La Intubación Submentoniana, Otra Opción en Trauma Oro-Facial.

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1 Reporte Clínico La Intubación Submentoniana, Otra Opción en Trauma Oro-Facial. Submental Intubation, Another Option in Oro-Facial Trauma. Revista Dental de Chile 2008; 99 (2) Autores: Dr. Pablo Sepúlveda Voullieme ¹. Dr. Rodrigo Cosmelli Maturana ². Dr. Julio Cifuentes Fernández ³. Dr. Mario Reyes Medina ³. 1. Servicio Anestesiología, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile. 2. Becado Cirugía y Traumatología Dentoalveolar. Clínica Alemana. 3. Cirujano Maxilofacial. Servicio Cirugía Maxilofacial, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile. Resumen El artículo resumes la anatomía, indicación, contraindicación, técnica quirúrgica y anestésica de la intubación submental en pacientes con trauma facial. Se presentan 3 típicos casos. Palabras Claves: Trauma facial, intubación submental. Summary The article resume the anatomy, indication, contraindication, anaesthetic and surgical technique for submental intubation approach in facial trauma patients. 3 typical cases are presented. Keywords: Facial trauma, submental intubation. Introducción El asegurar una vía aérea en cualquier acto quirúrgico es clave para la seguridad del paciente. Lo habitual es utilizar las técnicas de intubación endotraqueal por acceso nasal u oral. Sin embargo la presencia de fracturas panfaciales o cráneo máxilo faciales, hace su uso en ocasiones inconveniente o imposible 1-2. Aún, cuando es factible lograr una buena intubación de este tipo, la presencia del tubo oral o nasal entorpece o imposibilita el manejo quirúrgico como traumatológico de las lesiones. Para esos eventos se ha usado la traqueostomía o la cricotiroidotomía, para mantener la vía aérea permeable, sin obstaculizar el campo quirúrgico 3. Por desgracia, la traqueostomía y la cricotiroidotomía no están exentas de complicaciones, como hemorragia, infección, enfisema intersticial, fístula traqueoesofágica, daño del nervio recurrente laringeo, estenosis traqueal, ulceraciones y erosiones endotraqueales y resultados post operatorios poco cosméticos 4. Con el advenimiento de la traqueostomía percutánea estas complicaciones se han disminuido pero no eliminado. Por ello en 1986 Altemir, describe la intubación submental como técnica alternativa a la traqueostomía o cricotiroidotomía 5. Esta técnica, poco difundida aún, cumple con los objetivos de las técnicas de intubación traqueal por acceso subglótico convencionales, accediendo a la traquea por la vía natural supraglótica, y con la ventaja de presentar mínimas complicaciones 5-6. La intubación submental se recomienda para el período intra y postoperatorio inmediato, cuando la intubación nasal puede causar iatrogenia (fractura nasal o de base de cráneo) o la intubación oral dificultar el realineamiento oseo, cuando además se planifica una extubación precoz. No es recomendable en pacientes con condiciones de trauma cerebral grave u otras lesiones corporales que indiquen la intubación traqueal para ventilación mecánica prolongada, donde la indicación de inicio sería la traqueostomía. La intubación submental permite por tanto una vía de acceso endotraqueal alternativa para saltarse las estructuras traumatizadas, mantener una vía aérea segura, transitoria y con menos agresividad que los accesos subglóticos 5-7. Este trabajo es una revisión de la técnica y nuestra experiencia. Revista Dental de Chile 2008; 99(2) 27

2 Anatomía La técnica de intubación submental se realiza a través de dos espacios anatómicos bien definidos. Uno superior que corresponde al espacio sublingual y otro caudal, separado el uno del otro por el músculo milohioideo, denominado espacio suprahioideo. El espacio sublingual limita por caudal con el músculo milohioideo y por cefálico con la mucosa oral. Hacia ventral y lateral, limita con la sínfisis y cuerpo de la mandíbula en su cara lingual. Hacia medial, limita con el septum lingual, pared que es incompleta ya que el músculo geniogloso transcurre más posterior que el pliegue mucoso del frenillo lingual. Finalmente, el límite dorsal está dado, por el músculo hiogloso y el hueso hioides, quedando un espacio que comunica con la región submandibular. En su interior están contenidos la glándula sublingual y sus conductos excretores, el conducto de Wharton y la prolongación de la glándula submaxilar, la arteria y vena sublingual, el nervio lingual, el nervio hipogloso mayor y tejido celular adiposo. Al examinar la mucosa del piso de boca, aparecen a ambos lados del frenillo lingual la desembocadura de los conductos de Wharton (ostium umbilical) que se continúan hacia atrás con la desembocadura de los conductos excretores de la glándula sublingual, conformando un área solevantada denominada carúncula lingual o plica. Por debajo del músculo milohioideo, encontramos el espacio suprahioideo, que en su parte anterior se denomina región submentoniana, la que se ubica inmediatamente por detrás del borde inferior del mentón. Este triángulo submental, limita lateralmente con el vientre anterior del músculo digástrico, cuya inserción está en la fosita digástrica, lateral a la sínfisis mentoniana por su cara lingual. Limita por caudal con el hueso Hioides; hacia la línea media se comunica con el espacio submentoniano contralateral y finalmente, su techo corresponde al músculo milohioideo. Al abordar por piel desde la región submentoniana, se encuentra: el tejido celular subcutáneo, el músculo cutáneo del cuello (que se puede evitar realizando la incisión en forma más medial), la aponeurosis cervical superficial, vientre anterior del músculo digástrico y el músculo milohioideo, accediendo al piso de la boca por lateral de la lengua 8. Esta región contiene: las ramas terminales de las arterias y venas submentales, linfonódulos tributarios de la parte anterior de la lengua, piso de boca y encías. Descripción de la técnica anestésica. Los pacientes que enfrentan esta opción tienen deformaciones del macizo facial importantes. Por ello es importante la evaluación preoperatoria de condiciones de movilidad y apertura bucal, lesiones cervicales, de base de cráneo, nasales y otras lesiones asociadas pueden confirmar o contraindicar la técnica. Habitualmente nos enfrentamos con enfermos de urgencia relativa que vienen con ayuno completo, y no es necesaria la intubación rápida con compresión del cricoides. Pero si se visualiza sangrado activo, debemos considerar la posibilidad de contenido sanguíneo en el estómago. Iniciaremos el procedimiento contando con buena vía venosa y monitoreo estándar, y realizaremos inicialmente una intubación por vía oral. Para ello prepararemos un tubo reforzado (o espiralado en la jerga Española) de tamaño adecuado a la traquea del paciente. Este tubo es altamente resistente a la compresión y muy flexible, permitiendo seguir las 3 curvaturas que enfrentará: el del eje traqueal con la base de la lengua, continuando por el canal formado por la cara medial de los dientes y la lengua, para luego flectarse hacia el piso de la boca y salir por la región submental. Antes de iniciar la anestesia prepararemos el tubo, cortándolo lo más cercano al conector (slide joint), procurando dejar muy pulidos los restos de alambre del reforzamiento. Cualquier trozo metálico saliente del tubo debe ser cortado y suavizado para reducir el riesgo de lesionar los tejidos del paciente y al cirujano. Se conectará a continuación a un conector de tubo tradicional medio punto más pequeño que el reforzado. Debe evaluarse la fácil remoción del conector antes de proceder a intubar. Utilizamos por lo general tubos reforzados N 7.5, con un conector de tubo N 7. En nuestro centro optamos por la anestesia endovenosa, aunque no es imprescindible. Iniciamos con un analgésico opioide como remifentanil en infusión 0,3-0,5 ug/kg/min o TCI efecto de 5 ng/ml hasta que el paciente presente efectos de suave mareo mientras preoxigenamos con O2 100%. Este es además, un momento adecuado aprovechando la analgesia en vigilia, para realizar una laringoscopía vigil si se tiene dudas de la dificultad de la intubación. Si consideramos viable la intubación oral, inducimos la hipnosis con propofol en modo controlado diana TCI (target controlled infusion). Idealmente realizamos una inducción en base al modelo sitio de efecto, que produce una inducción rápida sin sobrepresionar el sitio efector a dianas de 2,5 ó 3 ug/ml. Esta fórmula de inducción nos permite tener condiciones de intubación muy rápidas asegurando tener un paciente con concentraciones hipnóticas adecuadas. Cuando el paciente ha perdido el reflejo palpebral inyectamos la dosis de relajante neuromuscular (rocuronio 0,6 mg/kg). Al llegar el paciente al menos a 28 Revista Dental de Chile 2008; 99(2)

3 2,2 ug/ml de propofol en el sitio efector (cerebro), y teniendo condiciones de relajación muscular, procedemos a intubar la traquea por la vía oral. Si no se cuenta con TCI, se puede iniciar con un bolo de 1.2 mg/kg seguido de una infusión de 8 mg/kg/h y esperamos alrededor de 1,5 minutos antes de intubar. Para este momento es muy importante tener bien preoxigenado a nuestro paciente. Recordamos que estos pacientes son complejos de ventilar con mascarilla por la presencia de sus lesiones, por lo que la inducción debe ser rápida, pero a la vez evitando sobredosificaciones que podrían deteriorar la condición hemodinámica del enfermo. Una vez intubado el paciente y confirmada la profundidad del tubo traqueal, procederemos a conectar el tubo traqueal al circuito anestésico. Luego se realiza la maniobra quirúrgica de acceder al piso de la boca desde la región submentoniana. Debe tenerse extremo cuidado de no modificar la posición del tubo, ya que aún no habrá sido asegurado. Habitualmente se mantiene la anestesia con infusión de Propofol en TCI alrededor de 2,5 a 3 ug/ml, o el equivalente a 6 a 8 ug/kg/hora junto a remifentanil en infusiones variables (0,2-0,3 ug/kg/min) para lograr niveles de sitio de efectos calculados entre 5 y 10 ng/ml. También es posible con técnicas tradicionales balanceada con anestésicos inhalados. Técnica quirúrgica. Se realiza una incisión de 2 cm. en piel a un dedo de distancia de la línea media, paralelo al borde basilar de la mandíbula, en la región submental. Con una pinza Kelly curva se avanza por disección roma pasando el tejido celular subcutáneo, músculo cutáneo del cuello, vientre anterior del músculo digástrico, aponeurosis cervical superficial, para llegar al músculo milohioideo y luego pasar al espacio sublingual. Al llegar a la mucosa del piso de la boca se puede pasar directamente con la pinza, o realizar una incisión de 2 cm. en mucosa. En el transcurso por la región sublingual hay que evitar la glándula sublingual, sus conductos excretores y el conducto de Wharton. En este momento se abre la pinza, se desconecta el tubo traqueal sacando el conector. Su extremo libre, junto con el tubo piloto del cuff, son tomados con la pinza y traccionados extraoralmente a través de la incisión 5-7 (Figura 1). Inmediatamente después, se reconecta el tubo de intubación al circuito ventilatorio y se sutura a la piel 6-7. Una vez restablecida la ventilación se comprueba la posición del tubo y se lo marca en el punto donde sale por la piel, a modo de referencia, para poder revisar su posición en cualquier momento durante la cirugía 6. Terminada la intervención quirúrgica, se remueve la sutura de fijación y tanto el tubo endotraqueal como el piloto del cuff, son devueltos al interior de la boca La pequeña incisión submental remanente se sutura antes de extubar 11. El procedimiento concluye con la extubación de rutina, una vez comprobada la normal ventilación del paciente. La técnica de anestesia permite al paciente recuperar la conciencia y su reflejo defensivo laríngeo en forma casi inmediata. Esto es de suma importancia para pacientes que quedarán con fijaciones orales. En ese mismo sentido esta técnica es fuertemente antiemética en comparación con las técnicas donde se usan drogas inhaladas 12. Al paciente autovalente precoz y sin nauseas o vómitos se podrá dejar las fijaciones estabilizadoras de la oclusión máxilomandibular logradas en el intraoperatorio con la libertad que permite al cirujano tener una oclusión sin el estorbo del tubo. De todas formas la presencia de sangre intragástrico, muy provocadora de nauseas y vómitos, debe hacer manejar a esos pacientes con un apoyo antiemético Figura 1: Técnica quirúrgica intubación submental. A) Incisión, B) Paso del tubo traqueal. Revista Dental de Chile 2008; 99(2) 29

4 Presentamos tres casos ilustrativos de estas situaciones: Caso Clínico años de edad, que sufre accidente de contusión cerebral no complicada, Glasgow CS 15, fractura Lefort II, disyunción intermaxilar, fractura nasoseptal evaluadas por TAC de cráneo, traumatismo dentoalveolar (fractura radicular tercio medio pieza 7 (1.2), avulsión pieza 8 (1.1), luxación lateral pieza 9 ), heridas faciales y labiales, fractura expuesta grado 1 codo derecho. Se realizó intubación submental, reducción y estabilización de fracturas con osteosíntesis a placas y tornillos, plastía de heridas faciales complejas (Figura 2). La cirugía se prolongó por 3 horas. Fue extubada al final de la cirugía y no presentó complicaciones. La cicatriz quedó prácticamente indistinguible al mes del alta. Figura 2 A Fractura Lefort II y traumatismo dentoalveolar. Figura 2 B Intubación Submental. Caso Clínico años de edad, que sufre accidente de TEC cerrado, GCS 12, fractura Lefort II, disyunción intermaxilar, fractura mandibular paramediana izquierda y de cóndilo mandibular derecha, fractura del pubis y heridas faciales. La cirugía se realiza después de 24 hrs. del trauma con la paciente en GCS 15, una vez descartado lesiones intracraneales y cerebrales con tomografía computada. Se realizó intubación submental, bloqueo intermaxilar, reducción y estabilización de fracturas con osteosíntesis a placas y tornillos, plastía de heridas faciales. La cirugía se prolongó por 2 horas y media. Fue extubada al término de la cirugía y no presentó complicaciones. Caso Clínico años de edad, que sufre accidente de fracturas Lefort II y III, fractura del complejo naso-órbito-etmoidal, fractura de piso de órbita bilateral, fractura mandibular, fractura estiloides radial derecha y primera falange derecha. Con TEC cerrado simple, GCS de ingreso 15 sin deterioro de la conciencia. La cirugía se realizó con intubación submental, bloqueo intermaxilar, reducción y estabilización de fracturas con osteosíntesis a placas y tornillos con abordajes coronal, intraoral y subciliar. Fue extubada al final de la cirugía que tardó 4 horas y no presentó complicaciones. Discusión. En esta experiencia en pacientes con lesiones traumáticas del tercio medio de la cara con o sin lesiones mandibulares, nos enfrentamos a dos desafíos de la intubación: Alta inconveniencia o lisa y llanamente imposibilidad de acceder por vía nasal. La necesidad de alineamiento máxilo mandibular. Esta última situación implica proveer al cirujano de un campo donde la oclusión dentaria sea óptima y por lo tanto evitando la presencia del tubo en la boca 13. Entonces a pacientes que no presentan indicación de ventilación mecánica prolongada y evaluando las condiciones estéticas que deja una traqueostomía, aún hecha con técnicas percutaneas, versus la pequeña incisión submental, hemos optado por esta última. El anestesiólogo de los equipos maxilofaciales debe familiarizarse con la técnica quirúrgica para proceder a tomar algunas determinaciones y realizar algunas maniobras determinantes: Evaluar la factibilidad de intubar vía oral y sacar el tubo por vía submental. Preparar el tubo adecuadamente. Preparar una inducción que evite el uso de máscara facial. Programar una anestesia que permita al enfermo terminar el procedimiento en condiciones de manejar su vía aérea segura con eventual bloqueo de apertura bucal. 30 Revista Dental de Chile 2008; 99(2)

5 Evitar nauseas y vómitos postoperatorios. Existe una variación de la técnica propuesta por Green 7, donde se propone intubar al paciente y con otro tubo reforzado introducirlo desde fuera hacia adentro por la incisión y reemplazar luego el primer tubo. Se evitaría así tener que cortar el conector (slide joint). Al finalizar se extrae en forma retrógrada el tubo por la herida y eventualmente se reemplaza el tubo por vía oral clásica hasta despertar al paciente. Esta opción nos parece compleja por requerir de dos laringoscopías para intubar la traquea y la extracción del tubo desde una zona que puede contaminar la herida. En la Tabla 1 se establecen las indicaciones y contraindicaciones de la anestesia submental formuladas según la evidencia científica y nuestra experiencia como Servicio de Anestesia en conjunto con el Servicio de Cirugía Maxilofacial de Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. CORRESPONDENCIA AUTOR Dr. Pablo Sepúlveda Voullieme. pasevou@mi.cl Servicio Anestesiología Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile. Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de la anestesia submental. INDICACIONES CONTRAINDICACIONES 1.- Lesiones del territorio máxilo facial con fractura nasal asociada Herida de bala en la región máxilo facial Lesiones del territorio máxilo facial con fractura de base de cráneo asociada Cuando se requiere bloqueo intermaxilar temporal, en pacientes donde la intubación nasotraqueal es imposible de realizar Para mantención de la vía aérea por un período de tiempo prolongado Remoción quirúrgica de tumores de la región máxilo facial Como alternativa a la traqueostomía y a la cricotiroidotomía, para evitar sus potenciales complicaciones Procesos sépticos de la región del piso de boca Historia de traqueostomía previa, con estenosis traqueal consecutiva; 5.-Tumor retrofaríngeo 6. para evitar una nueva estenosis Alteraciones nasales anatómicas congénitas en cirugías ortognáticas Fractura laríngea Pacientes hipertensos, cuando la intubación nasal sea considerada dificultosa, considerando que el cambio de tubo de nasotraqueal a orotraqueal estimula doblemente las estructuras faringotraqueales, con la descarga de catecolaminas que ello implica Trauma cervical inestable. Bibliografía 1.- Hall D. Nasotracheal intubation in the Presence of Facial Fractures. JAMA (262): Zmyslowski WP. Nasotracheal intubation in the presence of facial fractures. Journal of the American Medical Association 1989; 262: Laplace E, Aubert S, Giraud D, Labeyrie JL, Dandraw JP. Intubation using submental approach. Ann Fr Anesth Reanim (8):913-S. 4.- Fonseca R, Walker R. Oral and Maxillofacial Trauma. 1st. Ed. Philadelphia. W.B. Saunders.1991: Altemir FH. The submental route for endotracheal intubation: a new technique. J Maxillofac Surg. 1986; 14: Caron G, Paquin R, Lessard M, Trépanier C, Landry Pierre-Eri. Submental Endotraqueal intubation: An alternative to tracheotomy in patients with midfacial and panfacial fractures. J Trauma 2000; 48: Green JD, Moore UJ. A modification of submental intubation. Br J Anaesth 1996 Dec; 77 (6): Gordon N, Toistunov L. Submental approach to oroendotracheal intubation in patients with midfacial fractures. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol (3): Taher A. Nasotracheal Intubation in Patients with Facial Fractures. Plastic and Reconstructive Surgery. 1992, 90(6): Altermir H. The submental route for endotracheal intubation: a new technique. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 1986; 14: Demas PN, Sotereanos GC. The use oftracheotomy in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg : Smith et al. A multicentre comparison of the costs of anaesthesia with sevoflurane or propofol. Br J Anaesth: 83: Schultz R. Nasotracheal Intubation in the Presence of Facial Fractures. Plastic and Reconstructive Surgery.1990, 86 (5): Revista Dental de Chile 2008; 99(2) 31