RADIOLOGIA DE LA CABEZA OSEA

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1 RADIOLOGIA DE LA CABEZA OSEA DIVISIÓN ANATÓMICA DE LA CABEZA ÓSEA Está compuesta por 22 huesos, íntimamente relacionados, y se divide en 2 grandes sectores: 1. El cráneo propiamente dicho o neurocráneo. 2. La cara. Esta se subdivide en cara o maxilar superior, y una inferior: maxilar inferior. DISTRIBUCIÓN DE LOS HUESOS DE LA CABEZA ÓSEA De los 22 huesos, 8 pertenecen al cráneo y los 14 restantes a la cara. Cráneo huesos pares huesos impares parietal temporal frontal occipital esfenoides etmoides Cara maxilar superior malar superior huesos pares unguis cornete inferior hueso propio palatino huesos impares vómer inferior hueso impar maxilar inferior Fig. 1: Anatomía de la cabeza ósea de Netter (1) 1

2 Puntos especiales de la cabeza Medios e impares 1. Punto mentoniano (gn): localizado en el extremo anteroinferior del mentón. 2. Punto alveolar (al): situado en el sector anterior del reborde alveolar superior, entre los incisivos medianos y superiores. 3. Nasión (na): en la raíz de la nariz, sobre el punto medio de la sutura nasofrontal. 4. Glabela (gl): situado entre las crestas superciliares. 5. Bregma (br): es el punto medio de la sutura coronal, donde convergen las suturas coronal, sagital y metópica. 6. Lambda (l): es el punto de convergencias de las suturas sagital y lambdoidea. 7. Inion (I): situado en la protuberancia occipital externa. 8. Basión (ba): es el punto medio del borde anterior del agujero occipital. Laterales y pares 1. Gonion (go): se encuentra en la cara externa del ángulo del maxilar inferior. 2. Pterion (pt): es el punto de la fosa temporal donde coinciden las aristas y bordes de los huesos frontal, temporal, parietal y esfenoides. 3. Punto infraorbitario (io): se localiza en el centro del reborde orbitario. 4. Punto malar (zigomático: zg): se encuentra en la parte externa del malar. Fig. 2: Puntos craneométricos: Los puntos nones se localizan sobre la línea media, Nasion (na), Glabela (gl), Bregma (br), Vértex (vt), Opistocráneo (op), Lambda (l), Inion (I), Opistion (o,) Basion (ba), Estafilion (Stf), Alveolar (al), Prostion (pr), Subnasal (sn), Rhinion (rh). Son puntos pares o simétricos: Dacrion (dc), Ectoconquio (ec), Supraorbitario (so), Infraorbitario (io), Alar(al), Zigomaxilar (zg), Zigion (zg), Pterion (pt), Asterion (as), Porion (po), Estefanion (st). 2

3 Líneas Son líneas rectas que se extienden entre 2 puntos de la cabeza.- Línea basal alemana, antropológica, de Virchow, de Frankfurt o infraorbitomeatal, va desde el reborde orbitario inferior al borde superior del orificio externo del conducto auditivo externo (CAE). Línea basal americana, orbitomeatal (OM) o de Reid, se extiende desde el punto medio del reborde orbitario externo hasta el centro del orificio externo del CAE. Línea infraorbitaria, se extiende entre ambos puntos infraorbitarios. Línea interorbitaria, une ambos centros orbitarios. Línea horizontal superior, pasa por los rebordes orbitarios superiores. Línea de Chamberlain, debe ser trazada en una radiografía simple o preferentemente en une tomografía lineal de perfil estricto de cráneo y de la columna cervical, desde el borde posterior del paladar óseo hasta el borde posterior del agujero occipital. Se utiliza para estudiar la relación entre la base del cráneo y la apófisis odontoides en el diagnóstico de la impresión basilar. Línea digástrica o de Fischgold y Bregeat, une ambas ranuras digástricas, debe ser trazada sobre un corte tomográfico de frente que pase por los cóndilos occipitales. La distancia entre la línea digástrica y la apófisis odontoides no debe ser menor de 1,1 cm. Fig. 3: Líneas de referencia para el posicionamiento del paciente 3

4 Planos Frontal: pasa por el eje biauricular y divide a la cabeza en una mitad anterior y una posterior; es perpendicular a los planos sagital y basal o axial. Sagital: pasa por la línea media y divide a la cabeza en una mitad izquierda y una mitad derecha; es perpendicular a los planos frontal o coronal y basal o axial. Basal alemán: antropológico o de Virchow, se extiende entre dichas líneas basales. Basal americano: u orbitomeatal, se extiende entre ambas líneas basales. Diámetros Longitudinal: se obtiene trazando una línea recta, en una radiografía de cráneo de perfil, entre los puntos más distantes de las superficies internas del frontal y del occipital. Transversal: se traza en una radiografía de cráneo de frente, una recta entre los puntos más distantes de las superficies internas del cráneo. Basilobregmático: en una radiografía de perfil de cráneo, se traza una recta perpendicular al plano basal alemán, entre el borde anterior del agujero occipital y el punto más alto de la superficie interna de la calota.- Nasomentoniano: va desde el nasión hasta el punto mentoniano.- POSICIONES PANORAMICAS Se denomina posiciones planas a aquellas que se obtiene mediante una técnica radiográfica simple, no tomográfica, con superposición en la imagen de todas las estructuras anatómicas que se encuentran en el trayecto del haz de rayos x.- Se dividen en: Axiales o básicas: son aquellas en las que el rayo incide perpendicularmente sobre uno de los planos y es paralelo a los otros 2. Se denominan básicas porque constituyen las 3 posiciones fundamentales con las que se inicia el examen radiológico de la cabeza: frente, perfil y base de cráneo. Semiaxiales: el rayo central sigue el trayecto del plano sagital sobre el que incide longitudinalmente y en forma oblícua sobre los 2 restantes.- Axiales o básicas Frente Perfil Base de cráneo o Hirtz Panorámicas Semiaxiales Por flexión Por deflexión Granger Towne Caldwell MNP MNP exagerada Submentovértice 4

5 Se hace mención que para todas las posiciones de cráneo deben retirarse de la cabeza y cuello todos los objetos metálicos - hebillas, prótesis dental, cadenitas, medallitas, aros, cierres en poleras, etc.; y no metálicos - gomas para sujetar el cabello, hebillas, etc.. Ilustraremos sólo las proyecciones más habituales en la práctica cotidiana. Cráneo (Frente) Paciente en decúbito ventral, el plano medio sagital del mismo debe coincidir con el plano medio de la mesa. Apoyar la frente y la nariz sobre la mesa. Colocar los brazos al costado del cuerpo (quedando en forma paralela al mismo). El rayo central perpendicular al chasis, incidiendo a nivel de la protuberancia occipital externa. Chasis 24x30 vertical. El borde superior del mismo quedará 2 a 3 dedos sobre la calota craneal. DFP (Distancia foco película) 1 mt. Con Potter Bucky. Fig. 4: Rx de cráneo Frente: 1) Sutura Sagital; 2) Granulaciones de Pacchioni; 3) Sutura Lambdoidea; 4) Seno frontal; 5) Reborde supaorbitario; 6) Esfenoides; 7) Seno etmoidal; 8) Sutura frontocigomática; 9) Petrosos; 10) Línea innominada; 11) Conducto auditivo interno (CAI); 12) Arco cigomático; 13) Cóndilo del maxilar inferior; 14) Tabique nasal y cornete inferior; 15) Seno Maxilar; 16) Apófisis mastoides; 17) Occipital; 18) Apófisis odontoides del axis; 19) Maxilar Superior; 20) Canal de la arteria maxilar inferior; 21) Gonion; 22) Maxilar Inferior; 23) Protuberancia mentoniana. (2) 5

6 Cráneo (Perfil) Paciente en decúbito ventral, el plano medio sagital del mismo debe coincidir con el plano medio de la mesa. Apoyar sobre la mesa el perfil de cráneo que se desea examinar, extender junto al cuerpo el brazo del lado apoyado, poner en ángulo el otro brazo para apoyarse. La pierna correspondiente al lado apoyado queda extendida sobre la mesa y la pierna contraria se flexiona y se forma un cuatro, colocándola sobre la pierna extendida. El plano sagital del cráneo debe ser paralelo al plano de la mesa. El rayo central perpendicular al chasis, incide un través de dedo sobre y otro través delante del conducto auditivo externo. Chasis 24x30 apaisado. El borde superior del mismo quedará 2 a 3 dedos sobre la calota craneal. DFP (Distancia foco película) 1 mt. Con Potter Bucky. Fig. 5: Rx de cráneo de perfil: 1) Tabla externa del parietal; 2) Diploe; 3) Tabla interna del parietal; 4) Sutura coronal; 5) Surco de la arteria meníngea media; 6) Seno frontal; 7) Fosa selar; 8) Ala mayor del Esfenoides; 9) Sutura Lambdoidea; 10) Lámina cribiforme; 11) Apófisis clinoides anteriores; 12) Apófisis clinoides posteriores; 13) Hueso nasal; 14) Seno Esfenoidal; 15) Hueso cigomático; 16) Clivus; 17) Celdas Etmoidales; 18) Porción petrosa del Temporal; 19) Seno Maxilar; 20) Conducto Auditivo Externo (CAE); 21) Apófisis coronoides del maxilar inferior; 22) Foramen Magno; 23) Apófisis cigomática; 24) Paladar duro; 25) Nasofaringe; 26) Paladar Blando; 27) Maxilar Inferior. (2) Incidencia axial o Hirtz Paciente sentado de espaldas al Potter Bucky mural, separado del mismo entre 30 y 50 cm. Debe realizar una deflexión total del cuello de modo que apoyará el vértex sobre el estativo (P.Bucky), y la línea orbitomeatal quedará casi paralela al mismo. El plano sagital del cráneo debe quedar en forma perpendicular al chasis. El rayo central es perpendicular al chasis y debe formar con la línea orbitomeatal (OM) un ángulo de 105 grados e incidirá a nivel de la fosilla laríngea. Debe comprobarse la equidistancia de los 2 tragos. Chasis: 24x30 vertical. El borde superior del mismo debe situarse entre 2 a 3 traveses de dedo sobre la frente del paciente.- DFP 1 mt. Con Potter bucky. Esta incidencia sirve para estudiar la base del cráneo. Contraindicaciones: Insuficiencia vertebrobasilar, traumatismo de la columna cervical. 6

7 Fig. 6: Incidencia axial o Hirtz: 1) Tabique Nasal; 2) Hueso cigomático; 3) Pared posterior del seno maxilar; 4) Seno maxilar (con parcial superposición de la órbita); 5) Fosa craneal media y ala mayor del Esfenoides; 6) Fosa Pterigopalatina; 7) Apófisis Coronoides; 8) Fosa Pterigoides; 9) Seno Esfenoidal; 10) Foramen Oval; 11) Foramen Espinoso; 12) Clivus; 13) Foramen Rasgado; 14) Cóndilo del maxilar Inferior; 15) Cóclea; 16) CAI; 17) Conductos Semicirculares; 18) Arco anterior del Atlas; 19) Foramen Yugular; 20) Celdillas mastoideas; 21) Apófisis Odontoides del Axis; 22) Foramen Magno; 23) Columna cervical. (2) Variante Subaxial Paciente sentado de espaldas al Potter Bucky mural, separado del mismo entre 30 y 50 cm. Debe realizar una deflexión total del cuello de modo que apoyará el vértex sobre el estativo (P.Bucky), y la línea orbitomeatal quedará paralela al mismo. El plano sagital del cráneo debe quedar en forma perpendicular al chasis. El rayo central es perpendicular al chasis y debe formar con la línea orbitomeatal (OM) un ángulo de 90 grados e incidirá a nivel de la fosilla laríngea. Debe comprobarse la equidistancia de los 2 tragos. Chasis: 24x30 vertical. El borde superior del mismo debe situarse entre 2 a 3 traveses de dedo sobre la frente del paciente.- DFP 1 mt. Con Potter bucky. Esta incidencia sirve para estudiar el compartimiento medio y los peñascos. Contraindicaciones: Insuficiencia vertebrobasilar, traumatismo de la columna cervical.- Variante Hiperaxial Paciente sentado de espaldas al Potter Bucky mural, separado del mismo entre 30 y 50 cm. Debe realizar una deflexión total del cuello de modo que apoyará el vértex sobre el estativo (P.Bucky). El plano sagital del cráneo debe quedar en forma perpendicular al chasis. El rayo central es perpendicular al chasis y debe formar con la línea orbitomeatal (OM) un ángulo de 120 grados e incidirá a nivel de la fosilla laríngea. Debe comprobarse la equidistancia de los 2 tragos. Chasis: 24x30 vertical. El borde superior del mismo debe situarse entre 2 a 3 traveses de dedo sobre la frente del paciente.- 7

8 DFP 1 mt. Con Potter bucky. Esta incidencia sirve para estudiar el compartimiento anterior.- Contraindicaciones: Insuficiencia vertebrobasilar, traumatismo de la columna cervical.- Granger Está indicada para estudiar la región selar, preselar y yugum esfenoidal. Se puede realizar tanto en mesa como con el paciente sentado o de pie. Debe coincidir el plano sagital medio del paciente con el plano medio de la mesa o del estativo mural. El paciente debe apoyar la frente sobre la mesa o estativo de modo que la línea OM no quede perpendicular al chasis sino formando un ángulo de 10 grados hacia abajo con respecto al rayo central, que será perpendicular al chasis (si la línea OM fuese perpendicular formaría con el estativo un ángulo de 90 grados).- El rayo central incidirá 2 cm por debajo del inion, pasa por el punto medio del eje biauricular y emergerá a nivel de la glabela.- Chasis: 18x24 vertical. El borde superior a 5 cm por sobre la glabela. DFP: 1 mt. Con Potter bucky. Esta posición se utiliza para estudiar la silla turca en posición de frente.- Fig. 7: Rx de Silla Turca F o Granger: 1) Seno Frontal; 2) Esfenoides; 3) Pared Interna de la Orbita; 4) Celdas Etmoidales; 5) Piso de la Silla Turca; 6) Lámina Orbitaria; 7) Cornetes Nasales; 8) Tabique Nasal; 9) Pared Interna del Seno Maxilar. (2) Posición de Towne o Worms-Bretton (incompleta de 25 grados) Paciente en decúbito supino, con el plano medio sagital del mismo coincidiendo con el plano medio de la mesa. Flexiona el mentón sobre el pecho de manera que la línea OM quede en forma perpendicular a la mesa. El rayo central incidirá con una angulación de 25 grados podálicos 4 cm por encima de la glabela y emergerá a nivel de ambos Conductos auditivos externos(cae). Chasis: 24x30 vertical. El centro del mismo debe coincidir con la emergencia del rayo central, a nivel de ambos CAE. 8

9 DFP: 1 mt. Con Potter bucky. En esta incidencia la bóveda y el endocráneo se separan del macizo facial proyectado hacia abajo. Permite una mejor visualización de regiones como el temporal, especialmente el peñasco y la porción vertical del occipital.- Primera variante: Towne completa Paciente en decúbito supino, con el plano medio sagital del mismo coincidiendo con el plano medio de la mesa. Flexiona el mentón sobre el pecho de manera que la línea OM quede en forma perpendicular a la mesa. El rayo central incidirá con una angulación de 35 grados podálicos 4 cm por encima de la glabela y emergerá a nivel de ambos Conductos auditivos externos(cae). Chasis: 24x30 vertical. El centro del mismo debe coincidir con la emergencia del rayo central, a nivel de ambos CAE. DFP: 1 mt. Con Potter bucky. Se indica para observar o descartar patologías del hueso occipital (traumatismos y osteolisis). Fig. 8: Incidencia de Towne: 1) Sutura Lambdoidea; 2) Protuberancias occipitales (internas y externas; 3) Hueso Occipital; 4) Surco del Seno Transverso; 5) Cresta Occipital; 6) Foramen Magno; 7) Hueso Petroso; 8) Eminencia arcuata; 9) Conductos Semicirculares); 10) Celdillas mastoideas; 11) CAI; 12) Arco posterior del Atlas; 13) Foramen Yugular; 14) Apófisis Odontoides; 15) Articulación temporomandibular (ATM); 16) Cóndilo del Maxilar Inferior. (2) Segunda variante: Towne exagerada o Altschul Paciente en decúbito supino, con el plano medio sagital del mismo coincidiendo con el plano medio de la mesa. Flexiona el mentón sobre el pecho de manera que la línea OM quede en forma perpendicular a la mesa. El rayo central incidirá con una angulación de 45 grados podálicos 4 cm por encima de la glabela y emergerá a nivel de ambos Conductos auditivos externos(cae). Chasis: 24x30 vertical. El centro del mismo debe coincidir con la emergencia del rayo central, a nivel de ambos CAE. DFP: 1 mt. Con Potter bucky. 9

10 Se indica en casos de procesos tumorales y traumáticos que afectan la fosa cerebral posterior, incluyendo el agujero magno y las 2 primeras vértebras cervicales. También aporta información diagnóstica sobre el maxilar inferior.- Caldwell o Cara alta Paciente sentado o de pie. Debe coincidir el plano sagital medio del paciente con el plano medio del Potter Bucky mural. Apoya la frente y la nariz sobre el estativo, comprobando la equidistancia de ambos tragos al punto de apoyo. El rayo central tendrá una angulación de 25 grados podálicos e incidirá por encima del inion y su emergencia será a nivel de la glabela. Chasis: 18x24 o 24x30 vertical. El centro del mismo debe coincidir con la glabela. DFP: 1 mt. Con Potter Bucky. Esta posición sirve para separar las órbitas de los peñascos, cuyos bordes superiores afloran, sin embargo, en los suelos. Fig. 9: Proyección de Caldwell: Frontonasoplaca (FNP) Paciente sentado o de pie. Debe coincidir el plano sagital medio del paciente con el plano medio del Potter Bucky mural. Apoya la frente y la nariz sobre el estativo, comprobando la equidistancia de ambos tragos al punto de apoyo. El rayo central tendrá una angulación de 10 a 15 grados podálicos e incidirá por encima del inion y su emergencia será a nivel de la glabela. Chasis: 18x24 o 24x30 vertical. El centro del mismo debe coincidir con la glabela. DFP: 1 mt. Con Potter Bucky. Junto al MNP estudia los senos paranasales (especialmente los senos frontales), órbitas y huesos malares. 10

11 Fig. 10: Frontonasoplaca: 1) Seno Frontal; 2) Reborde supraorbitario; 3) Apófisis Crista Galli; 4) Línea Innominada; 5) esfenoides; 6) Petroso; 7) Pared lateral de la órbita; 8) Hueso cigomático; 9) Celdas etmoidales anteriores; 10) CAI; 11) Tabique Nasal; 12) Seno Maxilar; 13) Fosa Nasal; 14) Apófisis Odontoides; 15) Articulación atlanto-axoidea. (2) Mentonasoplaca (MNP) o posición de Waters o Blondeau Paciente sentado o de pie. Debe coincidir el plano sagital medio del paciente con el plano medio del Potter Bucky mural. Apoya el mentón sobre el estativo separando la nariz 2 cm del mismo (para evitar que los peñascos queden dentro de los senos maxilares). El rayo central es perpendicular al chasis y emerge a nivel del punto alveolar (a nivel del maxilar superior).- Chasis: 18x24 o 24x30 vertical. El borde superior del chasis se colocará unos 5 o 6 cm por encima del nasión. DFP: 1 mt. Con Potter Bucky. Es para estudiar los senos paranasales.- En caso de que el paciente no pueda deflexionar la cabeza (por artrosis importante en la columna vertebral) puede angularse el rayo central unos 10 a 15 grados podálicos. 11

12 Fig. 11: Rx MNP o Waters: 1) Seno Frontal; 2) Hueso Nasal; 3) Celdas etmoidales anteriores; 4) Orbita; 5) Tabique Nasal; 6) Ala Mayor del Esfenoides; 7) Foramen infraorbitario; 8) Foramen Redondo; 9) Celdas etmoidales posteriores; 10) Hueso Cigomático; 11) Seno Maxilar; 12) Receso Alveolar del Maxilar Superior; 13) Seno Esfenoidal; 14) Foramen Oval; 15) Proceso alveolar del Maxialr Superior; 16) Cóndilo del Maxilar Inferior; 17) Petroso; 18) Lengua; 19) Maxilar Inferior. (2) MNP exagerado: Paciente sentado o de pie. Debe coincidir el plano sagital medio del paciente con el plano medio del Potter Bucky mural. Apoya el mentón sobre el estativo separando la nariz 4 o 5 cm del mismo. El rayo central es perpendicular al chasis y emerge a nivel del punto alveolar (a nivel del maxilar superior).- Chasis: 18x24 o 24x30 vertical. El borde superior del chasis se colocará unos 5 o 6 cm por encima del nasión. DFP: 1 mt. Con Potter Bucky.- Submentovertex o Hirtz invertida Paciente en decúbito ventral con los antebrazos apoyados en la mesa y a cada lado de la cabeza. El cuello debe estar en hiperextensión. El plano sagital medio del paciente debe coincidir con el plano medio de la mesa. Apoya el mentón sobre la mesa y la línea OM debe quedar paralela a la mesa. El rayo central incidirá en forma perpendicular al chasis sobre el vértex.- Chasis: 24x30 vertical. El borde superior del mismo 3 traveses de dedos hacia fuera de la frente.- DFP: 1 mt. Con Potter Bucky.- Se indica para patología traumática del maxilar inferior y de la fosa posterior, procesos tumorales de la fosa posterior, malformaciones congénitas occipitocervicales, lesiones tumorales y traumáticas que afectan la pared posteroexterna del seno maxilar. 12

13 Silla turca (perfil) La posición del paciente es la misma que para realizar un cráneo de perfil. Paciente en decúbito ventral, el plano medio sagital del mismo debe coincidir con el plano medio de la mesa. Apoyar sobre la mesa el cráneo de perfil, extender junto al cuerpo el brazo del lado apoyado, poner en ángulo el otro brazo para apoyarse. La pierna correspondiente al lado apoyado queda extendida sobre la mesa y la pierna contraria se flexiona y se forma un cuatro, colocándola sobre la pierna extendida. El plano sagital del cráneo debe ser paralelo al plano de la mesa. El rayo central perpendicular al chasis, incide dos traveses de dedo sobre y dos traveses delante del conducto auditivo externo. Chasis 13x18 o 18x24 apaisado. El centro del chasis debe coincidir con la silla turca (en la emergencia del Rayo Central). DFP (Distancia foco película) 1 mt. Con Potter Bucky. Fig. 12: Rx de Silla Turca Perfil: 1) Piso de la Fosa Cerebral Anterior y techo de la órbita; 2) Esfenoides; 3) Apófisis Clinoides Anteriores; 4) Tuberculum séale; 5) Apófisis Clinoides Posterior; 6) Dorso de la silla turca; 7) Fosa pituitaria; 8) Seno Esfenoidal; 9) Clivus; 10) Petroso; 11) Ala mayor del Esfenoides. (2) Huesos propios de la nariz (perfil) La posición del paciente es la misma que para realizar un cráneo de perfil. El plano sagital de la cabeza debe quedar paralelo al de la mesa. El rayo central es perpendicular al chasis e ingresará sobre la nariz del paciente. Chasis: 13x 18 o 18x24 apaisado. La nariz del paciente debe quedar centrada en la mitad del chasis. DFP : 1 mt. Sin Potter Bucky. 13

14 Fig. 13: Rx de Huesos Propios de la Nariz: 1) Sutura Frontal; 2) Surco Etmoidal; 3) Hueso Nasal; 4) Sutura Nasomaxilar; 5) Cartílago nasal; 6) Maxilar superior; 7) Vestíbulo Nasal; 8) Espina nasal anterior. (2) PERFIL DE CAVUM El cavum es la bóveda o techo de la rinofaringe. Se indica para estudiar aumentos de tamaño inflamatorios de las adenoides y los tumores. Se realiza con el paciente de pie o sentado de perfil o en decúbito ventral en la misma posición para realizar un cráneo de perfil. El plano sagital de la cabeza queda paralelo al chasis. El plano medio sagital del paciente debe coincidir con el plano medio de la mesa. El rayo central incide en forma perpendicular al chasis, 2 traveses de dedo por delante del trago. Es importante que durante el disparo radiológico el paciente respire normalmente por la nariz y con la boca cerrada. Chasis: 18x 24 apaisado. El Borde superior del chasis a nivel del borde superior del pabellón de la oreja. DFP: 1 mt. Con Potter Bucky.- 14

15 POSICIONES PARA EL MAXILAR INFERIOR Maxilar inferior de frente Es una posición semejante a la Towne incompleta. Paciente en decúbito supino, con el plano medio sagital del mismo coincidiendo con el plano medio de la mesa. Flexiona el mentón sobre el pecho de manera que la línea OM quede en forma perpendicular a la mesa. Debe mantener la boca abierta, el rayo central perpendicular al chasis, incide sobre la sínfisis del maxilar inferior.- Chasis: 24x30 apaisado. El borde superior del chasis debe colocarse a nivel del borde superior del pabellón de la oreja. DFP: 1 mt. Con Potter Bucky. Fig. 14: Rx de Maxilar Inferior de frente: 1) Hueso Temporal; 2)ATM; 3) Cóndilo del maxilar inferior; 4) Seno maxilar; 5) Fosa Nasal; 6) Apófisis coronoides; 7) Maxilar Superior; 8) Rama vertical del maxilar inferior; 9) Ángulo del maxilar inferior; 10) Molares; 11) Canal del Maxilar Inferior; 12) Premolares; 13) Caninos; 14) Incisivos; 15) Agujero mentoniano; 16) Protuberancia mentoniana (superpuesta a la radiolucencia de la tráquea) (2) Maxilar inferior oblícua Muestran en cada lado la rama ascendente del maxilar, el gonion y la porción cercana de la rama horizontal. Paciente en decúbito ventral, repitiendo la misma posición que para cráneo perfil. El plano sagital de la cabeza debe quedar paralelo a la mesa. Debe apoyar sobre la mesa el maxilar que se va a examinar de manera que este coincida con el plano medio de la mesa. El rayo central debe tener una angulación cefálica de 25 a 30 grados incidiendo sobre el gonion a examinar ( el que se encuentra apoyado sobre la mesa).- Chasis: 18x24 o 24x30 apaisado. El centro del chasis debe coincidir con la emergencia del rayo central. DFP: 1 mt. Con Potter Bucky. 15

16 Fig. 15: Rx Oblicua de Maxilar Inferior: 1) ATM; 2) Cóndilo del maxilar inferior; 3) Apófisis coronoides del maxilar inferior; 4) Cortical de la rama vertical del Maxilar Inferior; 5) Agujero mandibular; 6) Protuberancia mentoniana; 7) Cavidad de la pulpa; 8) Canal de la raíz; 9) Foramen apical del diente; 10) Agujero mentoniano; 11) Canal Mandibular; 12) Ángulo del maxilar inferior. (2) Variante del Maxilar inferior desenfilado Paciente sentado de perfil apoyando el maxilar inferior a examinar sobre el Potter Bucky, coincidiendo con el plano medio del mismo, luego se despega el maxilar a examinar de manera que entre este y el P.Bucky formen un ángulo de 25 grados. El rayo central es perpendicular al chasis y emerge a la altura del gonion del maxilar en estudio.- Chasis: 24x30 apaisado. El borde superior del mismo debe coincidir con el borde superior del pabellón de la oreja del lado examinado.- DFP: 1 mt. Con Potter Bucky.- 16

17 RADIOLOGÍA EN URGENCIAS (3) CRÁNEO: Proyecciones básicas: Por ser la región del cráneo-cara muy compleja no es suficiente una sola proyección para observar todos los detalles. Es la razón por la cual es necesario combinar las proyecciones básicas con las consideradas especiales. Aunque la falta de experiencia puede crear ansiedad a la hora de evaluar una placa simple de cráneo, las alteraciones no son difíciles de detectar. Únicamente debemos fijarnos en ciertos detalles, siendo dos de ellos muy raros. La mayoría de las dificultades surgen ante hallazgos normales que se interpretan como patológicos. Las proyecciones radiológicas mas utilizadas en urgencias son: Rx de cráneo de perfil con rayo horizontal. A veces, la presencia de un nivel líquido es la única pista de una lesión. En el cráneo, un nivel líquido sólo se visualiza cuando la Rx se obtiene utilizando una proyección con rayo horizontal, es decir, con el rayo paralelo al suelo. Es importante conocer la posición del paciente durante la obtención de la Rx, ya que la placa puede realizarse con el paciente en decúbito supino o en bipedestación (Fig. 13 Y 14). En algunos centros se realiza una proyección adicional según la localización de la lesión. Si el traumatismo es occipital, se realiza una proyección de Towne. Si es en otra localización, se realiza una proyección AP. En otros centros, la práctica habitual es realizar dos proyecciones adicionales independientemente de la localización del traumatismo: una proyección frontal y una proyección de Towne. Fig. 16: Radigrafía de cráneo de perfil: un nivel hidroaéreo sólo se puede demostrar en una proyección con rayo horizontal (3) 17

18 Fig. 17: Nivel hidroaéreo en el seno esfenoidal: radiografía realizada con rayo horizontal. La orientación del nivel líquido depende de la orientación del paciente. (3) Imágenes con las que debemos familiarizarnos: Suturas: La posición y apariencia de las suturas coronal, lambdoidea y sagital. La localización de suturas adicionales normales. Son más frecuentes en niños. Ocasionalmente, pueden persistir en el adulto. Suturas accesorias. Son frecuentes, principalmente en niños. Pueden ser unilaterales y confundirse con fracturas. Impresiones vasculares: La localización más frecuente de los surcos vasculares Las características que ayudan a distinguirlos de las fracturas se decriben en el cuadro 1 Seno esfenoidal normal: En jóvenes no está neumatizado. En adultos, la apariencia puede variar. Cuadro 1: Diagnóstico diferencial entre fractura y surcos vasculares Fractura Frecuentemente aparecen negras por afectación de ambas tablas, interna y externa. Las ramificaciones no terminan uniformemente. Ausencia de márgenes esclerosos y bien definidos. Surcos Vasculares Aparecen grises por afectación solamente de la tabla interna. Las ramificaciones disminuyen de tamaño periféricamente. Márgenes esclerosos. 18

19 Fig. 18: Los vasos sanguíneos (izquierda) improntan sólo la tabla interna. Como resultado, en la radiografía aparecen como una línea gris. Una fractura (derecha) afecta a todo el grosor del cráneo y por eso se vé como una línea negra en la radiografía. Análisis sistemático de la radiografía: Paso 1: Estudio de la parte de la radiografía que corresponde al sitio del traumatismo utilizando, si fuera preciso, una luz brillante. Paso 2: Examen de la radiografía para el estudio de tres lesiones importantes: Fracturas lineales. Fracturas deprimidas. Aparecen como una línea densa (blanca) debido a la superposición de los fragmentos óseos. Un nivel líquido en el seno esfenoidal, en una radiografía con rayo horizontal. o El nivel líquido indica la existencia de una fractura de la base del cráneo. Ésta puede ser la única alteración de la radiografía y es importante porque afecta al manejo del paciente, ya que una fractura que compromete al seno esfenoidal es una fractura complicada. Paso 3: Intentar localizar dos alteraciones que son excepcionalmente raras: Aire intracraneal: se visualiza como una lucencia inusual en las cisternas basales, las circunvoluciones cerebrales o los ventrículos cerebrales. El aire normalmente procede de una fractura que ha afectado a los senos, aunque en ocasiones puede ser el resultado de un traumatismo penetrante. Desplazamiento lateral de la pineal calcificada: la glándula pineal se sitúa a no más de 3mm de la línea media en las proyecciones frontal y de Towne. El 19

20 desplazamiento de la pineal calcificada es un hallazgo excepcionalmente raro en pacientes con TEC; este desplazamiento indica la presencia de un gran hematoma intracraneal. Las dificultades por la falta de experiencia del médico surgen con más frecuencia cuando un hallazgo normal se interpreta como patológico. En la práctica, un error de este tipo da lugar a un falso positivo en el diagnóstico, aunque muy rara vez influye en el diagnóstico del paciente. Puntos Clave: 1. Las radiografía laterales deben hacerse invariablemente con rayo horizontal. 2. El radiólogo debe estar familiarizado con: a. Todas las suturas normales b. Los surcos vasculares normales 3. Evaluación de tres alteraciones importantes: a. Líneas de fractura-lucencias (negro en la radiografía) b. Fracturas deprimidas-densas (blancas en la radiografía) c. Nivel líquido en el seno esfenoidal. 4. Dos alteraciones importantes: a. Aire intracraneal b. Desplazamiento de la pineal calcificada. CARA Proyecciones Básicas: El número de proyecciones varía según el centro. En la práctica, lo normal es realizar: Una radiografía frontal conocida como occipitomentoniana (OM) o pryección de Waters. Una proyección OM adicional con un aumento de la inclinación de la cara, conocida como OM 30. Una proyección lateral: la superposición de los huesos en la radiografía lateral puede ser difícil de evaluar. En la práctica, esta proyección raramente aporta información importante para el manejo del paciente. La proyección de Waters es la mejor proyección para la evaluación del maxilar superior, los senos maxilares, el suelo y el reborde orbitario y los huesos cigomáticos. Concentrarse en las proyecciones OM. Maxilar Inferior: En muchos departamentos de urgencias se dispone de un aparato con el que se obtiene una visión panorámica de toda la mandíbula. El estudio se conoce como proyección panorámica de MI. Ésta mostrará virtualmente todas las fracturas mandibulares. Si no se cuenta con este método, se realizan de rutina tres placas: una PA y las dos oblicuas, muestran el cuerpo y las ramas mandibulares de cada lado. 20

21 Fig. 19 : Proyección Panorámica de Maxilar Inferior (MI): 1) Apófisis estiloides; 2) Paladar blando; 3) Cóndilo del MI; 4) Apófisis condilar; 5) Arco cigomático; 6) Apófisis coronoides; 7) Piso de la órbita; 8) Fosa nasal; 9) Paladar blando; 10) Receso alveolar del maxilar superior; 11) Seno Maxilar; 12) Fosa pterigopalatina; 13) Apófisis Pterigoides; 14) Ángulo del MI; 15) Sombra de la lengua; 16) Cana mandibular; 17) Hueso Hioides; 18) Agujero apical del diente; 19) Cana de la raíz; 20) Cavidad de la pulpa; 21) Dentina; 22) Esmalte; 23) Agujero Mentoniano; 24) Raíz del diente; 25) Incisivo; 26) Canino; 27) Premolar; 28) Molar. (2) Hueso Nasal (Huesos Propios): En la práctica no es necesario realizar una Rx de la zona, aunque se tenga certeza de fractura a ese nivel, a no ser que sea requerida por un cirujano especialista. 21

22 La cara: La lectura de las placas de MCF no es difícil, a pesar de la aparente complejidad anatómica de la zona. Los márgenes orbitarios, seno frontal, arcos cigomáticos y senos maxilares se observan con una mínima superposición de estructuras. Los arcos cigomáticos, que son un sitio frecuente de traumatismo, se identifican con facilidad. Pueden compararse con las trompas de dos elefantes mirando a la derecha y a la izquierda (Fig. 17). Las proyecciones de MCF sirven para comparar el lado lesionado con el normal. Fig. 20: Proyección de Waters: cada uno de los arcos cigomáticos semeja la trompa de un elefante (3) Mc Grigor describió la interpretación de las proyecciones de MCF basándose en una serie de líneas trazadas sobre la placa. A continuación se describe la versión modificada de McGrigor. Líneas de McGrigor Trácense tres líneas sobre la radiografía en proyección OM (Waters) Una vez trazadas las líneas, compárese el lado del traumatismo y el lado sano Estúdiense las partes blandas. Un nivel líquido u otra alteración en los tejidos blandos pueden ser el único signo de un traumatismo subyacente. Fig. 21: Las tres líneas de McGrigor 22

23 Como ayuda, es útil la regla nemotécnica de las cuatro S descritas por Delbalso y Cols., para saber que buscar en las radiografías. Las cuatro S se refiere a: simetría, sharpness (nitidez), senos y soft tissues (tejidos blandos). Línea 1: se inicia fuera de la cara y se traza a través de la sincondrosis entre los huesos frontal y cigomático, en el borde lateral de la órbita. Sigue por el margen superior de la órbita y el seno frontal y continúa hacia el otro lado, describiendo el mismo trayecto. Deben estudiarse: Fracturas. Diastasis de la sutura cigomático-frontal Niveles líquidos (hemorragia) en el seno frontal. Línea 2: se inicia en el lateral de la cara y se traza a nivel del borde superior del arco cigomático, cruzando el cuerpo del cigoma y siguiendo por el margen inferior de la órbita. A través de la nariz, se continúa hacia el otro lado. Deben estudiarse: Fracturas del arco cigomático. Fractura a través del anillo inferior de la órbita. Aparición de densidades de partes blandas en el borde superior del seno maxilar (fractura por estallido). Línea 3: se inicia fuera de la cara y se traza a lo largo del margen inferior del arco cigomático y por debajo de la pared del seno maxilar. Se continúa por el borde superior de la arcada dentaria (las fracturas de esta zona del maxilar que incluyen las raíces de los dientes son muy difíciles de detectar) siguiendo hacia el otro lado. Deben estudiarse: Fracturas del cigoma y de la zona lateral del seno maxilar. Niveles en el seno maxilar. En el contexto de una fractura este nivel representa hemorragia en relación con la misma. Fractura en trípode: Una fractura aislada del arco cigomático es frecuente. Las fracturas aisladas de la sutura cigomático-frontal o del cuerpo del cigoma son raras. Estas fracturas aparecen habitualmente como parte de una lesión compleja conocida como fractura en trípode que incluye: Diastasis de la sutura cigomático-frontal Fractura del arco cigomático Fractura del cuerpo del cigoma. Se visualiza en la radiografía como una fractura de la pared inferior de la órbita y de la pared lateral del seno maxilar. 23

24 Fig. 22: Fractura en trípode: el área sombreada indica el seno maxilar. La fractura a través del cuerpo del cigoma, aparece en la radiografía OM como una fractura de la pared inferior de la órbita y de la pared lateral del seno maxilar. Fractura por golpe directo de la órbita (por estallido o blowout ) Es el resultado de una compresión directa sobre el globo ocular (por ejemplo por una pelota de tenis). No suele acompañarse de fractura del anillo orbitario inferior. Las paredes de la órbita se fracturan en los puntos más débiles que son la pared ósea que forma el suelo de la órbita (techo del seno maxilar) y la pared medial de la órbita (borde lateral del seno etmoidal) En ocasiones el contenido de la órbita se hernia a través del suelo orbitario. Esta imagen se ha comparado con una lágrima (densidad de partes blandas) que colgase del techo del seno maxilar. La lágrima puede ser la única evidencia de una fractura por estallido y será detectada cuando se trace la segunda línea de McGrigor. Los fragmentos de fractura a menudo son difíciles de identificar. A veces, ni siquiera se identifica la lágrima descrita anteriormente. Una fractura a través de la pared del seno maxilar o etmoidal puede ser detectada únicamente por la presencia de aire infraorbitario. El aire, a veces, se vé en la radiografía. Esto se ha denominado signo de la ceja negra. 24

25 Fig.23: Imagen en lágrima: en una fractura por estallido de la órbita. La densidad de partes blandas en lágrima en el techo del seno maxilar representa la herniación del contenido orbitario (veladura patente). La herniación a través de la pared medial de la órbita hacia el seno etmoidal puede ocurrir, pero es más difícil de detectar en las radiografías (veladura tenue) La imagen inferior derecha muestra el signo de la ceja negra por presencia de aire en la cavidad orbitaria. (3) Fractura de la mandíbula: La mandíbula debe considerarse como un anillo óseo rígido. Cuando este anillo se rompe es muy frecuente que aparezcan dos fracturas. Deben examinarse cuidadosamente los cóndilos mandibulares. Las fracturas a este nivel son frecuentes, pero pueden ser muy sutiles. Es muy importante que la inspección radiológica se correlacione de una forma precisa con el lugar del traumatismo. PUNTOS CLAVE: En la proyección de Waters: Debe familiarizarse con la apariencia en forma de trompa de elefante de los arcos cigomáticos. Trace las tres líneas de McGrigor, fijándose en las alteraciones óseas y de los tejidos blandos. Compare el lado del traumatismo con el lado sano Fractura por estallido: fíjese en la herniación de los tejidos blandos a través del techo del seno maxilar. Considere la mandíbula como un anillo óseo. Las fracturas solitarias son raras. Es frecuente la existencia de dos fracturas. OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: La tomografía computarizada es la prueba de elección para cualquier paciente con fractura por estallido, diplopía, fractura orbitaria conminuta y antes de cualquier reconstrucción secundaria. 25

26 La resonancia magnética puede ser muy útil, sobre todo para visualizar los tejidos blandos, ha demostrado ser tan exacta como la tomografía para identificar las fracturas por estallidos en la pared medial. Una resonancia magnética y una tomografía computarizada mejoran la información obtenida, especialmente en la exploración previa a la corrección secundaria. CONCLUSIONES: Los estudios radiográficos en pacientes con traumatismo facial deben seleccionarse según los hallazgos físicos, las impresiones preliminares del médico y el estado general del paciente. Una serie básica de radiología simple se compone de 3 placas: o Cráneo: Frente; Perfil; Towne o Cara: OM (Waters); OM modificada; Perfil. Las dificultades por la falta de experiencia del médico surgen con más frecuencia cuando un hallazgo normal se interpreta como patológico, por lo tanto, el primer paso es conocer las imágenes normales. Actualmente, la radiología convencional está siendo reemplazada por la TC, sin embargo, hay que sopesar esta opción frente al tiempo de espera y la duración del estudio. BIBLIOGRAFÍA: 1. Netter FH. Atlas de Anatomía Humana 2a Edición. Icon Learning System Moller TB, Reif E. Pocket Atlas of Radiographic Anatomy 2nd Edition. Thieme Stutgart. New York N Raby, L Berman, G de Lacey. Diagnóstico Radiológico en Urgencias Edición especial en español. Ed Marbán. España José Carlos Ugarte Juárez Manual de Imagenología 2ª Edición. Editorial de Ciencias Médicas. La Habana. Cuba Dolan KD, Jacoby CG, Smoker WR. The radiology of facial fractures. Radiographics 1984;4: