DECRETO GES AÑO 2016

Transcripción

1 DECRETO GES AÑO 2016 Mayo, 2016

2 CONTENIDOS 1. Proceso para la aprobación de garantías explícitas 2. Consejo Consultivo GES 3. Decretos GES 4. Decreto GES N 3, marzo de Metodología Arancel Referencial de Copagos 6. Protección Financiera Adicional del GES

4 ETAPAS PARA APROBAR LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD EN BASE A LA LEY Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art. 12 Ley) Determinación de las prestaciones garantizadas, las que no podrán generar un costo esperado individual promedio pertinente, del conjunto de beneficiarios FONASA e ISAPRE, estimado para un período de 12 meses, significativamente diferente de la Prima Universal calculada por el Ministerio de Hacienda. (Art. 12 Ley) Ministerio de Salud La propuesta GES considerará el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación costo efectividad. Para ello, se deberán desarrollar estudios epidemiológicos, entre otros, carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art. 13 Ley) La propuesta GES se someterá a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado con garantías explícitas, mediante un estudio contratado a terceros. (Art. 15 Ley)

5 ETAPAS PARA APROBAR LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD EN BASE A LA LEY MINISTERIO DE HACIENDA Y MINISTERIO DE SALUD La propuesta será sometida a la consideración del Consejo Consultivo para que emita su opinión a través de un informe. Luego, los Ministros lo analizarán y considerarán para la elaboración del proyecto definitivo de Garantías, mediante decreto. (Art. 17 Ley), (DL121 Art. 18, Art. 21) Los cambios en el valor de la Prima Universal no podrán ser superiores a la variación experimentada por el Índice General Real de Remuneraciones por hora, calculado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el nonagésimo día anterior a la promulgación del decreto que contenga las GES que se está modificando y el nonagésimo día anterior a la promulgación del decreto que contenga esta modificación. (Art. 18 DL 121) PRESIDENTE(A) DE LA REPÚBLICA Presidente de la República establecerá las Garantías, mediante decreto supremo el que deberá ser suscrito, además, por los Ministros de Salud y Hacienda.(DL121 Art 23) Gobierno de Chile Ministerio de Salud Departamento Secretaría AUGE

6 ETAPAS PARA APROBAR LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD EN BASE A LA LEY Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art. 12 Ley) DECRETO PATOLOGÍAS PRIMA PS 1,02 UF PS 2,04 UF PS 3,06 UF 2007 en adelante Sobre las 3,06 UF se podrá reajustar de acuerdo al índice general real de remuneraciones PS 3,47 UF PS 3,76 UF PS 3,87 UF

8 CONSEJO CONSULTIVO Un Consejo asesorará al Ministro (a) de Salud en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de las Garantías Explícitas en Salud. El Consejo será convocado por el Ministro (a) cada vez que lo estime necesario y cuando, de acuerdo con esta ley, deba ser oído. Miembros: Un representante de la Academia Chilena de Medicina. Dos Representantes de las Facultades de Medicina. Dos Representantes de Facultades de Economía o Administración. Un Representante de las Facultades de Química y Farmacia. Tres miembros designados por el Presidente de la República, debiendo velar por la debida representación regional en su designación.

9 CONSEJO CONSULTIVO Los consejeros ejercerán sus funciones a partir de la publicación del decreto que fija las Garantías Explícitas en Salud, durarán en sus cargos tres años y su elección o designación podrá renovarse por una sola vez. No percibirán remuneración alguna por su desempeño. Asimismo, contará con una Secretaría Ejecutiva, a cargo de un profesional designado y remunerado por la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud, a propuesta del Consejo. El Secretario Ejecutivo coordinará el funcionamiento del Consejo, realizando las labores que para tal efecto defina el reglamento.

11 PRIMER RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD DECRETO Nº 228 (1 JULIO JULIO 2006 ) 1. Insuficiencia Renal Crónica 2. Cardiopatías Congénitas en menores de 15 años 3. Cáncer Cervicouterino 4. Cuidados Paliativos 5. Infarto Agudo al Miocardio 6. Diabetes Mellitus Uno 7. Diabetes Mellitus Dos 8. Cáncer de Mama en mayores de 15 años 9. Disrafias Espinales 10. Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en menores de 25 años 11. Tratamiento Quirúrgico de Cataratas 12. Endoprótesis de cadera en personas de 65 años y más 13. Fisura Labiopalatina 14. Cáncer en menores de 15 años 15. Esquizofrenia 16. Cáncer de Testículo en mayores de 15 años 17. Linfomas en mayores de 15 años 18. VIH/SIDA 19. IRA de manejo ambulatorio en personas menores de 15 años 20. Neumonía manejo ambulatorio en personas de 65 años y más 21. Hipertensión Arterial Primaria en mayores 15 años 22. Epilepsia no refractaria en personas mayores de 1 año y menores de 15 años 23. Salud Oral Integral niños y niñas de 6 años 24. Prematurez (prevención PP, Hipoacusia, ROP, DBP) 25. Trastornos del impulso cardíaco y conducción en mayores de 15 años

12 SEGUNDO RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD DECRETO Nº 170 (1 JULIO JULIO 2007) 26. Colecistectomía Preventiva del Ca de Vesícula en personas de 35 a 49 años. 27. Cáncer Gástrico 28. Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más 29. Vicios de refracción en personas de 65 años y más 30. Estrabismo en menores de 9 años 31. Retinopatía Diabética 32. Desprendimiento de Retina Regmatógeno no Traumático 33. Hemofilia 34. Depresión en personas de 15 años y más 35. Hiperplasia Benigna de la Próstata en personas Sintomáticas 36. Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años o más 37. Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más 38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de manejo ambulatorio 39. Asma Bronquial moderada y severa en menores de 15 años. 40. Síndrome de Distrés Respiratorio del Recién Nacido

13 TERCER RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD DECRETO Nº 44 (1 DE JULIO DE JULIO 2010) 41. Tratamiento Médico en personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera o de Rodilla, leve o moderada. 42. Hemorragia Subaracnoidea por ruptura de Aneurismas. 43. Tratamiento Quirúrgico de Tu SNC en personas > de 15 años. 44. Tratamiento Quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar. 45. Leucemia en Personas de 15 años y más. 46. Urgencia Odontológica Ambulatoria. 47. Salud Oral Integral para Adultos de 60 años. 48. Politraumatizado Grave. 49. Atención de Urgencia del TEC Moderado o Grave. 50. Trauma Ocular Grave 51. Fibrosis Quística 52. Artritis Reumatoide 53. Consumo perjudicial o dependencia de Alcohol y Drogas en menores de 20 años. 54. Analgesia en el Parto. 55. Gran Quemado. 56. Hipoacusia en personas de 65 años y más.

14 TERCER RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD DECRETO Nº 1 (1 DE JULIO DE JULIO 2013) 57. Retinopatía del Prematuro 58. Displasia Broncopulmonar del Prematuro 59. Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro 60. Epilepsia No Refractaria en personas de 15 años y más 61. Asma Bronquial en personas de 15 años y más 62. Enfermedad de Parkinson 63. Artritis Idiopática Juvenil 64. Prevención Secundaria Enfermedad Renal Crónica Terminal 65. Displasia Luxante de Caderas 66. Salud Oral Integral de la Embarazada 67. Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente 68. Hepatitis Crónica por Virus Hepatitis B 69. Hepatitis C

15 RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD DECRETO Nº 4, 2013 (1 DE JULIO DE JULIO 2016) 70. Cáncer Colorectal en Personas de 15 años y más 71. Cáncer de Ovario Epitelial 72. Cáncer Vesical en personas de 15 Años y más 73. Osteosarcoma en personas de 15 años y más 74. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Aórtica en personas de 15 años y más 75. Trastorno Bipolar en Personas de 15 Años Y Más 76. Hipotiroidismo en Personas de 15 años y más 77. Tratamiento de Hipoacusia Moderada En Menores de 2 años 78. Lupus Eritematoso Sistémico 79. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de las Válvulas Mitral y Tricuspide en Personas de 15 años y más 80. Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori

16 MODIFICACIONES AL DECRETO GES Las Garantías Explícitas en Salud tendrán una vigencia de tres años. Si no se hubieran modificado al vencimiento del plazo señalado precedentemente, se entenderán prorrogadas por otros tres años y así sucesivamente. Con todo, en circunstancias especiales, el Presidente de la República podrá disponer, por decreto supremo fundado, la modificación antes de cumplirse el plazo indicado en el inciso anterior.

17 MODIFICACIONES AL DECRETO GES Decreto N 1 Enero 2010: -D.S 12 de abril de 2011: Derecho a solicitar un segundo prestador. Decreto N 4 Febrero 2013: -D.S 39 de Julio 2013: Modificación protección financiera PS 59 Hipoacusia Neurosensorial del prematuro y PS 63 Artritis Idiopática Juvenil. -D.S 105 de Mayo 2014: Cambio vigencia de la garantía de calidad. -D.S 165 de octubre 2014: Modifica LEP PS 41 Tratamiento Artrosis, PS 52 Artritis Reumatoídea, PS 61 Asma. -D.S 7 de Marzo 2015: Modifica Norma Técnico Médico y Administrativa.

19 DECRETO GES N 3 DEL 03 DE MARZO DE 2016 Para dar cumplimiento a lo establecido en el Art.15 de la Ley N se llevó a cabo durante el año 2015 el Estudio de Verificación de Costo esperado por beneficiario, durante los meses de mayo de 2015 a enero El 3 de marzo de 2016 se publica el Decreto N 3 del 27 de enero de 2016 que Aprueba las Garantías Explícitas en Salud para el período , con las mismas patologías del Decreto N 4 del 2013 y que incorpora mejoras para algunos de los problemas de salud (principalmente omisiones de D.S N 4).

20 MEJORAS INCORPORADAS AL DECRETO GES Nº3 PROBLEMA DE SALUD CANASTAS 1. ERCT - NEFRECTOMÍA Y PROCURAMIENTO DONANTE CADÁVER 4. CUIDADO PALIATIVOS Y ALIVIO DEL DOLOR - SE SEPARÓ CANASTA DE ALIVIO DEL DOLOR PARA PACIENTES SIN CÁNCER PROGRESIVO 18. VIH - SEGUIMIENTO PERSONAS VIH(+) SIN TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

21 MEJORAS INCORPORADAS AL DECRETO GES Nº3 PROBLEMA DE SALUD CANASTAS 27. CÁNCER GÁSTRICO - EXS. DURANTE QT PREOPERATORIA - EXS. DURANTE QT POSTOPERATORIA - QUIMIOTERAPIA PRE OPERATORIA PARA T4 Y O N+ - QUIMIOTERAPIA POST OPERATORIA - RADIOTERAPIA EXTERNA 28. CÁNCER PRÓSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 59 Y 77. HIPOACUSIA PREMATURA/HIPOACUSIA MENOR DE 4 AÑOS - QT PARA HORMONOREFRACTARIOS - BRAQUITERAPIA ALTA TASA - MEJORA EN IMPLANTE COCLEAR (PROCESADORES)

22 MEJORAS INCORPORADAS AL DECRETO GES Nº3 PROBLEMA DE SALUD 70. CÁNCER DE COLON O COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS CANASTAS - CONFIRMACIÓN CA COLORECTAL - ESTADIFICACIÓN - QT PALIATIVA - RT EXTERNA - QT POST CIRUGÍA - QT Y RT CONCOMITANTE 75. TRASTORNO BIPOLAR - HOSPITALIZACIÓN 63. AIJ - TOCILUZIMAB

23 MEJORAS INCORPORADAS AL DECRETO GES Nº3 PROBLEMA DE SALUD 38. EPOC (SIN IMPACTO PRESUPUESTARIO) CANASTAS - MEDICAMENTOS NIVEL 3RIO 52. ARTRITIS REUMATOÍDEA (SIN IMPACTO PRESUPUESTARIO) 61. ASMA ADULTO(SIN IMPACTO PRESUPUESTARIO) - MODIFICACIÓN DE CANASTA DE TRATAMIENTO AMPLIANDO A INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA CICLOOXIGENASA2 - MODIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS EN TTO. APS Y NIVEL SECUNDARIO 67. EMRR - SEPARACIÓN DE CANASTAS CON Y SIN TTO. FARMACOLÓGICO

24 MEJORAS INCORPORADAS AL DECRETO GES Nº3 PROBLEMA DE SALUD 14. CÁNCERES INFANTILES (SIN IMPACTO PRESUPUESTARIO) 41. TTO. MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA (SIN IMPACTO PRESUESTARIO) CANASTAS - CONFIRMACIÓN Y ETAPIFICACIÓN LINFOMA EN MENORES DE 15 AÑOS SE AGREGARON EXS.: PET-CT / ECO TIROÍDEA - LINFOMA NO HODGKIN B Y LEUCEMIA B SE AGREGÓ RITUXIMAB - SE AGREGÓ TU SIST. NERVIOSO CENTRAL DE CRECIMIENTO RÁPIDO - MODIFICACIÓN DE CANASTA DE TRATAMIENTO AMPLIANDO A INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA CICLOOXIGENASA2 - EN NIVEL SECUNDARIO SE AGREGÓ CONSULTA MÉDICA DE ESPECIALIDAD Y ATENCIÓN KINÉSICA AMBULATORIA

25 PROBLEMAS DETECTADOS CON POSTERIORIDAD A LA PUBLICACIÓN DEL DECRETO GES N 3 En 11 Problemas de Salud el valor del arancel en ciertas Intervenciones sanitarias estaba expresado en forma anual y la periodicidad estaba expresada en forma mensual. En 25 Problemas de Salud el valor del arancel en ciertas intervenciones sanitarias estaba expresado por control, debiendo ser mensual. En otros 4 Problemas de Salud era necesario hacer precisiones.

26 EJEMPLO PROBLEMA DE SALUD CON INCONSISTENCIA EN ARANCEL (ANUAL VS MENSUAL) N Problema de Salud Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel Copago % Copago $ 21.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Diagnóstico Tratamiento Confirmación Hipertensión arterial cada vez % Monitoreo Continuo de Presión Arterial cada vez % Tratamiento Hipertensión Arterial Nivel Primario mensual %

27 EJEMPLO PROBLEMA DE SALUD CON INCONSISTENCIA EN ARANCEL (MENSUAL VS CONTROL) N Problema de Salud Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel Copago % Copago $ 17.- LINFOMAS en personas de 15 años y más Diagnóstico Tratamiento Confirmación linfoma en personas de 15 años y más cada vez % Etapificación linfoma en personas de 15 años y más cada vez % Controles y exámenes asociados a Quimioterapia Linfoma Radioterapia Linfoma en personas de 15 años y más por tratamiento completo de quimioterapia por tratamiento completo % % Quimioterapia linfoma en personas de 15 años y más por ciclo % Quimioterapia Rescate de Linfomas Hodgkin y No Hodgkin Protocolo ESHAP - ICE por ciclo % Seguimiento Seguimiento linfoma en personas de 15 años y más mensual %

28 PROBLEMAS DE SALUD QUE REQUIRIERON PRECISIONES Artritis Idiopática Juvenil: Protección financiera modificada en 2013 no actualizada en Ca mama: Necesidad de agregar una garantía de oportunidad (etapificación) que no había sido prevista en decreto anterior. Ca Próstata: Necesidad de corrección de periodicidad en prestación hormonoterapia, a objeto de no inducir compra específica de un medicamento. Ca Gástrico: Necesidad de precisar glosa de una intervención sanitaria. 28

30 METODOLOGÍA HISTÓRICA EN LA DETERMINACIÓN DE ARANCEL REFERENCIAL DE COPAGOS (HASTA DECRETO AÑO 2010) Metodología consensuada: Arancel PPV + 30% cuando corresponda Metodología aplicada: Valor Decreto % reajuste 2016 Metodología consensuada: Arancel PPV + 30% cuando corresponda El arancel de referencia usó como base la estructura de costos del arancel PPV ajustándolo en un 30% cuando existe costo de capital asociado a las prestaciones, el que se descompone en 20% por costo de capital y 10% por utilidades. 30

31 QUÉ PASÓ EL AÑO 2013? 1. No se utilizó la metodología correcta 2. Para la determinación del Arancel de Referencia GES se utilizó el valor de las canastas del Arancel % reajuste, no reflejando los aumentos del Arancel PPV entre los años otorgados por DIPRES. 3. Se realizaron cambios en ciertas periodicidades, que no se reflejaron en cambios en las canastas. Es decir se cambio SÓLO EL DECRETO y no las bases de datos, ni los sistemas informáticos, ni la asignación al sector público. 4. Los cambios favorecieron que las ISAPRE no tuvieran aumento importante de prima y no hubiera aumento de copago consistente con aumento de arancel. 31

32 ARANCEL DE REFERENCIA GES Se vuelve a la metodología correcta, es decir se reajustan canastas de acuerdo al Arancel PPV de 2016, más 30% en los casos en que corresponda. 2. Las periodicidades se tomaron en base a los archivos de canastas enviados por la Secretaría Técnica de AUGE, los cuales no contenían los cambios en periodicidades del 2013, ya que estas, como se explicó, sólo se cambiaron en el Decreto y no en las canastas de los archivos de la Secretaría Técnica AUGE. Esto tuvo dos consecuencias: Cálculo de protección financiera en canastas con errores en periodicidades (específicamente desde por episodio a mensual). Aumento importante del Arancel Referencial de Copago para algunas patologías en las que el aumento arancel PPV en los años intermedios no fue considerado para cálculo del Decreto

33 EJEMPLO: COMPARACIÓN DE CÁLCULO ENTRE LA METODOLOGÍA HISTÓRICA Y LA DEL AÑO 2013 PARA CANASTA CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad PPV 2007 Arancel Decreto 2007 PPV inflactor (30%) PPV 2010 Arancel Decreto 2010 PPV inflactor (30%) PPV 2013 Arancel Decreto 2013 PPV inflactor (30%) Dif Calculo correcto - calculo decreto 2013 Estudio Hemodinámico cada vez Confirmación Cardiopatía Congénita Operable Pre Natal Confirmación Cardiopatía Congénita Operable Post Natal cada vez cada vez Cirugía CEC mayor cada vez Cirugía CEC mediana cada vez Cirugía CEC menor cada vez Valvuloplastía cada vez Angioplastía cada vez Examenes electrofisiológicos cada vez existen 2 IS Cierre Percutaneo del Ductus Arterioso Persistente cada vez Cierre de Ductus por cirugía cada vez Otras cirugías cardíacas sin CEC cada vez Cierre Percutaneo de Defectos Septales Intracardiacos con Dispositivo Implantación de Marcapaso Unicameral VVI Implantación de Marcapaso Bicameral DDD cada vez cada vez cada vez Recambio Marcapaso cada vez Evaluación Post Quirúrgica Cardiopatía Congénita Operables por control

35 PROTECCIÓN FINANCIERA ADICIONAL DEL GES El Arancel Referencial de Copagos GES establece la protección financiera para cada una de las intervenciones sanitarias incluidas en los Problemas de Salud garantizados. De acuerdo a la Ley, se establece que el copago por intervención sanitaria corresponde al 20% del valor de la misma. Además, la Ley define una Protección Financiera Adicional, fijando un DEDUCIBLE asociado a las cotizaciones: 29 cotizaciones mensuales en un período de 12 meses para los beneficiarios ISAPRES y Grupo D FONASA, en el caso de 1 Problema de Salud. En caso de que se presenten 2 ó más Problemas de Salud GES que le ocurran al cotizante y/o sus cargas, el deducible sube a 43 cotizaciones mensuales. Asimismo, la Ley fija un tope máximo de deducible de 122 UF ($ ), en el caso de 1 Problema de Salud, y 181 UF ($ ) en caso de presentar más de un Problema de Salud. 35

36 EJEMPLO DEDUCIBLE GES CÁNCER INFANTIL (10 CASOS AÑO ISAPRE TRASPLANTE MÉDULA ALÓGENO) Tipo de Intervención Sanitaria Diagnóstico Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel Copago % Copago $ Confirmación y etapificación cáncer en cada vez % menores de 15 años Trasplante de médula alógeno cada vez % Tratamiento leucemia cáncer en menores cada vez % de 15 años Total Copagos Si Renta es $ , el copago máximo será de , equivalente a su deducible. Si Renta es $ , el copago es $ , equivalente a su deducible. Si Renta es $ , el copago es $ , tope máximo fijado por Ley (122 UF). En este Problema de Salud que sirve de ejemplo se modeló las intervenciones sanitarias asociadas al tratamiento de más alto costo (Trasplante Médula). 36

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