien 216 pacients diabètics, 26 dels quals tenien patologia coronària. De la resta de pacients no diabètics, 91 tenien patologia coronària. PREGUNTA. Quina de les següents afirmacions és correcta? A) Prevalença de patologia coronària en pacients diabètics: 22,2% B) Prevalença de patologia coronària en pacients no diabètics: 8,45% C) Prevalença de diabetis entre pacients amb patologia coronària: 12% D) Prevalença de diabetis a la mostra: 3,38% E) OR = 3,38 Exercici 3. Estimació de la mesura d efecte en un estudi de casos i controls S ha fet un estudi de casos i controls que ha inclòs 119 dones postmenopàusiques amb càncer d endometri i 119 controls aparellats per edat i ètnia. L objectiu ha estat investigar l ús d estrògens com a tractament dels símptomes postmenopàusics. Resultats: 35 dones amb càncer d endometri van prendre estrògens, mentre que només 4 dels controls referien haver rebut aquest tractament. PREGUNTA. Calcula el valor de la mesura d efecte per conèixer si hi ha associació entre estrògens i càncer. Exercici 4. Estimació de la mesura d efecte en un estudi amb pocs efectius S ha estudiat la possible associació entre un medicament administrat per via injectable (alfa-glutimilbenzopiral) i un càncer molt rar (de pericardi), i trobat que entre els 4 individus que van presentar el càncer tots havien rebut el medicament, mentre que dels 7 individus control cap no l havia rebut. PREGUNTA. Calcula el valor de la mesura d efecte. 2

3 Exercici 5. Estimació puntual de la mesura d efecte segons categories o estrats En l estudi de casos i controls Ultraviolet Radiation Exposure and Risk of Non-Hodgkin s Lymphoma (Am J Epidemiol 2007; 165: ) es va investigar la relació entre l exposició a la radiació solar i el risc de limfoma; als participants se ls ha sol licitat informació sobre el nombre d anys de bronzejat per exposició al sol. En la taula següent es presenten els resultats globals: Anys de bronzejat Casos Controls OR relatiu Mai < > PREGUNTA. Quin és l OR per a més de 60 anys de bronzejat? Exercici 6. Estimació del risc atribuïble a una exposició En un estudi de cohorts desplegat per conèixer la intensitat de l associació entre un factor de risc i una malaltia, s ha obtingut un valor puntual del RR de 7,2. PREGUNTES. Calcula quin es el percentatge de risc atribuïble en els exposats (PRA) i fes la corresponent interpretació. Exercici 7. Estimació de la gradació dosi-efecte En un estudi de cohorts sobre càncer de pulmó en individus fumadors i no fumadors seguits durant 15 anys s han obtingut els resultats de la següent taula. Exposició Categoria de fumador Casos de càncer de pulmó Persones sanes No fumador , Fumador, nº >0, paquets dia > > PREGUNTES. Hi ha gradació dosi-efecte?. Fes la interpretació dels resultats. 3

4 Exercici 8. Estimació de mesures en el seguiment d una cohort poblacional El Framingham Heart Study és un estudi de cohort prospectiu que es va iniciar entre 1948 i 1950 per investigar la incidència de la malaltia coronària i els factors relacionats amb el seu desenvolupament. És probablement l estudi longitudinal o de cohort més reconegut i influent de la recerca mèdica. Quan es va iniciar se sabia poc sobre les causes generals de la malaltia coronària i dels accidents vasculars cerebrals. Ha estat la font de la majoria dels coneixements actuals sobre els factors de risc de morbiditat i mortalitat coronària i ha generat més de 1000 articles. Els principals factors de risc que s han estudiat han estat la hipertensió, els nivells de colesterol, el tabac, l obesitat, la diabetis i el sedentarisme. Es van seleccionar aleatòriament persones entre les aproximadament persones de 30 a 59 anys que vivien al poble de Framingham (situat a uns 30 km a l oest de la ciutat de Boston, Estats Units). D aquestes, (68,7%) van comparèixer per a l examen físic inicial. A més a més, 740 persones es van presentar voluntàriament per participar a l estudi. De les = persones, 82 havien presentat algun episodi previ de malaltia coronària ateroescleròtica i van ser excloses del seguiment. Amb la població de persones es va construir una cohort que va ser citada per a visita mèdica cada dos anys, realitzant-se una entrevista mèdica, una exploració física i proves de laboratori. L'any 1998 (data de la visita número 25), encara es van visitar persones de la cohort inicial. Les pèrdues en el seguiment van ser menys d'un 3%. L'any 1971 van entrar a l'estudi participants més, fills (i les seves eventuals parelles) dels primers participants i l'any 2001 es va iniciar una nova fase amb la intenció de reclutar uns néts de la cohort original ( Cohort de la II Generació ). Es va considerar com a malaltia coronària l'angina de pit, l'infart de miocardi i la mort sobtada, segons les recomanacions de la New York Heart Association. Dels participants a l'inici de l'estudi, van comparèixer a la quarta visita. L'any 1961, WB Kannel (director de l'estudi entre 1966 i 1979) i col laboradors van publicar els resultats de la relació entre els nivells de colesterol a l'inici de l'estudi i l'aparició de malaltia coronària (angina de pit, infart o mort sobtada) en base als resultats recollits a la quarta visita, és a dir, després de 6 anys de seguiment. Aquest treball és una de les primeres i més destacades aportacions de l'estudi perquè demostra la relació entre els nivells de colesterol, la pressió arterial i les alteracions de l'ecg i el risc de malaltia coronària. En el treball esmentat es va estudiar la incidència de la malaltia coronària en funció dels nivells de colesterol a l'inici de l'estudi. A la Taula 1 es mostren els resultats respecte de la població d'homes que tenia entre 40 i 59 anys a l'inici de l'estudi., PA per 100 = probabilitat o incidència acumulada per 100 habitants (ò proporció d incidència). 4

5 Pregunta 1 Calcula els riscs relatius de desenvolupar un episodi coronari per cadascun dels grups de definits segons nivells de colesterol de la Taula 1, utilitzant com a grup no exposat (grup de referència) els homes amb un colesterol per sota de 210 mg/100 ml. Pregunta 2 Interpreta el risc relatiu dels homes amb un nivell de colesterol de 245 mg/100 ml. Pregunta 3 Taula 2. Estimació puntual i per interval dels riscos relatius d episodis coronaris, Analitza els IC calculats a la Taula 2 Digues quina conclusió es pot treure sobre el paper del colesterol en l aparició de la malaltia coronària? Els valors de RR calculats són una estimació dels RR veritables de la població. Tanmateix, si s extreuen d aquesta població mostres diferents de la mateixa grandària i construïdes de la mateixa forma que la mostra original de Framingham, s obtindran valors similars del RR, però no necessàriament idèntics. Per tant, a aquestes estimacions se li han d associar un interval de confiança a fi d avaluar quins són els valors més plausibles del RR a la població i per saber amb quina precisió s estima. Un interval de confiança consisteix en dos valors, un de superior i un de inferior, que suggereix la situació del RR de la població i la precisió amb què es mesurat el RR. Un interval de confiança del 95% per un RR d una determinada població seran dos valors, de forma que, si es realitza repetidament el mateix estudi en mostres similars de la mateixa grandària, el 95% dels intervals contindran el vertader RR de la població. Si els nivells de colesterol no estiguessin relacionats amb l aparició d una malaltia coronària, el RR seria d 1. Tanmateix, si no existeix associació, no vol dir que el RR que trobarem serà necessàriament d 1. Mostres diferents donaran valors al voltant d 1, però no necessàriament iguals a 1. Evidentment, quan més lluny d 1 es trobi el RR, menys probable serà que el de la població sigui 1. Com determinem si un RR trobat en un estudi està suficientment lluny d 1 com per descartar la hipòtesi que el RR de la població és diferents d 1?. En altres paraules, com descartem, a partir dels resultats d una mostra, que s ha trobat un RR diferent d 1 per atzar (error aleatori) i no perquè a la població és diferent a 1? Com determinem que el RR és significativament diferent d 1? Podem calcular el valor de P o l interval de confiança: Si l interval de confiança del 95% del RR inclou l 1, no es rebutja la hipòtesi que el RR de la població sigui d 1: el colesterol no seria un factor de risc per a la malaltia coronària. Si l interval de confiança no inclou l 1, rebutgem la hipòtesi que el RR de la població sigui d 1: el colesterol seria un factor de risc per a la malaltia coronària si no existís cap biaix ni factor de confusió ni error en el disseny o execució de l estudi. 5

6 REFERÈNCIES Exercici 9. Estimació puntual de la mesura d efecte en un estudi de casos i controls Rodero Pérez PR y col. Pinchazos accidentales con aguja en un hospital de tercer nivel: factores asociados. Gaceta Sanitaria 1994; 8: Introducció. Les punxades d agulla són els accidents laborals més freqüents en el medi hospitalari. El present estudi té com objectiu identificar factors associats a l accidentalitat per punxada amb agulla en l hospital, així com quantificar el risc que aquestes suposen. Per això es va dur a terme un estudi de casos i controls, i el subjecte de l estudi va ser el personal d infermeria de l Hospital Reina Sofia de Córdoba, amb un període d estudi des del al Material i mètodes. Es va considerar cas a l individu que pertanyia al col lectiu d infermeria de l hospital que havia sofert alguna punxada accidental durant el període de l estudi. La resta del personal de infermeria que no complia aquests requisits va ser considerat elegible per al grup de referència. La mida mostral necessària va ser de 123 casos i 246 controls. Els casos es van seleccionar en primer lloc a partir dels accidents (punxades) notificats al Servei de Medicina Preventiva. Els controls es van buscar activament entre el personal de infermeria que no complia els criteris de cas. El fet d haver-se accidentat fora del període estudiat va ser un criteri d exclusió per l estudi. Per mesurar les variables de l estudi es va administrar un qüestionari als casos i controls seleccionats. No es va poder administrar el qüestionari a la totalitat de casos inicialment seleccionats, per lo que es va recórrer a la recerca activa de casos per arribar a la mida mostral adequada. Les variables independents incloses en l estudi van ser les que es mostren en la Taula1. La variable dependent era dicotòmica: accidentar-se o no per punxada. Resultats. El factor més significativament associat al fet de punxar-se accidentalment va ser encaputxar les agulles després de la seva utilització. L experiència professional va resultar ser un factor protector front les punxades, estimant-se que es punxa menys de la meitat del personal quan tenen una dècada d experiència. El coneixement d aquest i d altres factors és important per la organització de programes de prevenció específics si bé és necessari identificar més factors que hi estiguin associats. 6

7 Taula 1. Variables recollides per els casos i controls 7

8 Taula 2. Factors associats a les punxades accidentals. Anàlisi bivariada 8

9 Taula 3. Factors associats a les punxades accidentals. Anàlisi multivariada 9

10 PREGUNTES 1. Identifica perquè es tracta d un estudi de casos i controls. 2. Penses que és correcte eliminar dels controls els individus que s havien punxat fora del període de l estudi? Perquè?. 3. A partir de la Taula 1 calcula l associació entre el punxar-se accidentalment i les següents variables: encaputxar agulles, immunització hepatitis B, disposar de contenidors i realització de puncions venoses. Omple les caselles buides de la Taula 2. Raona la resposta i explica quina mesura has fet servir e interpreta els resultats. 4. A la Taula 3 interpreta els de cada una de les categories de la variable Encaputxar agulles. 5. Quines conclusions podem treure sobre el risc de punxar-se en el medi hospitalari? 6. Observa els resultats de la variable encaputxar agulles a la Taula 2 i compara ls amb els de la Taula 3. A què es poden deure les diferències entre uns i altres? 7. Quines altres variables creus que es podrien haver analitzat? 10