Estenosis Laringotraqueal Posintubación Endotraqueal. Cpino Godoy, Pavel. MARCO TEORICO

Transcripción

1 2. MARCO TEÓRICO. MARCO TEORICO 2.1 BASES TEÓRICAS: La historia de las lesiones laringotraqueales posintubación es tan antigua como la misma intubación. Desde que MacEwen en 1880 reportó la intubación endotraqueal para anestesia general, la misma se ha convertido en rutina tanto en pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos para contrarrestar obstrucción de la vía aérea, como para asistir a ventilación prolongada en pacientes críticamente enfermos.o Dwyen en 1887 describió 7 tipos de lesiones. Con el advenimiento de la ventilación a presión positiva a través de la vía oro nasotraqueal y por traqueostomía, ha revolucionado la atención del paciente que requiere de cuidados intensivos, además facilita el desarrollo de intervenciones quirúrgicas imposibles de realizar sin tal soporte ventilatorio, el cual se realiza a través de tubos o cánulas endotraqueales provistas de cuff o manguitos insuflables. Lindholm reporta en 1969 lesiones en la laringe después de intubación por anestesia, desde entonces una serie de medidas han sido tomadas para reducir las mismas. Se define como estenosis laringotraqueal a la disminución del calibre, progresiva y permanente de la luz laringea, por tejido de neoformación habitualmente fibroso, a expensas de la mucosa o también de la laringe. Existen una serie de factores que contribuyen a que se produzca la lesión que va a conllevar a las estenosis laringotraqueales, entre las cuales tenemos: trauma durante la intubación, estado de la laringe al momento de ser intubado, movimiento del tubo endotraqueal, número de reintubaciones, presencia de infección al momento de intubación, tamaño, diámetro y material del tubo endotraqueal, reflujo gastroesofágico, pero sigue siendo uno de los factores de

2 riesgo mas importante la intubación endotraqueal prolongada, que representa el 90% de los casos. El mecanismo de la lesión se establece debido a la isquemia que el cuff determina sobre la mucosa de la pared laringotraqueal, cuando es insuflada por encima de la presión capilar de esta (20 a 30 mmhg), por un periodo incluso menor de 48 horas, como lo demostró Lindholm, y más aun si existen además los factores mencionados anteriormente. La fisiopatología se resume en lo siguiente: se consideran dos fases: en la primera fase, llamada lesional, el tubo endotraqueal ejerce sobre la mucosa laringea una determinada presión, cuando esta sobrepasa a la presión capilar, se produce una isquemia, seguida por edema, necrosis y por último úlceras, luego se produce infección sobreagregada en el fondo de las úlceras, lo que genera una pericondritis, con la consiguiente exposición del cartílago y posterior necrosis del mismo. En la segunda fase, llamada cicatrizal, la reparación se realiza a expensas del tejido de granulación que llena la úlcera y la sobrepasa haciéndose exuberante, luego se produce formación de colágeno y proceso de fibrosis, originando tejido cicatrizal y contractura de la cicatrización, generando estenosis que provoca obstrucción de la vía aérea. El cuadro clínico se caracteriza por presentar síntomas de carácter progresivo, entre las cuales tenemos: disnea progresiva que es el principal síntoma, estridor que suele ser bifásico, disfonía y ronquera cuando hay compromiso de cuerdas vocales, si existe cierre glótico inadecuado, este se asocia a aspiraciones recurrentes que lleva a neumonías recidivantes, principalmente en la población Pediátrica. La clasificación que realiza Cotton, se basa en el porcentaje de obstrucción del lumen laringeo: Grado I menos del 70% de obstrucción de la vía aérea, Grado II 70 a 90% de obstrucción de la vía aérea, Grado III más de 90% de obstrucción de la vía aérea pero con luz visible, Grado IV estenosis completa.

3 MacCaffrey realiza un estadiaje según la localización y extensión: Estadio I: lesiones confinadas a subglotis o traquea menores de 1cm. de largo, Estadio II: lesiones aisladas confinadas a subglotis mayores de 1cm de largo, Estadio III: lesiones subglóticas o traqueales que no comprometen a glotis, Estadio IV: lesiones que comprometen glotis. El diagnóstico es clínico, endoscópico y por imágenes. Endoscópico, tenemos endoscopía flexible como la rinofibrolaringoscopía; y endoscopía rígida como la laringoscopia directa y traqueofibrobroncoscopía. Imágenes: Rx simple de partes blandas de cuello, tomografía lineal frontal de laringe y traquea, tomografía axial computarizada y resonancia nuclear magnética. Existen dos modalidades de tratamiento: el tratamiento endoscópico, el cual esta indicado para estenosis simples y no complicadas (grado I y II de Cotton) y el tratamiento quirúrgico que esta indicado para estenosis moderadas severas, o cuando los métodos conservadores han fracasado (grado III y IV de Cotton). Dentro del tratamiento endoscópico tenemos métodos como: dilataciones endoscópicas seriadas y remoción endoscópico de estenosis por medio de pinzas microquirúrgicas, electrocauterio, criocirugía, láser con Co2, complementados en ocasiones, con inyección intralesional, inhalación o aplicación vía sistémica de corticoides. El éxito de una intervención quirúrgica es lograr la decanulación temprana con mínimos efectos sobre la voz. Para tratar estenosis laringotraqueales existe un principio básico: proporcionar un soporte anular sustancial sobre el cual el epitelio respiratorio puede regenerar. Existen varias técnicas quirúrgicas, entre ellas: laringotraqueoplastías, como la incisión vertical (Cotton) o escalonada (Evans-Todd) en la línea media anterior del segmento estenótico; decomprensión laringotraqueal anterior o cricotomía

4 anterior; laringofisura anterior con división cricoidea posterior (Rethi) complementadas con stens intralaringeos. Técnicas de reconstrucción laringotraqueal, entre las cuales tenemos aquellas que van a expandir la vía aérea por medio de colocación de injertos (hueso, músculo, cartílago o compuestos) anteriores o posteriores: cricotomía anterior y/o posterior complementados con férulas internas y otro, cricotomía en los cuatro cuadrantes, en caso de estenosis congénita; resección cricotraqueal parcial y anastomosis tirotraqueal; resección de la estenosis traqueal con anastomosis término terminal. 2.2 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: Estenosis: disminución del calibre, progresiva y permanente de la luz laringea. Intubación: es la introducción de un tubo en la traquea para proporcionar una vía aérea abierta con el propósito de administrar medicación gaseosa, oxigeno o anestésicos. Glotis: espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior. Subglotis: región comprendida desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5 mm. Por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago tiroides. Traquea: estructura comprendida entre el borde inferior del cartílago cricoides y la Carina. Traqueostomía: toda técnica quirúrgica que comunica a la traquea con el medio ambiente a través de un puente de piel o de traquea. Es una operación electiva en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea el caso.

5 Traqueotomía: es la simple apertura de la traquea y colocación de una cánula endotraqueal, de manera urgente, con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea.