Universidad de Granada. Facultad de Farmacia

Transcripción

1 Universidad de Granada. Facultad de Farmacia Programa Oficial de Doctorado en Medicina Clínica y Salud Pública EVALUACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL Tesis doctoral presentada por: Ana María Cordero Cruz -Mayo de 213-

2 EVALUACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL Memoria que presenta Ana María Cordero Cruz para aspirar al Grado de Doctor en Farmacia Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la dirección de: Dr. D. Miguel Ángel Calleja Hernández Prof. Dr. D. Fernando Martínez Martínez Ana María Cordero Cruz Aspirante al Grado de Doctor ISBN:

3 Dr. D. Miguel Ángel Calleja Hernández, Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Prof. Dr. D. Fernando Martínez Martínez, Profesor titular de Química Física. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada CERTIFICAN Que el trabajo titulado EVALUACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL ha sido realizado por la Licenciada en Farmacia Da. Ana María Cordero Cruz bajo nuestra dirección, para la obtención del Grado de Doctor, y considerando que se halla concluido y reúne los requisitos oportunos, autorizamos su presentación para que pueda ser juzgado por el tribunal correspondiente. Y para que así conste, se expide en Granada a 2 de Febrero de 213. Dr. D. Miguel Ángel Calleja Hernández Prof. Dr. D. Fernando Martínez Martínez

4 El doctorando Da. Ana María Cordero Cruz y los directores de la tesis Dr. D. Miguel Ángel Calleja Hernández y Prof. Dr. D. Fernando Martínez Martínez Garantizamos, al firmar esta tesis doctoral, que el trabajo ha sido realizado por el doctorando bajo la dirección de los directores de la tesis y hasta donde nuestro conocimiento alcanza, en la realización del trabajo, se han respetado los derechos de otros autores a ser citados, cuando se han utilizado sus resultados o publicaciones. Granada, a 2 de Febrero de 213 Director/es de la Tesis Doctorando Fdo.: Fdo.: Dr. D. Miguel Ángel Calleja Hernández Da. Ana Mª Cordero Cruz Prof. Dr. D. Fernando Martínez Martínez

5 AGRADECIMIENTOS Son muchos los motivos y las personas a las que debo estar agradecida, resultando muy difícil encontrar las palabras adecuadas para expresarlo pero, sin duda, se merecen que lo intente: A Miguel Ángel Calleja, por transmitirme su constante confianza y sus innumerables palabras de ánimo y consejos para hacer posible esta conquista. A Fernando Martínez, por su ayuda y su colaboración. A Ana Moreno, por su amable y muy valiosa disposición en todo momento. A aquéllos que durante todo este tiempo dentro y fuera del Hospital Universitario 12 de Octubre me han ayudado a crecer como profesional. Al Instituto de Investigación, especialmente a David por su eterna paciencia con la que me ha ido descubriendo el mundo de lo estadísticamente significativo y a Agustín, por su apoyo y cercanía. A mis amigos, siempre han sido uno de mis más preciados tesoros, brillando tanto en momentos de sol como de sombra. A toda mi familia, a los presentes y a los ausentes, a los primeros por sus manos en el hombro y a los segundos, por iluminar mi camino cada día. Tu ejemplo, siempre fue mi fortaleza A mis padres, queridos papá y mamá, por enseñarme que juntos el barco se mantendrá a flote, navegando y surcando mares. A Toni, por cuánto!, por ser el timón de mi vida mientras me alza para alcanzar las estrellas, por muy lejanas que estén ÂZÜtv tá t Ät i wt Öâx Åx {t WtwÉ gtçàéê A todos y cada uno. VtÇv Ç V{ ÄxÇt wx i ÉÄxàt ctüütá

6 INDICE GENERAL RESUMEN INTRODUCCIÓN HISTORIA DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA FISIOLOGÍA DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS Distribución de los líquidos en el cuerpo Requerimientos diarios de agua y electrolitos Regulación de los líquidos y electrolitos FISIOPATOLOGÍA DEL DESEQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Alteraciones del volumen circulante efectivo Alteraciones del sodio plasmático Alteraciones del potasio plasmático Valoración de las analíticas clínicas TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA Cristaloides Coloides MANEJO CLÍNICO DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA Indicaciones de la fluidoterapia intravenosa Prescripción de la fluidoterapia intravenosa Riesgos atribuibles a la fluidoterapia intravenosa SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES ATENCIÓN FARMACÉUTICA A NIVEL HOSPITALARIO INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA PRESCRIPCIÓN JUSTIFICACIÓN HIPÓTESIS OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL OBJETIVOS SECUNDARIOS Primer objetivo secundario Segundo objetivo secundario Tercer objetivo secundario

7 Cuarto objetivo secundario MÉTODOS DISEÑO DEL ESTUDIO ÁMBITO, POBLACIÓN Y PERIODO DE ESTUDIO Ámbito de estudio Población de estudio Duración del estudio MATERIAL Y MÉTODOS Planificación del proceso Seguimiento Pre-intervención Intervención Farmacéutica Multifactorial Seguimiento Post-intervención Análisis de los datos Evaluación de resultados VARIABLES DEL ESTUDIO Caracterización demográfica de los pacientes Caracterización clínica de los pacientes Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Tratamiento farmacoterapéutico Caracterización analítica de los pacientes Grado de satisfacción con la intervención multifactorial ANÁLISIS ESTADÍSTICO Estadística descriptiva Estadística analítica RESULTADOS PLANIFICACIÓN DEL PROCESO Selección de las plantas de hospitalización Herramientas Documentales SEGUIMIENTO. RESULTADOS GLOBALES Caracterización demográfica de los pacientes Caracterización clínica de los pacientes Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Tratamiento farmacoterapéutico Caracterización analítica de los pacientes

8 5.3. SEGUIMIENTO.COMPARACIÓN POR SERVICIOS CLÍNICOS Caracterización demográfica de los pacientes Caracterización clínica de los pacientes Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Tratamiento farmacoterapéutico Caracterización analítica de los pacientes SEGUIMIENTO PRE-INTERVENCIÓN Caracterización demográfica de los pacientes Caracterización clínica de los pacientes Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Tratamiento farmacoterapéutico Caracterización analítica de los pacientes SEGUIMIENTO POST-INTERVENCIÓN Caracterización demográfica de los pacientes Caracterización clínica de los pacientes Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Tratamiento farmacoterapéutico Caracterización analítica de los pacientes SEGUIMIENTO.COMPARACIÓN PRE-POST INTERVENCIÓN Caracterización demográfica de los pacientes Caracterización clínica de los pacientes Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Tratamiento farmacoterapéutico Caracterización analítica de los pacientes SEGUIMIENTO. COMPARACIÓN GRUPOS CONTROL E INTERVENCIÓN Caracterización demográfica de los pacientes Caracterización clínica de los pacientes Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Tratamiento farmacoterapéutico Caracterización analítica de los pacientes INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA MULTIFACTORIAL Intervención docente Documento de apoyo y de consulta rápida

9 Grado de Satisfacción con la intervención multifactorial DISCUSIÓN PLANIFICACIÓN DEL PROCESO SEGUIMIENTO Caracterización demográfica de los pacientes Caracterización clínica de los pacientes Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Tratamiento farmacoterapéutico Caracterización analítica de los pacientes INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA MULTIFACTORIAL Intervención docente Documento de apoyo y de consulta rápida Grado de Satisfacción con la intervención multifactorial CONCLUSIONES FIGURAS Y ANEXOS BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Valores de normalidad para la glucosa, sodio, potasio y cloro en sangre en el Hospital Universitario 12 de Octubre Tabla 2. Soluciones intravenosas disponibles en el Hospital Universitario 12 de Octubre y su composición cualitativa y cuantitativa Tabla 3. Recomendaciones generales para la utilización de fluidoterapia intravenosa Tabla 4. Pautas de fluidoterapia recomendadas por la Unidad de Nutrición Clínica del Hospital Universitario 12 de Octubre Tabla 5. Cartera de Servicios del Hospital Universitario 12 de Octubre Tabla 6. Cronograma del estudio... 6 Tabla 7. Resumen de las variables incluidas en el estudio Tabla 8. Tipo de acceso a las aplicaciones informáticas Tabla 9. Plan de trabajo para el diseño de la base de datos

10 Tabla 1. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes del estudio Tabla 11. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en el estudio Tabla 12. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes del estudio Tabla 13. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en el estudio Tabla 14. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes del estudio... 1 Tabla 15. Pautas prescritas en el estudio Tabla 16. Asignación de valores numéricos y frecuencia de utilización de las principales pautas de FTI del estudio Tabla 17. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas en el estudio Tabla 18. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes del estudio Tabla 19. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente en el estudio111 Tabla 2. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio Tabla 21. Duración de la FTI de los pacientes del estudio Tabla 22. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes del estudio Tabla 23. Número de analíticas de los pacientes del estudio Tabla 24. Distribución de las analíticas de los pacientes del estudio Tabla 25. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes del estudio Tabla 26. Valoración de las analíticas de los pacientes incluidos en el estudio asociadas a la primera pauta de FTI Tabla 27. Criterio de evaluación de la actuación médica Tabla 28. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes del estudio Tabla 29. Comparación por servicio clínico de la edad de los pacientes incluidos en el estudio

11 Tabla 3. Comparación por servicio clínico de la distribución según el sexo de los pacientes incluidos en el estudio Tabla 31. Distribución por servicio clínico según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en el estudio Tabla 32. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en el estudio por servicios clínicos Tabla 33. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta de los pacientes por servicios clínicos Tabla 34. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos por servicios clínicos Tabla 35. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes del estudio por servicios clínicos Tabla 36. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes del estudio por servicios clínicos Tabla 37. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes del estudio por servicios clínicos y plantas de hospitalización Tabla 38. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes por servicio clínico y plantas de hospitalización Tabla 39. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas por servicios clínicos Tabla 4. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes del estudio por servicios clínicos Tabla 41. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente en el estudio por servicios clínicos Tabla 42. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio por servicios clínicos Tabla 43. Duración de la FTI de los pacientes del estudio por servicios clínicos Tabla 44. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes del estudio según el servicio clínico Tabla 45. Número de analíticas de los pacientes según el servicio clínico Tabla 46. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes por servicios clínicos

12 Tabla 47. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI según el servicio clínico Tabla 48. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes según el servicio clínico Tabla 49. Distribución según el servicio clínico, la planta de hospitalización y el sexo de los pacientes incluidos en la fase pre-intervención Tabla 5. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en la fase pre-intervención Tabla 51. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en la fase pre-intervención Tabla 52. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes de la fase preintervención Tabla 53. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en la fase pre-intervención Tabla 54. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes en la fase preintervención Tabla 55. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes del estudio en la fase pre-intervención Tabla 56. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes en la fase pre-intervención Tabla 57. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas en la fase pre-intervención Tabla 58. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en la fase pre-intervención Tabla 59. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente en el estudio en la fase pre-intervención Tabla 6. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio en la fase pre-intervención Tabla 61. Duración de la FTI de los pacientes del estudio en la fase preintervención Tabla 62. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en la fase pre-intervención

13 Tabla 63. Número de analíticas de los pacientes del estudio en la fase preintervención Tabla 64. Distribución de las analíticas de los pacientes en la fase preintervención del estudio Tabla 65. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en la fase pre-intervención Tabla 66. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en la fase pre-intervención Tabla 67. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en la fase pre-intervención Tabla 68. Distribución según el servicio clínico, la planta de hospitalización y el sexo de los pacientes incluidos en la fase post-intervención Tabla 69. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en la fase post-intervención Tabla 7. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en la fase post-intervención Tabla 71. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes de la fase postintervención Tabla 72. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en la fase post-intervención Tabla 73. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes en la fase postintervención Tabla 74. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes del estudio en la fase post-intervención Tabla 75. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes en la fase post-intervención Tabla 76. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas en la fase post-intervención Tabla 77. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en la fase post-intervención Tabla 78. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente en el estudio en la fase post-intervención

14 Tabla 79. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio en la fase post-intervención Tabla 8. Duración de la FTI de los pacientes del estudio en la fase postintervención Tabla 81. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en la fase post-intervención Tabla 82. Número de analíticas de los pacientes del estudio en la fase postintervención Tabla 83. Distribución de las analíticas de los pacientes en la fase postintervención del estudio Tabla 84. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en la fase post-intervención Tabla 85. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en la fase post-intervención Tabla 86. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en la fase post-intervención Tabla 87. Comparación pre-post intervención de la distribución según el servicio clínico, la planta de hospitalización y el sexo de los pacientes incluidos en el estudio Tabla 88. Comparación pre-post intervención de la edad de los pacientes incluidos en el estudio Tabla 89. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en la fase pre y post-intervención Tabla 9. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en la fase pre y post-intervención Tabla 91. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes de las fases pre y post-intervención Tabla 92. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en las fases pre y post-intervención Tabla 93. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes en las fases pre y post-intervención Tabla 94. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes de las fases pre y post-intervención

15 Tabla 95. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes en las fases pre y post-intervención Tabla 96. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas en las fases pre y post-intervención Tabla 97. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en las fases pre y post-intervención Tabla 98. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente de las fases pre y post-intervención Tabla 99. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes en las fases pre y post-intervención Tabla 1. Duración de la FTI de los pacientes de las fases pre y postintervención Tabla 11. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en las fases pre y post-intervención Tabla 12. Número de analíticas de los pacientes del estudio en las fases pre y post-intervención Tabla 13. Distribución de las analíticas de los pacientes en las fases pre y post-intervención del estudio Tabla 14. Distribución de las analíticas de los pacientes de medicina interna en las fases pre y post-intervención del estudio Tabla 15. Distribución de las analíticas de los pacientes de cirugía digestiva en las fases pre y post-intervención del estudio Tabla 16. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en las fases pre y post-intervención Tabla 17. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en las fases pre y post-intervención Tabla 18. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en las fases pre y post-intervención Tabla 19. Comparación de los grupos control e intervención en la fase postintervención de la edad de los pacientes incluidos en el estudio... 2 Tabla 11. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de medicina interna

16 Tabla 111. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 112. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 113. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 114. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 115. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 116. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 117. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 118. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 119. Aportes de la FTI prescrita a los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 12. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de medicina interna y cirugía del aparato digestivo Tabla 121. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes por servicio clínico y plantas de hospitalización Tabla 122. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas a los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 123. Composición cualitativa de cada una de las principales pautas prescritas a los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo

17 Tabla 124. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 125. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 126. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente incluido en los grupos control e intervención de medicina interna y cirugía del aparato digestivo Tabla 127. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 128. Volumen de cada una de las pautas de los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía digestiva Tabla 129. Duración de la FTI de los pacientes del estudio en los grupos control e intervención Tabla 13. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 131. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía digestiva Tabla 132. Número de analíticas de los pacientes del grupo control e intervención de medicina interna Tabla 133. Número de analíticas de los pacientes del grupo control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 134. Distribución de las analíticas de los pacientes de los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 135. Distribución de las analíticas de los pacientes de los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 136. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 137. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía digestiva Tabla 138. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en los grupos control e intervención de medicina interna

18 Tabla 139. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo. 228 Tabla 14. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Tabla 141. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Tabla 142. Asignación de las plantas a los grupos de intervención y control según la especialidad médica Tabla 143. Cronograma de sesiones clínicas en el grupo intervención Tabla 144. Encuesta de valoración de la intervención multifactorial. Evaluación de la sesión clínica mediante preguntas de respuesta abierta y cerrada Tabla 145. Encuesta de valoración de la intervención multifactorial. Evaluación del material de apoyo y de consulta rápida mediante preguntas de respuesta abierta y cerrada Tabla 146. Características de los encuestados de forma global Tabla 147. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente Tabla 148. Valoración del contenido general de la sesión según los años de experiencia del profesional encuestado Tabla 149. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre los ponentes de la sesión docente Tabla 15. Comparación según la categoría profesional de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente Tabla 151. Comparación según la categoría profesional de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre los ponentes de la sesión docente Tabla 152. Características de los encuestados de forma global según el servicio clínico Tabla 153. Años de experiencia de los encuestados según el servicio clínico

19 Tabla 154. Comparación por servicios clínicos de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente Tabla 155. Comparación por servicios clínicos de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre los ponentes de la sesión docente Tabla 156. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma del material de apoyo Tabla 157. Comparación según la categoría profesional de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma del material de apoyo Tabla 158. Comparación por servicios clínicos de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma del material de apoyo ÍNDICE DE ILUSTRACIONES (ANEXOS Y FIGURAS) Ilustración 1. Pantalla de validación farmacoterapéutica del programa de Farmatools Ilustración 2. Pantalla del programa GACELA de cuidados de enfermería Ilustración 3. Pantalla de la INTRANET del Hospital Universitario 12 de Octubre Ilustración 4. Informe de resultados de la analítica sanguínea de un paciente con los datos de normalidad Ilustración 5. Pantalla de la base de datos diseñada para el estudio Ilustración 6. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones Ilustración 7. Utilización de los sueros durante el estudio Ilustración 8. Tipos de soluciones intravenosas de ClK empleadas Ilustración 9. Gráfica de distribución de las pautas de FTI prescritas según su frecuencia. Proporción de las soluciones intravenosas más utilizadas en las pautas más frecuentes

20 Ilustración 1. Composición de las pautas de FTI más frecuentes del estudio Ilustración 11. Número de analíticas de los pacientes del estudio Ilustración 12. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones en las fases pre y post-intervención Ilustración 13. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones en los grupos control e intervención de medicina interna. 211 Ilustración 14. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Ilustración 15. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente Ilustración 16. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre los ponentes de la sesión docente Ilustración 17. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma del material de apoyo Ilustración 18. Intervención Farmacéutica Multifactorial. Sesión docente sobre Fluidoterapia Intravenosa Ilustración 19. Intervención Farmacéutica Multifactorial. Sesión docente sobre Fluidoterapia Intravenosa. Documento de apoyo y de consulta rápida. Anverso Ilustración 2. Intervención Farmacéutica Multifactorial. Sesión docente sobre Fluidoterapia Intravenosa. Documento de apoyo y de consulta rápida. Reverso Ilustración 21. Intervención Farmacéutica Multifactorial. Encuesta de satisfacción del equipo médico acerca de la intervención docente multifactorial sobre Fluidoterapia Intravenosa

21 ABREVIATURAS Y SIGLAS ATC: Anatomical Therapeutic Chemical Classification CD: Cirugía del aparato digestivo CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades ClK: Cloruro Potásico DM: Diabetes Mellitus FTI: Fluidoterapia Intravenosa GACELA : Gestión Asistencial de Cuidados de Enfermería Línea Abierta HU12O: Hospital Universitario 12 de Octubre IF: Intervención Farmacéutica MEQ: Miliequivalentes OMS: Organización Mundial de la Salud SDMDU: Sistema de Dispensación de medicamentos en Dosis Unitaria SEMFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria SEN: Sociedad Española de Nefrología SG 1%: Suero Glucosado al 1% SG 5%: Suero Glucosado al 5% SGS 1/3: Suero Glucosalino 1/3 SSF: Suero Salino Fisiológico TIT: Trabajo de Investigación Tutelada UPPAMI: Unidad de Pluripatología y Atención Médica Integral 16

22 RESUMEN 17

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24 RESUMEN INTRODUCCIÓN: Las múltiples funciones que tiene el farmacéutico dentro de un hospital comprenden tanto el tratamiento farmacológico como las estrategias para que éste sea de calidad, seguro y efectivo. Los fluidos intravenosos representan uno de los medicamentos de uso más frecuente y potencialmente más peligrosos. Son escasos los estudios publicados acerca de la adecuada actuación por parte de los profesionales sanitarios en materia de prescripción y seguimiento de fluidoterapia intravenosa (FTI). OBJETIVO: Evaluar la FTI en un hospital de tercer nivel desde la planificación del proceso, la prescripción del tratamiento, el seguimiento realizado a los pacientes incluyendo sus características demográficas, clínicas y analíticas además de la justificación y características de la terapia, así como, evaluar el impacto y la satisfacción de una intervención farmacéutica multifactorial. MÉTODO: Se trata de un estudio prospectivo cuasi-experimental con grupo control pre-post exposición a una intervención farmacéutica multifactorial. El periodo de estudio fue de 12 meses, siendo de dos meses los periodos de seguimiento de las prescripciones médicas de FTI antes y después de la intervención. La intervención farmacéutica multifactorial consistió en la impartición de una sesión clínica al equipo médico prescriptor y en la distribución de un documento de apoyo y de consulta rápida, ambos sobre el correcto manejo de FTI, evaluándose, en última instancia, el grado de satisfacción con dicha intervención por parte de los profesionales. RESULTADOS: Se incluyó un total de 244 pacientes, 129 hombres (52,9%) y 115 mujeres (47,1%) con una mediana de edad de 74 años (p25-75: 55,5-81 años), generando un total de 272 pautas de FTI registradas, 146 en el periodo pre-intervención y 126 en el post-intervención, que se correspondieron con un total de 25 pautas diferentes, presentando una media de 1,12 pautas por paciente y hospitalización. Las pautas de FTI empleadas en la práctica resultaron ser diferentes de las recomendadas en el hospital. El equipo médico 19

25 de cada servicio clínico presentó un patrón de prescripción diferente. La mayoría de los pacientes recibieron un volumen diario de fluidos y un aporte de potasio dentro del rango recomendado, especialmente en cirugía digestiva, siendo insuficiente para la glucosa y excesivo para el sodio y el cloro. Las alteraciones analíticas de electrolitos y de glucemia fueron frecuentes en los pacientes ingresados y sometidos a FTI, siendo más prevalentes en el servicio de medicina interna que en el de cirugía del aparato digestivo. La adaptación de la pauta de FTI tras la detección de una desviación analítica fue una manera efectiva de corregir las alteraciones electrolíticas de los pacientes. La intervención farmacéutica multifactorial mejoró diferentes variables asociadas a la prescripción de FTI disminuyendo el número de alteraciones analíticas asociadas. CONCLUSIÓN: La realización de un estudio de evaluación de la FTI en un hospital de tercer nivel consigue aportar datos reales y actuales sobre la práctica clínica de este tratamiento farmacoterapéutico, pudiendo ser empleados para conseguir una utilización más eficaz y segura. La intervención farmacéutica docente multifactorial contribuye a mejorar la correcta prescripción de FTI optimizando tanto sus aportes como su duración, además de reducir las alteraciones analíticas asociadas y ser valorada muy positivamente por el equipo médico, por lo que, se puede considerar una estrategia altamente recomendable. 2

26 1. INTRODUCCIÓN 21

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28 1. INTRODUCCIÓN 1.1. HISTORIA DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA Han pasado cerca de dos siglos desde la primera vez que se utilizó una solución intravenosa, similar al actual suero fisiológico al,9%, por causa de una epidemia de cólera en Inglaterra (1) asentando las bases del desarrollo de la fluidoterapia intravenosa (FTI) actual que, hoy en día, se ha convertido en una herramienta terapéutica básica e imprescindible en muy diversas patologías y que tiene por objeto mantener el equilibrio interno o restaurarlo mediante la administración de líquidos y/o de diversos componentes electrolíticos. La FTI consiste en la administración de agua, electrolitos y glúcidos por vía intravenosa (IV) para cubrir las necesidades basales del paciente y las posibles pérdidas corporales (2). Para ello se emplean soluciones intravenosas de diferentes composiciones, con la finalidad de mantener la volemia normal, alcanzar y mantener el equilibrio de líquidos e iones y corregir las alteraciones que se presenten (3) FISIOLOGÍA DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS Distribución de los líquidos en el cuerpo El volumen total del agua del cuerpo en el hombre es de alrededor de un 6% del peso corporal, aunque puede presentar variaciones fisiológicas muy amplias. Entre las variaciones fisiológicas más importantes a considerar están las siguientes: 23

29 Edad: en general, mientras menor es la edad, mayor es la proporción de agua total en el organismo, especialmente en el recién nacido, en el cual el agua constituye hasta el 7-8% del peso corporal. Sexo: por las diferencias en la composición corporal desde el punto de vista del tejido adiposo, el porcentaje de agua respecto al peso suele ser algo menor en el sexo femenino. Constitución: por la misma razón expresada para el sexo, el porcentaje de agua respecto al peso suele ser menor cuanto mayor es el peso corporal (mayor cantidad de tejido adiposo). En el obeso, la proporción es de alrededor de un 5%, mientras que en un sujeto delgado puede alcanzar el 7%. Durante los primeros días de la vida se produce una rápida pérdida de agua, de alrededor de un 7% del peso en niños nacidos a término y de un 5% en prematuros, que continúa de forma gradual hasta alcanzar proporciones semejantes a las del adulto entre los nueve y los doce meses de edad (4). En el ser humano, el agua total del cuerpo se divide en dos componentes principales: el espacio del agua extracelular, compuesto por todo el agua fuera de las células, y el espacio de agua intracelular, que abarca el agua que está dentro de las células. Estos compartimentos están separados por membranas celulares con permeabilidad variable. Esta separación produce composiciones iónicas que difieren en cada compartimento y también, posibilita la medición de los espacios que componen el agua corporal (5) Agua total del cuerpo En el cuerpo, todos los compartimentos líquidos varían con la edad, sexo, complexión, actividad física, enfermedad y estado de hidratación (6). El agua extracelular es divisible en plasma y líquido intersticial. El volumen plasmático ocupa cerca del 5 al 6% del peso corporal y el 2% del volumen del líquido extracelular. El volumen plasmático no es equivalente al volumen 24

30 sanguíneo, ya que, este último es la suma del volumen plasmático y la masa eritrocítica. El volumen sanguíneo comprende cerca del 8% del peso corporal en varones y del 7% en mujeres. El compartimento del líquido intersticial abarca cerca del 15% del peso corporal y del 8% del agua extracelular. Se compone de un espacio funcional, que corresponde al 9% del total, que se equilibra rápidamente entre células y membranas capilares y de un espacio que no se equilibra o lo hace con lentitud, constituido por secreciones epiteliales, agua del tejido conectivo, líquido sinovial y cefalorraquídeo, son los denominados líquidos transcelulares (7). Debe notarse que el espacio transcelular no equivale al tercer espacio, sino que el tercer espacio se produce por lesiones, inflamación o isquemia, y representa líquido extracelular secuestrado. Su dimensión es proporcional a la gravedad de la lesión. Debido a que en el tercer espacio los líquidos y electrolitos derivan del líquido extracelular funcional, el aumento de dimensión del tercer espacio reduce el volumen extracelular funcional. Además, el líquido que se acumula en este espacio equivale en composición electrolítica al líquido extracelular. Como el agua intracelular sólo puede calcularse como la diferencia del agua corporal total y el agua extracelular, es el espacio que se mide con menos precisión. En adultos normales, constituye cerca del 3 al 4% del peso corporal y del 55 al 6% del agua corporal total. A mayor cantidad de tejido adiposo, menor tamaño del agua intracelular. En un varón adulto de 7 Kg, el agua corporal total representaría unos 42 litros de agua, 6% del peso corporal. El agua extracelular sería de unos 14 litros, siendo el 2% de peso corporal, y el agua intracelular de 28 litros, al ser el 4% del peso del cuerpo. El volumen sanguíneo total equivale a 6 litros, 8% del peso total, de los cuales 2 litros son masa eritrocitaria, 3% del peso y 4 litros son volumen plasmático, 5% del peso corporal. El volumen del líquido intersticial equivale a 1,5 litros, 15% del peso, de los cuales 9,5 litros son funcionales y 1 litro es transcelular (8)(9). 25

31 Composición electrolítica de los compartimentos líquidos En el cuerpo, los electrolitos varían desde simples sales inorgánicas de sodio, calcio y magnesio, hasta moléculas orgánicas complejas. Como el agua, estas sustancias se disocian en iones con carga negativa, aniones, e iones con carga positiva, cationes. Los cationes principales son sodio y potasio y los aniones más importantes cloruro y bicarbonato. Con la variación en permeabilidades y mecanismos de transporte activo presente en las membranas celulares que separan los compartimentos líquidos, los diversos espacios líquidos tienen composiciones iónicas diferentes. El sodio es el principal catión extracelular y el potasio el intracelular. De igual manera, el cloruro y el bicarbonato son los principales aniones extracelulares y los fosfatos orgánicos y proteínas los intracelulares. Por estas relaciones dominantes, el agua extracelular corporal está en relación directa con el sodio total del cuerpo y el agua intracelular está en relación directa con el potasio total corporal (5)(9) Movimiento de agua entre los compartimentos intra y extracelulares: ósmosis Las membranas celulares son libremente permeables al agua, de modo que el volumen de agua en un compartimento dado está determinado por el número de partículas osmóticamente activas restringidas al mismo. La concentración de los líquidos corporales se expresa como osmolalidad que viene dada por el número de partículas presentes por litro de agua (6)(8). Si se considera el cuerpo humano como dos grandes compartimentos separados por la membrana celular, quedarán el espacio intracelular y el extraceluar cuya osmolalidad es igual, a pesar de presentar una diferente composición de solutos, gracias a que las fuerzas osmóticas impulsan el movimiento del agua de la zona de menor a la de mayor osmolalidad para conseguir que la osmolalidad extracelular y la intracelular sean iguales (5). Así, la ósmosis es la fuerza principal que establece el volumen acuoso del compartimento intracelular. Por lo que, cuando disminuye la osmolalidad del agua extracelular, 26

32 como ocurre ante una pérdida de sodio, entra agua en las células. Finalmente, se logra un nuevo equilibrio en el cual se reduce la osmolalidad y se iguala en todos los compartimentos líquidos. Lo mismo ocurre con aumentos de osmolalidad entre el agua extracelular y el intracelular, ya que, se iguala por movimiento de agua y no por movimiento de solutos, puesto que las membranas celulares son impermeables a solutos osmóticamente activos. Por otra parte, los solutos atraviesan libremente las membranas capilares. Así, la osmolalidad plasmática y la del líquido intersticial se igualan por el movimiento tanto de solutos como de agua (1)(5) Requerimientos diarios de agua y electrolitos Los requerimientos de agua del ser humano son muy variables y dependen del medio que lo rodea. En adultos son aproximadamente 3-4 ml/kg/día o 1-1,5 ml de agua por cada caloría ingerida. A la hora de calcular las necesidades hídricas del individuo enfermo, es necesario realizar un cuidadoso balance hídrico, prestando especial atención a las pérdidas extraordinarias. Esto es especialmente importante en pacientes con insuficiencia renal, cardíaca o hepatopatía con descompensación hidrópica, en los que hay que ser muy cuidadosos en el aporte de fluidos. Los electrólitos tienen un papel fundamental en la regulación de muchos procesos fisiológicos. Los requerimientos basales de electrólitos por vía parenteral en adultos son 1-2 meq/kg/día de sodio y potasio, 1-15 meq/día de calcio, 8-2 meq/día de magnesio, 2-4 mmol/día de fosfato y las cantidades de cloro y acetato necesarias para mantener el equilibrio ácido-base. Las necesidades de electrólitos de un paciente dependen de las pérdidas, que se puedan producir a través de sondas, ostomías, fístulas, diarrea o diuresis abundante, y de que exista déficit previo. Según el tipo de pérdida, la concentración de los electrólitos es diferente. A la hora de reponer las pérdidas, 27

33 es importante tener en cuenta el volumen total de líquido perdido y su composición. Además, situaciones como la insuficiencia renal y hepática o el tratamiento con ciertos fármacos pueden producir alteración en los niveles plasmáticos de los electrólitos (11). Durante períodos de ayuno se deben aportar al menos 2 g/kg/día de glucosa para disminuir la neoglucogénesis que conlleva un balance nitrogenado negativo. Si se prevé ayunos de más de 7 días se deberá valorar el inicio de nutrición parenteral, si es que no se puede emplear nutrición enteral (2) Regulación de los líquidos y electrolitos La composición de los compartimentos líquidos varía con la edad, sexo, complexión, actividad física, enfermedad y estado de hidratación, así para poder mantener el equilibrio hidroelectrolítico, el gasto de agua y electrolitos debe igualar a la ingesta (12). Cuando ésta excede al gasto, la acumulación de agua o electrolitos genera un balance positivo. Por el contrario, cuando el gasto excede a la ingesta, la reducción de agua o electrolitos resultante se llama balance negativo. En la mayor parte de los casos, la ingestión y gasto se equilibran por interacciones del sistema neuroendocrino, circulatorio y renal (13)(14). Aunque las pérdidas insensibles son relativamente fijas, el volumen perdido diariamente por las vías sensibles varía con la temperatura corporal, la del ambiente, la actividad y la ingestión diaria de líquidos. Después de cualquier lesión aguda, se presentan cambios en el equilibrio hidroelectrolítico y la función renal como producto de variaciones diarias en la ingesta y en el gasto (8). El desequilibrio electrolítico y ácido-básico del medio interno, es frecuente en pacientes hospitalizados (15). Después de lesiones y en caso de enfermedades, el grado de alteración depende en parte de la gravedad de la enfermedad, de la lesión o daño, de la calidad y cantidad de 28

34 líquido restituido, la edad del paciente, enfermedades previas, los fármacos administrados al mismo tiempo y los anestésicos empleados (13) FISIOPATOLOGÍA DEL DESEQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Los trastornos del agua corporal se explican por la alteración de alguno de los siguientes procesos fisiológicos: la conservación de agua por parte del riñón, la sed y la ingesta de agua y la protección del volumen encefálico Alteraciones del volumen circulante efectivo La reducción del volumen circulante efectivo es frecuente en pacientes operados. Puede producirse por pérdida de sangre, como en las hemorragias; secuestro de líquidos en el tercer espacio que ocurre con las lesiones, inflamación y obstrucción; pérdida del tono vascular, como en la sepsis; bombeo inadecuado, como en el choque cardiogénico; ingestión oral inadecuada, como en el coma; o pérdidas extrarrenales excesivas no compensadas, como en la diarrea, vómito y drenaje de fístulas. Todas estas agresiones activan el sistema neuroendocrino. Esto motiva a los mecanismos compensadores hemodinámicas a mejorar el gasto cardíaco y la presión de perfusión y a los compensadores renales a mejorar la conservación de sal y agua (5) Alteraciones del sodio plasmático Una concentración de sodio sérica menor de 135 meq por litro indica hiponatremia. En la mayor parte de los casos, la baja concentración refleja dilución de iones sodio por agua. Pero cuando aumentan las concentraciones 29

35 de proteínas o lípidos en plasma, el sodio sérico bajo no refleja su dilución, sino más bien una reducción del volumen de agua por mililitro de plasma. Debido a que el sodio es el determinante principal de la osmolalidad plasmática, la hiponatremia casi siempre refleja hipoosmolalidad. Por otro lado, la hipernatremia se caracteriza por un sodio sérico superior a 15 meq por litro. Se produce por aumento en la razón de sodio-agua en el plasma. Como el sodio plasmático es el soluto que más contribuye a la osmolalidad del plasma, la hipernatremia siempre coincide con hiperosmolalidad. Sin embargo, ésta puede existir sin hipernatremia, como en el coma hiperosmolar no cetósico o con la administración rápida de alimentación parenteral. La hipernatremia se produce ya sea por pérdida excesiva de agua sin sal, agua pura o hipotónica, o por retención en exceso de sal sin movimiento osmótico de agua desde las células al agua extracelular (5) Alteraciones del potasio plasmático El contenido total medio de potasio corporal es de 35 meq, aproximadamente 55 meq/kg, siendo el catión más abundante del fluido intracelular. La mayor fracción de potasio intracelular está en el músculo esquelético, 27mEq, el resto del potasio intracelular está localizado en eritrocitos, hepatocitos y células cerebrales. Solamente el 2% del potasio corporal total, esta presente en el fluido extracelular (9). Tiene un papel crítico en una gran variedad de funciones celulares, por lo que el mantenimiento del balance del potasio entre el espacio intracelular y extracelular es de vital importancia para la homeostasis del organismo vivo. Las funciones del potasio en la célula no pueden ser reemplazadas por otros cationes sin producir alteraciones de las funciones celulares considerándose, por tanto a este catión, imprescindible para la vida. Las células de todos los organismos vivos tienen una alta permeabilidad para el potasio, hecho que se 3

36 ha demostrado por la rápida captación celular de este catión después de una sobrecarga del mismo. La homeostasis de potasio depende del mantenimiento del balance interno y externo de potasio. El pequeño pool extracelular de potasio puede incrementarse por ingreso externo y/o por redistribución interna. Dos mecanismos están involucrados en el cambio de la concentración plasmática de potasio, así en minutos, un exceso o una disminución de potasio en el extracelular puede ser corregido por redistribución hacia o desde las reservas corporales. Por el contrario, la respuesta renal es lenta y la corrección de las alteraciones en el balance de potasio requiere de varias horas. La hipopotasemia se define como la disminución del potasio plasmático por debajo de 3,5 meq/l. Puede ser el reflejo de una pérdida absoluta de potasio o de la redistribución de éste por su paso al interior de las células (16). La hiperpotasemia o hiperkalemia se define con concentraciones de potasio superior a 5,5 meq/l, con síntomas que comienza a aparecer cuando los valores son mayores a 6,5 meq/l. Con frecuencia esta alteración se debe a una alteración en la excreción renal de potasio y puede tener consecuencias cardíacas graves. Su tratamiento puede constituir una urgencia vital (17) Valoración de las analíticas clínicas La evaluación del estado electrolítico a través de las analíticas sanguíneas de los pacientes es una parte integral de la asistencia clínica. Por ello, los aportes, tanto de fluidos como de electrolitos, deberían ser revisados diariamente en función del balance hídrico, la situación clínica y los resultados de los análisis bioquímicos en sangre (4)(18)(19). En estudios previos se ha detectado una falta de control estricto de dichas alteraciones por parte del equipo médico (2), por lo que el análisis de estas 31

37 alteraciones por parte del presente estudio podría jugar un papel importante en la mejora de la prescripción de la FTI. En el HU12O, los laboratorios de análisis toman como valores de normalidad para los parámetros de glucosa, sodio, potasio y cloro los que se muestran en la siguiente tabla, que serán los que se tengan en cuenta a lo largo del estudio: Tabla 1. Valores de normalidad para la glucosa, sodio, potasio y cloro en sangre en el Hospital Universitario 12 de Octubre Parámetro Glucosa Sodio Potasio Cloro Rango de Normalidad 7-11 mg/dl meq/l 3,5-5 meq/l meq/l 1.4. TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA Para poder abordar un estudio a fondo sobre fluidoterapia es imprescindible conocer las soluciones que se pueden emplear y que se pueden dividir en dos grandes grupos: Cristaloides y Coloides Cristaloides Contienen electrolitos y otros solutos de pequeño tamaño que difunden libremente por los tres compartimentos orgánicos de líquido considerando el espacio vascular, espacio intersticial y el espacio intracelular. Se clasifican en isotónicos, hipotónicos o hipertónicos en función de su osmolaridad con respecto a la del plasma, es decir, en función de si su contenido en sodio es igual, inferior o superior al del plasma. 32

38 Isotónicos Contienen cantidades de sodio equivalentes a las existentes en plasma, aproximadamente 145 meq/l. Difunden muy rápidamente al espacio intersticial por lo que al cabo de unos 3 minutos de su administración intravenosa, sólo permanece en el espacio vascular el 25% del volumen total administrado pasando el resto al espacio intersticial. Son las soluciones de reemplazo por excelencia para restaurar la volemia. Poseen un bajo coste, y se pueden administrar en grandes cantidades sin demasiados riesgos, salvo en cardiopatías, insuficiencia renal anúrica. Entre ellos destacan el Ringer lactato, y el suero fisiológico (SSF,9%). Entre sus desventajas se encuentra que no son buenos expansores del plasma, por lo que se necesita administrar volúmenes muy grandes en estados de hipovolemia y a intervalos frecuentes por su rápida difusión al espacio intersticial. Hipotónicos Contienen cantidades de sodio inferiores a las existentes en plasma. El volumen administrado en el espacio vascular se excreta muy rápidamente en orina, y también puede penetrar muy rápidamente al espacio intracelular, permaneciendo un breve periodo de tiempo en el espacio vascular. Son útiles como diuréticos osmóticos débiles, para reducir niveles de sodio plasmáticos en casos de hipernatremia, y cuando sea conveniente emplear un fluido que no contenga sodio, como en el caso de un paciente cardiópata. Son los fluidos más indicados para reponer pérdidas de agua que no se acompañen de pérdidas de electrolitos, como por ejemplo, cuando existe imposibilidad para beber, diabetes insípida o hipertermia. En este grupo se encuentra el suero glucosado al 5% (SG 5%). 33

39 Como inconvenientes, cabe mencionar que no sirven como solución de reemplazo para restaurar la volemia en casos agudos de hipovolemia, como en el caso del shock, ya que no resultan buenos expansores del plasma, y los volúmenes que habría que administrar inducirían intoxicación acuosa con riesgo de edema celular. Hipertónicos Son aquellos que poseen una osmolaridad superior a la del plasma. Por eso al infundirlas en el espacio intravascular aumentan rápidamente la presión osmótica provocando la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular. En esta clasificación se incluyen las soluciones hipertónicas de glucosa, como es el suero glucosado al 1% (SG 1%), que resultan útiles para inducir diuresis osmótica en problemas renales oligúricos, y que también pueden ser empleados como fuente energética. Estas soluciones no son de ninguna utilidad en la corrección de estados de deshidratación, ya que, al atraer agua de otros compartimentos al intravascular pueden agravar aún más la situación Coloides Contienen moléculas de mayor tamaño que los cristaloides por lo que se mantienen más tiempo dentro del espacio vascular llegando a permanecer al menos un 8% dentro de los vasos, según el tipo de coloide, al cabo de 4-6 horas de su administración intravascular. Al permanecer más tiempo dentro del espacio vascular, la restauración de la volemia se mantiene durante más tiempo que con los cristaloides. Además, al ser moléculas de gran tamaño que aumentan la presión oncótica del plasma, 34

40 son muy buenos expansores del plasma provocando la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular, por lo que son suficientes volúmenes más pequeños para restaurar la volemia más eficazmente que con los cristaloides. Dentro de este grupo cabe destacar el dextrano-4 y dextrano-7 (Dextranorm salino ), las gelatinas (Gelafundina, Hemoce ), los hidroxialmidones (Hemohes ), el plasma y la sangre completa. Entre sus principales ventajas se encuentran que restauran la volemia de manera más rápida y más prolongada que los cristaloides. Están especialmente indicados cuando el hematocrito del paciente es menor al 25% y la proteinemia menor a 4g/dl, ya que en estos casos la hemodilución que provocaría la administración de grandes volúmenes de cristaloides sería perjudicial. Una de sus limitaciones más importantes es su elevado coste con respecto a los cristaloides, además de que pueden provocar problemas en la coagulación de la sangre e insuficiencia renal aguda (21) MANEJO CLÍNICO DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA La fluidoterapia tiene como objetivo la recuperación y el mantenimiento tanto del equilibrio hidroelectrolítico como de la volemia para la adecuada perfusión y oxigenación de los tejidos Indicaciones de la fluidoterapia intravenosa La prescripción de FTI a los pacientes está indicada en todas aquellas situaciones en las que existe ausencia de ingesta vía oral o enteral, alteración de la volemia y/o del equilibrio hidroelectrolítico. 35

41 Entre estos casos cabe destacar situaciones de ayuno mayor a horas o situaciones en las que existe disminución de la ingesta como en casos de disfagia o postoperatorio; por depleción del líquido extracelular como ocurre en situaciones de pérdidas digestivas como en el caso de vómitos o diarreas; por desarrollo del tercer espacio en edemas e íleo paralítico o por pérdidas renales ocasionadas por tubulopatías, poliuria osmótica o diabetes insípida entre otros. También se recomienda el empleo de FTI en casos de depleción salina causada por la administración de diuréticos; en pacientes nefrópatas; en caso de pérdidas digestivas o insuficiencia adrenal aguda; cuando exista una disminución en la volemia por aumento de las pérdidas debido a una sudoración excesiva, diabetes insípida, cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar o taquipnea en ventilación mecánica; en trastornos hidroelectrolíticos; en casos de shock hipovolémico, como consecuencia de una hemorragia, deshidratación, quemaduras o shock distributivo de origen séptico, anafiláctico o neurogénico Prescripción de la fluidoterapia intravenosa Para la prescripción de la FTI, se debe tener en cuenta que con frecuencia, el tratamiento de pacientes operados requiere la abstinencia de toda ingestión oral. En estas circunstancias, la forzosa pérdida diaria de líquidos y electrolitos debe compensarse por vía parenteral, para evitar que se produzca un desequilibrio hidroelectrolítico. Por tanto, el método práctico para aportar los líquidos y electrolitos que cualquier persona necesita por pérdidas forzosas es agregar a las necesidades diarias el equivalente de cualquier pérdida anormal externa o interna de líquidos y electrolitos. 36

42 En este estudio nos centraremos en la prescripción de la fluidoterapia intravenosa de las soluciones cristaloides disponibles en el HU12O que son las que se han recogido en la siguiente tabla: Tabla 2. Soluciones intravenosas disponibles en el Hospital Universitario 12 de Octubre y su composición cualitativa y cuantitativa Tipo de Solución Intravenosa Composición de los sueros para fluidoterapia intravenosa Osmolaridad Sodio Cloro Potasio Calcio Glucosa Lactato (mosm/l) (meq/l) (meq/l) (meq/l) (meq/l) g/l (meq/l) Energía (Kcal/L) S. Salino,9% Ringer lactato S.Glucosado 5% S.Glucosado 1% S.Glucosalino 1/ S.Glucosalino 1/ Una vez que el paciente comienza a recibir líquidos parenterales, no debe suponerse que se conserve el equilibrio hidroelectrolítico. Por tanto, es importante vigilar constantemente el estado hidroelectrolítico en todos los pacientes que reciben líquidos parenterales (22). El tratamiento con fluidoterapia está indicado cuando un paciente no puede usar la vía digestiva durante un periodo de tiempo inferior a 5 días. Si la situación se prolonga más de 7 días, será más conveniente administrar nutrición parenteral total. Por otro lado, una fluidoterapia de 24h o menos de duración, es probable que no siempre esté justificada y, por tanto, no estaría indicada (2). 37

43 En una cirugía menor en un paciente sano, no se requiere administración de fluidos o, si se usan, es en pequeña cantidad. En los casos de una intervención quirúrgica mayor, como procesos invasivos de abdomen o de tórax, así como en casos de trauma o hemorragias masivas, se requiere un volumen mayor y un reemplazo de las pérdidas mediante un balance específico (23) Recomendaciones sobre la prescripción de FTI Según los estudios publicados (2), para cubrir las necesidades mínimas diarias de fluidos y electrolitos del paciente hospitalizado, se debe asegurar los aportes mínimos que se muestran a continuación: Tabla 3. Recomendaciones generales para la utilización de fluidoterapia intravenosa. Indicación Pacientes que no pueden usar la vía oral (2-5 días) Aportes mínimos de las pautas de mantenimiento Volumen Glucosa Electrolitos Fuente: (2) 2-3 l/día 1-15 g/día Sodio (8-12 meq/día Cloro (8-12 meq/día) Potasio (4-8 meq/día) En el HU12, ya existían con anterioridad a este estudio unas recomendaciones en cuanto a las pautas de FTI más adecuadas que fueron elaboradas por la Unidad de Nutrición Clínica del centro, con el fin de orientar al equipo médico para que la prescripción de FTI cubriera las necesidades mínimas diarias. Estas pautas recomendadas fueron distribuidas por todo el hospital mediante un boletín informativo de la Comisión de Farmacia y Terapéutica del mismo (24) y que se recogen en esta tabla: 38

44 Tabla 4. Pautas de fluidoterapia recomendadas por la Unidad de Nutrición Clínica del Hospital Universitario 12 de Octubre Pauta de Fluidoterapia Intravenosa Recomendada Pacientes con peso < 6 Kg 1 l Glucosado 5% +1,5 l Normaión Pauta A restaurador Clk: 1 meq en cada suero 1 l Glucosado 5% + 1,5 l glucosalino 1/3 Pauta B Clk: 1 meq en cada suero Pacientes con peso > 6 Kg 1,5 l Glucosado 5% + 1,5 l glucosalino 1/3 Pauta C Clk: 1 meq en cada suero 1,5 l Glucosado 1% + 1 l suero salino,9% Pauta D Clk: 15 meq en cada suero 2 l Glucosado 5% + 1 l glucosalino 1/3 Pauta E Clk: 1 meq en cada suero Fuente: (24) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) En situación de ayuno sin estrés metabólico, la administración exógena de glucosa suprime su producción hepática. Si la gluconeogénesis a partir de aminoácidos es anulada, esa cantidad de nitrógeno, junto al esqueleto hidrocarbonado, puede ser utilizado para su reincorporación en proteínas. Dada la sensibilidad hepática a la glucosa infundida, pequeñas cantidades de glucosa, como puede ser 1-15 g, pueden ahorrar nitrógeno en una cuantía significativa Riesgos atribuibles a la fluidoterapia intravenosa Existe una gran variabilidad en las pautas y en las cantidades de fluidos y electrolitos que reciben los pacientes (25). Algunos autores atribuyen este problema a una incorrecta prescripción, quizás por falta de conocimiento o por falta de consenso sobre el tema (26). Es costumbre administrar entre 2-3 ml/día de agua o aproximadamente 3-35 ml/kg. Este aporte debe 39

45 incluir 1-15 g/día de carbohidratos para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la cetosis. Debido a la disminución de la reserva fisiológica y la comorbilidad, las personas mayores son particularmente vulnerables a los cambios de líquidos y electrolitos. La deshidratación es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario, sin embargo, la sal y un exceso de agua o fluidos debido a una inadecuada prescripción y formación es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes de edad avanzada, especialmente en los sometidos a cirugía. Por lo que, las claves para resolver este problema serían una mejora de la formación de los profesionales sanitarios y el desarrollo de unos protocolos basados en la evidencia para el manejo de los fluidos (27). A pesar de que los estudios publicados muestran que los fluidos intravenosos son usados frecuentemente pudiendo ser causa potencial de diversos efectos secundarios y que el desequilibrio electrolítico y ácido-básico del medio interno es frecuente en pacientes hospitalizados (15), existe una escasa notificación de estos efectos en los sistemas de información (28). Modestos déficits o excesos de FTI pueden causar alteraciones fisiológicas y reacciones adversas y, por tanto, tener consecuencias clínicas en términos de complicaciones, evolución y tasas de recuperación de las enfermedades, por lo que se puede concluir que una atención individualizada de la fluidoterapia es la clave para mejorar la prescripción (29) SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES El seguimiento de los datos de los pacientes en diferentes ámbitos y bajo distintos puntos de vista ha proporcionado a lo largo de los años un gran volumen de información y ha posibilitado la realización de innumerables estudios y por tanto ha sido de gran utilidad en el avance de la mejora de los tratamientos y de la seguridad de los pacientes (3)(31)(32). 4

46 Este seguimiento requiere un método de trabajo riguroso para conseguir la validez de los datos recogidos, destacando el papel fundamental que juegan el manejo de bases de datos en estos casos. Los registros o bases de datos son herramientas de trabajo capaces de proporcionar información sobre una actuación concreta en la población como un todo, ofreciéndonos una estimación de las tendencias recientes y los riesgos del futuro. Por su tamaño, generalidad y oportunidad proporcionan estimaciones ajustadas de las probabilidades de distintos resultados en situaciones concretas como análisis de subgrupos o categorías de pacientes o situaciones. En la actualidad, está altamente reconocida la necesidad de disponer de una información sistemática y exacta que repercuta en la práctica clínica y facilite la labor de gestión de la sanidad, permitiendo dirigir y evaluar la investigación, mantener informados a los pacientes y profesionales para, finalmente, auditar la práctica clínica realizada. Los análisis de decisión necesitan esta información para incorporarla a sus modelos que serán las bases científicas de las políticas sanitarias y del manejo clínico de los pacientes. El análisis de los resultados permite identificar factores controlables como los elementos de conocimiento técnico del cuidado médico, facilidades y tecnologías disponibles, así como, los procesos utilizados, pudiendo ser todos estos aspectos modificados de tal manera que comporten una mejora en la calidad y en el coste/efectividad del servicio prestado (33) ATENCIÓN FARMACÉUTICA A NIVEL HOSPITALARIO La atención farmacéutica engloba un concepto amplio de la función del farmacéutico con el paciente y el resto de profesionales. Se puede enmarcar como una de las seis áreas establecidas en la Ley 16/23 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (34) para asegurar el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud con el objetivo de garantizar la equidad, 41

47 calidad y participación social. La atención farmacéutica comprende tanto el tratamiento farmacológico como las estrategias para que ese tratamiento sea de calidad, seguro y efectivo. En los últimos años la Atención Farmacéutica a nivel hospitalario está experimentando un importante crecimiento, lo que ha favorecido la realización de un mayor número de estudios clínicos donde ha participado el farmacéutico de forma activa (35-4). Muchos de estos estudios se han realizado utilizando el Sistema de Dispensación de Medicamentos de Dosis Unitaria (SDMDU), introducido en España hace más de 4 años por un grupo de pioneros de la Farmacia Hospitalaria como un modelo de dispensación de medicamentos importado desde EEUU y que desde su inicio en 1971, alcanzó una implantación del 92% en nuestro país en el año 2 (41). Este nuevo marco de actuación profesional consolidó la actuación previa del farmacéutico en el proceso de dispensación individualizada como elemento de valor añadido en el cuidado del paciente y proporcionó nuevas posibilidades de implicación e intervención de los farmacéuticos en todo el conjunto de etapas que configuran el proceso farmacoterapéutico (42). El SDMDU ayuda entre otras cosas a la localización de la farmacoterapia de los pacientes que se encuentran hospitalizados (43)(44). En el SDMDU, en primer lugar el médico realiza la prescripción del tratamiento y, posteriormente, el Servicio de Farmacia recibe una copia de la prescripción para su transcripción y validación farmacoterapéutica. El último paso del circuito consiste en enviar la medicación y las nuevas prescripciones de tratamiento a los distintos servicios clínicos. 42

48 1.8. INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA PRESCRIPCIÓN Las intervenciones farmacéuticas son actuaciones realizadas por el farmacéutico con respecto a la farmacoterapia o al paciente (45). Esta intervención se puede realizar a dos niveles: Con respecto a la farmacoterapia: esta intervención va dirigida al equipo médico con el fin de que se modifique un tratamiento por alguna razón como inefectividad, inseguridad, inadecuación, preservación o mejora de los resultados alcanzados. Con respecto a la educación al paciente: pretendiendo que el paciente tome interés por su tratamiento, conozca los fármacos que toma y realice una administración de los mismos de manera adecuada. Muchos medicamentos poseen escasa información sobre su eficacia y seguridad, bien por llevar poco tiempo en el mercado o por ser demasiado antiguos. Esto puede dar lugar a un aumento de la prescripción en situaciones inadecuadas. Para la utilización adecuada de los medicamentos se han descrito varias medidas, pero la efectividad de dichas estrategias en muchas ocasiones es desconocida. Sin embargo, como recoge la literatura publicada, el desarrollo de intervenciones formativas realizadas dentro del centro de trabajo, dirigidas a superar las barreras detectadas en la prescripción de un determinado fármaco mejora la calidad de la práctica clínica (44). En un estudio multicéntrico en el que se analizó la adecuación del tratamiento antibiótico de infecciones respiratorias antes y después de realizar un período de formación a los clínicos mediante sesiones educativas, los resultados concluyeron una mejor utilización de los antibióticos tras el período de intervención, siendo dichos resultados estadísticamente significativos (46). 43

49 En otro estudio donde se evaluó la eficacia de la educación sanitaria en la prescripción de beta-bloqueantes en pacientes con infarto de miocardio, no se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo intervención y grupo control a pesar, de que la utilización de beta-bloqueantes en pacientes con infarto de miocardio es ampliamente recomendada tanto en la bibliografía publicada como en las guías de práctica clínica debido a su demostrada eficacia. No obstante, aunque en este estudio no hubo repercusión estadística sí se obtuvo una mayor tendencia de prescripción de estos fármacos en el grupo intervención. Lo que demuestra que conseguir mejorar la prescripción a través de sesiones educativas es una tarea efectiva pero no exenta de dificultades (47). Un estudio de revisión sobre la eficacia de las intervenciones educativas, demostró que las que se realizan de forma activa, como sesiones clínicas o de entrevista con el médico, son más eficaces que las de forma pasiva como puede ser la distribución de boletines. Obteniéndose mejores resultados si se combinan ambas estrategias (48). Aunque no existe una evidencia definitiva sobre qué estrategias son las más efectivas, los autores recomiendan realizar una intervención multifactorial. Existen diversas clasificaciones de los estudios de utilización de medicamentos (49). Los más utilizados en el ámbito hospitalario son los estudios de prescripción-indicación, que describen y analizan las indicaciones en las que se utiliza un fármaco o grupo fármacos, los de indicación-prescripción, que analizan qué tratamientos farmacológicos se prescriben o no se prescriben a los pacientes en una indicación clínica específica, estudios de pautas terapéuticas, que describen las dosis, las pautas y la duración de los tratamientos en la práctica clínica real, estudios de factores condicionantes de la prescripción, que describen la relación entre los hábitos de prescripción y los factores que podrían determinar el uso de los medicamentos, estudios de consecuencias prácticas, que analizan los efectos sanitarios, económicos o sociales de las diferentes intervenciones terapéuticas y los estudios de intervención que resultan útiles para evaluar la influencia de un determinado 44

50 programa de intervención sobre la utilización de medicamentos en la práctica clínica. Si se elabora un protocolo como medida de intervención para su implementación en la práctica clínica diaria existen diferentes estrategias (5)(51): Distribución de material educativo.- Consiste en la distribución entre el equipo médico de guías en formato papel, publicaciones electrónicas, materiales audiovisuales, o publicaciones en revistas científicas. Es un método de coste relativamente bajo. Sin embargo, es difícil conseguir el cambio en el comportamiento de los clínicos únicamente con la distribución del material educativo. Formación médica continuada.- Los contenidos del protocolo se presentan en distintas actividades formativas mediante sesiones clínicas. Procesos de consenso local.- Para hacer partícipe en la elaboración del protocolo a los diferentes profesionales clínicos a los que va dirigido el protocolo. Esto es útil para identificar las dificultades o barreras y la forma en que pueden superarse. Visitas educativas individualizadas en el centro de trabajo.- Distintas personas del entorno sanitario que conozcan la materia realizan visitas individualizadas y personalizadas con los médicos en el propio lugar de trabajo para explicar el contenido más importante. Líderes locales de opinión.- Son profesionales encargados de transmitir los contenidos del protocolo. Se trata de profesionales de referencia a nivel local, considerados clínicamente competentes y con habilidades de comunicación. 45

51 Auditoría y feed-back.- Consiste en conocer cómo se está desarrollando la actuación clínica en determinados procesos sanitarios, en un periodo de tiempo concreto. Sistemas de recuerdo.- Consiste en avisar al profesional sanitario para que realice una actividad clínica determinada. Intervenciones a medida.- Son actividades desarrolladas por determinados profesionales mediante entrevistas personales. Intervenciones con múltiples estrategias.- Consisten en utilizar diferentes combinaciones de los métodos citados previamente, con el objetivo de aumentar la eficacia en los cambios que han de producirse entre los profesionales y pacientes a los que va dirigido el protocolo. En este estudio se decidió realizar una intervención farmacéutica (IF) docente multifactorial sobre el equipo médico encargado de la prescripción de la FTI de los pacientes ingresados. 46

52 2. JUSTIFICACIÓN 47

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54 2. JUSTIFICACIÓN Las múltiples funciones que tiene el farmacéutico dentro de un hospital comprenden tanto el tratamiento farmacológico como las estrategias para que éste sea de calidad, seguro y efectivo, lo que engloba la posibilidad de intervenir sobre la prescripción de los medicamentos (52). El Trabajo de Investigación Tutelada (TIT), realizado previamente al presente estudio, titulado Evaluación del Conocimiento Médico en Fluidoterapia Intravenosa en el Ámbito Hospitalario en los Servicios de Medicina Interna y de Cirugía del Aparato Digestivo del HU12O, puso de manifiesto, lo que en otras ocasiones ya ha sido publicado respecto a otros centros (53)(54), la necesidad de formación en materia de FTI por parte del equipo médico responsable de su manejo y prescripción para poder alcanzar un empleo seguro de esta terapia. Son escasos los estudios publicados acerca de la revisión sistemática por parte de los profesionales sanitarios en materia de prescripción y seguimiento de FTI en Cirugía (55) y menos frecuentes aún en Medicina Interna, a pesar de ser especialidades clínicas donde la utilización de estos tratamientos es habitual. La evidencia científica sustenta una falta de homogeneidad en la prescripción de la FTI de los pacientes ingresados, existiendo una gran variabilidad en las pautas y en las cantidades de fluidos y electrolitos que reciben los pacientes (25). Algunos autores atribuyen este problema a una incorrecta prescripción, quizás, por falta de conocimiento o por falta de consenso sobre el tema (26). A pesar de que los fluidos intravenosos representan uno de los medicamentos de uso más frecuente y potencialmente más peligrosos, existe escasa notificación de los incidentes que causan en los sistemas de información. Los regímenes de fluidos intravenosos de forma inapropiada rara vez son documentados como causantes de daño al paciente, a pesar de que una gran variedad de pruebas circunstanciales sugieren que la sobrecarga de líquidos 49

55 puede ser una fuente subestimada de la morbilidad y mortalidad de los pacientes (28). En estudios previos se ha detectado una falta de control estricto de las alteraciones de glucosa y electrolitos en pacientes ingresados por parte del equipo médico (2), por lo que el análisis de estas alteraciones por parte del presente estudio podría jugar un papel importante en la mejora de la prescripción de la FTI. Por todo lo anterior, se decidió diseñar un estudio para evaluar la fluidoterapia intravenosa prescrita a los pacientes hospitalizados, así como, las características de estos, en las mismas especialidades clínicas anteriormente mencionadas, junto con la realización de una IF docente multifactorial para poder aportar datos actuales sobre la realidad de la práctica clínica en materia de FTI en los hospitales y conseguir un correcto manejo por parte de los profesionales clínicos, además de mejorar su eficacia y seguridad en los pacientes (29) HIPÓTESIS Nuestra hipótesis de trabajo defiende que el diseño y realización de un estudio de evaluación de la fluidoterapia intravenosa en un hospital de tercer nivel, puede aportar tanto, datos reales y actuales sobre la práctica clínica en materia de FTI en España, tan necesarios por su escasez, como ayudar a optimizar la utilización de este tratamiento en los pacientes ingresados de forma más eficaz y segura. 5

56 3. OBJETIVOS 51

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58 3.1. OBJETIVO PRINCIPAL Evaluar la fluidoterapia intravenosa en un hospital de tercer nivel desde la planificación del proceso, la prescripción del tratamiento, el seguimiento de los pacientes, incluyendo sus características demográficas, clínicas y analíticas, además de la justificación y características de la terapia, así como, evaluar el impacto y la satisfacción de una intervención farmacéutica multifactorial OBJETIVOS SECUNDARIOS Primer objetivo secundario Diseñar un estudio para evaluar un tratamiento habitual en dos servicios clínicos de un hospital de tercer nivel Segundo objetivo secundario - Evaluar la fluidoterapia intravenosa en dos servicios clínicos de un hospital de tercer nivel. - Analizar las características demográficas y clínicas de los pacientes a los que se les prescribe un tratamiento con fluidoterapia intravenosa de forma global y por servicios clínicos. - Analizar las causas de prescripción de fluidoterapia intravenosa de forma global y por servicios clínicos. - Analizar las características de la fluidoterapia intravenosa prescrita de forma global y por servicios clínicos. - Analizar las alteraciones cuali y cuantitativas presentes en las analíticas sanguíneas realizadas a los pacientes tratados con fluidoterapia intravenosa de forma global y por servicios clínicos. 53

59 - Analizar la actuación médica frente a las alteraciones analíticas de los pacientes y su repercusión clínica de forma global y por servicios clínicos Tercer objetivo secundario - Comparar los aportes de nutrientes y electrolitos aportados a través de la fluidoterapia intravenosa con las recomendaciones generales para cubrir las necesidades mínimas diarias. - Determinar la adecuación de las pautas de fluidoterapia intravenosa prescritas a las recomendadas en el hospital Cuarto objetivo secundario - Desarrollar una intervención farmacéutica multifactorial orientada al equipo médico. - Evaluar el impacto de una intervención farmacéutica multifactorial. - Estimar la satisfacción de una intervención farmacéutica multifactorial entre el equipo médico. - Estimar la satisfacción de una intervención farmacéutica docente entre el equipo médico. 54

60 4. MÉTODOS 55

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62 4. MÉTODOS 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Diseño analítico prospectivo cuasi-experimental con grupo control pre-post exposición a una intervención multifactorial ÁMBITO, POBLACIÓN Y PERIODO DE ESTUDIO Ámbito de estudio El estudio se realizó desde el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario 12 de Octubre (HU12O) de Madrid. El HU12O es el centro sanitario especializado de referencia para la zona sur de Madrid. Cuenta con dos grandes edificios, el Materno Infantil y la Residencia General, que dan servicio a una población de referencia de más de 425. habitantes. El HU12O dispone de más de 13 camas instaladas, 34 quirófanos para la actividad programada y 4 para situaciones de emergencia y 348 locales de consulta en el hospital y los centros especialidades. Cuenta con casi 7. profesionales y anualmente realiza más de 37. intervenciones quirúrgicas y registrándose alrededor de 42. ingresos. Se trata de un hospital terciario que cuenta con aproximadamente 43 especialidades médicas, por lo que, presta atención en prácticamente todas las especialidades médicas y quirúrgicas. 57

63 Tabla 5. Cartera de Servicios del Hospital Universitario 12 de Octubre Cartera de Servicios Admisión y Documentación Clínica Alergología Análisis Clínicos Anatomía Patológica Anestesiología y Reanimación Angiología y Cirugía Vascular Aparato Digestivo Bioquímica Clínica Cardiología Cirugía Cardiovascular Cirugía General y de Aparato Digestivo Cirugía Maxilofacial Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica y Reparadora Cirugía Torácica Dermatología Medico-quirúrgica Endocrinología y Nutrición Farmacia Hospitalaria Genética Hematología y Hemoterapia Inmunología Medicina Intensiva Medicina Interna Medicina Nuclear Medicina Preventiva y Salud Pública Medicina del Trabajo (Prevención Riesgos Laborales) Microbiología y Parasitología Nefrología Neonatología Neumología Neurocirugía Neurología Obstetricia y Ginecología Oftalmología Oncología Médica Oncología Radioterápica Otorrinolaringología Pediatría Psicología Clínica Psiquiatría Radiodiagnóstico Rehabilitación Reumatología Soporte Hospitalario y Cuidados Paliativos Traumatología y Cirugía Ortopédica Unidad del Dolor Urología Urgencias 58

64 Población de estudio La población diana de este estudio está constituida por todos los pacientes con FTI hospitalizados en las plantas del Medicina Interna (MI) y de Cirugía del Aparato Digestivo (CD) con SDMDU del HU12O de Madrid. Actualmente del total de camas de hospitalización 654 tienen SDMDU, de las cuales, 68 pertenecen al servicio de MI (25 camas en la Unidad de Pluripatología y Atención Médica Integral (UPPAMI) y 43 en la planta 13ª) y 65 al de CD (47 camas en la planta 1ª izquierda y 18 en la planta 4ª derecha). a/ Criterios de inclusión: - Pacientes hospitalizados en las plantas de CD y de MI con SDMDU tratados con FTI. Entendiendo como paciente tratado con FTI, aquél en cuyo tratamiento registrado en Farmatools aparece al menos un tipo de suero intravenoso con o sin aporte en el mismo de cloruro potásico. b/ Criterios de exclusión: - Pacientes hospitalizados en las plantas de CD y de MI con SDMDU en cuya orden de tratamiento no aparece ninguna pauta de FTI. - Pacientes con nutrición parenteral total o, en ausencia de estado de ayunas, hospitalizados en las plantas de CD y de MI con SDMDU en cuya orden de tratamiento aparece una pauta de FTI. - Pacientes sometidos a técnicas depurativas extrarrenales (hemodiálisis) hospitalizados en las plantas de CD y de MI con SDMDU en cuya orden de tratamiento aparece una pauta de FTI. Debido a que en estos dos colectivos el manejo de líquidos, electrolitos y aporte calórico son muy particulares y se llevan a cabo por unidades periféricas 59

65 especiales, como son la Unidad Clínica de Nutrición y Unidad Clínica de Diálisis, respectivamente, y no por los médicos de la planta donde están hospitalizados y hacia quién está enfocado este estudio Duración del estudio La duración del estudio fue de 12 meses: Dos meses para la planificación del proceso del estudio y obtener los permisos para consultar la información necesaria a través de los diversos programas informáticos del hospital (enero y febrero de 211), dos meses de seguimiento pre-intervención a los pacientes hospitalizados de las plantas de estudio (marzo y abril), un mes (mayo) para preparación e impartición de la intervención docente y dos meses (junio y julio) para realizar el seguimiento post-intervención. Posteriormente se completó el estudio con dos meses (agosto y septiembre) para completar la recogida de datos y tres meses más (octubre, noviembre y diciembre) para el análisis y la obtención de los resultados. Tabla 6. Cronograma del estudio Año 211 Planificación Enero - Febrero Pre-Intervención Marzo - Abril Intervención Mayo Post-Intervención Junio - Julio Análisis de datos Agosto - Septiembre Obtención Resultados Noviembre - Diciembre 6

66 4.3. MATERIAL Y MÉTODOS Para describir el método del estudio, lo dividiremos en varias secciones. Esta misma estructura será respetada en los apartados de Resultados y Discusión. A modo explicativo, incluimos a continuación una tabla resumen con las variables del estudio, que describiremos y explicaremos en el apartado 4.4, que pueden ser clasificadas en siete grupos: Tabla 7. Resumen de las variables incluidas en el estudio Nº Nombre de la Variable Variables identificativas del paciente 1 Número de registro del paciente 2 Número de historia 3 Fecha primera pauta de FTI Caracterización demográfica de los pacientes 4 Planta de hospitalización del paciente 5 Clasificación temporal del dato recogido 6 Sexo del paciente 7 Fecha de Nacimiento 8 Edad del paciente Caracterización clínica de los pacientes 9 Diagnóstico del paciente que motivó su ingreso 1 Aparato anatómico 11 Tipo de enfermedad 12 Paciente con insuficiencia cardiaca 13 Paciente con insuficiencia renal 14 Paciente con diabetes Mellitus 15 Paciente con hipertensión arterial 16 Paciente sometido a cirugía 17 Fecha de la cirugía 18 Exitus del paciente 19 Fecha de exitus 2 Fecha de ingreso del paciente 21 Días sin FTI desde la fecha de ingreso del paciente 22 Fecha de alta del paciente 23 Días sin FTI desde la suspensión hasta fecha de alta del paciente 61

67 24 Estancia del paciente ingresado Justificación de la farmacoterapia de los pacientes 25 Causa de la FTI del paciente 26 Causa de la FTI: imposibilidad para la ingesta 27 Causa de la FTI: dificultad para proteger la vía aérea, bajo nivel de conciencia 28 Causa de la FTI: necesidad de ayuno 29 Causa de la FTI: ingesta insuficiente 3 Causa de la FTI: necesidad de reposo intestinal 31 Causa de la FTI: sepsis o hemorragia 32 Causa de la FTI: postcirugía 33 Causa de la FTI: alteraciones electrolíticas 34 Causa FTI: por otras causas Tratamiento farmacoterapéutico 35 Número de prescripciones de FTI 36 Fecha de inicio de FTI del paciente 37 Fecha de suspensión de FTI del paciente 38 Duración de la FTI del paciente en días 39 Duración de FTI mayor de 1 días 4 Suero fisiológico,9% 41 Volumen de suero fisiológico 42 Suero glucosado 5% 43 Volumen de suero glucosado 5% 44 Suero glucosado 1% 45 Volumen de suero glucosado 1% 46 Suero glucosalino 1/3 47 Volumen de suero glucosalino 48 Ringer lactato 49 Volumen de Ringer lactato 5 Otro tipo de suero 51 Nombre de otro tipo de suero 52 Volumen otro tipo de suero 53 Ajuste a las pautas recomendadas en el hospital 54 Volumen total de suero al día 55 Aporte de cloruro potásico al día en los sueros 56 Aporte de cloruro potásico al día en los sueros codificada 57 Aporte de glucosa al día por FTI 58 Aporte de sodio al día por FTI 59 Aporte de potasio al día por FTI 6 Aporte de cloro al día por FTI 62

68 Caracterización analítica de los pacientes 61 Número de analítica asociada a ese número de FTI del paciente 62 Fecha de analítica 63 Días desde el inicio de la FTI hasta la fecha de analítica 64 Nivel de glucosa en sangre 65 Valoración del nivel de glucosa en sangre 66 Ajuste de la glucosa de la FTI tras el resultado de la analítica 67 Corrección de la desviación analítica de la glucosa tras el ajuste de sueros 68 Nivel de sodio en sangre 69 Valoración del nivel de sodio en sangre 7 Ajuste del sodio de la FTI tras el resultado de la analítica 71 Corrección de la desviación analítica del sodio tras el ajuste de sueros 72 Nivel de potasio en sangre 73 Valoración del nivel de potasio en sangre 74 Ajuste del potasio de la FTI tras el resultado de la analítica 75 Corrección de la desviación analítica del potasio tras el ajuste de sueros 76 Nivel de cloro en sangre 77 Valoración del nivel de Cloro en sangre 78 Ajuste del cloro de la FTI tras el resultado de la analítica 79 Corrección de la desviación analítica del potasio tras el ajuste de sueros Satisfacción del equipo médico con la intervención multifactorial Las variables se incorporan dentro de la encuesta de satisfacción FTI; fluidoterapia intravenosa Planificación del proceso Para el desarrollo del estudio fue necesario realizar las siguientes acciones: Selección de las plantas de hospitalización Como ampliación del estudio presentado como TIT titulado (56) Evaluación del Conocimiento Médico en Fluidoterapia Intravenosa en el Ámbito Hospitalario, se decide continuar con las mismas plantas ya estudiadas en el mismo donde la selección de unidades de hospitalización se hizo en base a la revisión de los 63

69 estudios publicados en los que se vio una estrecha relación entre las plantas de Cirugía y la fluidoterapia intravenosa (25)(57) y para enriquecer el estudio se decidió incorporar otro servicio clínico donde también fuera habitual este tratamiento como lo es el de Medicina Interna. Como criterio adicional, se decide estudiar aquellas plantas con SDMDU, ya que, este sistema permite un conocimiento diario e individualizado de todo el tratamiento terapéutico de los pacientes incluida la FTI. En cada uno de los servicios se eligieron dos plantas para aumentar la población a estudio y obtener mejores resultados así como poder realizar una comparación entre grupo control y grupo de intervención Herramientas Documentales Para la obtención de los datos de los pacientes tratados con FTI es necesario consultar las diversas aplicaciones informáticas que se detallan a continuación: Módulo de Unidosis de Farmatools Farmatools es una herramienta de gestión integral para la Farmacia Hospitalaria que consta de cuatro módulos: Unidosis, Pacientes Ambulantes, Pacientes Externos y Gestión Económica. El módulo de Unidosis recoge la historia farmacoterapéutica de cada uno de los pacientes ingresados en plantas de hospitalización con SDMDU. Por lo que, resulta de gran utilidad para que el farmacéutico pueda conocer y validar la medicación prescrita a cada paciente, incluida la FTI, antes de su dispensación a la planta de hospitalización como se muestra en la siguiente ilustración: 64

70 Ilustración 1. Pantalla de validación farmacoterapéutica del programa de Farmatools GACELA (Gestión Asistencial de Cuidados de Enfermería Línea Abierta) GACELA es un programa informático que recoge los cuidados de enfermería y los comentarios acerca de los pacientes hospitalizados y que sustituye al tradicional sistema de registro en papel. Aporta una mejora cuantitativa y cualitativa en el registro de la intervención de enfermería y un incremento en la seguridad y la calidad de la planificación de los cuidados mediante la utilización de planes estandarizados. La siguiente ilustración muestra la pantalla de trabajo este programa: 65

71 Ilustración 2. Pantalla del programa GACELA de cuidados de enfermería INTRANET del HU12O El Hospital Universitario 12 de Octubre, cuenta con una red informática interna que entre otras múltiples funciones pone a la disposición de los profesionales todos los informes clínicos y resultados analíticos de los pacientes que reciben atención asistencial. A continuación se muestra una imagen de la INTRANET del hospital: Ilustración 3. Pantalla de la INTRANET del Hospital Universitario 12 de Octubre 66

72 Diseño y Elaboración de la Base de Datos Debido a la multitud de variables del estudio (apartado 4.4.) y la complejidad del diseño de la base de datos necesaria para registrarlas, se solicita ayuda de expertos informáticos y estadísticos al Instituto de Investigación del HU12O, organismo que designa a una persona para diseñar la base de datos Microsoft Access y establecer las reuniones necesarias con el farmacéutico encargado del estudio para la elaboración definitiva de la misma. Dicha base de datos, debe cumplir como requisito indispensable la inclusión de una tabla con los datos identificativos de cada paciente (número de historia, 67

73 número de identificación) independiente de otra tabla donde se incluirán el resto de variables. De tal modo, que al incluir un nuevo paciente en la base de datos su número de historia quede registrado en otro archivo totalmente independiente y se genere automáticamente un número de identificación del paciente con el se pueda trabajar de forma que se asegure el anonimato del paciente en cumplimiento en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Estructura de la Base de Datos La base de datos definitiva debe estar estructurada en tres grandes bloques: - Datos del Paciente - Datos de la FTI diferenciando dos aspectos: - Fecha de comienzo de la FTI y causa de su prescripción - Composición cuali y cuantitativa de la FTI - Datos relativos a las analíticas sanguíneas del paciente asociadas a cada pauta de FTI Cada una de las variables que se incluyen en cada bloque se presenta y explica en el apartado Seguimiento Pre-intervención En esta etapa, y a través de la aplicación Farmatools, se revisan diariamente y durante dos meses, los tratamientos fármaco-terapéuticos de todos los pacientes hospitalizados en las plantas de estudio, seleccionando a los pacientes tratados mediante FTI y excluyendo a aquellos con nutrición parenteral total, ausencia de estado de ayunas y técnicas depurativas extrarrenales (hemodiálisis). 68

74 Entendiendo como paciente tratado con FTI, aquél en cuyo tratamiento registrado en Farmatools aparece al menos un tipo de suero intravenoso (apartado 1.4.) con o sin aporte en el mismo de cloruro potásico Inclusión de pacientes En el momento de la selección de un paciente se anotan los siguientes datos: - Datos Demográficos: sexo, fecha de nacimiento y edad - Servicio y planta de hospitalización - Diagnóstico de ingreso: el diagnóstico se recogía como una variable tipo texto libre para evitar pérdidas de información y posteriormente se clasificaba en dos variables: aparato anatómico al que hace referencia el diagnóstico principal y tipo de enfermedad - Tipo de FTI y cantidad aportada de cloruro potásico intravenoso en los sueros - Datos Analíticos: valores de glucosa, sodio, potasio y cloro reflejados en la analítica sanguínea en los ±2 días desde el inicio de la FTI Seguimiento de pacientes Diariamente se revisan las cuatro plantas del estudio en base a dos líneas de trabajo: - Incluir nuevos pacientes - Realizar el seguimiento de los pacientes ya incluidos revisando: - La prescripción de FTI - Las analíticas sanguíneas Seguimiento de la prescripción de FTI Un mismo paciente es seguido desde el momento de su inclusión hasta el de la suspensión definitiva de su FTI. 69

75 Cada día se anotan las modificaciones observadas en las pautas prescritas de FTI de los pacientes incluidos en el estudio. Cualquier cambio tanto cualitativo como cuantitativo en el tipo de FTI o en el aporte de cloruro potásico prescrito se registra como una nueva pauta de FTI Seguimiento de las analíticas sanguíneas A través de la Intranet del hospital se revisan las diversas analíticas sanguíneas de los pacientes incluidos desde dos días antes de comenzar con la FTI y hasta su suspensión definitiva, registrándose todas aquellas que contienen las determinaciones de las variables a estudio: glucosa, sodio, potasio y cloro. Mediante la base de datos de Microsoft Access elaborada se asocian los valores de cada analítica con la pauta de FTI durante la que ha sido realizada, de tal manera que la primera pauta de FTI de un paciente puede tener asociadas varias analíticas al igual que una segunda o tercera pauta. En la siguiente ilustración se muestra los resultados de una analítica de un paciente del estudio a modo de ejemplo: 7

76 Ilustración 4. Informe de resultados de la analítica sanguínea de un paciente con los datos de normalidad 71

77 Intervención Farmacéutica Multifactorial Una vez concluidos los dos meses de seguimiento del periodo pre-intervención, para la fase de intervención se selecciona a una de las dos plantas de cada especialidad médica. En este estudio se realiza una intervención multifactorial describe a continuación: tal y como se Intervención docente Como intervención docente se elige la impartición de una sesión clínica sobre FTI en las plantas de intervención previamente seleccionadas. Teniendo en cuenta la evidencia existente relativa a una mayor eficacia en los resultados de aceptación de unas pautas de actuación cuando la divulgación de la misma la realiza un líder del área (58,59) y que la intervención está enfocada al equipo médico, se decide solicitar la colaboración de un médico perteneciente a uno de los dos servicios implicados Documento de apoyo y de consulta rápida Para reforzar los contenidos más importantes sobre el manejo de la FTI de los pacientes explicados en la sesión clínica, se decide elaborar como material de apoyo y de consulta rápida un documento que debe recoger la siguiente información: - El contenido de todos y cada uno de los sueros intravenosos disponibles en el HU12O con su composición cuali y cuantitativa por litro de solución. - Las combinaciones de sueros y pautas recomendadas en el HU12O para los pacientes según su peso (24) con la composición cualitativa y cuantitativa aportadas por cada una de ellas. 72

78 - Los requerimientos diarios de los electrolitos en el adulto. - Las recomendaciones particulares sobre FTI para los pacientes con ciertas patologías cuya prescripción de FTI requiere una especial precaución como son: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hipertensión arterial y pancreatitis aguda. Además de las pautas aconsejables para los pacientes ancianos Grado de Satisfacción con la intervención multifactorial Para conocer la opinión del equipo médico después de la sesión clínica impartida y el material de apoyo entregado se diseña una encuesta de satisfacción estructurada en tres apartados: Datos relativos al encuestado Satisfacción con la sesión clínica Satisfacción con el material de apoyo y de consulta rápida Seguimiento Post-intervención Tras la intervención multifactorial realizada, da comienzo la fase de seguimiento post-intervención de dos meses de duración (junio y julio de 21) en la que se sigue exactamente el mismo procedimiento desarrollado y explicado en el punto Seguimiento Pre-intervención, en los mismos servicios y plantas de hospitalización. 73

79 Análisis de los datos En esta etapa comprendida entre los meses de agosto y septiembre de 211 se completan todos los datos de las variables del estudio y se desarrolla el análisis de las variables del estudio. Con la información obtenida acerca de las diferentes analíticas en las etapas anteriores del estudio, se evalúan: - Las alteraciones cuali y cuantitativas asociadas a cada pauta de FTI. - La actuación del equipo médico en consecuencia a esa alteración. - La eficacia de esa medida correctiva a través de los valores de una analítica posterior. Para cada parámetro (glucosa, sodio, potasio y cloro) se anota el valor analítico en una primera variable (variables 64, 68, 72, 76; Nivel del parámetro en sangre) que posteriormente en una segunda variable (variables 65, 69, 73, 77; Valoración del nivel del parámetro en sangre) se valora como dentro del rango de normalidad establecido por el laboratorio del HU12O, valor superior o valor inferior (consultar rangos del laboratorio del hospital en la Tabla 1). Cuando un valor se encuentra fuera del rango de normalidad en una tercera variable (variables 66, 7, 74, 78; Ajuste del parámetro de la FTI tras el resultado de la analítica) se recoge si ha habido o no actuación sobre la pauta de FTI para corregir esa desviación analítica por parte del equipo y en una cuarta variable (variables 67, 71, 75, 79; Corrección de la desviación analítica del parámetro tras el ajuste de FTI) se evalúa la eficacia de esa medida correctora. Además, se realiza un análisis para ver si existe diferencias significativas entre la fase pre y post-intervención en las variables descriptivas y clínicas de los pacientes. 74

80 Evaluación de resultados Una vez completado el análisis de los datos, se procede a la evaluación de los resultados obtenidos del estudio para lo que se estructuran de la siguiente manera: - Proceso de preparación del estudio - Seguimiento - Intervención farmacéutica multifactorial Los resultados obtenidos se compararán con las recomendaciones generales para cubrir las necesidades mínimas diarias. Por otro lado, se analizará la adecuación de cada tratamiento a las pautas recomendadas en el hospital VARIABLES DEL ESTUDIO Como se ha explicado en el apartado 4.3. Material y Métodos, para cumplir con la Ley Orgánica de Protección de Datos LOPD 15/1999 de protección de Datos de Carácter Personal las variables identificativas del paciente (número de registro del paciente, número de historia y fecha de la primera pauta FTI) se registraron en una base datos diseñada específicamente de forma independiente de la base de datos donde se incluyeron el resto de variables del estudio. A continuación se definen todas las variables del estudio: Variable 1. Número de registro del paciente: variable cuantitativa discreta y numérica. A cada registro de un paciente se le asignó un número identificativo. Variable 2. Número de historia del paciente: variable cuantitativa discreta y numérica. 75

81 Cada paciente que recibe asistencia sanitaria es identificado por una combinación numérica asignada por el centro sanitario. En cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos LOPD 15/1999 de protección de Datos de Carácter Personal esta variable se registró en una base de datos diseñada específicamente e independiente de la base de datos donde se incluyeron el resto de variables del estudio. Variable 3. Fecha de la primera pauta de FTI: variable cualitativa nominal. Expresada en el formato: dd/mm/aa. Registra el día en el que comienza el tratamiento de FTI prescrito por el médico al paciente hospitalizado Caracterización demográfica de los pacientes Variable 4. Planta de hospitalización del paciente: variable categórica policotómica nominal: UPPAMI/Cirugía digestiva planta 1ª izquierda/cirugía digestiva planta 4ª derecha/medicina Interna planta 13ª. Variable 5. Clasificación temporal del dato recogido: variable categórica dicotómica: Pre-intervención/Post-intervención. Variable 6. Sexo del paciente: variable categórica dicotómica: Hombre/Mujer. Variable 7. Fecha de nacimiento del paciente: variable cualitativa nominal. Expresada en el formato: dd/mm/aa. Variable 8. Edad del paciente: variable cuantitativa continua numérica expresada en años. 76

82 Caracterización clínica de los pacientes Variable 9. Diagnóstico del paciente que motivó su ingreso: variable cualitativa nominal tipo texto. Variable 1. Aparato anatómico: variable categórica policotómica nominal: Digestivo/Sistema y órganos hematopoyéticos/cardiovascular/dermatológico/ Genito-urinario y hormonas sexuales/locomotor/sistema Nervioso/Respiratorio/ Órganos de los sentidos/varios. Variable 11. Tipo de enfermedad del paciente que originó su ingreso: variable categórica policotómica nominal: Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias/neoplasias/enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y trastornos inmunes/enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas/trastornos mentales y del comportamiento/enfermedades del sistema nervioso/enfermedades de los órganos de los sentidos/enfermedades del sistema circulatorio/enfermedades del sistema respiratorio/enfermedades del aparato digestivo/enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo/enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo/enfermedades del aparato genitourinario/malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas/síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio/traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa/otros. Para la clasificación del tipo de enfermedad se tomó el código ATC (Anatomical, Therapeutic, Chemical Classification System). Variable 12. Paciente con insuficiencia cardíaca: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 13. Paciente con insuficiencia renal: variable categórica tricotómica nominal: Aguda/Crónica/No. 77

83 Variable 14. Paciente con Diabetes Mellitus (DM): variable categórica policotómica nominal: DM tipo1/dm tipo2/hiperglucemia/no. Variable 15. Paciente con hipertensión arterial: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 16. Paciente sometido a cirugía: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 17. Fecha de la cirugía: variable cualitativa nominal. Expresada en el formato: dd/mm/aa. Variable 18. Exitus del paciente: variable categórica tricotómica nominal: Durante el seguimiento/en otro periodo/no. Variable 19. Paciente sometido a cirugía: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 2. Fecha de ingreso del paciente: variable cualitativa nominal. Expresada en el formato: dd/mm/aa. Variable 21. Días sin FTI desde la fecha de ingreso del paciente: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en días. Variable 22. Fecha de alta del paciente: variable cualitativa nominal. Expresada en el formato: dd/mm/aa. Variable 23. Días sin FTI desde la suspensión hasta la fecha de alta del paciente: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en días. Variable 24. Estancia del paciente ingresado: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en días. 78

84 Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Variable 25. Causa de la FTI del paciente: variable cualitativa nominal tipo texto. Variable 26. Causa de la FTI por imposibilidad para la ingesta: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 27. Causa de la FTI por dificultad para proteger la vía aérea y/o bajo nivel de conciencia: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 28. Causa de la FTI por necesidad de ayuno: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 29. Causa de la FTI por ingesta insuficiente: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 3. Causa de la FTI por necesidad de reposo intestinal: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 31. Causa de la FTI por sepsis o hemorragia: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 32. Causa de la FTI por postcirugía: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 33. Causa de la FTI por alteración electrolítica: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 34. Causa de la FTI por otras causas: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. 79

85 Tratamiento farmacoterapéutico Variable 35. Número de prescripciones de FTI: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en número de prescripciones. Variable 36. Fecha de inicio de FTI del paciente: variable cualitativa nominal. Expresada en el formato: dd/mm/aa. Variable 37. Fecha de suspensión de FTI del paciente: variable cualitativa nominal. Expresada en el formato: dd/mm/aa. Variable 38. Duración de la FTI del paciente: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en días. Variable 39. Duración de la FTI mayor de 1 días: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 4. Suero fisiológico,9%: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 41. Volumen suero fisiológico,9%: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en litros. Variable 42. Suero glucosado 5%: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 43. Volumen suero glucosado 5%: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en litros. Variable 44. Suero glucosado 1%: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. 8

86 Variable 45. Volumen suero glucosado 1%: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en litros. Variable 46. Suero glucosalino 1/3: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 47. Volumen suero glucosalino 1/3: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en litros. Variable 48. Suero Ringer lactato: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 49. Volumen suero Ringer lactato: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en litros. Variable 5. Otro tipo de suero: variable categórica dicotómica nominal: Sí/No. Variable 51. Nombre otro tipo de suero: variable cualitativa nominal tipo texto. Variable 52. Volumen otro tipo de suero: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en litros. Variable 53. Ajuste a las pautas recomendadas en el hospital: variable categórica policotómica nominal: No / 1SG5%+15SGS1/3+1ClK / 15SG5%+15SGS1/3+1ClK / 15SG1%+1SF+15ClK / 2SG5%+1 SGS1/3+1ClK. Variable 54. Volumen total de suero al día: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en litros. Variable 55. Aporte de cloruro potásico al día en los sueros: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en miliequivalentes. 81

87 Variable 56. Aporte de cloruro potásico al día en los sueros codificada: variable categórica policotómica nominal: sin potasio/1meq por cada 5ml/15mEq por cada 5ml/2mEq por cada 5ml. Variable 57. Aporte de glucosa al día por FTI: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en gramos. Variable 58. Aporte de sodio al día por FTI: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en miliequivalentes. Variable 59. Aporte de potasio al día por FTI: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en miliequivalentes. Variable 6. Aporte de cloro día por FTI: variable cuantitativa continua de tipo numérica. Expresada en miliequivalentes Caracterización analítica de los pacientes Variable 61. Número de analítica asociada a ese número de FTI del paciente: variable categórica policotómica nominal: Primera Analítica/Segunda Analítica/Tercera Analítica/Cuarta Analítica/Quinta Analítica. Variable 62. Fecha de analítica: variable cualitativa nominal. Expresada en el formato: dd/mm/aa. Variable 63. Días desde el inicio de la FTI hasta la fecha de analítica: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en días. Variable 64. Nivel de glucosa en sangre: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en gramos. 82

88 Variable 65. Valoración del nivel de glucosa en sangre: variable categórica tricotómica nominal: Dentro de rango/hiperglucemia/hipoglucemia. Variable 66. Ajuste de la glucosa de la FTI tras el resultado de la analítica: variable categórica tricotómica nominal: No/Sí/No procede. Variable 67. Corrección de la desviación analítica de la glucosa tras el ajuste de sueros: variable categórica tricotómica nominal: No/Sí/No procede. Variable 68. Nivel de sodio en sangre: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en mmol/l. Variable 69. Valoración del nivel de sodio en sangre: variable categórica tricotómica nominal: Dentro de rango/hipernatremia/hiponatremia. Variable 7. Ajuste del sodio de la FTI tras el resultado de la analítica: variable categórica tricotómica nominal: No/Sí/No procede. Variable 71. Corrección de la desviación analítica del sodio tras el ajuste de sueros: variable categórica tricotómica nominal: No/Sí/No procede. Variable 72. Nivel de potasio en sangre: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en mmol/l. Variable 73. Valoración del nivel de potasio en sangre: variable categórica tricotómica nominal: Dentro de rango/hiperpotasemia/hipopotasemia. Variable 74. Ajuste del potasio de la FTI tras el resultado de la analítica: variable categórica tricotómica nominal: No/Sí/No procede. Variable 75. Corrección de la desviación analítica del potasio tras el ajuste de sueros: variable categórica tricotómica nominal: No/Sí/No procede. 83

89 Variable 76. Nivel de cloro en sangre: variable cuantitativa discreta de tipo numérica. Expresada en mmol/l. Variable 77. Valoración del nivel de cloro en sangre: variable categórica tricotómica nominal: Dentro de rango/hipercloremia/hipocloremia. Variable 78. Ajuste del cloro de la FTI tras el resultado de la analítica: variable categórica tricotómica nominal: No/Sí/No procede. Variable 79. Corrección de la desviación analítica del cloro tras el ajuste de sueros: variable categórica tricotómica nominal: No/Sí/No procede Grado de satisfacción con la intervención multifactorial Las variables incluidas en esta parte se incorporaron dentro de la encuesta de satisfacción (Ilustración 22) ANÁLISIS ESTADÍSTICO Estadística descriptiva Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el programa estadístico SPSS versión 17. para Windows. El nivel de significación establecido para detectar diferencias significativas fue p<,5. Inicialmente se obtuvo una descripción general de las distintas variables del análisis. El resumen de la información de las variables tratadas se calculó, para aquellas que son cualitativas o no numéricas, mediante su distribución de frecuencia absoluta y porcentaje. 84

90 Las variables numéricas o cuantitativas se describieron mediante sus medidas de tendencia central, media o mediana, acompañadas de las medidas de dispersión, desviación estándar o rango intercuartílico. En nuestro caso, de forma genérica asumimos que los datos no siguen una distribución normal y expresamos su descripción a través de la mediana y el rango intercuartílico Estadística analítica Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de la Chicuadrado o la prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de 5. Para las variables ordinales se contrastó la hipótesis de tendencia ordinal de proporciones. Se analizó el comportamiento de las variables cuantitativas por cada una de las variables independientes mediante el test de la t de student, en comparaciones de una variable con dos categorías, y el análisis de la varianza, ANOVA, cuando tenía más de dos categorías. En caso de incumplir la normalidad, se utilizaron test no-paramétricos. 85

91

92 5. RESULTADOS 87

93

94 5.1. PLANIFICACIÓN DEL PROCESO A continuación se exponen los resultados de la planificación del proceso: Selección de las plantas de hospitalización Como ampliación del estudio presentado como TIT, Evaluación del Conocimiento Médico en Fluidoterapia Intravenosa en el Ámbito Hospitalario se decidió continuar con las mismas plantas ya estudiadas en el mismo, donde la selección de unidades de hospitalización se hizo en base a la revisión de los estudios publicados en los que se vio que había una estrecha relación entre las plantas de CD y la fluidoterapia intravenosa. Para enriquecer el estudio se decidió incorporar otro servicio clínico donde también fuera habitual este tratamiento como el de MI. Como criterio adicional, se decidió estudiar aquellas plantas con SDMDU, ya que, como se ha comentado anteriormente, este sistema permite un conocimiento diario e individualizado de todo el tratamiento terapéutico de los pacientes incluyendo la FTI. En cada uno de los servicios se eligieron dos plantas para aumentar la población a estudio y obtener mejores resultados así como poder realizar una comparación entre grupo control y grupo de intervención en la fase postintervención. 89

95 Herramientas Documentales Las aplicaciones informáticas necesarias para la obtención de los datos del estudio fueron las siguientes: Módulo de Unidosis de Farmatools FarmaTools es una herramienta de gestión integral para la Farmacia Hospitalaria que consta de cuatro módulos: Unidosis, Pacientes Ambulantes, Pacientes Externos y Gestión Económica. El módulo de Unidosis recoge la historia farmacoterapéutica de cada uno de los pacientes ingresados en plantas de hospitalización con SDMDU. Por lo que, resulta de gran utilidad para que el farmacéutico pueda conocer y validar la medicación prescrita a cada paciente, incluida la FTI, antes de su dispensación a la planta de hospitalización. GACELA (Gestión Asistencial de Cuidados de Enfermería Línea Abierta) GACELA es un programa informático que recoge los cuidados de enfermería y los comentarios acerca de los pacientes hospitalizados y que sustituye al tradicional sistema de registro en papel. Aporta una mejora cuantitativa y cualitativa en el registro de la intervención de enfermería y un incremento en la seguridad y la calidad de la planificación de los cuidados mediante la utilización de planes estandarizados. INTRANET del HU12O El Hospital Universitario 12 de Octubre, cuenta con una red informática interna que entre otras múltiples funciones pone a la disposición de los profesionales todos los informes clínicos y resultados analíticos de los pacientes que reciben atención asistencial. 9

96 Acceso a las Aplicaciones Informáticas Podemos dividir el tipo de acceso a las aplicaciones antes citadas en aquellas de acceso inmediato, a las que el farmacéutico encargado del estudio tenía acceso derivado de su labor asistencial en el hospital y de acceso restringido, en la que se tuvo que solicitar un permiso especial con motivo del estudio como se muestra a continuación: Tabla 8. Tipo de acceso a las aplicaciones informáticas Tipo de Acceso Acceso Inmediato Necesidad de permiso especial Aplicación Informática Farmatools, Intranet del HU12O Gacela En el caso de la aplicación Gacela, al tratarse de un programa que recoge las actuaciones y cuidados de enfermería habitualmente es consultado por el personal de enfermería y por los médicos que poseen acceso al mismo mediante un usuario y contraseña autorizados por el hospital para poder utilizarlo. Sin embargo, éste no es el caso del personal facultativo del Servicio de Farmacia, por lo que se tuvo que solicitar un permiso especial y presentar el protocolo del presente estudio de investigación al responsable de Dirección de Enfermería del hospital. Desde que se solicitó el permiso de acceso hasta que se obtuvo transcurrieron tres semanas. Diseño y Elaboración de la Base de Datos Debido a la multitud de variables del estudio y la complejidad del diseño de la base de datos necesaria para registrarlas, se decidió solicitar el apoyo informático del Instituto de Investigación del HU12O. Se designó una persona para diseñar la base de datos Microsoft Access y se establecieron diversas reuniones. 91

97 Dicha base de datos, debía cumplir como requisito indispensable, la inclusión de una tabla con los datos identificativos de cada paciente (número de historia, número de identificación) de forma independiente a otra donde se incluían el resto de variables. De tal modo, que al incluir un nuevo paciente en la base de datos su número de historia quedaba registrado en otro archivo totalmente independiente y se generaba automáticamente un número de identificación del paciente con el se podía trabajar de forma que se asegurara el anonimato del paciente en cumplimiento en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. A continuación se resume el plan de trabajo que se estableció para el diseño de la base de datos: Tabla 9. Plan de trabajo para el diseño de la base de datos Diseño de la Base de Datos Microsoft Access Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Reunión Reunión Reunión Reunión Reunión Reunión -Presentación del protocolo con el diccionario de variables -Definición de los valores mínimos y máximos de cada variable -Presentación de la base de datos diseñada -Propuesta de mejoras -Evaluación de la base de datos -Aceptación -Prueba de la base de datos -Propuesta subsanación de errores -Prueba de la base de datos -Aceptación definitiva Se mantuvieron un total de seis reuniones hasta la elaboración de la base de datos definitiva. En la siguiente ilustración se muestra la base de datos Microsoft Access que se diseñó: 92

98 Ilustración 5. Pantalla de la base de datos diseñada para el estudio 93

99 Estructura de la Base de Datos La base de datos definitiva se estructuró en tres grandes bloques: - Datos del Paciente - Datos de la FTI diferenciando dos aspectos: - Fecha de comienzo de la FTI y causa de su prescripción. - Composición cuali y cuantitativa de la FTI - Datos relativos a las analíticas sanguíneas del paciente asociadas a cada pauta de FTI. Cada una de las variables que componen cada bloque se explicó en el apartado

100 5.2. SEGUIMIENTO. RESULTADOS GLOBALES Caracterización demográfica de los pacientes La población estudiada a lo largo de todo el estudio constituye un total de 244 pacientes, 129 hombres y 115 mujeres, cuyos porcentajes constituyen un 52,9% y 47,1% respectivamente. La mediana de edad fue de 74 años (percentiles 25-75: 55,5-81 años) Caracterización clínica de los pacientes Como se ha descrito en el apartado de material y métodos, en los pacientes incluidos se estudiaron diversas características clínicas relevantes como el aparato anatómico implicado en el motivo diagnóstico principal de ingreso, el tipo de enfermedad al que corresponde, las comorbilidades que presentaba el paciente, el haber sido sometido a cirugía durante el presente ingreso, exitus, así como, la estancia media de hospitalización y los días sin tratamiento de FTI desde el ingreso y hasta el alta. Los resultados de esta parte del estudio serán divididos en varios apartados, como se recoge a continuación. Esta estructura será respetada a lo largo de las siguientes fases descritas en los resultados Aparato anatómico y tipo de enfermedad En la siguiente tabla se muestra la distribución de los pacientes del estudio según el tipo de aparato anatómico y de enfermedad: Tabla 1. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes del estudio 95

101 Aparato anatómico implicado en el diagnóstico Tipo de Enfermedad Variable Pacientes (n=244) Tipo n % Digestivo ,3 Sistema y órganos hematopoyéticos 1,4 Cardiovascular 16 6,6 Dermatológico 1,4 Genito-urinario y hormonas sexuales 14 5,8 Locomotor 4 1,7 Sistema Nervioso 7 2,9 Respiratorio 35 14,4 Órganos de los sentidos 1,4 Varios 15 6,2 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 26 1,7 Neoplasias 46 18,9 Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y trastornos inmunes Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades de los órganos de los sentidos Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo Enfermedades del aparato genitourinario Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio 1,4 7 2,9 6 2,5 18 7,4 16 6, ,6 1,4 1,4 6 2,5 1,4 1,4 Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa 3 1,2 Otros 1 4,1 96

102 Atendiendo al tipo de aparato anatómico implicado en el diagnóstico y en orden decreciente, un total de 149 pacientes (63,1%) incluidos en el estudio fue ingresado por causas que afectaban al aparato digestivo, seguido del aparato respiratorio con 35 (14,4%) y del cardiovascular con 16 pacientes (6,6%). Aunque en 15 pacientes (6,2%) fueron ingresados por afectación en varios aparatos sistémicos de forma simultánea, 14 pacientes (5,8%) por el aparato genito-urinario, 7 (2,9%) por el sistema nervioso central, 4 (1,7%) por el aparato locomotor y tan sólo 1 paciente (,4%) fue hospitalizado por causa del sistema hematopoyético y otro (,4%) por los órganos de los sentidos. Según el tipo de enfermedad, 11 pacientes (41,6%) padecían enfermedades de tipo digestivo, 46 (18,9%) procesos neoplásicos, 26 (1,7%) enfermedades infecciosas y/o parasitarias, 18 (7,4%) enfermedades del sistema circulatorio, 16 (6,6%) del aparato respiratorio, 7 (2,9%) enfermedades endocrinas y/o metabólicas y 6 pacientes (2,5%) enfermedades del aparato genitourinario Comorbilidades, cirugía, exitus Entre la población del estudio, 56 pacientes (23,1%) presentaban algún tipo de patología cardíaca, 46 pacientes (18,8%) tenían insuficiencia renal, de los cuales, 15 (6%) padecían insuficiencia renal aguda y 31 (12,8%) crónica. Un total de 63 individuos (25,8%) eran diabéticos, presentando 2 (,2%) DM 1 y 61 (25%) DM tipo 2. Entre los no diabéticos 21 pacientes (8,6%) presentaban hiperglucemia en el momento de la primera analítica registrada asociada a la prescripción de FTI. Por otro lado, 125 pacientes (51,7%) presentaban hipertensión arterial y 164 (67,8%) fueron sometidos a cirugía durante el ingreso. De los 244 pacientes registrados, 47 (19,6%) fallecieron, de los cuales, 22 (9,2%) resultaron exitus durante el ingreso registrado en este estudio y 25 (1,4%) en otro periodo de tiempo diferente. Estos datos se resumen en esta tabla: 97

103 Tabla 11. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en el estudio Variable Valor Total (n=244) n % Patología Cardiaca Sí 56 23,1 No ,9 Aguda 15 6 Insuficiencia Renal Crónica 31 12,8 No 196 8,9 Insuficiencia Renal Sí No 196 8,9 Diabetes Mellitus Sí 63 25,8 No ,2 DM1 2,8 Diabetes Mellitus DM Hiperglucemia 21 8,6 No 16 65,6 Hipertensión Arterial Sí ,7 No ,4 Cirugía Sí 78 32,3 No ,8 Durante 22 9,2 seguimiento Exitus En otro periodo 25 1,4 No 193 8,4 Exitus global Sí 47 19,6 No 193 8,4 Exitus Seguimiento Sí 22 9,2 No 218 9,9 DM1.- Diabetes Mellitus tipo 1; DM2.- Diabetes Mellitus tipo 2. En la variable Exitus global se ha considerado como fallecidos a aquellos que mueren tanto durante el seguimiento como fuera del mismo. En la variable Exitus Seguimiento sólo se considera como fallecidos a aquellos pacientes que mueren durante el seguimiento Estancia media, días sin tratamiento El comienzo de la FTI desde el momento del ingreso del paciente obtuvo una mediana de dos días (percentil 25-75: -3 días) mientras que fue de 4 (p25-75: 1-9 días) para los días sin FTI hasta el alta hospitalaria. Mientras que la mediana de la estancia hospitalaria del conjunto de los pacientes incluidos fue de 11 días (p25-75: 7-18) como se muestra a continuación: 98

104 Tabla 12. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes del estudio Variable Mediana Global Percentil Días sin FTI desde el ingreso 2 3 Días sin FTI hasta el alta Estancia Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Las causas por las que a los pacientes del estudio se les prescribió la FTI se muestran en la siguiente tabla: Tabla 13. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en el estudio Causa FTI Valor Global n % Imposibilidad para la Sí 23 9,6 ingesta No 218 9,5 Protección vía aérea Necesidad de ayuno Ingesta insuficiente Sí 48 19,8 No 195 8,3 Sí 39 16,1 No 23 83,9 Sí 15 6,2 No ,8 Necesidad de reposo Sí 84 34,4 del tracto gastrointestinal No 16 65,6 Sepsis o Hemorragia Postcirugía Sí 3 12,3 No ,7 Sí 75 3,7 No ,3 Alteración Sí 12 4,9 electrolítica No 23 95,1 Otras Causas Sí 21 8,7 No 22 91,3 99

105 El motivo mayoritario por el que un paciente de los 244 incluidos inició tratamiento con FTI fue la necesidad de mantener reposo del tracto gastrointestinal, siendo registrado en 84 pacientes (34,4%), seguido de 75 pacientes (3,7%) a los que se les prescribió por haber sido sometidos a una cirugía, 48 (19,8%) para proteger la vía aérea, 39 (16,1%) por necesidad de mantenerse en ayuno, 3 (12,3%) por sufrir sepsis o hemorragia, 23 (9,6%) por imposibilidad para la ingesta, 15 (6,2%) por ingesta insuficiente, 21 (8,7%) por otras causas no definidas y 12 (4,9%) por presentar una alteración del equilibrio electrolítico Tratamiento farmacoterapéutico Descripción general Las soluciones intravenosas empleadas en la FTI y los aportes a los pacientes del estudio se describen en la siguiente tabla: Tabla 14. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes del estudio Variable Mediana P25 Percentil P75 Mínimo Máximo SSF,9% (l) 1,, 1,5, 2,5 SG 5% (l) 1,, 1,5, 2,5 SG 1% (l),,,, 1,5 SGS 1/3 (l),, 1,, 3, ClK (meq) 45,, 5,, 9, Volumen total (l) 2,5 1,5 2,5,25 4, Glucosa (g) 66, 49,5 75,, 199,5 Sodio (meq) 154, 76,5 231,, 385, Potasio (meq) 45,, 5,, 9, Cloro (meq) 154, 76,5 231,, 385, l = litros; meq = miliequivalentes; g = gramos 1

106 Entre los aportes de la FTI a los pacientes del estudio se observa que el volumen total de fluidoterapia presentó una mediana de 2,5 litros (p25-75: 1,5-2,5) con un mínimo y máximo de,25 y 4l respectivamente. Si se analizan las medianas (p25-75) así como el mínimo y máximo para cada uno de los sueros empleados: Suero fisiológico: 1 (-1,5); -2,5 l Suero glucosado al 5%: 1 (-1,5); -2,5 l Suero glucosado al 1%: (-); -1,5 l Suero glucosalino 1/3: (-1); -3 l Cloruro potásico: 45 (-5); -9 meq Si se desglosa por la naturaleza de los componentes que aportan estos sueros: Glucosa: 66 (49,5-75); -199,5 g Sodio: 154 (76,5-231); -385 meq Potasio: 45 (-5); -9 meq Cloro: 154 (76,5-231); -385 meq Al comparar estos resultados con las recomendaciones generales (Tabla 3), la mediana del volumen total de FTI administrado estuvo comprendida dentro del intervalo recomendado al igual que en el caso del potasio. Sin embargo, para el sodio y cloro ese dato fue excesivamente alto, al contrario que, para la glucosa que no alcanzó el valor mínimo de aporte aconsejado. En todos los casos, para calcular los porcentajes de adecuación se tomó como referencia el valor medio recomendado de cada parámetro respecto a la mediana obtenida en el estudio; de esta manera para el volumen total aportado, la glucosa, el sodio, potasio y cloro resultaron unos valores de 1%; 52,8%; 154%; 75% y 154% respectivamente tal y como se resume en el siguiente gráfico: 11

107 Ilustración 6. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones % Adecuación Volumen Glucosa Sodio Potasio Cloro Pautas de FTI Al final del estudio se registraron un total de 272 pautas de FTI, en un total de 244 pacientes incluidos en el mismo, lo que indica que los pacientes tuvieron de media 1,12 pautas de FTI durante su hospitalización. Se ha considerado como pauta de FTI la prescripción médica de una o más soluciones intravenosas cristaloides para un paciente dado con o sin cloruro potásico intravenoso. De esta forma una pauta de FTI puede considerarse la prescripción de 5 ml de SSF,9% mientras en que otras ocasiones puede referirse a 15 ml de SSF,9% más 1 ml de SG 5% con 1 meq de ClK en cada 5 ml de suero. Las 272 prescripciones de FTI se correspondían con un total de 25 pautas diferentes, en función de las distintas soluciones intravenosas empleadas y la cantidad de ClK por cada 5 ml de volumen tal y como se muestra en la siguiente tabla junto con la frecuencia de empleo de cada una: 12

108 Tabla 15. Pautas prescritas en el estudio Tipo de FTI Aporte de Potasio N % SSF,9% SG5% SG1% SGS 1/3 ClK X 45 16,5 X X a 13 4,8 X X b 17 6,3 X X c 6 2,2 X 1,4 X X X a 1,4 X 6 2,2 X X b 1,4 X X 1,4 X X X a 1,4 X X X X b 1,4 X 2 7,4 X X a 1,4 X X b 3 1,1 X X 1,4 X X X a 1,4 X X 4 1,5 X X X a 6 2,2 X X X b 4 1,5 X X 24 8,8 X X X a 1 36,8 X X X b 1 3,7 13

109 Tipo de FTI Aporte de Potasio N % SSF,9% SG5% SG1% SGS 1/3 ClK X X X c 2,7 X X X d 1,4 X X X X a 2,7 a.- Aporte de 1 meq de ClK por cada 5cc de suero b.- Aporte de 15 meq de ClK por cada 5cc de suero c.- Aporte de 2 meq de ClK por cada 5cc de suero d.- Otro aporte diferente Como se deduce de la tabla anterior, las soluciones intravenosas más empleadas fueron el SSF,9% (66%), el SG 5% (54,9%), el SGS 1/3 (32,9%) y el SG 1% (6,4%). El ClK fue utilizado en el 62,8% de las pautas prescritas, con un aporte en cada,5 l de suero de: 1 meq en el 46,1% de los casos, de 15 meq en el 13,4% y de 2 meq en el 2,9%. En ningún caso se prescribió Ringer lactato ni cualquiera de los otros sueros disponibles en el hospital (Tabla 2). Estos datos se muestran gráficamente a continuación: Ilustración 7. Utilización de los sueros durante el estudio % Utilización SSF,9% SG 5% SG 1% SGS 1/3 Ringer Lactato Otros 14

110 Ilustración 8. Tipos de soluciones intravenosas de ClK empleadas (meq/,5 l de suero) 7 6 % Utilización ClK Total ClK 15 meq ClK Otros ClK 1 meq ClK 2 meq Tanto el SSF,9% como el SG 5%, se prescribió mayoritariamente en combinación con otra solución intravenosa (58,6% de 66% y 52,7% de 54,9%; respectivamente), mientras que el SGS 1/3 se empleó en más de la mitad de los casos como única solución intravenosa (16,5% de 32,9%). Como se ha comentado en el apartado de variables, en la base de datos elaborada para el registro de la información del estudio, se creó una variable (variable 53; Ajuste de la pautas recomendadas en el hospital) que recogía información acerca de si la pauta prescrita al paciente se correspondía con alguna de las pautas recomendadas en el HU12, a través de la cual, se pudo comprobar que ninguna de las pautas empleadas por el equipo médico en el estudio se correspondió con las recomendadas en el centro (tabla 4). Para interpretar mejor los resultados, de entre las 25 pautas del estudio, me centraré en las siete más frecuentes que han sido codificadas como se muestra en la tabla que sigue y que serán descritas y estudiadas a lo largo de los diferentes apartados: 15

111 Tabla 16. Asignación de valores numéricos y frecuencia de utilización de las principales pautas de FTI del estudio Pautas de Fluidoterapia Intravenosa Frecuencia Porcentaje Asignación SSF Numérica SG 5% SG 1% SGS 1/3 ClK N %,9% 1 X 45 16,5 2 X X a 13 4,8 3 X X b 17 6,3 4 X 2 7,4 5 X X 24 8,8 6 X X X a 1 36,8 7 X X X b 1 3,7 a.- Aporte de 1 meq de ClK por cada 5cc de suero. b.- Aporte de 15 meq de ClK por cada 5cc de suero. Las siete pautas elegidas representan el 84,3% del total de las pautas prescritas a los pacientes del estudio. Si se ordenan por orden decreciente, encontramos que la más frecuente es la pauta 6 (1 pacientes; 36,8%), seguida de la pauta 1 (45 pacientes; 16,5%), la pauta 5 (24 pacientes; 8,8%), la pauta 4 (2 pacientes; 7,4%), la pauta 3 (17 pacientes; 6,3%), la pauta 2 (13 pacientes; 4,8%) y por último, la pauta número 7 (1 pacientes; 3,7%). Cada una de estas siete pautas está a su vez compuesta por una cantidad concreta de una serie de soluciones intravenosas: Pauta 1: Compuesta por 1,5 l de SGS 1/3 Pauta 2: Compuesta por 1,5 l de SGS más 3 meq de ClK Pauta 3: Compuesta por 1,5 l de SGS más 45 meq de ClK Pauta 4: Compuesta por 1 l de SSF,9% Pauta 5: Compuesta por 1,5 l de SSF,9% más 1,5 l de SG 5% Pauta 6: Compuesta por 1,5 l de SSF,9% más 1,5 l de SG 5% con 5 meq de ClK Pauta 7: Compuesta por 1l de SSF,9% más 1l de SG 5% con 6 meq de ClK 16

112 Debido a su escasa utilización, el SG 1% no aparece en ninguna de las siete pautas más frecuentes del estudio. Estos datos, junto con sus aportes de nutrientes y electrolitos se resumen en la siguiente tabla: Tabla 17. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas en el estudio Pautas más frecuentes Variable SSF,9% (l) 1 1,5 1,5 1 SG 5% (l) 1,5 1,5 1 SG 1% (l) SGS 1/3 (l) 1,5 1,5 1,5 ClK (meq) Volumen-día (l) 1,5 1,5 1,5 1 2,5 2,5 2 Glucosa (g) 49,5 49,5 49,5 62, Sodio (meq) 76,5 76,5 76, Potasio (meq) Cloro (meq) 76,5 76,5 76, Los datos se expresan como mediana. Las pautas más frecuentes codificadas desde el 1 al 7 se describen en la tabla 16. Podemos observar como de las siete pautas más frecuentes, el volumen total aportado osciló entre 1 y 2,5 litros, siendo de 2,5 l en las pautas 5 y 6, de 2 l en la pauta 7, de 1,5 l en las pautas 1,2 y 3 y de 1l en la pauta número 4. Si se desglosa según los aportes: Aporte de glucosa: Comprendido entre 49,5g (pautas 1, 2 y 3) y 75 g (pauta 6) Aporte de Sodio: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1, 2 y 3) y 231 meq (pauta 5 y 6) 17

113 Aporte de Potasio: Comprendido entre meq (pautas 1, 4 y 5) y 6 meq (pauta 7) Aporte de Cloro: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1, 2 y 3) y 231 meq (pautas 5 y 6) Según estos resultados, el 49,3% de los pacientes recibió un volumen diario dentro del intervalo recomendado, no se aportó una cantidad de glucosa acorde a las recomendadas para cubrir las necesidades básicas diarias al 1% de los sujetos y en cuanto a las cantidades prescritas de sodio y cloro en el 27,6% de los casos el aporte fue inferior a las recomendaciones y en el 56,7% fue superior, pero en ningún paciente se registró un aporte dentro del rango aconsejado. El 46,8% de los pacientes recibieron un aporte de potasio acorde a las recomendaciones. En la siguiente ilustración se muestra gráficamente la distribución de las pautas de FTI prescritas según su frecuencia y la proporción de las soluciones intravenosas más utilizadas en las pautas de mayor frecuencia: 18

114 Ilustración 9. Gráfica de distribución de las pautas de FTI prescritas según su frecuencia. Proporción de las soluciones intravenosas más utilizadas en las pautas más frecuentes Distribución de las pautas de FTI 4% 16% 17% 36% 9% 7% 5% 6% Pauta 1 Pauta 2 Pauta 3 Pauta 4 Pauta 5 Pauta 6 Pauta 7 Otras Pautas Sueros más utilizados en las 7 pautas seleccionadas SGS 1/3 21% SSF,9% 42% SG 5% 37% Com pos ición individual de cada pauta 1% 5% % Pauta 1 Pauta 2a Pauta 3b Pauta 4 Pauta 5 Pauta 6a Pauta 7b SSF,9% SG 5% SGS 1/3 a.- Aporte de 1 meq de ClK por cada,5 l de suero b.- Aporte de 15 meq de ClK por cada,5 l de suero Distribución del aporte de ClK Sin ClK 48% Con ClK 52% ClK 1 meq 42% ClK 15 meq 1% 19

115 Para comparar la composición de las diferentes pautas de forma gráfica, se asignó el valor de 1 a la cantidad más alta registrada para cada parámetro y se extrapoló el valor correspondiente al resto de los datos obtenidos tal y como se muestra a continuación: Ilustración 1. Composición de las pautas de FTI más frecuentes del estudio Valor Ponderado Pauta 1 Pauta 2 Pauta 3 Pauta 4 Pauta 5 Pauta 6 Pauta 7 Volumen Glucosa Sodio Potasio Cloro El número de soluciones intravenosas que formaban cada una de las pautas de los pacientes del estudio se muestra en la siguiente tabla: Tabla 18. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes del estudio Variable Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Número de sueros NA Volumen Medio 1 suero 1,5 1 1,5,5 3 >1 suero 2,5 2, <,1 NA.- No aplica. Volumen en litros. La mediana del número de soluciones intravenosas que formaban cada pauta de FTI fue de 2 (p25-75: 1-2) con un mínimo de 1 y un máximo de 3 soluciones. En los casos en los se utilizó un único fluido, la mediana del volumen fue de 11

116 1,5 l (p25-75: 1-1,5); mientras que en las prescripciones compuestas por más de una solución, la mediana del volumen empleado fue de 2,5 (p25-75: 2,5-3), encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos casos (p-valor <,1) Por tratamiento completo El número total de pautas de FTI que fueron prescritas a cada uno de los pacientes incluidos en el estudio se muestra en la siguiente tabla: Tabla 19. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente en el estudio Pautas Totales por paciente Variable Una pauta Dos pautas Cuatro pautas Total (n=244) n % ,9 26 1,7 1,4 La distribución del número de pautas prescritas a los pacientes refleja que a 217 pacientes (88,9%) se les prescribió una única pauta, a 26 (1,7%) dos pautas y a un paciente (,4%) cuatro pautas diferentes de FTI. El volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio obtenido, fue diferente dependiendo del número de pautas prescritas al paciente, así, la primera pauta presentó una mediana de 2,5 l siendo de 1,5 l en la segunda y tercera y de 1 l en la cuarta, resultando estas discrepancias estadísticamente significativas (p-valor =,2) como se recoge en esta tabla: 111

117 Tabla 2. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio (l) Pauta N Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Primera 244 2,5 1,5 2,5,25 4 Segunda 26 1,5 1 2,5 3 Tercera 1 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5,2 Cuarta La duración de la primera pauta fue mayor a 1 días en un total de 28 (11,2%) pacientes e inferior en 216 (88,8%). La mediana de la duración de la FTI correspondió a 4 días (p25-75: 1-7) como se resume a continuación: Tabla 21. Duración de la FTI de los pacientes del estudio (días) Variable Número Total (n=244) Porcentaje Duración Sí 28 11,2 > 1 días No ,8 Duración de la FTI Mediana P Caracterización analítica de los pacientes Descripción general Los 27 pacientes de los 244 con FTI incluidos en el estudio a quienes se les realizó al menos una analítica sanguínea generaron un total de 322 analíticas, cuya distribución según el sexo de los pacientes se muestra a continuación: 112

118 Tabla 22. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes del estudio Hombre Mujer Variable (n=129) (n=115) n % n % Sí , ,9 Analítica No 17 45,9 2 54,1 p-valor,369 Se realizó analíticas a 112 hombres (54,1%) y a 95 mujeres (45,9%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la realización de analíticas sanguíneas y el sexo del paciente (p-valor =,369). A 37 pacientes (15,2%) con FTI no se les efectuó ninguna analítica sanguínea. De los 27 pacientes, a 17 (43,9%) se les realizó una única analítica a lo largo del tiempo en el que tuvieron tratamiento con FTI, a 88 (36,1%) se les efectuaron dos, a 1 pacientes (4,1%) se les realizó tres analíticas, en un caso (,4%) fueron cuatro y en otro (,4%) se efectuaron hasta un total de cinco analíticas sanguíneas como se muestra en la siguiente tabla: Tabla 23. Número de analíticas de los pacientes del estudio Número de Analíticas Total Pacientes (n=244) Totales por paciente Ninguna Una Dos Tres Cuatro Cinco n % 37 15, , ,1 1 4,1 1,4 1,4 Estos datos se resumen en la siguiente gráfica: 113

119 Ilustración 11. Número de analíticas de los pacientes del estudio 43,9% 36,1% 15,2% 4,1%,4%,4% 1 Analítica 2 Analíticas 3 Analíticas 4 Analíticas 5 Analíticas Ninguna Analítica En la primera pauta de FTI prescrita a cada paciente, se obtuvo una mediana del número de analíticas de 1 (p25-75: 1-2) con un mínimo de 1 analítica y un máximo de 5. La segunda pauta de fluidoterapia presentó la misma mediana, percentiles y mínimo pero diferente número máximo siendo de 2 analíticas, resultando estadísticamente significativo (p-valor =,13): Tabla 24. Distribución de las analíticas de los pacientes del estudio Analítica Sanguínea Pauta FTI Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Primera Segunda ,13 El número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes del estudio presentó una mediana de 1 día (p25-75: -2) como se recoge a continuación: 114

120 Tabla 25. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes del estudio Mediana P25 Percentil P Evaluación Clínica En cada una de las analíticas se registró el valor de la glucosa, sodio, potasio y cloro del paciente y posteriormente se comparó con los rangos de normalidad establecidos por el laboratorio del centro donde se desarrolló el estudio (Tabla 1). De esta manera, cada valor registrado se clasificó en una de las tres categorías establecidas como valor correcto, superior o inferior. El análisis global de la población del estudio para las 27 analíticas realizadas en la primera pauta de FTI presentó: - Para la glucosa: Valor Correcto: 95 analíticas (46,3%) Valor Superior: 19 analíticas (53,2%) Valor Inferior: 1 analítica (,5%) - Para el sodio: Valor Correcto: 191 analíticas (92,7%) Valor Superior: 4 analíticas (1,9%) Valor Inferior: 11 analíticas (5,3%) - Para el potasio: Valor Correcto: 171 analíticas (83,4%) Valor Superior: 13 analíticas (6,3%) Valor Inferior: 21 analíticas (1,2%) - Para el cloro: Valor Correcto: 184 analíticas (89,3%) Valor Superior: 15 analíticas (7,3%) Valor Inferior: 7 analíticas (3,4%) 115

121 Estos datos se resumen en la siguiente tabla: Tabla 26. Valoración de las analíticas de los pacientes incluidos en el estudio asociadas a la primera pauta de FTI Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Analítica n % n % n % n % Valor Correcto Superior Inferior 95 46, , , , ,2 4 1,9 13 6,3 15 7,3 1,5 11 5,3 21 1,2 7 3, Evaluación de la actuación médica Para la evaluación de la actuación médica se estableció el siguiente criterio: Tabla 27. Criterio de evaluación de la actuación médica Variable Modificación Rango pauta Glucosa Criterio Superior Inferior NA = No aplica Sí No No procede Sí No No procede Adecuado Inadecuado NA Adecuado Inadecuado NA Considerándose correcta aquella actuación médica que implicara la modificación de la pauta de FTI en los casos donde se observara algún parámetro fuera de rango en la analítica. 116

122 Para aquellos analitos fuera de la normalidad, se reevaluó el valor de dicho parámetro en una analítica posterior, eliminando los casos incompletos, junto con la valoración de la actuación médica como se refleja en la siguiente tabla: Tabla 28. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes del estudio Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Rango Criterio Dentro de Rango n % n % n % n % Correcto Total , , , ,2 Superior Adecuado Inadecuado Sí 14 6, ,4 5 1 No 9 39,1 4 28,6 Total 23 15, , Sí 12 9,6 No 113 9, Total , , Total ,9 4 1,3 22 6,9 2 6,3 Inferior Adecuado Inadecuado Sí ,3 No ,7 Total 2 66,7 5 27, ,4 Sí No Total 1 33, ,2 2 6, Total 3,9 18 5,6 33 1,3 11 3,5 Si se desglosan los resultados según el parámetro estudiado: 117

123 - Para la glucosa: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 23 analíticas (15,6%) de las cuales en 14 (6,9%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 125 analíticas (84,5%) de las cuales en 12 (9,6%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 2 analíticas (66,7%) de las cuales en 1 (5%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 1 analítica (33,4%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. - Para el sodio: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 3 analíticas (75%) de las cuales en 3 (1%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 1 analítica (25%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 5 analíticas (27,8%) de las cuales en 4 (8%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 13 analíticas (72,2%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. - Para el potasio: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 14 analíticas (63,6%) de las cuales en 1 (71,4%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 8 analíticas (36,4%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. 118

124 b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 13 analíticas (39,4%) de las cuales en 12 (92,3%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 2 analíticas (6,6%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. - Para el cloro: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 5 analíticas (25%) de las cuales en 5 (1%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 15 analíticas (75%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: no se registró ninguna analítica. Criterio Inadecuado: 11 analíticas (1%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido SEGUIMIENTO.COMPARACIÓN POR SERVICIOS CLÍNICOS Caracterización demográfica de los pacientes Los pacientes en ambos servicios clínicos presentan edades avanzadas aunque en MI la mediana es mayor que en CD como se muestra en la siguiente tabla: Tabla 29. Comparación por servicio clínico de la edad de los pacientes incluidos en el estudio Servicio Clínico Variable Mediana Percentil p-valor Medicina Interna Cirugía Digestiva Edad (años) <,1 119

125 Existe una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad de los pacientes entre los dos servicios clínicos en contraposición con el género de los pacientes que siguió una distribución homogénea (p-valor =,289): Tabla 3. Comparación por servicio clínico de la distribución según el sexo de los pacientes incluidos en el estudio Servicio Clínico Medicina Interna Cirugía Digestiva Pacientes del Estudio Planta de Hombres Mujeres Total Hospitalización n % n % n UPPAMI 28 66, ,33 42 Planta 13ª Total 58 56, ,1 12 Planta 1ª izquierda 39 48, ,9 81 Planta 4ª derecha 32 52, ,5 61 Total p-valor,289 Total , , Caracterización clínica de los pacientes Aparato Anatómico y Tipo de enfermedad Al analizar los resultados obtenidos para la variable aparato anatómico según el servicio clínico, encontramos que en MI y en orden decreciente, un total de 35 pacientes (34,7%) fueron ingresados por patologías relacionadas con el aparato digestivo, 24 (23,8%) con el aparato respiratorio, 16 (15,8%) con el aparato circulatorio, 9 (8,9%) con el genitourinario, 6 (5,9%) con el sistema nervioso, 3 (2,9%) con el locomotor, 1 (,9%) por causa dermatológica y otro paciente (,9%) por afectación de los órganos de los sentidos. Mientras que en CD, 114 pacientes (8,3%) presentaron al ingreso patologías de tipo digestivo, 11 (7,8%) relacionadas con el aparato respiratorio, 9 (6,3%) fueron ingresados por múltiples aparatos sistémicos, 5 (3,5%) por el genitourinario y sólo un paciente (,7%) por afectación del sistema nervioso y del locomotor. Estos resultados se muestran a continuación: 12

126 Tabla 31. Distribución por servicio clínico según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en el estudio Variable Medicina Interna Cirugía Digestiva p-valor Aparato anatómico implicado en el diagnóstico Aparato anatómico implicado en el diagnóstico Tipo de Enfermedad Tipo n % n % Digestivo 35 34, ,3 Sistema y órganos hematopoyéticos 1,7 Cardiovascular 16 15,8 Dermatológico 1,9 Genito-urinario y hormonas sexuales 9 8,9 5 3,5 Locomotor 3 2,9 1,7 Sistema Nervioso 6 5,9 1,7 Respiratorio 24 23,8 11 7,8 Órganos de los sentidos 1,9 Varios 6 5,9 9 6,3 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 2 19,8 6 4,2 Neoplasias 9 8, ,1 Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y trastornos inmunes Enfermedades endocrinas, 1,7 1,9 6 4,2 nutricionales y metabólicas Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso 6 5,9 Enfermedades de los órganos de los sentidos Enfermedades del sistema circulatorio 17 16,8 1,7 Enfermedades del sistema respiratorio 9 8,9 7 4,9 Enfermedades del aparato digestivo 23 22, ,9 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo 1,9 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo 1,9 Enfermedades del aparato genitourinario 5 4,9 1,7 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Síntomas, signos y hallazgos anormales 1,7 clínicos y de laboratorio Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa 2 1,9 1,7 Otros 7 6,9 3 2,1 <,1 <,1 121

127 En cuanto al tipo de enfermedad que causó el ingreso, en MI, 23 pacientes (22,8%) fueron ingresados por enfermedades del aparato digestivo, 2 (19,8%) por enfermedades infecciosas y parasitarias, 17 (16,8%) por enfermedades del sistema circulatorio, 9 (8,9%) del sistema respiratorio y otros 9 por procesos neoplásicos, 7 (6,9%) por otras causas no clasificadas, 6 (5,9%) por patologías del sistema nervioso, 5 (4,9%) del aparato genitourinario, 2 (1,9%) por traumatismos u otras consecuencias de causa externa y 1 (,9%) por enfermedades endocrinas y otro paciente por enfermedades del sistema osteomuscular. En CD, 78 pacientes (54,9%) ingresaron por clínica referida al aparato digestivo, 37 (26,1%) por neoplasias, 7 (4,9%) por enfermedades del aparato respiratorio, 6 (4,2%) por enfermedades endocrinas y otros 6 por patología infecciosa y parasitaria, 3 (2,1%) por otras causas no clasificadas y se registró 1 paciente (,7%) en cada uno de los siguientes grupos: enfermedades de la sangre, del sistema circulatorio, del genitourinario, traumatismos u otras consecuencias de causa externa y hallazgos anormales de laboratorio. La distribución obtenida de los pacientes analizando tanto el aparato anatómico implicado como el tipo de enfermedad, muestra diferencias estadísticamente significativas (p<,1) entre las diferentes causas que han originado el ingreso en cada uno de los servicios clínicos Comorbilidades, cirugía, exitus Atendiendo a las comorbilidades de los pacientes según el servicio clínico se observan diferencias estadísticamente significativas en cada unas de las variables evaluadas (p<,5): patología cardíaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hipertensión arterial. Condición que se mantiene también en el número de pacientes sometidos a cirugía durante el ingreso e incluso el número de exitus en cada servicio como se muestra a continuación: 122

128 Tabla 32. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en el estudio por servicios clínicos Variable Patología Cardiaca Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Cirugía Sí Valor Medicina Interna (n=12) Cirugía Digestiva (n=142) n % n % 34 33, ,5 p-valor No 67 66, ,5,1 Aguda 12 11,9 3 2,1 Crónica 24 23,8 7 4,9 <,1 No Sí 65 64, , ,7 1 7,1 No 65 64, ,9 <,1 Sí 36 35, ,1 No 66 64, ,9,4 DM1 2 1,4 DM , ,6 Hiperglucemia 11 1,8 1 7,1,3 No 55 53, ,9 Sí 62 6, ,15 No 4 39, Sí ,2 No ,8 <,1 Durante seguimiento 17 16,7 5 3,62 Exitus En otro periodo 15 14,7 1 7,3,2 No 7 68, ,1 Exitus global Sí 32 31,4 15 1,9 No 7 68, ,1 <,1 Exitus Seguimiento Sí 17 16,7 5 3,6 No 85 83, ,4,5 DM1.- Diabetes Mellitus tipo 1; DM2.- Diabetes Mellitus tipo 2. En la variable Exitus global se ha considerado como fallecidos a aquellos que mueren tanto durante el seguimiento como fuera del mismo. En la variable Exitus Seguimiento sólo se considera como fallecidos a aquellos pacientes que mueren durante el seguimiento. 123

129 Estancia media, días sin tratamiento En MI, el comienzo de la FTI desde el momento del ingreso presentó una mediana de 1 día (p25-75: -2), pero fue de 6 (p25-75: 1-12) para los días sin FTI hasta el alta, sin embargo, para CD, fueron de 6 (p25-75: 1-12) y de 3 (p25-75: 1-8), respectivamente, encontrándose en ambos casos diferencias relevantes estadísticamente (p<,5). La mediana de la estancia hospitalaria obtenida resultó de 12 días (p25-75: 9-18,8) para MI y de 1 días (p25-75: 6-18) para CD, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p-valor =,14) entre ambos servicios: Tabla 33. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta de los pacientes por servicios clínicos Variable Medicina Interna Cirugía Digestivo Percentil Percentil Mediana Mediana p-valor Días sin FTI desde el ingreso Días sin FTI hasta el alta Estancia , , , ,14 124

130 Justificación de la farmacoterapia de los pacientes A continuación se resumen las causas de prescripción de la FTI a los pacientes según la especialidad clínica: Tabla 34. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos por servicios clínicos Causa FTI Valor Medicina Interna Cirugía Digestiva p-valor Imposibilidad para la ingesta Protección vía aérea Necesidad de ayuno Ingesta insuficiente Necesidad de reposo del tracto gastrointestinal Sepsis o Hemorragia Postcirugía Alteración electrolítica Otras Causas Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No n % n % 13 12,9 1 7, , ,9, ,6 8 5,6 61 6, ,4 <, , ,7, ,9 6 4, , ,8, , ,1 72 7, ,9, ,6 8 5,6 8 78, ,4, , ,2 <,1 9 8,8 3 2, , ,9, ,8 2 1, , ,6 <,1 Tal y como se muestra en la anterior tabla, la principal causa por la que un paciente en el servicio de MI inició tratamiento con FTI fue como medida de protección de la vía aérea en 4 pacientes (39,6%), seguida de 3 pacientes (29,4%) por necesidad de mantener reposo del tracto gastrointestinal, 22 (21,6%) por padecer sepsis o hemorragia, 19 (18,8%) por causas no establecidas, 13 (13%) por necesidad de ayuno, 13 (13%) por imposibilidad para la ingesta, 9 (8,9%) por una ingesta insuficiente, 9 (8,9%) por presentar 125

131 una alteración electrolítica. No se registró ningún paciente al que se le iniciara tratamiento con FTI por causa posquirúrgica. Sin embargo, en el servicio de CD, también en orden decreciente de frecuencia, se observó que a 75 pacientes (52,8%) se les prescribió FTI tras ser intervenidos quirúrgicamente, a 54 pacientes (38,1%) para mantener en reposo el tracto digestivo, a 26 (18,3%) por necesidad de ayuno, a 1 (7,1%) por presentar imposibilidad para la ingesta, a 8 (5,6%) para proteger la vía aérea, a 8 (5,6%) por sepsis o hemorragia, a 6 (4,2%) por tener una ingesta insuficientes, a 3 ( 2,1%) por presentar una alteración electrolítica y a 2 pacientes (1,4%) por otras causas. Al comparar los resultados obtenidos en ambos servicios clínicos en cuanto a la causa por la que el personal médico decidió iniciar tratamiento con FTI se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p-valor <,5) en cinco de los nueve ítems registrados como son: por protección de la vía aérea, por sepsis o hemorragia, por causa posquirúrgica, por alteración electrolítica y por otras causas no definidas Tratamiento farmacoterapéutico Descripción general Las soluciones intravenosas empleadas en la FTI y los aportes de electrolitos a los pacientes del estudio se describen en la siguiente tabla: Tabla 35. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes del estudio por servicios clínicos 126

132 Servicio Clínico Variable Mediana P25 Percentil P75 Mínimo Máximo SSF,9% (l) 1 1,5 2 Medicina Interna SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) 3 1, , ,5 76,5 1 1,5 5 2, ,25 1,5 1,5 2, SSF,9% (l) 1 1,5 2,5 Cirugía digestiva SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) 1,5 5 2, ,5, ,5 2,5 1, , La mediana del volumen total observada para los servicios de MI y de CD fue de 1,5 (p25-75: 1,5-2,5) y 2,5 l (p25-75: 2-3), con un mínimo y máximo de,25-3 y,5-4 l respectivamente. Si se analizan las medianas (p25-75), así como, el mínimo y máximo para cada uno de los sueros empleados en MI: Suero Fisiológico: 1 (-1,5); -2 l Suero Glucosado al 5%: (-1); -1,5 l Suero Glucosado al 1%: (-); -1,5 l 127

133 Suero Glucosalino 1/3: (-1,5); -2,5 l Cloruro potásico: 3 (-6); -75 meq Si se analizan las medianas (p25-75) así como su mínimo y máximo para cada uno de los sueros empleados en CD: Suero Fisiológico: 1 (-1,5); -2,5 l Suero Glucosado al 5%: 1,5 (-1,5); -2,5 l Suero Glucosado al 1%: (-); -1,5 l Suero Glucosalino 1/3: (-,5); -3 l Cloruro potásico: 5 (-6); -75 meq Si se desglosa por la naturaleza de los componentes que aportan estos sueros en MI: Glucosa: 5 (33-66); -183 g Sodio: 154 (76,5-231); -38 meq Potasio: 3 (-5); -9 meq Cloro: 154 (76,5-231); -38 meq Si se desglosa por la naturaleza de los componentes que aportan estos sueros en CD: Glucosa: 75 (5-75); -199,5 g Sodio: 154 (76,5-231); -385 meq Potasio: 3 (-5); -75 meq Cloro: 154 (76,5-231); -385 meq En MI, al comparar estos resultados con las recomendaciones generales, la mediana del volumen total de FTI administrado fue menor al volumen recomendado, al igual que para la glucosa y el potasio. Sin embargo, el aporte de sodio y cloro fue excesivamente alto, obteniéndose unos porcentajes de adecuación para el volumen total aportado, la glucosa, el sodio, potasio y cloro de 6%; 4%; 154%; 5% y 154% respectivamente. En CD, la mediana del volumen total de FTI administrado estuvo dentro del intervalo recomendado, mientras que fue menor para la glucosa y el potasio. 128

134 Sin embargo, el aporte de sodio y cloro resultó mayor. Los porcentajes de adecuación para el volumen total aportado, la glucosa, el sodio, potasio y cloro fueron de 1%; 6%; 154%; 5% y 154% respectivamente tal y como se resume en el siguiente gráfico: Ilustración XX. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones por servicios clínicos 2 % Adecuación Volumen Glucosa Sodio Potasio Cloro Medicina Interna Cirugía Digestiva Pautas de FTI La distribución de las 272 pautas de FTI prescritas según el servicio clínico se muestra en la siguiente tabla: Tabla 36. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes del estudio por servicios clínicos Servicio Clínico Número de pautas Porcentaje Medicina Interna ,9 Cirugía Digestiva ,1 129

135 - En MI se registraron un total de 114 pautas (41,9%) de FTI. Si se desglosa por planta: 45 pautas (16,5%) fueron prescritas en UPPAMI 69 pautas (25,4%) fueron prescritas en la planta 13ª - En CD se prescribieron un total de 158 pautas (58,1%) de FTI. Si se desglosa por planta: 86 pautas de FTI (31,6%) fueron prescritas en la planta 1ª izquierda 72 pautas de FTI (26,5%) fueron prescritas en la planta 4ª derecha Estos datos se resumen en la siguiente tabla: Tabla 37. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes del estudio por servicios clínicos y plantas de hospitalización Servicio Clínico Planta Número de pautas Porcentaje Medicina Interna Cirugía Digestiva UPPAMI 45 16,5 13ª 69 25,4 1ª Izquierda 86 31,6 4ª Derecha 72 26,5 La frecuencia de prescripción de las siete pautas de FTI seleccionadas se muestra a continuación: Tabla 38. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes por servicio clínico y plantas de hospitalización Medicina Interna Cirugía Digestiva Número de Servicio Servicio Planta 1ª Planta 4ª UPPAMI Planta 13ª Pauta Clínico Clínico Izquierda Derecha % % % % % % 1 18,4 2 17,4 15,2 6, ,4 2,2 5,8 5,1 4,7 5,6 3 11,4 2,2 17,4 2,5 2,3 2,8 13

136 4 12,3 15,6 1 3,8 3,5 4,2 5 8,8 11,1 7,2 8,9 9,3 8,3 6 14,9 15,6 14,5 52,5 59,3 44,4 7 5,3 6,7 4,3 2,5 4,7 De modo que en MI las siete pautas seleccionadas quedarían ordenadas en orden decreciente de la siguiente manera: pauta 1>6>4>3>5>7>2. Sin embargo, en CD la serie quedaría 6>1>5>2>4>3=7. En cada una de las plantas de cada servicio se obtienen las siguientes secuencias (las pautas que no fueron prescritas en cada caso no aparecen en la serie): En MI: UPPAMI: Pautas 1>4=6>5>7>2=3 Planta 13ª: Pautas 1=3>6>4>5>2>7 En CD: Planta 1ª Izquierda: 6>5>1>2=7>4>3 Planta 4ª Derecha: 6>1>5>2>4>3 Entre los aportes de nutrientes y electrolitos prescritos, cabe destacar como de las siete pautas más frecuentes, en MI, el volumen total aportado osciló entre 1 y 2,5 litros, siendo de 2,5 l en las pautas 5 y 6, de 2 l en las pautas 2 y 7, de 1,5 l en las pautas 1 y 3 y de 1l en la pauta número 4. Estos resultados se recogen en la siguiente tabla: 131

137 Tabla 39. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas por servicios clínicos Pautas más frecuentes Servicio Variable SSF,9% (l) 1 1,5 1,5 1 SG 5% (l) SG 1% (l) Medicina Interna SGS 1/3 (l) 1,5 2 1,5 ClK (meq) Volumen-día (l) 1,5 2 1,5 1 2,5 2,5 2 Glucosa (g) 49, , Sodio (meq) 76, , Potasio (meq) Cloro (meq) 76, , SSF,9% (l) SG 5% (l) 1,5 1,5 1 SG 1% (l) Cirugía Digestiva SGS 1/3 (l) 1,5 1,5 1,5 ClK (meq) 3 37,5 5 6 Volumen-día (l) 1,5 1,5 1,5 1 2,5 2,5 2 Glucosa (g) 49,5 49,5 49, Sodio (meq) 76,5 76,5 76, Potasio (meq) 3 37,5 5 6 Cloro (meq) 76,5 76,5 76, Los datos se expresan como mediana. Las pautas más frecuentes codificadas desde el 1 al 7 se describen en la tabla 16. Si se desglosa según los aportes: Aporte de glucosa: Comprendido entre 49,5g (pautas 1 y 3) y 66g (pauta 2) Aporte de Sodio: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1 y 3) y 231 meq (pautas 5 y 6) Aporte de Potasio: Comprendido entre meq (pautas 1, 4 y 5) y 6 meq (pauta 7) 132

138 Aporte de Cloro: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1 y 3) y 231 meq (pautas 5 y 6) Según estos resultados, el 33,4% de los pacientes recibió un volumen diario dentro del intervalo recomendado, no se aportó una cantidad de glucosa acorde a las recomendadas para cubrir las necesidades básicas diarias en ningún sujeto del estudio y en cuanto a las cantidades prescritas de sodio y cloro, fueron adecuadas en el 4,4% de los casos, inferior en el 29,8% y superior en el 41,3%. El 35,9% de los pacientes recibió un aporte de potasio acorde a las recomendaciones. En CD, el volumen total aportado osciló entre 1 y 2,5 litros, siendo de 2,5 l en las pautas 5 y 6, de 2 l en la pauta 7, de 1,5 l en las pautas 1, 2 y 3 y de 1l en la pauta número 4. Si se desglosa según los aportes: Aporte de glucosa: Comprendido entre 49,5g (pautas 1, 2 y 3) y 75g (pautas 5 y 6) Aporte de Sodio: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1, 2 y 3) y 154 meq (pautas 4, 5, 6 y 7) Aporte de Potasio: Comprendido entre meq (pautas 1, 4 y 5) y 6 meq (pauta 7) Aporte de Cloro: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1, 2 y 3) y 154 meq (pautas 4, 5, 6 y 7) En este servicio clínico, el 63,9% de los pacientes recibió un volumen diario dentro del intervalo recomendado, no se aportó una cantidad de glucosa acorde a las recomendadas para cubrir las necesidades básicas diarias a ningún sujeto y, en cuanto a las cantidades prescritas de sodio y cloro, en el 22,8% de los casos el aporte fue inferior a las recomendaciones y en el 67,7% fue superior, pero en ningún paciente se registró un aporte dentro del rango aconsejado. Al 55% de los pacientes se le aportó una cantidad de potasio acorde a las recomendaciones. 133

139 El número de soluciones intravenosas que constituían cada una de las pautas prescritas en ambos servicios clínicos se muestra en la siguiente tabla: Tabla 4. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes del estudio por servicios clínicos Servicio Variable Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Número de sueros NA Medicina Interna Volumen Medio 1 suero 1,5 1 1,5 1 2,5 >1 suero 2,5 2 2,5 1 3 <,1 Número de sueros NA Cirugía Digestiva Volumen Medio 1 suero 1,5 1 2,5,5 3 >1 suero 2,5 2,5 3 1,5 4 <,1 NA.- No Aplica. Volumen en litros. En MI, la mediana del número de soluciones intravenosas que formaban cada pauta de FTI fue de 1 (p25-75: 1-2) con un mínimo de 1 y un máximo de 3 soluciones. En los casos en los se utilizó un único fluido, la mediana del volumen fue de 1,5 l (p25-75: 1-1,5); mientras que en las prescripciones compuestas por más de una solución, la mediana del volumen empleado fue de 2,5 l (p25-75: 2-2,5), encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos casos (p-valor <,1). En CD, la mediana del número de soluciones intravenosas que formaban cada pauta de FTI fue de 2 (p25-75: 1-2) con un mínimo de 1 y un máximo de 2 soluciones. En los casos en los se utilizó un único fluido, la mediana del volumen fue de 1,5 l (p25-75: 1-2,5); mientras que en las prescripciones compuestas por más de una solución, la mediana del volumen empleado fue de 2,5 l (p25-75: 2,5-3) resultando estadísticamente significativo. 134

140 Por tratamiento completo El número total de pautas de FTI que fueron prescritas a cada uno de los pacientes incluidos en el estudio según el servicio clínico se muestra en la siguiente tabla: Tabla 41. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente en el estudio por servicios clínicos Pautas Totales por paciente Variable Una pauta Dos pautas Cuatro pautas Medicina Interna Cirugía Digestiva n % n % ,4 9 88,2 14 9, ,8 1,7 En MI, a 127 pacientes (89,4%) se les prescribió una única pauta, a 14 (9,9%) dos pautas y a un paciente (,7%) cuatro pautas diferentes de FTI. Mientras que en CD, una única pauta fue prescrita a 9 pacientes (88,2%) y dos a 12 (11,8%). En ambos servicios, el volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes obtenido, fue diferente dependiendo del número de pautas prescritas al paciente, así en MI, la primera pauta presentó una mediana de 2 l y fue de 1,5 l en la segunda (p-valor>,124) mientras que, en CD fue de 2,5 l en la primera, de 2 l en la segunda, de 1,5 l en la tercera y de 1 l en la cuarta, resultando estas discrepancias estadísticamente significativas (p-valor =,1) como se recoge en esta tabla: 135

141 Tabla 42. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio por servicios clínicos (l) Servicio Pauta N Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Medicina Interna Cirugía Digestiva Primera ,5 2,5,25 3 Segunda 12 1,5 1 1,5 1 3 Tercera Cuarta Primera 139 2,5 2, Segunda ,5,5 3 Tercera 1 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 Cuarta ,1242,19 En MI la duración de la primera pauta fue mayor a 1 días en un total de 11 pacientes (1,8%) e inferior en 91 (89,2%), con una mediana de duración de la FTI de 5 días (p25-75: 2-8). En CD, 17 pacientes (11,9%) recibieron una pauta de FTI mayor a 1 días y 125 (88%) inferior, con una mediana de 4 días (p25-75: 3-7): Tabla 43. Duración de la FTI de los pacientes del estudio por servicios clínicos (días) Variable Medicina Interna Cirugía Digestiva Número Porcentaje Número Porcentaje Duración Sí 11 1, ,9 > 1 días No 91 89, Duración de la FTI Mediana P Mediana P

142 Caracterización analítica de los pacientes Descripción general Teniendo en cuenta el servicio clínico, de los 112 hombres y 95 mujeres a los que se les realizó al menos una analítica durante su tratamiento con FTI, 5 (56,2%) hombres y 39 (43,8%) mujeres estaban ingresados en el servicio de medicina interna y 62 (52,5%) y 56 (47,%) en cirugía del aparato digestivo, respectivamente. Como se muestra a continuación no se encontraron diferencias estadísticamente significativas asociadas al sexo del paciente: Tabla 44. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes del estudio según el servicio clínico Servicio Medicina Interna Cirugía Digestiva Hombre Mujer Analítica n % n % Sí 5 56, ,8 No 8 61,5 5 38,5 Sí 62 52, ,5 No 9 37, ,5 p-valor,716,179 En cuanto al número de analíticas que se realizó a cada paciente: Tabla 45. Número de analíticas de los pacientes según el servicio clínico Número de Analíticas Medicina Interna (n=12) Cirugía Digestiva (n=142) n % n % Totales por paciente Ninguna Una Dos Tres Cuatro Cinco 13 12, , , , ,9 3 2,9 7 4,9 1,7 1,7 137

143 En MI, a 49 (48%) se les efectuó un análisis, a 37 (36,3%) dos y a 3 pacientes (2,9%) se les hicieron tres analíticas. En CD, a 58 sujetos (4,8%) se le realizaron una, a 51 (35,9%) dos, a 7 (4,9%) tres y a un paciente (,7%) cuatro y a otro cinco analíticas. El número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en MI presentó una mediana de 1 día (p25-75: -2) y de 2 días (p25-75: -2) en CD, existiendo diferencias estadísticamente significativas como se muestra a continuación: Tabla 46. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes por servicios clínicos Servicio Mediana P25 Percentil P75 p-valor Medicina Interna 1 2 Cirugía Digestiva 2 2, Evaluación Clínica La valoración de las analíticas según el servicio clínico se resume en la siguiente tabla: Valor Variable Tabla 47. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI según el servicio clínico Glucosa Sodio Potasio Cloro Medicina Cirugía Medicina Cirugía Medicina Cirugía Medicina Cirugía Interna Digestiva Interna Digestiva Interna Digestiva Interna Digestiva Analítica n % n % n % n % n % n % n % n % Correcto 36 4,1 59 5, , , , , ,2 Superior 52 59, ,7 3 3,4 1, , ,5 4 3,4 Inferior 1,9 7 7,9 4 3,4 9 1,2 12 1,3 3 3,4 4 3,4 138

144 En CD, la mayor parte de las analíticas presentó valores para la glucosa en sangre dentro del rango de normalidad (5,4%) seguido según orden de frecuencia por valores superiores al mismo (48,7%), aunque en MI se observó una frecuencia mayoritaria para los valores superiores (59,1%) y después para los que estaban dentro del rango (5,4%), aunque coincidieron en que se registraron entre ninguna y una analítica con un valor inferior al rango (% MI y,9% CD). Para el sodio, en ambos servicios las analíticas mostraron principalmente valores dentro del rango (88,6% MI y 95,8% CD), e inferiores posteriormente (7,9% MI y 3,4% CD), siendo las de valores superiores las menos frecuentes (3,4% MI y,9% CD). Únicamente coincidieron en el caso del potasio, en la categoría del valor analítico más frecuente, resultando ser el de valor comprendido dentro del rango (75% MI y 89,7% CD) al igual que para el cloro (84,1% MI y 93,2% CD) Evaluación de la actuación médica Al comparar la valoración de la actuación médica, teniendo en cuanta los criterios explicados anteriormente, se obtuvieron los siguientes resultados: Tabla 48. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes según el servicio clínico 139

145 Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Servicio Rango Criterio Dentro de Rango n % n % n % n % Correcto Total 56 44, , , ,4 Medicina Interna Superior Inferior Sí 7 53, Adecuado No 6 46, Total 13 19, ,2 3 27,3 Sí 5 8,9 Inadecuado No 51 91, Total 56 82,4 7 36,8 8 72,7 Total 68 54,4 3 2, ,5 11 8,6 Sí 2 66,7 5 1 Adecuado No ,3 Total ,5 5 5 Sí Inadecuado No Total 5 62, Total 1,8 8 6,1 1 7,6 4 3,1 Correcto Total 18 57, , , Cirugía digestiva Superior Inferior Sí Adecuado No Total 1 12,7 2 66,7 2 22,2 Sí 7 1,1 Inadecuado No 62 78, Total 69 87, ,3 7 77,7 Total 79 41,8 1,5 3 1,6 9 4,9 Sí ,5 Adecuado No 1 12,5 Total ,4 Sí Inadecuado No Total ,6 3 1 Total 2 1,1 8 4, ,

146 Si se desglosa según el parámetro medido: - Para la glucosa: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En MI se registraron 13 actuaciones adecuadas (19,1%), de las que en 7 casos (53,8%) se vio corregido el nivel de glucemia en las analíticas posteriores, y 56 inadecuadas (82,4%) con 5 (8,9%) alteraciones corregidas. En CD se registraron 1 actuaciones adecuadas (12,7%) de las que en 7 casos (7%) se vio corregido el nivel de glucemia, y 69 inadecuadas (87,3%) con 7 (1,1%) alteraciones corregidas. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En MI se registró 1 actuación adecuada (1%) que no consiguió corregir la alteración del electrolito y ninguna actuación inadecuada. En CD se registró una actuación adecuada (5%), que corrigió la alteración y 1 inadecuada (5%) que no lo hizo. - Para el sodio: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En MI se registraron 3 actuaciones adecuadas (1%) y en todos los casos en una analítica posterior se vio corregida la hipernatremia. En CD se registró únicamente 1 actuación inadecuada (1%) que no tuvo repercusión en la analítica posterior. 141

147 b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En MI se registraron 3 actuaciones adecuadas (37,5%), de las que en 2 casos (66,7%) se vio corregida la hiponatremia, y 5 inadecuadas (62,5%) que en ningún caso corrigieron la alteración. En CD se registraron 2 actuaciones adecuadas (25%), observándose corrección de la alteración en ambos casos (1%), y 6 inadecuadas (75%) que en ningún caso corrigieron la alteración. - Para el potasio: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En MI se registraron 12 actuaciones adecuadas (63,2%), de las que en 9 casos (75%) se vio corregida la hiperpotasemia, y 7 inadecuadas (56,8%) con persistencia de dicha alteración en la analítica posterior. En CD se registraron 2 actuaciones adecuadas (66,7%), de las que en 1 caso (5%) se vio corregida la desviación analítica, y 1 inadecuada (33,3%) persistiendo la alteración del electrolito. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En MI se registraron 5 actuaciones adecuadas (5%), observándose la alteración corregida en todos los casos (1%), y 5 inadecuadas (5%) que en ningún caso corrigieron la alteración. En CD se registraron 8 actuaciones adecuadas (36,4%), de las que en 7 casos (87,5%) se vio corregida la hipopotasemia, y 14 inadecuadas (63,6%) no observándose corrección de la desviación en ningún caso. 142

148 - Para el cloro: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En MI se registraron 3 actuaciones adecuadas (27,3%), observándose en todos los casos valores dentro del rango en la siguiente analítica (1%), y 8 inadecuadas (72,7%) persistiendo la hipercloremia. En CD se registraron 2 actuaciones adecuadas (22,2%), de las que se vio corregida la alteración en todos los casos (1%), y 7 inadecuadas (77,7%) no observándose corrección de la desviación en ningún caso. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En MI no se registró ninguna actuación adecuada aunque sí 4 inadecuadas (1%), en todos los casos continuó la alteración detectada. En CD se registraron 3 actuaciones inadecuadas (1%) continuando la hipocloremia en todos los casos SEGUIMIENTO PRE-INTERVENCIÓN En esta etapa, y a través de la aplicación Farmatools, se revisaron diariamente y durante dos meses, los tratamientos farmacoterapéuticos de todos los pacientes hospitalizados en las plantas de estudio, seleccionando a los pacientes tratados mediante FTI y excluyendo a aquellos con nutrición parenteral total, ausencia de estado de ayunas y con técnicas depurativas extrarrenales (hemodiálisis). Entendiendo como paciente tratado con FTI, aquél en cuyo tratamiento registrado en Farmatools aparecía al menos un tipo de suero intravenoso con o sin aporte en el mismo de cloruro potásico. 143

149 Caracterización demográfica de los pacientes La población estudiada durante la fase pre-intervención estuvo formada por un total de 13 pacientes, 69 hombres y 61 mujeres, cuyos porcentajes son el 53,1% y 46,92%, respectivamente. La mediana de edad fue de 75 años (percentiles 25-75: años). En la planta de MI se incluyeron 47 pacientes, de los cuales 27 (57,5%) eran hombres y 2 (42,6%) mujeres. Mientras que en los 83 pacientes de CD, 42 (5,6%) fueron hombres y 41 (49,4%) mujeres. Esta información se resume en la siguiente tabla: Tabla 49. Distribución según el servicio clínico, la planta de hospitalización y el sexo de los pacientes incluidos en la fase preintervención Servicio Clínico Medicina Interna Cirugía Digestiva Pacientes Fase Pre-intervención Planta de Hombres Mujeres Total Hospitalización n % n % n UPPAMI Planta 13ª 15 55, ,4 27 Total 27 57,5 2 42,6 47 Planta 1ª izquierda 22 44, ,1 49 Planta 4ª derecha 2 58, ,2 34 Total 42 5, , Caracterización clínica de los pacientes Aparato Anatómico y Tipo de enfermedad La distribución según el tipo de aparato anatómico y de enfermedad de los pacientes en la fase pre-intervención fue como muestra esta tabla: 144

150 Tabla 5. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en la fase pre-intervención Aparato anatómico implicado en el diagnóstico Tipo de Enfermedad Variable Pre-intervención (n=13) Tipo n % Digestivo 82 63,1 Sistema y órganos hematopoyéticos Cardiovascular 9 6,9 Dermatológico 1,77 Genito-urinario y hormonas sexuales 8 6,2 Locomotor 2 1,5 Sistema Nervioso 3 2,3 Respiratorio 2 15,4 Órganos de los sentidos Varios 5 3,9 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 13 1 Neoplasias 23 17,7 Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y trastornos inmunes Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 3 2,3 Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso 4 3,1 Enfermedades de los órganos de los sentidos Enfermedades del sistema circulatorio 9 6,9 Enfermedades del sistema respiratorio 8 6,2 Enfermedades del aparato digestivo 59 45,4 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo 1,8 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo Enfermedades del aparato genitourinario 4 3,1 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de 1,8 laboratorio Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa 3 2,3 externa Otros 2 1,5 145

151 En la fase pre-intervención, según el tipo de aparato anatómico implicado, 82 pacientes (63,1%) fueron ingresados por problemas del aparato digestivo, 2 (15,4%) del aparato respiratorio, 9 (6,9%) del sistema circulatorio, 8 (6,2%) del genitourinario, 5 (3,9%) por otras causas no clasificadas, 3 (2,3%) por causa del sistema nervioso, 2 (1,5%) del locomotor y 1 paciente por patologías de tipo dermatológico. En cuanto al motivo de ingreso según el tipo de enfermedad, 59 pacientes (45,4%) presentaron enfermedades del aparato digestivo, 23 (17,7%) padecían procesos neoplásicos, 13 (1%) padecían enfermedades infecciosas y parasitarias, 9 (6,9%) por patologías del sistema circulatorio, 8 (6,2%) del sistema respiratorio, 4 (3,1%) del sistema nervioso, 3 (2,3%) del sistema endocrino y otros 3 por traumatismos, 2 (1,5%) por otras enfermedades no clasificadas, 1 (,8%) por patologías de la piel y del tejido subcutáneo y otro paciente por presentar hallazgos clínicos y de laboratorio anormales Comorbilidades, cirugía, exitus La distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en la fase pre-intervención se muestra en la siguiente tabla: Tabla 51. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en la fase pre-intervención Variable Patología Cardiaca Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Preintervención Valor (n=13) n % Sí 33 25,4 No 97 74,6 Aguda 12 9,4 Crónica 12 9,4 No 14 81,3 Sí 24 18,8 No 14 81,3 Sí 33 25,4 No 97 74,6 DM1 DM ,4 Hiperglucemia 2 1,5 No 95 73,1 146

152 Hipertensión Arterial Sí 66 5,8 No 64 49,2 Cirugía Sí 45 34,9 No 84 65,1 Durante seguimiento 13 1,1 Exitus En otro periodo 11 8,5 No 15 81,4 Exitus global Sí 24 18,6 No 15 81,4 Exitus Seguimiento Sí 13 1,1 No ,9 DM1.- Diabetes Mellitus tipo 1; DM2.- Diabetes Mellitus tipo 2. En la variable Exitus global se ha considerado como fallecidos a aquellos que mueren tanto durante el seguimiento como fuera del mismo. En la variable Exitus Seguimiento sólo se considera como fallecidos a aquellos pacientes que mueren durante el seguimiento. Entre los pacientes incluidos en la fase pre-intervención, 33 (25,4%) presentaban algún tipo de enfermedad de origen cardíaco, 24 (18,8%) padecían insuficiencia renal, que en 12 pacientes (9,4%) era de tipo aguda y en otros 12 crónica. Un total de 33 individuos (25,4%) eran diabéticos, padeciendo todos en su totalidad diabetes mellitus tipo 2, y más de la mitad de los pacientes eran hipertensos (66; 5,8%) y 45 (34,9%) fueron sometidos a cirugía durante el ingreso. De los 13 pacientes que pertenecen a la fase pre-intervención, 13 (1,1%) fallecieron durante el ingreso y 11 (8,5%) en otro momento posterior Estancia media, días sin tratamiento En la fase pre-intervención, los pacientes presentaron una mediana de comienzo de la FTI de 1 día (p25-75: -4) y de finalización de 4 días antes del alta hospitalaria (p25-75: 1-8). La estancia en el hospital mostró una mediana de 11 días (p25-75: 7-18): 147

153 Tabla 52. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes de la fase pre-intervención Variable Mediana Pre-Intervención Percentil Días sin FTI desde el 1 4 ingreso Días sin FTI hasta el alta Estancia Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Las causas por la que se inició tratamiento con FTI en los pacientes incluidos en el estudio en la fase pre-intervención, así como, en cada uno de los servicios implicados se muestran en las siguientes tablas: Tabla 53. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en la fase pre-intervención Causa FTI Valor Pre-intervención Imposibilidad para la ingesta Protección vía aérea Necesidad de ayuno Ingesta insuficiente Necesidad de reposo del tracto gastrointestinal Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No n % 14 1, , , , ,5 1 77,5 14 1, , , ,1 148

154 Sepsis o Hemorragia Postcirugía Alteración electrolítica Otras Causas Sí No Sí No Sí No Sí No 18 13, , , ,5 6 4, ,4 8 6, ,8 En la fase pre-intervención, 48 pacientes comenzaron tratamiento por la necesidad de mantener reposo del tracto digestivo (36,9%), 41 (31,6%) por haber sido sometidos a una cirugía, 29 (22,5%) por necesidad de ayuno, 21 (16,2%) para proteger la vía aérea, 18 (13,9%) por sepsis o hemorragia, 14 (1,9%) tanto por una ingesta insuficiente como por presentar imposibilidad para la ingesta, 8 (6,3%) por causas no definidas y 6 pacientes (4,6%) por padecer alguna alteración electrolítica Tratamiento farmacoterapéutico Descripción general Las soluciones intravenosas empleadas en la FTI y los aportes de electrolitos a los pacientes del estudio se describen en esta tabla: Tabla 54. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes en la fase preintervención 149

155 Variable Mediana P25 Percentil P75 Mínimo Máximo SSF,9% (l) SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) , ,5 49,5 76,5 76,5 1,5 1, , ,25 2 2, En la fase de pre-intervención, entre los aportes de la FTI a los pacientes se observó que el volumen medio de fluidoterapia presentó una mediana de 2,5 litros (p25-75: 1,5-2,5) con un mínimo y máximo de,25 y 4 litros respectivamente. Si se analizan las medianas (p25-75), así como, el mínimo y máximo para cada uno de los sueros empleados: Suero Fisiológico: 1 (-1,5); -2 l Suero Glucosado al 5%: 1 (-1,5); -2,5 l Suero Glucosado al 1%: (-); -1l Suero Glucosalino 1/3: (-1); -3 l Cloruro potásico: 5 (-6); -9 meq Si se desglosa por la naturaleza de los componentes de estos sueros: Glucosa: 5 (49,5-75); -183 g Sodio: 154 (76,5-231); -38 meq Potasio: 5 (-6); -9 meq Cloro: 154 (76,5-231); -38 meq 15

156 Pautas de FTI De las 146 pautas de FTI prescritas en la fase pre-intervención, 53 (36,4%) se registraron en MI y 93 (64,7%) en CD como se refleja a continuación: Tabla 55. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes del estudio en la fase pre-intervención Servicio Clínico Planta Número de pautas Porcentaje Medicina Interna Cirugía Digestiva UPPAMI 23 15,8 13ª 3 2,6 1ª Izquierda 52 36,6 4ª Derecha 41 28,1 La frecuencia de prescripción de las siete pautas de FTI seleccionadas se muestra en la siguiente tabla: Tabla 56. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes en la fase pre-intervención Fase Pre-Intervención Número de Medicina Cirugía Global Pauta Interna Digestiva % % % 1 17,8 2,7 16,1 2 3,4 1,9 4,3 3 3,4 3,8 3,2 4 7,5 15,1 3,2 5 6,9 9,4 5,4 6 45,2 22,6 58,1 7 4,8 7,5 3,2 151

157 De modo que en la fase pre-intervención las siete pautas seleccionadas quedarían en orden decreciente de la siguiente manera: pauta 6>1>4>5>7>2=3. En cada uno de los servicios clínicos se obtienen estas secuencias de pautas: MI: Pautas 6>1>4>5>7>3>2 CD: Pautas 6>1>5>2>3=4=7 Los aportes de nutrientes y electrolitos prescritos en cada caso se resumen en la siguiente tabla: Tabla 57. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas en la fase pre-intervención Pre-Intervención Fase Pautas más frecuentes Variable SSF,9% (l) 1 1,3 1,5 1 SG 5% (l) 1,3 1,5 1 SG 1% (l) SGS 1/3 (l) 1,5 1,5 1,5 ClK (meq) Volumen-día (l) 1,5 1,5 1,5 1 2,5 2,5 2 Glucosa (g) 49,5 49,5 49,5 62, Sodio (meq) 76,5 76,5 76, , Potasio (meq) Cloro (meq) 76,5 76,5 76, , Los datos se expresan como mediana. Las pautas más frecuentes codificadas desde el 1 al 7 se describen en la tabla 16. Podemos observar como de las siete pautas más frecuentes, en la fase preintervención, el volumen total aportado osciló entre 1 y 2,5 l, siendo de 2,5 l en las pautas 5 y 6, de 2 l en la pauta 7, de 1,5 l en las pautas 1, 2 y 3 y de 1l en la pauta número 4. Si se desglosa según los aportes: 152

158 Aporte de glucosa: Comprendido entre 49,5 g (pautas 1, 2 y 3) y 75g (pauta 6) Aporte de Sodio: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1, 2 y 3) y 231 meq (pauta 6) Aporte de Potasio: Comprendido entre meq (pautas 1, 4 y 5) y 6 meq (pauta 7) Aporte de Cloro: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1, 2 y 3) y 231 meq (pauta 6) Según estos resultados, el 56,9% de los pacientes recibió un volumen diario dentro del intervalo recomendado, no se aportó una cantidad de glucosa acorde a las recomendadas para cubrir las necesidades básicas diarias a ningún sujeto y, en cuanto a las cantidades prescritas de sodio y cloro, en el 24,6% de los casos el aporte fue inferior a las recomendaciones y en el 64,4% fue superior, pero en ningún paciente se registró un aporte dentro del rango aconsejado. El 53,4% de los pacientes recibieron un aporte de potasio acorde a las recomendaciones. El número de soluciones intravenosas que formaban cada una de las pautas de los pacientes del estudio se muestra en la siguiente tabla: Tabla 58. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en la fase pre-intervención Fase Variable Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Pre Intervención Número de sueros NA Volumen Medio 1 suero 1,5 1 1,5,5 3 <,1 >1 suero 2,5 2, NA.- No Aplica. Volumen en litros. La mediana del número de soluciones intravenosas que formaban cada pauta de FTI fue de 2 (p25-75: 1-2) con un mínimo de 1 y un máximo de 2 soluciones. 153

159 En los casos en los se utilizó un único fluido, la mediana del volumen fue de 1,5 l (p25-7:= 1-1,5); mientras que en las prescripciones compuestas por más de una solución, la mediana del volumen empleado fue de 2,5 l (p25-75: 2,5-3), encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos casos (p-valor <,1) Por tratamiento completo El número total de pautas de FTI que fueron prescritas durante la fase preintervención a cada uno de los pacientes se muestra en la siguiente tabla: Tabla 59. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente en el estudio en la fase pre-intervención Pautas totales por paciente Variable Una pauta Dos pautas Cuatro pautas Pre-Intervención (n=13) n % , ,8 La distribución del número de pautas prescritas a los pacientes en esta primera fase, fue de una única pauta de FTI en 116 pacientes (89,2%), dos pautas en 13 sujetos (1%) y cuatro sólo a un paciente (,8%). El volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio obtenido, fue diferente dependiendo del número de pautas prescritas al paciente, así, la primera pauta presentó una mediana de 2,5 l, fue de 1,5 l en la segunda y tercera y de 1 l en la cuarta, resultando estas discrepancias estadísticamente significativas (p-valor =,74) como se recoge en esta tabla: 154

160 Tabla 6. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio en la fase pre-intervención (l) Pauta N Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Primera 126 2,5 1,5 3,25 4 Segunda 13 1,5 1,5 2,5,5 3 Tercera 1 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5,74 Cuarta La duración de la primera pauta fue mayor a 1 días en un total de 18 pacientes (13,9%) e inferior en 112 (86,2%). La mediana de la duración de la FTI correspondió a 4 días (p25-75: 2-7): Tabla 61. Duración de la FTI de los pacientes del estudio en la fase preintervención (días) Variable Total (n=244) Pre-intervención (n=13) Número Porcentaje Número Porcentaje Duración Sí 28 11, ,9 > 1 días No , ,2 Mediana P Mediana P Duración de la FTI Caracterización analítica de los pacientes En la fase anterior a la realización de la IF, se les realizó al menos una analítica a 59 hombres (51,8%) y a 55 mujeres (48,3%) como se muestra a continuación: Tabla 62. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en la fase pre-intervención Servicio Pre- Intervención Hombre Mujer Analítica n % n % Sí 59 51, ,3 No 1 62,5 6 37,5 p-valor,

161 El número de analíticas que se realizó a cada paciente se muestra en la siguiente tabla: Tabla 63. Número de analíticas de los pacientes del estudio en la fase preintervención Número de Analíticas Total Pacientes (n=244) Pre Intervención (n=13) Totales por paciente Ninguna Una Dos Tres Cuatro Cinco n % n % 37 15, , , , , ,1 2 1,5 1,4 1,4 1,8 A 16 pacientes (12,3%) no se les efectuó ninguna analítica sanguínea, a 68 (52,3%) una, a 43 (33%) dos, a 2 pacientes (1,5%) tres y a 1 paciente (,8%) cinco. Aunque la mediana del número de analíticas en esta fase fue de 1 (p25-75: 1-2): Tabla 64. Distribución de las analíticas de los pacientes en la fase pre-intervención del estudio Analítica Sanguínea Fase Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo Pre-Intervención El número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes presentó una mediana de 1 día (p25-75: -2): 156

162 Tabla 65. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en la fase pre-intervención Fase Mediana P25 Percentil P75 Pre-Intervención Evaluación Clínica La valoración de las analíticas según el servicio clínico se resume en la siguiente tabla: Tabla 66. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en la fase pre-intervención Valor Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Analítica n % n % n % n % Correcto 54 47, , ,9 Superior 59 52,2 2 1,8 6 5,3 12 1,6 Inferior 7 6, ,4 5 4,4 Si se desglosa por parámetro valorado: - Para la glucosa: Valor Correcto: 54 analíticas (47,8%) Valor Superior: 59 analíticas (52,2%) Valor Inferior: ninguna analítica - Para el sodio: Valor Correcto: 14 analíticas (92%) Valor Superior: 2 analíticas (1,8%) Valor Inferior: 7 analíticas (6,2%) - Para el potasio: Valor Correcto: 93 analíticas (82,3%) Valor Superior: 6 analíticas (5,3%) Valor Inferior: 14 analíticas (12,4%) 157

163 - Para el cloro: Valor Correcto: 96 analíticas (84,9%) Valor Superior: 12 analíticas (1,6%) Valor Inferior: 5 analíticas (4,4%) Evaluación de la actuación médica La valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en esta fase se recoge a continuación: Tabla 67. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en la fase pre-intervención Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Fase Rango Criterio Dentro de Rango n % n % n % n % Correcto Total 82 5, , , Fase Pre-intervención Superior Inferior Sí 5 45, Adecuado No 6 54,5 3 6 Total 11 13, ,7 1 6,7 Sí 2 2,9 Inadecuado No 66 97, Total 68 86, , ,3 Total 79 48,5 2 1,2 12 7,4 15 9,4 Sí 4 1 Adecuado No Total ,1 Sí Inadecuado No Total ,9 9 1 Total 2 1,2 1 6, ,7 9 5,6 158

164 Si se desglosan los resultados según el parámetro estudiado: - Para la glucosa: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 11 analíticas (13,9%) de las cuales en 5 (45,5%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 68 analíticas (86,1%) de las cuales en 2 (2,9%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 1 analítica (5%) en la no se corrigió la alteración. Criterio Inadecuado: 1 analítica (5%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. - Para el sodio: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 1 analítica (5%) obteniéndose posteriormente un valor de normalidad de natremia (1%). Criterio Inadecuado: 1 analítica (5%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 1 analítica (1%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 9 analíticas (9%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido en ningún caso. - Para el potasio: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 5 analíticas (41,7%) de las cuales en 2 casos (4%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 7 analíticas (58,3%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. 159

165 b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 4 analíticas (21,1%) de las cuales (1%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 15 analíticas (78,9%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. - Para el cloro: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 1 analítica (6,7%) y posteriormente (1%) se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 14 analíticas (93,3%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: no se registró ninguna analítica. Criterio Inadecuado: 9 analíticas (1%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido SEGUIMIENTO POST-INTERVENCIÓN Tras la intervención multifactorial realizada, dio comienzo la fase de seguimiento post-intervención de dos meses de duración (junio y julio de 21) en la que se siguió exactamente el mismo procedimiento desarrollado y explicado en el punto Seguimiento Pre-intervención, en los mismos servicios y plantas de hospitalización Caracterización demográfica de los pacientes La población estudiada durante la fase post-intervención estuvo formada por un total de 114 pacientes, 6 hombres y 54 mujeres, cuyos porcentajes fueron el 16

166 52,6% y 48,37%, respectivamente. La mediana de edad fue de 73 años (percentiles 25-75: 56-8 años). Los servicios clínicos y plantas de hospitalización a los que pertenecían se muestran en esta tabla: Tabla 68. Distribución según el servicio clínico, la planta de hospitalización y el sexo de los pacientes incluidos en la fase post-intervención Servicio Clínico Medicina Interna Cirugía Digestiva Pacientes Fase Post-intervención Planta de Hombres Mujeres Total Hospitalización n % n % n UPPAMI 16 72,7 6 27,3 22 Planta 13ª 15 45, ,6 33 Total 31 56, ,6 55 Planta 1ª izquierda 17 53, ,9 32 Planta 4ª derecha 12 44, ,6 27 Total 29 49,2 3 5,9 59 En la planta de MI se incluyeron 55 pacientes, de los cuales 31 (56,4%) eran hombres y 24 (43,6%) mujeres. Mientras que en los 59 pacientes de CD, 29 (49,2%) fueron hombres y 3 (5,9%) mujeres Caracterización clínica de los pacientes Aparato Anatómico y Tipo de enfermedad En la fase post-intervención, 67 pacientes (59,3%) fueron ingresados por causa del aparato digestivo, 15 (13,3%) del sistema respiratorio, 1 (8,9%) por causa de varios aparatos anatómicos de forma simultánea, 7 (6,2%) por el sistema cardiovascular, 6 (5,3%) por el genitourinario, 4 (3,5%) por el sistema nervioso, 2 (1,8%) por el locomotor y 1 (,9%) por presentar alguna patología relacionada con el sistema hematopoyético y otro con los órganos de los sentidos. 161

167 En cuanto al tipo de enfermedad, 42 pacientes (37,2%) presentaron enfermedades del sistema digestivo, 23 (2,4%) neoplasias, 13 (11,5%) enfermedades infecciosas y parasitarias, 9 (8%) patologías del sistema circulatorio, 8 (7,1%) del sistema respiratorio y enfermedades por otras causas no clasificadas, 4 pacientes (3,5%) padecían enfermedades del sistema endocrino, 2 (1,8%) del sistema nervioso y otros 2 del endocrino y 1 (,9%) del sistema osteomuscular y otro sujeto, enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos. Estos datos se resumen a continuación: Tabla 69. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en la fase post-intervención Variable Post-intervención (n=114) Aparato anatómico implicado en el diagnóstico Tipo de Enfermedad Tipo n % Digestivo 67 59,3 Sistema y órganos hematopoyéticos 1,9 Cardiovascular 7 6,2 Dermatológico Genito-urinario y hormonas sexuales 6 5,3 Locomotor 2 1,8 Sistema Nervioso 4 3,5 Respiratorio 15 13,3 Órganos de los sentidos 1,9 Varios 1 8,9 Ciertas enfermedades 13 11,5 infecciosas y parasitarias Neoplasias 23 2,4 Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y 1,9 trastornos inmunes Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 4 3,5 Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso 2 1,8 Enfermedades de los órganos de los sentidos Enfermedades del sistema circulatorio 9 7,9 162

168 Tipo de Enfermedad Enfermedades del sistema respiratorio 8 7,1 Enfermedades del aparato digestivo 42 37,2 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido 1,9 conectivo Enfermedades del aparato genitourinario 2 1,8 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa Otros 8 7, Comorbilidades, cirugía, exitus La distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en la fase post-intervención se muestra a continuación: Tabla 7. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en la fase post-intervención Variable Patología Cardiaca Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Postintervención Valor (n=114) n % Sí 23 2,4 No 9 79,7 Aguda 3 2,6 Crónica 19 16,7 No 92 8,7 Sí 22 19,3 No 92 8,7 Sí 3 26,3 No 84 73,7 DM1 2 1,8 DM ,6 Hiperglucemia 19 16,7 No 65 57,1 Sí 59 52,7 No 53 47,3 163

169 Cirugía Sí 33 29,2 No 8 7,8 Durante seguimiento 9 8,1 Exitus En otro periodo 14 12,6 No 88 79,3 Exitus global Sí 23 2,7 No 88 79,3 Exitus Seguimiento Sí 9 8,1 No 12 91,9 DM1.- Diabetes Mellitus tipo 1; DM2.- Diabetes Mellitus tipo 2. En la variable Exitus global se ha considerado como fallecidos a aquellos que mueren tanto durante el seguimiento como fuera del mismo. En la variable Exitus Seguimiento sólo se considera como fallecidos a aquellos pacientes que mueren durante el seguimiento. Entre los pacientes incluidos en la fase post-intervención, 23 (2,4%) presentaban algún tipo de enfermedad de origen cardíaco, 22 (19,3%) padecían insuficiencia renal, de los cuales en 3 pacientes (2,6%) era de tipo aguda y en otros 19 (16,7%) crónica. Un total de 3 individuos (26,3%) eran diabéticos, padeciendo 26 (24,6%) diabetes mellitus tipo 2, y 2 (1,8%) tipo 1. Más de la mitad de los pacientes eran hipertensos (59; 52,7%) y 33 (29,2%) fueron sometidos a cirugía durante el ingreso. De los 114 pacientes que pertenecían a la fase post-intervención, 9 (8,1%) fallecieron durante el ingreso y 14 (12,6%) en otro momento posterior Estancia media, días sin tratamiento En la fase post-intervención, los pacientes presentaron una mediana de comienzo de la FTI de 1 día (p25-75: -2) y de finalización de 4 días antes del alta hospitalaria (p25-75: 1-11). La estancia en el hospital mostró una mediana de 11 días (p25-75: 7-19). Tabla 71. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes de la fase post-intervención 164

170 Variable Mediana Post-Intervención Percentil Días sin FTI desde el ingreso 1 2 Días sin FTI hasta el alta Estancia Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Las causas por la que inició tratamiento con FTI en los pacientes incluidos en el estudio en la fase post-intervención así como en cada uno de los servicios implicados se muestran en las siguientes tablas: Tabla 72. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en la fase post-intervención Causa FTI Imposibilidad para la ingesta Protección vía aérea Necesidad de ayuno Ingesta insuficiente Necesidad de reposo del tracto gastrointestinal Sepsis o Hemorragia Postcirugía Alteración electrolítica Otras Causas Valor Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Post-intervención n % 9 7, , , ,1 1 4, ,2 1, , , ,4 12 1, , ,8 8 7,2 6 5, , ,5 1 88,5 165

171 En la fase post-intervención, 36 pacientes (31,6%) comenzaron FTI por necesidad de conservar reposo del tracto digestivo, 34 (29,8%) por haber sido sometidos a una cirugía reciente, 27 (23,9%) para proteger la vía aérea, 13 (11,5%) por otras causas no definidas, 12 (1,5%) como técnica expansora de volumen, 9 (7,9%) por imposibilidad para la ingesta, 6 (5,4%) por padecer alguna alteración electrolítica, 1 (4,1%) por necesidad de ayuno, y un paciente (,9%) por presentar una ingesta insuficiente Tratamiento farmacoterapéutico Descripción general Las soluciones intravenosas empleadas en la FTI y los aportes de electrolitos a los pacientes del estudio se describen en la siguiente tabla: Tabla 73. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes en la fase post-intervención Variable Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo SSF,9% (l) SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) 1 4 2, ,5 49,5 76,5 76,5 1,5 1, , ,5 2,5 1, , En la fase de post-intervención, entre los aportes de la FTI a los pacientes se observa que el volumen medio de fluidoterapia presentó una mediana de 2,5 litros (p25-75: 1,5-2,5) con un mínimo y máximo de 1 y 3 litros, respectivamente. 166

172 Si se analizan las medianas (p25-75), así como, el mínimo y máximo para cada uno de los sueros empleados: Suero Fisiológico: 1 (-1,5); -2,5 l Suero Glucosado al 5%: 1 (-1,5); -2,5 l Suero Glucosado al 1%: (-); -1,5l Suero Glucosalino 1/3: (-1); -3 l Cloruro potásico: 4 (-5); -8 meq Si se desglosa por la naturaleza de los componentes que aportan estos sueros: Glucosa: 66 (49,5-75); -199,5 g Sodio: 154 (76,5-231); -385 meq Potasio: 4 (-5); -8 meq Cloro: 154 (76,5-231); -385 meq Pautas de FTI De las 126 pautas de FTI prescritas en la fase post-intervención, 61 (48,4%) se registraron en MI y 65 (51,9%) en CD como se refleja a continuación: Tabla 74. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes del estudio en la fase post-intervención Servicio Clínico Planta Número de pautas Porcentaje Medicina Interna Cirugía Digestiva UPPAMI 22 17,5 13ª 39 3,9 1ª Izquierda 34 26,9 4ª Derecha 31 24,6 La frecuencia de prescripción de las siete pautas de FTI seleccionadas se muestra en la siguiente tabla: 167

173 Tabla 75. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes en la fase post-intervención Fase Post-Intervención Número de Medicina Cirugía Global Pauta Interna Digestiva % % % 1 15,1 16,4 13,8 2 6,3 6,6 6,2 3 9,5 18 1,5 4 7,1 9,8 4,6 5 11,1 8,2 13,8 6 26,9 8,2 44,6 7 2,4 3,3 1,5 De modo que en la fase post-intervención las siete pautas seleccionadas quedarían en orden decreciente de la siguiente manera: pauta 6>1>5>3>4>2>7. En cada uno de los servicios clínicos se obtuvieron estas secuencias de frecuencia: MI: Pautas 3>1>4>5=6>2>7 CD: Pautas 6>5=1>2>4>3=7 Los aportes de nutrientes y electrolitos prescritos en cada caso se resumen en la siguiente tabla: Tabla 76. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas en la fase post-intervención Post- Fase Intervención Pautas más frecuentes Variable SSF,9% (l) 1 1,5 1,5 1 SG 5% (l) 1,3 1,5 1 SG 1% (l) SGS 1/3 (l) 1,5 2 1,5 168

174 ClK (meq) Volumen-día (l) 1,5 2 1,5 1 2,5 2,5 2 Glucosa (g) 49, ,5 62, Sodio (meq) 76, , Potasio (meq) Cloro (meq) 76, , Los datos se expresan como mediana. Las pautas más frecuentes codificadas desde el 1 al 7 se describen en la tabla 16. En la fase post-intervención, el volumen total aportado osciló entre 1 y 2,5 l, siendo de 2,5 l en las pautas 5 y 6, de 2 l en las pautas 2 y 7, de 1,5 l en las pautas 1,y 3 y de 1l en la pauta número 4. Si se desglosa según los aportes: Aporte de glucosa: Comprendido entre 49,5 g (pautas 1 y 3) y 75 g (pauta 6) Aporte de Sodio: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1 y 3) y 231 meq (pautas 5 y 6) Aporte de Potasio: Comprendido entre meq (pautas 1, 4 y 5) y 6 meq (pauta 7) Aporte de Cloro: Comprendido entre 76,5 meq (pautas 1 y 3) y 231 meq (pautas 5 y 6) Según estos resultados, el 46,7% de los pacientes recibió un volumen diario dentro del intervalo recomendado, no se aportó una cantidad de glucosa acorde a las recomendadas para cubrir las necesidades básicas diarias a ningún sujeto y, en cuanto a las cantidades prescritas de sodio y cloro, fueron adecuadas en el 6,3% de los casos, inferior en el 24,6% y superior en el 47,5%. El 45,1% de los pacientes recibieron un aporte de potasio acorde a las recomendaciones. El número de soluciones intravenosas que formaban cada una de las pautas de los pacientes del estudio se muestra en la siguiente tabla: 169

175 Tabla 77. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en la fase post-intervención Fase Variable Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Post Intervención Número de sueros NA Volumen Medio NA.- No Aplica. Volumen en litros. 1 suero 1,5 1 1, <,1 >1 suero 2,5 2,5 3 1,5 3 La mediana del número de soluciones intravenosas que formaban cada pauta de FTI fue de 2 (p25-75: 1-2) con un mínimo de 1 y un máximo de 2 soluciones. En los casos en los se utilizó un único fluido, la mediana del volumen fue de 1,5 l (p25-75: 1-1,75); mientras que en las prescripciones compuestas por más de una solución, la mediana del volumen empleado fue de 2,5 l (p25-75: 2,5-3), encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos casos (p-valor <,1) Por tratamiento completo El número total de pautas de FTI que fueron prescritas durante la fase postintervención a cada uno de los pacientes se muestra en la siguiente tabla: Tabla 78. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente en el estudio en la fase post-intervención Variable Post Intervención (n=114) Pautas totales por paciente Una pauta Dos pautas Cuatro pautas n % 11 88, ,4 17

176 La distribución del número de pautas prescritas a los pacientes en esta fase, fue de una única pauta de FTI en 11 (88,6%) pacientes y dos pautas en 13 (11,4%) sujetos. A ningún paciente se le prescribió más de dos pautas. El volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio obtenido, fue diferente dependiendo del número de pautas prescritas al paciente, así, la primera pauta presentó una mediana de 2,5 l y fue de 1,25 l en la segunda, resultando una diferencia estadísticamente significativa (p-valor =,3) como se recoge en esta tabla: Tabla 79. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes del estudio en la fase post-intervención (l) Pauta N Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Primera 16 2,5 1,5 2,5 1 3 Segunda 12 1,25 1 1, Tercera,3 Cuarta La duración de la primera pauta fue mayor a 1 días en un total de 1 (8,1%) pacientes e inferior en 14 (91,9%). La mediana de la duración de la FTI correspondió a 4 días (p25-75: 2-6): Tabla 8. Duración de la FTI de los pacientes del estudio en la fase postintervención (días) Variable Total (n=244) Post-intervención (n=114) Número Porcentaje Número Porcentaje Duración Sí 28 11,2 1 8,1 > 1 días No , ,9 Mediana P Mediana P Duración de la FTI

177 Caracterización analítica de los pacientes En la fase posterior a la realización de la IF, se les realizó al menos una analítica a 53 hombres (56,9%) y a 4 mujeres (43%) como se muestra a continuación: Tabla 81. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en la fase post-intervención Servicio Post Intervención Analítica Hombre Mujer n % n % Sí 53 56, No 7 33, ,7 p-valor,52 El número de analíticas que se realizó a cada paciente se muestra en la siguiente tabla: Tabla 82. Número de analíticas de los pacientes del estudio en la fase post-intervención Número de Analíticas Total Pacientes (n=244) Post Intervención (n=114) n % n % Totales por paciente Ninguna Una Dos Tres Cuatro Cinco 37 15, , , , , ,5 1 4, ,4 1,9 1,4 A 21 pacientes (18,4%) no se les efectuó ninguna analítica sanguínea, a 39 (34,2%) una, a 45 (39,5%) dos, a 8 pacientes (7%) tres y a 1 paciente (,9%) 172

178 75: 1-2): Tabla 83. Distribución de las analíticas de los pacientes en la fase post-intervención del estudio Analítica Sanguínea Fase Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo cuatro. Aunque la mediana del número de analíticas en esta fase fue de 2 (p25- Post- Intervención El número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes presentó una mediana de 1 día (p25-75: -2): Tabla 84. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en la fase post-intervención Fase Mediana P25 Percentil P75 Post-Intervención Evaluación Clínica La valoración de las analíticas según el servicio clínico se resume en la siguiente tabla: 173

179 Tabla 85. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en la fase post-intervención Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Analítica n % n % n % n % Correcto 41 44, , , ,6 Valor Superior 5 54,3 2 2,2 7 7,6 3 3,2 Inferior 1 1,1 4 4,3 7 7,6 2 2,2 Si se desglosa por parámetro valorado: - Para la glucosa: Valor Correcto: 41 analíticas (44,6%) Valor Superior: 5 analíticas (54,3%) Valor Inferior: 1 analítica (1,1%) - Para el sodio: Valor Correcto: 87 analíticas (93,5%) Valor Superior: 2 analíticas (2,2%) Valor Inferior: 4 analíticas (4,3%) - Para el potasio: Valor Correcto: 78 analíticas (84,8%) Valor Superior: 7 analíticas (7,6%) Valor Inferior: 7 analíticas (7,6%) - Para el cloro: Valor Correcto: 88 analíticas (94,6%) Valor Superior: 3 analíticas (3,2%) Valor Inferior: 2 analíticas (2,2%) Evaluación de la actuación médica La valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en esta fase se recoge a continuación: 174

180 Tabla 86. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en la fase post-intervención Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Fase Rango Criterio Dentro de Rango n % n % n % n % Correcto Total 82 53, , , ,5 Fase Post- Intervención Superior Inferior Sí ,9 4 1 Adecuado No ,1 Total 12 17, Sí 1 17,5 Inadecuado No 47 82, Total 57 82, Total 69 45,4 2 1,3 1 6,5 5 3,2 Sí ,8 Adecuado No 1 11,1 Total ,7 9 69,2 Sí Inadecuado No Total 2 33,3 4 3,8 2 1 Total 1,7 6 3,8 13 8,4 2 1,3 Si se desglosan los resultados según el parámetro estudiado: - Para la glucosa: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 12 analíticas (17,4%) de las cuales en 9 casos (75) se vio corregida la alteración de la glucemia. Criterio Inadecuado: 57 analíticas (82,6%) de las cuales en 1 casos (17,5%) se obtuvo un valor dentro del rango establecido en la siguiente analítica. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 1 analítica (1%) corrigiéndose posteriormente la alteración. Criterio Inadecuado: no se registró ningún caso. 175

181 - Para el sodio: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 2 analíticas (1%) obteniéndose posteriormente un valor de correcto de natremia (1%). Criterio Inadecuado: no se registró ningún caso. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 4 analíticas (66,7%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 2 analíticas (33,3%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido en ningún caso. - Para el potasio: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 9 analíticas (9%) de las cuales en 8 casos (88,9%) posteriormente se obtuvo un valor dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 1 analítica (1%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: 9 analíticas (69,2%) de las cuales en 8 casos (88,8%) se obtuvo un valor analítico dentro del rango establecido. Criterio Inadecuado: 4 analíticas (3,8%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. - Para el cloro: a/ Valor en rango superior al establecido: Criterio Adecuado: 4 analíticas (8%) y obteniéndose posteriormente valores de cloremia dentro de la normalidad (1%). Criterio Inadecuado: 1 analítica (2%) no obteniéndose posteriormente un valor dentro del rango establecido. b/ Valor en rango inferior al establecido: Criterio Adecuado: no se registró ninguna analítica. Criterio Inadecuado: 2 analíticas (1%) no obteniéndose un valor, posteriormente, dentro del rango establecido. 176

182 5.6. SEGUIMIENTO.COMPARACIÓN PRE-POST INTERVENCIÓN Caracterización demográfica de los pacientes La población estudiada durante la fase pre-intervención estuvo formada por un total de 13 pacientes, 69 hombres y 61 mujeres, cuyos porcentajes fueron del 53,1% y 46,92%, respectivamente. Mientras que, de los 114 pacientes seguidos en la fase post-intervención 6 fueron hombres y 54 mujeres (52,6% y 48,37%, respectivamente), tal como se muestra por servicios clínicos y plantas de hospitalización en la siguiente tabla: Tabla 87. Comparación pre-post intervención de la distribución según el servicio clínico, la planta de hospitalización y el sexo de los pacientes incluidos en el estudio Servicio Clínico Medicina Interna Cirugía Digestiva Planta de Hospitalización Pacientes del Estudio Hombres Mujeres Pre Post Pre Post Intervención Intervención Intervención Intervención p-valor n % n % n % n % UPPAMI , ,3,382 Planta 13ª 15 55, , , ,6.436 Total 27 57, ,4 2 42, ,6,912 Planta 1ª izquierda 22 44, , , ,9,469 Planta 4ª derecha 2 58, , , ,6,264 Total 42 5, , ,4 3 5,9,865 No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al género entre las fases pre y post-intervención entre los servicios clínicos ni entre las diferentes plantas de hospitalización de un mismo servicio. La mediana de edad fue de 75 años (p25-75: años) en la fase preintervención y de 73 años (p25-75: 56-8 años) en la post-intervención sin ser estadísticamente significativo como se muestra a continuación: 177

183 Tabla 88. Comparación pre-post intervención de la edad de los pacientes incluidos en el estudio Variable Edad (años) Pre-Intervención Post-Intervención Percentil Mediana Percentil Mediana p-valor , Caracterización clínica de los pacientes Aparato Anatómico y Tipo de enfermedad La distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en la fase pre y post-intervención se muestra a continuación: Tabla 89. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en la fase pre y post-intervención Variable Pre-intervención (n=13) Post-intervención (n=114) p-valor Aparato anatómico implicado en el diagnóstico Tipo de Enfermedad Tipo n % n % Digestivo 82 63, ,3 Sistema y órganos hematopoyéticos 1,9 Cardiovascular 9 6,92 7 6,2 Dermatológico 1,77 Genito-urinario y hormonas sexuales 8 6,15 6 5,3 Locomotor 2 1,54 2 1,8 Sistema Nervioso 3 2,31 4 3,5 Respiratorio 2 15, ,3 Órganos de los sentidos 1,9 Varios 5 3,85 1 8,9 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias ,5 Neoplasias 23 17, ,4 Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y 1,9 trastornos inmunes Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 3 2,31 4 3,5,5772,

184 Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso 4 3,8 2 1,8 Enfermedades de los órganos de los sentidos Enfermedades del sistema circulatorio 9 6,92 9 7,9 Enfermedades del sistema respiratorio 8 6,15 8 7,1 Enfermedades del aparato digestivo 59 45, ,2 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo 1,77 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido 1,9 conectivo Enfermedades del aparato genitourinario 4 3,8 2 1,8 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de 1,77 laboratorio Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa 3 2,31 externa Otros 2 1,54 8 7,1 En la fase pre-intervención, según el tipo de aparato anatómico implicado, 82 pacientes (63,1%) fueron ingresados por problemas del aparato digestivo, 2 (15,4%) del aparato respiratorio, 9 (6,9%) del sistema circulatorio, 8 (6,2%) del genitourinario, 5 (3,9%) por otras causas no clasificadas, 3 (2,3%) por causa del sistema nervioso, 2 (1,5%) del locomotor y 1 paciente por patologías de tipo dermatológico. En cuanto al motivo de ingreso según el tipo de enfermedad, 59 pacientes (45,4%) presentaron enfermedades del aparato digestivo, 23 (17,7%) padecían procesos neoplásicos, 13 (1%) padecían enfermedades infecciosas y parasitarias, 9 (6,9%) patologías del sistema circulatorio, 8 (6,2%) del sistema respiratorio, 4 (3,1%) del sistema nervioso, 3 (2,3%) del sistema endocrino, 1 (,8%) de la piel y del tejido subcutáneo. 179

185 En la fase post-intervención, 67 pacientes (59,3%) fueron ingresados por causa del aparato digestivo, 15 (13,3%) del sistema respiratorio, 1 (8,9%) por causa de varios aparatos anatómicos de forma simultánea, 7 (6,2%) por el sistema cardiovascular, 6 (5,3%) por el genitourinario, 4 (3,5%) por el sistema nervioso, 2 (1,8%) por el locomotor y 1 (,9%) por presentar alguna patología relacionada con el sistema hematopoyético y otro con los órganos de los sentidos. En cuanto al tipo de enfermedad, 42 pacientes (37,2%) presentaban enfermedades del sistema digestivo, 23 (2,4%) neoplasias, 13 (11,5%) enfermedades infecciosas y parasitarias, 9 (8%) patologías del sistema circulatorio, 8 (7,1%) del sistema respiratorio y enfermedades por otras causas no clasificadas, 4 pacientes (3,5%) padecían enfermedades del sistema endocrino, 2 (1,8%) del sistema nervioso y otros 2 del endocrino y 1 (,9%) del sistema osteomuscular y otro por enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos. Tanto desde el punto de vista del aparato anatómico, como del tipo de enfermedad, entre las fases pre y post-intervención no existen diferencias estadísticamente significativas (p>,5) Comorbilidades, cirugía, exitus Teniendo en cuenta los resultados obtenidos y comentados anteriormente en cada fase y observando los que se muestran en la tabla anterior, se observa que entre los pacientes incluidos en las fases pre y post-intervención no existen diferencias estadísticamente significativas (p>,5) respecto a las comorbilidades estudiadas, la realización de cirugía y el número de exitus acontecidos durante el seguimiento y en otro periodo. Estos datos se resumen en la siguiente tabla: 18

186 Tabla 9. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en la fase pre y post-intervención Variable Valor Total (n=244) Preintervención (n=13) Postintervención (n=114) p-valor n % n % n % Sexo Hombre , ,1 6 52,6 Mujer , , ,4,945 Patología Cardiaca Sí 56 23, ,4 23 2,4 No , ,6 9 79,7,353 Insuficiencia Renal Sí , ,3 No 196 8, ,3 92 8,7,914 Diabetes Mellitus Sí 63 25, ,4 3 26,3 No , , ,7,868 Hipertensión Sí ,7 66 5, ,7 Arterial No , , ,3,767 Cirugía Sí 78 32, , ,2 No , ,1 8 7,8,346 Durante seguimiento 22 9,2 13 1,1 9 8,1 Exitus En otro,538 periodo 25 1,4 11 8, ,6 No 193 8, , ,3 Exitus global Sí 47 19, ,6 23 2,7 No 193 8, , ,3,68 Exitus Seguimiento Sí 22 9,2 13 1,1 9 8,1 No 218 9, , ,9,598 DM1.- Diabetes Mellitus tipo 1; DM2.- Diabetes Mellitus tipo 2. En la variable Exitus global se ha considerado como fallecidos a aquellos que mueren tanto durante el seguimiento como fuera del mismo. En la variable Exitus Seguimiento sólo se considera como fallecidos a aquellos pacientes que mueren durante el seguimiento Estancia media, días sin tratamiento A continuación se muestra la Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes de las fases pre y post-intervención: 181

187 Tabla 91. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los pacientes de las fases pre y post-intervención Variable Días sin FTI desde el ingreso Días sin FTI hasta el alta Estancia Global Pre-Intervención Post-Intervención Mediana Percentil Percentil Percentil Mediana Mediana p-valor , , ,779 En la fase pre-intervención, los pacientes presentaron una mediana de comienzo de la FTI de 1 día (p25-75: -4) y de finalización de 4 días antes del alta hospitalaria (p25-75: 1-8). La estancia en el hospital mostró una mediana de 11 días (p25-75: 7-18). Resultados similares a los de la fase post-intervención, donde los pacientes presentaron una mediana de comienzo de la FTI de 1 día (p25-75: -2) y de finalización de 4 días antes del alta hospitalaria (p25-75: 1-11). La estancia en el hospital mostró una mediana de 11 días (p25-75: 7-19). Los resultados de ambas fases muestran homogeneidad en la muestra a lo largo del estudio (p-valor = 656; 423;,779) Justificación de la farmacoterapia de los pacientes La siguiente tabla muestra que, entre los motivos para iniciar FTI antes y después de la IF realizada, apenas existen diferencias estadísticamente relevantes excepto en los casos de necesidad de ayuno y de una ingesta insuficiente (p<,5): 182

188 Tabla 92. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en las fases pre y post-intervención Causa FTI Valor Pre-intervención Post-intervención p-valor Imposibilidad para la ingesta Protección vía aérea Necesidad de ayuno Ingesta insuficiente Necesidad de reposo del tracto gastrointestinal Sepsis o Hemorragia Postcirugía Alteración electrolítica Otras Causas Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No n % n % 14 1,9 9 7, , , , , , , ,5 1 4,1 1 77, ,2 14 1,8 1, , , , , , , ,9 12 1, , , , , ,5 8 7,2 6 4,6 6 5, , ,6 8 6, , ,8 1 88,5,433,131,4,1,381,431,772,791, Tratamiento farmacoterapéutico Descripción general Al analizar las soluciones intravenosas empleadas en la FTI y los aportes de electrolitos a los pacientes en las fases pre y post-intervención del estudio y comparar los volúmenes totales administrados a los pacientes entre las fases de estudio antes y después de la intervención, se observa que ambos presentaron la misma mediana y percentiles (2,5 l; p25-75: 1,5-2,5), sin embargo, difirieron en el volumen mínimo y máximo aportados, siendo de,25 y 4 l en la fase pre-intervención y de 1 y 3 l en la post-intervención. 183

189 En cuanto al volumen de los diferentes sueros empleados en ambos periodos, se obtuvieron medianas y percentiles iguales para cada uno de las soluciones, existiendo únicamente ligeras oscilaciones en,5 l en el volumen máximo aportado en la fase post-intervención para el SSF,9% y el SG 1%. En cuanto al ClK, se obtuvo una mediana y percentiles ligeramente superiores en la primera fase (5; -6 meq) que en la posterior (4; -5 meq) con un valor máximo de 9 y 8 meq, respectivamente, como se muestra en esta tabla: Tabla 93. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes en las fases pre y post-intervención Fase Variable Mediana P25 Percentil P75 Mínimo Máximo Pre-Intervención SSF,9% (l) SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) , ,5 49,5 76,5 76,5 1,5 1, , ,25 2 2, Post-Intervención SSF,9% (l) SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) 1 4 2, ,5 49,5 76,5 76,5 1,5 1, , ,5 2,5 1, ,

190 Estos datos también reflejan la comparación de medianas de cada uno de los componentes aportados por estas soluciones intravenosas, siendo en la fase post-intervención, superior para la glucosa (66 g frente a 5 g), igual para el sodio y el cloro (154 meq) e inferior para el potasio (4 meq frente a 5 meq) y para el valor del aporte máximo de este electrolito (8 meq frente a 9 meq). Si comparamos estos resultados con los aportes recomendados, tanto en la fase previa a la intervención como en la posterior, el volumen total de FTI administrado estuvo dentro del intervalo, obteniéndose un valor menor para los aportes de glucosa y potasio, siendo mayores para el sodio y el cloro con unos porcentajes de adecuación para el volumen total aportado, la glucosa, el sodio, potasio y cloro en la fase pre-intervención: 1%; 4%; 154%; 83,3% y 154% y la fase post-intervención de 1%; 52,8%; 154% 66,7% y 154% respectivamente. Estos resultados se encuentran resumidos en el siguiente gráfico: Ilustración 12. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones en las fases pre y post-intervención 2 % Adecuación Volumen Glucosa Sodio Potasio Cloro Fase Pre-Intervención Fase Post-Intervención Pautas de FTI Al final del estudio se revisaron un total de 272 pautas de FTI, 146 en el periodo pre-intervención y 126 en el post-intervención, en un total de 244 pacientes incluidos en el mismo, lo que indica que los pacientes tuvieron de 185

191 media 1,12 pautas de FTI durante su hospitalización. Como se ha explicado anteriormente, las 272 prescripciones de FTI representan en un total de 25 pautas diferentes, en función de las distintas soluciones intravenosas empleadas y la cantidad de ClK por cada 5 ml de volumen. Tabla 94. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes de las fases pre y post-intervención Fase Pre-Intervención Fase Servicio Clínico Planta Número de pautas Porcentaje Pre-Intervención Medicina Interna Cirugía Digestiva UPPAMI 23 15,8 13ª 3 2,6 1ª Izquierda 52 35,6 4ª Derecha 41 28,1 Post-Intervención Medicina Interna Cirugía Digestiva UPPAMI 22 17,5 13ª 39 3,9 1ª Izquierda 34 26,9 4ª Derecha 31 24,6 La frecuencia de prescripción de las siete pautas de FTI seleccionadas se muestra en la siguiente tabla: Tabla 95. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes en las fases pre y post-intervención Fase Pre-Intervención Fase Post-Intervención Número de Medicina Cirugía Medicina Cirugía Global Global Pauta Interna Digestiva Interna Digestiva % % % % % % 1 17,8 2,7 16,1 15,1 16,4 13,8 2 3,4 1,9 4,3 6,3 6,6 6,2 3 3,4 3,8 3,2 9,5 18 1,5 186

192 4 7,5 15,1 3,2 7,1 9,8 4,6 5 6,9 9,4 5,4 11,1 8,2 13,8 6 45,2 22,6 58,1 26,9 8,2 44,6 7 4,8 7,5 3,2 2,4 3,3 1,5 De modo que en la fase pre-intervención las siete pautas seleccionadas quedarían en orden decreciente de la siguiente manera: pauta 6>1>4>5>7>2=3. Sin embargo, en la fase post-intervención la serie quedaría: 6>1>5>3>4>2>7. En cada uno de los servicios clínicos de las fases analizadas se obtiene estas secuencias de pautas: En la fase pre-intervención: MI: Pautas 6>1>4>5>7>3>2 CD: Pautas 6>1>5>2>3=4=7 En la fase post-intervención: MI: Pautas 3>1>4>5=6>2>7 CD: Pautas 6>5=1>2>4>3=7 Los aportes de nutrientes y electrolitos prescritos en cada caso se resumen en la siguiente tabla: Tabla 96. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas en las fases pre y post-intervención Fase Pautas más frecuentes Variable SSF,9% (l) 1 1,3 1,5 1 Pre- Intervención SG 5% (l) 1,3 1,5 1 SG 1% (l) SGS 1/3 (l) 1,5 1,5 1,5 ClK (meq)

193 Volumen-día (l) 1,5 1,5 1,5 1 2,5 2,5 2 Glucosa (g) 49,5 49,5 49,5 62, Sodio (meq) 76,5 76,5 76, , Potasio (meq) Cloro (meq) 76,5 76,5 76, , SSF,9% (l) 1 1,5 1,5 1 SG 5% (l) 1,3 1,5 1 Post-Intervención SG 1% (l) SGS 1/3 (l) 1,5 2 1,5 ClK (meq) Volumen-día (l) 1,5 2 1,5 1 2,5 2,5 2 Glucosa (g) 49, ,5 62, Sodio (meq) 76, , Potasio (meq) Cloro (meq) 76, , Los datos se expresan como mediana. Los pautas más frecuentes codificadas desde el 1 al 7 se describen en la tabla 16. Ambas fases de estudio presentan el mismo patrón de prescripción para el volumen, glucosa, sodio, potasio y cloro aportados, con leves diferencias en cuanto a los rangos de oscilación mínimos y máximos de estos parámetros como se ha comentado anteriormente al estudiar cada pauta en el apartado El volumen prescrito a los pacientes en la fase pre-intervención fue de 56,9% y de 46,7% en la post-intervención. Los aportes de glucosa, al igual que en los análisis anteriores, fueron insuficientes para cubrir las necesidades básicas diarias. Los aportes de cloro y sodio no estuvieron dentro del rango aconsejado en ningún caso en la primera fase y sólo en el 6,3% de las prescripciones de la fase pos-intervención, siendo en las fases pre y post-intervención inferiores en el 24,6% de las mismas y superiores en el 64,4% y 47,5%, respectivamente. La cantidad de potasio prescrita estuvo comprendida entre los valores 188

194 recomendados en el 53,4% de las prescripciones en la primera fase y en el 45,1% en la segunda. El número de soluciones intravenosas que formaban cada una de las pautas de los pacientes del estudio se muestra en la siguiente tabla: Tabla 97. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en las fases pre y post-intervención Fase Variable Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Pre Post Intervención Intervención Número de sueros NA Volumen Medio 1 suero 1,5 1 1,5,5 3 >1 suero 2,5 2, <,1 Número de sueros NA Volumen Medio 1 suero 1,5 1 1, >1 suero 2,5 2,5 3 1,5 3 <,1 NA.- No Aplica. Volumen en litros. En ambas fases, la mediana del número de soluciones intravenosas que formaban cada pauta de FTI fue de 2 (p25-75: 1-2) con un mínimo de 1 y un máximo de 2 soluciones. En los casos en los se utilizó un único fluido, la mediana del volumen fue de 1,5 l; mientras que en las prescripciones compuestas por más de una solución, la mediana del volumen empleado fue de 2,5 l encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos casos (p-valor <,1) Por tratamiento completo El número total de pautas de FTI que fueron prescritas a cada uno de los pacientes según la fase del estudio se muestra en la siguiente tabla: 189

195 Tabla 98. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente de las fases pre y post-intervención Variable Total (n=244) Pre Intervención (n=13) Post Intervención (n=114) p-valor Pautas Totales por paciente n % n % n % Una pauta , , ,6 Dos pautas 26 1, ,4 Cuatro pautas 1,4 1,8,69 En la fase pre-intervención, a 116 (89,2%) pacientes se les prescribió una única pauta, a 13 (1%) dos pautas y a un paciente (,8%) cuatro pautas diferentes de FTI. Mientras que en la fase post-intervención, una pauta fue prescrita en 11 (88,6%) paciente y dos en 13 (11,4%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p-valor =,69). La siguiente tabla refleja el volumen diario que recibió cada paciente: Tabla 99. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes en las fases pre y post-intervención (l) Fase Pauta N Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Pre-Intervención Post-Intervención Primera 126 2,5 1,5 3,25 4 Segunda 13 1,5 1,5 2,5,5 3 Tercera 1 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 Cuarta Primera 16 2,5 1,5 2,5 1 3 Segunda 12 1,25 1 1, Tercera Cuarta,74,3 19

196 En ambas fases, el volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes obtenido, fue diferente dependiendo del número de pautas prescritas al paciente, así en la fase pre-intervención, la primera pauta presentó una mediana de 2,5 l, fue de 1,5 l en la segunda y tercera y de 1l en la cuarta pauta (p-valor>,74) mientras que, en la fase post-intervención fue de 2,5 l en la primera y de 1,25 l en la segunda, resultando estas discrepancias estadísticamente significativas (p-valor =,3). Antes de la intervención, la duración de la primera pauta fue mayor a 1 días en un total de 18 pacientes (13,9%) e inferior en 112 (86,2%), con una mediana de duración de la FTI de 4 días (p25-75: 1-7). En la fase post-intervención, 1 pacientes (8,1%) recibieron una pauta de FTI mayor a 1 días y 14 (91,9%) inferior, con una mediana de 4 días (p25-75: 2-6). Como se muestra en la siguiente tabla no se encontraron diferencias estadísticamente significativas: Tabla 1. Duración de la FTI de los pacientes de las fases pre y post-intervención (días) Variable Total (n=244) Pre-intervención (n=13) Post-intervención (n=114) p-valor Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Duración Sí 28 11, ,9 1 8,1 > 1 días No , , ,9,152 Mediana P Mediana P Mediana P p-valor Duración de la FTI , Caracterización analítica de los pacientes Descripción general Durante el periodo de pre-intervención se registraron un total de 165 analíticas (51,2%) y 157 (48,76%) en el post-intervención como se resume a continuación: 191

197 Tabla 11. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en las fases pre y post-intervención Servicio Pre- Intervención Post- Intervención Hombre Mujer Analítica n % n % Sí 59 51, ,3 No 1 62,5 6 37,5 Sí 53 56, No 7 33, ,7 p-valor,419,52 En la fase pre-intervención, se les realizó al menos una analítica a 59 hombres (51,8%) y a 55 mujeres (48,3%), mientras que en la fase post-intervención fueron 53 hombres (56,9%) y 4 mujeres (43%). En ninguna de las etapas se encontraron diferencias estadísticamente significativas asociadas al sexo del paciente (p-valor >,5). Como se muestra a continuación, en la primera fase, a 16 sujetos no se les realizó ninguna analítica, a 68 (52,3%) se les efectuó un análisis, a 43 (33%) dos, a 2 pacientes (1,5%) se les hicieron tres analíticas y a un paciente hasta cinco. En la fase post-intervención, a 21 pacientes (18,4%) no se les efectuó ninguna, a 39 (34,2%) sujetos se le realizaron una, a 45 (39,5%) dos, a 8 (7%) tres y a un paciente (,9%) cuatro analíticas: Tabla 12. Número de analíticas de los pacientes del estudio en las fases pre y post-intervención Número de Analíticas Totales por paciente Ninguna Una Dos Tres Cuatro Cinco Total Pacientes (n=244) Pre Intervención (n=13) Post Intervención (n=114) n % n % n % 37 15, , , , , , , ,5 1 4,1 2 1, ,4 1,9 1,4 1,8 192

198 75: 1-2) y de 2 (p25-75: 1-2) después de la intervención, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p-valor =,5): Tabla 13. Distribución de las analíticas de los pacientes en las fases pre y post-intervención del estudio Analítica Sanguínea Fase Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor ,52 Si se detalla según cada especialidad clínica: Para ambas fases en MI, se obtuvo la misma mediana y percentiles, aunque el número máximo de analíticas fue mayor después de la IF como muestra la siguiente tabla: Tabla 14. Distribución de las analíticas de los pacientes de medicina interna en las fases pre y post-intervención del estudio Analítica Sanguínea Fase Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor La mediana del número de analíticas en la fase pre-intervención, fue de 1 (p25- Pre- Intervención Post- Intervención Pre- Intervención Post- Intervención ,35 193

199 Sin embargo, en CD se obtuvo que la mediana en la primera fase fue de 1 (p25-75: 1-2) en la segunda de 2 (p25-75: 1-2) resultando estadísticamente significativo (p-valor =,35). Tabla 15. Distribución de las analíticas de los pacientes de cirugía digestiva en las fases pre y post-intervención del estudio Analítica Sanguínea Fase Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Pre- Intervención Post- Intervención ,2 El número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes del estudio presentó una mediana de 1 día (p25-75: -2) en ambas fases, como se recoge a continuación: Tabla 16. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en las fases pre y postintervención Fase Mediana P25 Percentil P75 Pre-Intervención 1 2 Post-Intervención Evaluación Clínica La valoración de las analíticas según la fase del estudio se resume en la siguiente tabla: 194

200 Valor Tabla 17. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en las fases pre y post-intervención Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Pre Post Pre Post Pre Post Intervención Intervención Intervención Intervención Intervención Intervención Pre Post Intervención Intervención Analítica n % n % n % n % n % n % n % n % Correcto 54 47, , , , , , ,6 Superior 59 52,2 5 54,3 2 1,8 2 2,2 6 5,3 7 7,6 12 1,6 3 3,3 Inferior 1 1,1 7 6,2 4 4, ,4 7 7,6 5 4,4 2 2,2 p-valor,5,822,451,77 En ambas fases del estudio se obtuvo un mayor número de analíticas con valores para la glucosa en sangre superiores al rango de normalidad (52,2% en la fase pre-intervención y 54,3% en la fase post-intervención) seguido según orden de frecuencia por valores dentro del rango (47,8% y 44,6% respectivamente), registrándose un 1,1% de analíticas después de la intervención con valores inferiores. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Para el sodio, en ambos servicios las analíticas mostraron principalmente valores dentro del rango (92% antes y 93,5% después de la intervención), e inferiores posteriormente (6,2% y 4,3% respectivamente) siendo las de valores superiores las menos frecuentes (1,8% y 2,2%). Únicamente coincidieron en el caso del potasio, en la categoría del valor analítico más frecuente resultando ser el de valor comprendido dentro del rango (82,3% en la fase pre-intervención y 84,8% en la post-intervención) al igual que para el cloro (84,9% y 94,6% respectivamente) Evaluación de la actuación médica Al comparar la valoración de la actuación médica, teniendo en cuenta los criterios explicados anteriormente, se obtuvieron los siguientes resultados: Tabla 18. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en las fases pre y postintervención 195

201 Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Fase Rango Criterio Dentro de Rango n % n % n % n % Correcto Total 82 5, , , Fase Pre-Intervención Superior Inferior Sí 5 45, Adecuado No 6 54,5 3 6 Total 11 13, ,7 1 6,7 Sí 2 2,9 Inadecuado No 66 97, Total 68 86, , ,3 Total 79 48,5 2 1,2 12 7,4 15 9,4 Sí 4 1 Adecuado No Total ,1 Sí Inadecuado No Total ,9 9 1 Total 2 1,2 1 6, ,7 9 5,6 Correcto Total 82 53, , , ,5 Fase Post- Intervención Superior Inferior Sí ,9 4 1 Adecuado No ,1 Total 12 17, Sí 1 17,5 Inadecuado No 47 82, Total 57 82, Total 69 45,4 2 1,3 1 6,5 5 3,2 Sí ,8 Adecuado No 1 11,1 Total ,7 9 69,2 Sí Inadecuado No Total 2 33,3 4 3,8 2 1 Total 1,7 6 3,8 13 8,4 2 1,3 196

202 Si se desglosa según el parámetro medido: - Para la glucosa: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En la fase pre-intervención se registraron 11 actuaciones adecuadas (13,9%), de las que en 5 casos (45,5%) se vio corregido el nivel de glucemia en las analíticas posteriores, y 68 inadecuadas (86,1%) con 2 (2,9%) alteraciones corregidas. En la fase post-intervención se registraron 12 actuaciones adecuadas (17,4%) de las que en 9 casos (75%) se vio corregido el nivel de glucemia, y 57 inadecuadas (82,6%) con 1 (17,5%) alteraciones corregidas. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En la fase pre-intervención se registró 1 actuación adecuada (1%) que no consiguió corregir la alteración del electrolito y ninguna actuación inadecuada. En la fase post-intervención se registró 1 actuación adecuada (1%), observándose ausencia de alteración en la analítica posterior (1%). - Para el sodio: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En la fase pre-intervención se registró 1 actuación adecuada (5%) y en la analítica posterior se vio corregida la hipernatremia (1%). En la fase post-intervención se registraron 2 actuaciones adecuadas (1%) observándose ausencia de alteración en la analítica posterior (1%). b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En la fase pre-intervención se registró 1 actuación adecuada (1%), persistiendo la alteración en la siguiente analítica sanguínea, y 9 inadecuadas (9%) que en ningún caso corrigieron la alteración. 197

203 En la fase post-intervención se registraron 4 actuaciones adecuadas (66,7%), observándose corrección de la alteración en todos los casos (1%), y 2 inadecuadas (33,3%) que en ningún caso corrigieron la alteración. - Para el potasio: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En la fase pre-intervención se registraron 5 actuaciones adecuadas (41,7%), de las que en 2 casos (4%) se vio corregida la hiperpotasemia, y 7 inadecuadas (58,3%) con persistencia de dichas alteraciones en las analíticas posteriores. En la fase post-intervención se registraron 9 actuaciones adecuadas (9%), de las que en 8 casos (88,9%) se vio corregida la desviación analítica, y 1 inadecuada (1%) persistiendo la alteración del electrolito. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En la fase pre-intervención se registraron 4 actuaciones adecuadas (21,1%), observándose la alteración corregida en todos los casos (1%), y 15 inadecuadas (78,9%) persistiendo el bajo nivel de potasio en sangre en todos. En la fase post-intervención se registraron 9 actuaciones adecuadas (69,2%), de las que en 8 casos (88,8%) se vio corregida la hipopotasemia, y 4 inadecuadas (3,8%) no observándose corrección de la desviación en ningún caso. - Para el cloro: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En la fase pre-intervención se registró 1 actuación adecuada (6,7%), observándose un valor dentro del rango en la siguiente analítica (1%), y 14 inadecuadas (93,3%) persistiendo la hipercloremia en todos los casos. En la fase post-intervención se registraron 4 actuaciones adecuadas (8%), de las que se vio corregida la hipocloremia en todos los casos (1%), y 1 inadecuada (2%) no observándose corrección de la desviación. 198

204 b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En la fase pre-intervención no se registró ninguna actuación adecuada aunque sí 9 inadecuadas (1%), en todos los casos continuó la alteración detectada. En la fase post-intervención intervención no se registró ninguna actuación adecuada aunque sí 2 inadecuadas (1%) continuando la hipocloremia en todos los casos SEGUIMIENTO. COMPARACIÓN GRUPOS CONTROL E INTERVENCIÓN Caracterización demográfica de los pacientes Como se ha explicado anteriormente (apartado 4.3. Material y Métodos), después de finalizar el seguimiento pre-intervención, se seleccionaron una de las dos plantas de cada uno de los servicios clínicos estudiados como grupo control (UPPAMI de MI y planta 4ª derecha de CD) y en los que por tanto no se desarrolló la IF. Los grupos control, UPPAMI, e intervención, planta13ª, de MI estaban formados por 16 (72,7%) y 15 (45,5%) hombres, y por 6 (27,3%) y 18 (54,6 mujeres, respectivamente. Mientras que los grupos control, planta 4ª derecha, e intervención, planta1ª izquierda, de CD estaban formados por 12 (44,4%) y 17 (53,1%) hombres, y por 15 (55,6%) y 15 (46,9%) mujeres, respectivamente (p-valor =,1623). La distribución de la edad se muestra en la siguiente tabla: 199

205 Tabla 19. Comparación de los grupos control e intervención en la fase post-intervención de la edad de los pacientes incluidos en el estudio Servicio Clínico Medicina Interna Cirugía Digestiva Variable Edad (años) Grupo Control Grupo Intervención Mediana Percentil Mediana Percentil p-valor , , ,34 En MI la mediana se situó en 81,5 años mientras que en el grupo intervención fue de 76 años, con unos percentiles de y años, respectivamente, lo que resulta ser estadísticamente significativo (p-valor =,14). En CD la mediana de edad del grupo control fue de 61 años y de 71 para el grupo intervención, (p25-75: 5-73 y años, respectivamente) siendo resultados homogéneos (p-valor =,34) Caracterización clínica de los pacientes Aparato Anatómico y Tipo de enfermedad En las siguientes tablas se muestra la distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de MI y CD: Tabla 11. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de medicina interna 2

206 Aparato anatómico implicado en el diagnóstico Tipo de Enfermedad Variable Grupo Control UPPAMI Grupo Intervención Planta 13ª Tipo n % n % Digestivo 5 23, ,45 Sistema y órganos hematopoyéticos Cardiovascular 3 14, ,12 Dermatológico 4 12,12 Genito-urinario y hormonas sexuales 1 4,76 Locomotor 1 4,76 2 6,6 Sistema Nervioso 1 4,76 2 6,6 Respiratorio 7 33, ,18 Órganos de los sentidos 1 4,76 Varios 3 14,29 2 6,6 Ciertas enfermedades 4 19,5 6 18,18 infecciosas y parasitarias Neoplasias 2 9,52 3 9,9 Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y trastornos inmunes Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso 1 4,76 1 3,3 Enfermedades de los órganos de los sentidos Enfermedades del sistema circulatorio 3 14, ,15 Enfermedades del sistema respiratorio 5 23,81 2 6,6 Enfermedades del aparato digestivo 3 14,29 1 3,3 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido 1 4,76 conectivo Enfermedades del aparato genitourinario 2 6,6 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa Otros 2 9, ,12 p-valor,1137,384 21

207 Si comparamos las variables aparato anatómico y tipo de enfermedad para los grupos control e intervención del servicio de MI como muestra la tabla anterior, se puede observar que ambos grupos son homogéneos y por tanto, no existen diferencias estadísticamente significativas, ya que en ambos casos, el patrón de distribución de las patologías entre los sujetos es similar, siendo los aparatos digestivo (grupo control: 5 pacientes, 23,8%; grupo intervención: 15 pacientes, 45,5%) y respiratorio (grupo control:7 pacientes, 33,3%; grupo intervención: 6 pacientes, 18,2%) los más frecuentemente referidos, y por consiguiente, resultando las enfermedades del aparato digestivo, respiratorio, infecciosas y del aparato circulatorio las más prevalentes, aunque en MI se halló una mayor frecuencia en las patologías del aparato respiratorio que las del digestivo. Tabla 111. Distribución según el tipo de aparato anatómico y tipo de enfermedad de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Variable Grupo Control Planta 4ª Derecha Grupo Intervención Planta 1ª Izquierda p-valor Tipo n % n % Aparato anatómico implicado en el diagnóstico Digestivo 23 85, Sistema y órganos hematopoyéticos 1 3,1 Cardiovascular Dermatológico Genito-urinario y hormonas sexuales 1 3,7 1 3,1 Locomotor 1 3,7 Sistema Nervioso 1 3,1 Respiratorio 2 6,3 Órganos de los sentidos Varios 2 7,4 3 9,4,346 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias Neoplasias Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y trastornos inmunes 1 3,7 2 6,3 8 29,6 1 31,3 1 3,1,74 22

208 Tipo de Enfermedad Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades de los órganos de los sentidos Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo Enfermedades del aparato genitourinario Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa 2 7,4 2 6,3 1 3,1 1 3, , ,8 Otros 1 3,7 1 3,1 Como se recoge en la tabla anterior y al igual que para el servicio de MI, en el caso de CD, si comparamos las variables aparato anatómico y tipo de enfermedad para los grupos control e intervención, se puede observar que en ambos grupos son estadísticamente homogéneos, incluso en este caso, en los grupos más frecuentes ambos tienen un patrón de agrupación idéntico, siendo los aparatos digestivo el que más frecuentemente causa ingreso del paciente (grupo control: 23 pacientes, 85,2%; grupo intervención: 24 pacientes, 75%), aunque en segundo lugar, destacan los pacientes cuyas enfermedades afectan a varios aparatos a la vez (grupo control: 2 pacientes, 7,4%; grupo intervención: 3 pacientes, 9,4%). En cuanto al tipo de enfermedades más comunes también siguen una misma distribución, siendo las enfermedades del aparato digestivo las más frecuentes seguidas de las neoplasias y de las enfermedades endocrinas. 23

209 Comorbilidades, cirugía, exitus La distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de MI y de CD se muestra a continuación: Tabla 112. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de medicina interna Variable Patología Cardiaca Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Diabetes Mellitus Sí Valor Grupo Control UPPAMI Grupo Intervención Planta13ª n % n % 19 46, p-valor No 22 53, ,26 Aguda 3 7,1 9 15,3 Crónica 13 3, ,6 No 26 61, ,1,218 Sí 16 38,1 2 33,9 No 26 61, ,1,665 Sí 14 33, ,7 No 28 66, ,3,728 DM1 Diabetes Mellitus DM , ,7 Hiperglucemia 3 7,1 8 13,3,493 No 25 59,5 3 5 Hipertensión Arterial Sí 28 66, ,7 No 14 33, ,3,37 Cirugía Sí No ,3,33 Durante seguimiento 1 23,8 7 11,7 Exitus En otro periodo 5 11,9 1 16,7,256 No 27 64, ,7 Exitus global Sí 15 35, ,3 No 27 64, ,7,431 Exitus Seguimiento Sí 1 23,8 7 11,7 No 32 76, ,3,18 DM1.- Diabetes Mellitus tipo 1; DM2.- Diabetes Mellitus tipo 2. En la variable Exitus global se ha considerado como fallecidos a aquellos que mueren tanto durante el seguimiento como fuera del mismo. En la variable Exitus Seguimiento sólo se considera como fallecidos a aquellos pacientes que mueren durante el seguimiento. 24

210 Tabla 113. Distribución según las comorbilidades, cirugía asociada y exitus de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Variable Valor Grupo Control Planta 4ª derecha Grupo Intervención Planta1º Izquierda p-valor Patología Cardiaca Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Sí n % n % 3 4, ,5 No 58 95, ,5 Aguda 1 1,6 2 2,5 Crónica 3 4,9 4 5 No 57 93, ,5 Sí 4 6,6 6 7,5 No 57 93, ,5 Sí 1 16,4 17 2,9 No 51 83, ,1 DM1 2 2,5 DM2 1 16, ,5 Hiperglucemia 4 6,6 6 7,4,1,938,828,488,473 No 47 77, ,6 Hipertensión Arterial Sí 26 43, ,3,731 No 34 56, ,8 Cirugía Sí 33 54, ,3,979 No 28 45, ,7 Durante seguimiento 1 1,7 4 5 Exitus En otro periodo 5 8,6 5 6,3,59 No 52 89, ,8 Exitus global Sí 6 1,3 9 11,3,866 No 52 89, ,8 Exitus Seguimiento Sí 1 1,7 4 5,288 No 57 98, DM1.- Diabetes Mellitus tipo 1; DM2.- Diabetes Mellitus tipo 2. En la variable Exitus global se ha considerado como fallecidos a aquellos que mueren tanto durante el seguimiento como fuera del mismo. En la variable Exitus Seguimiento sólo se considera como fallecidos a aquellos pacientes que mueren durante el seguimiento. 25

211 Atendiendo a las comorbilidades de los pacientes según el servicio clínico y el grupo control o intervención al que pertenecen, según se presentan en las dos tablas anteriores, se observa que no existen diferencias estadísticamente significativas en cada unas de las variables evaluadas (p>,5). Condición que se mantiene también en el número de pacientes sometidos a cirugía durante el ingreso e incluso el número de exitus en cada servicio con una excepción en ambos servicios, ya que, para MI, los pacientes del grupo control padecen con mayor frecuencia comorbilidades de tipo cardíaco que los del grupo intervención (19 pacientes, 46,3% frente a 15 pacientes, 25%, respectivamente) y al contrario en CD (3 pacientes, 4,9% frente a 19 23,5%, respectivamente) Estancia media, días sin tratamiento En ninguno de los dos servicios clínicos estudiados, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los días sin FTI desde el ingreso y hasta el alta, ni en la estancia hospitalaria, como reflejan las dos tablas siguientes (p>,5): Tabla 114. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los grupos control e intervención de medicina interna Variable Días sin FTI desde el ingreso Días sin FTI hasta el alta Estancia Grupo Control UPPAMI Grupo Intervención Planta 13ª Mediana Percentil Percentil p-valor Mediana , , ,27 26

212 Tabla 115. Distribución según la duración de la estancia, los días sin FTI desde la fecha del ingreso y hasta la fecha de alta en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Variable Días sin FTI desde el ingreso Días sin FTI hasta el alta Estancia Grupo Control Planta 4ª Derecha Grupo Intervención Planta 1ª Izquierda Mediana Percentil Percentil p-valor Mediana , ,5 1 7, ,5 6 17, Justificación de la farmacoterapia de los pacientes A continuación se muestran las diversas causas por la que inició tratamiento con FTI en los pacientes de los grupos control e intervención de cada servicio clínico: Tabla 116. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de medicina interna Causa FTI Valor Grupo Control UPPAMI Grupo Intervención Planta 13ª p-valor Imposibilidad para la ingesta Protección vía aérea Necesidad de ayuno Ingesta insuficiente Sí No Sí No Sí No Sí No n % n % 2 9,9 2 6,3 2 9,9 3 93,8, ,6 1 31,3 8 36, ,8,18 1 4,6 3 9, ,5 29 9,7, , ,9,318 27

213 Necesidad de reposo del tracto gastrointestinal Sepsis o Hemorragia Postcirugía Alteración electrolítica Otras Causas Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 4 18, , , ,6, ,2 6 18, , , ,1 4 12,1 2 9, ,9, ,7 7 21, , ,1,941 En el grupo control de MI, 14 pacientes (63,6%) comenzaron FTI para proteger la vía aérea, 5 (22,7%) por otras causas no definidas, 4 (18,2%) por sepsis o hemorragia, 2 (9,9%) por imposibilidad para la ingesta al igual que por presentar alguna alteración electrolítica y 1 paciente (4,6%) por necesidades de ayuno. En el grupo intervención, 14 (42,4%) iniciaron tratamiento por necesidad de mantener en reposo el sistema gastrointestinal, 1 (31,3%) para proteger la vía aérea, 7 (21,9%) por otras causas, 6 (18,2%) por sepsis o hemorragia, 4 (12,1%) por tener alguna alteración electrolítica, 3 (9,4%) por necesidad de ayuno, 2 (6,3%) por presentar imposibilidad para la ingesta y 1 paciente (3,1%) por una ingesta insuficiente. La tabla refleja que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas salvo en el caso de la protección de la vía aérea. Tabla 117. Motivo de la prescripción de la FTI de los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Causa FTI Valor Grupo Control 4ª derecha Grupo Intervención 1ª Izquierda p-valor Imposibilidad para la ingesta Sí No n % n % 3 11,1 2 6, ,9 3 93,8,55 28

214 Protección vía aérea Necesidad de ayuno Ingesta insuficiente Necesidad de reposo del tracto gastrointestinal Sepsis o Hemorragia Postcirugía Alteración electrolítica Otras Causas Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 3 9, ,6, ,8 2 6, ,2 3 93,8, , , ,8 2 62,5,21 2 7, ,6 32 1, , ,3 11 4, ,8, , ,9,266 Por otro lado, en el grupo control de CD, 16 pacientes (59,3%) iniciaron tratamiento como consecuencia de una cirugía reciente, 6 (22,2%) por necesidad de reposo digestivo, 4 (14,8%) por necesidad de ayuno, 3 (11,1%) por imposibilidad para la ingesta y 2 sujetos (7,4%) por sepsis o hemorragia. En el grupo intervención, a 18 pacientes (56,3%) se les prescribió esta terapia por razones postquirúrgicas, a 12 (37,5%) por necesidad de reposo gastrointestinal, a 3 (9,4%) para proteger la vía aérea, a 2 (6,3%) por necesidades de ayuno y a 1 paciente (3,1%) por otras causas no especificadas. En ningún caso se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas Tratamiento farmacoterapéutico Descripción general Si se analizan los volúmenes totales administrados a los pacientes entre los grupos control e intervención en el servicio de medicina interna, se observa que el primer grupo presentó una mediana de 2 l (p25-75: 1,5-2,5); siendo en el grupo intervención de 1,5 l (p25-75: 1,5-2), con iguales volúmenes mínimos y máximos (1-2,5 l). 29

215 En el grupo intervención, las medianas de las cantidades de las diversas soluciones intravenosas empleadas, fueron menores ( l frente a 1l) para el SSF,9% y superiores para el SGS 1/3 (1 l frente a l) con un máximo también superior (2,5 l frente a 1,5 l) y para el ClK (4 frente a meq). Estos resultados se recogen en la siguiente tabla: Tabla 118. Aportes diarios de la FTI prescrita a los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Percentil Fase Variable Mediana P25 P75 Mínimo Máximo Grupo Control: UPPAMI SSF,9% (l) SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) ,5 49,5 76,5 76,5 1, , ,5 1,5 1 1,5 6 2, Grupo Intervención: Planta 13ª SSF,9% (l) SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) 1 4 1,5 49,5 76,5 4 76,5 1, , ,5 2,5 8 2,

216 De igual manera, para los componentes aportados, las cantidades prescritas presentan una mediana igual para la glucosa (5 g), superior para el potasio (4 meq frente a meq) e inferior para el sodio y el cloro (76,5 meq frente a 154 meq). Si se comparan con las recomendaciones, el volumen total prescrito en el grupo control está dentro del rango pero es inferior para el de intervención. Los aportes de glucosa y potasio, en ambos grupos son inferiores a los recomendados y para el sodio y cloro, en el grupo intervención, son también menores aunque más próximos al intervalo aconsejado que en el grupo control donde fueron excesivos. Los porcentajes de adecuación para el volumen total aportado, la glucosa, el sodio, potasio y cloro resultaron ser para el grupo control del 8%; 4%; 154%; % y 154% y para el grupo intervención de 6%; 39,6%; 76,5%; 66,7% y 76,5% respectivamente como se muestra a continuación: Ilustración 13. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones en los grupos control e intervención de medicina interna 2 % Adecuación Volumen Glucosa Sodio Potasio Cloro Grupo Control Grupo Intervención 211

217 Tabla 119. Aportes de la FTI prescrita a los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Fase Variable Mediana P25 Percentil P75 Mínimo Máximo Grupo Control: Planta 4ª Derecha SSF,9% (l) SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa (g) Sodio (meq) Potasio (meq) Cloro (meq) , ,5 127,5 1,5 1,5 1, , ,5 1, , Grupo Intervención: Planta 1ª SSF,9% (l) SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) Izquierda ClK (meq) Volumen total (l) Glucosa Sodio Potasio Cloro (g) (meq) (meq) (meq) 1 1,5 5 2, , ,5 1, ,5 1,5 1, , Siguiendo el mismo análisis que en el otro servicio clínico, en CD, en el grupo intervención se obtuvieron valores mediana iguales para el volumen total administrados, el SSF,9%, SG 1%, SGS 1/3 siendo 2,5; 1; y litros respectivamente, con valores muy similares para sus percentiles y aportes mínimo y máximo. El valor mediana resultó superior para el SG 5% (1,5 frente a 1 l) y el ClK (5 meq frente a 2 meq). 212

218 Además se registraron valores semejantes de los valores mediana para la glucosa, el sodio y el cloro (75 g, 154 meq, 154 meq, respectivamente) y superior para el potasio (5 meq frente a 3 meq). Al comparar con los aportes recomendados, el volumen total prescrito en ambos grupos está dentro del intervalo, siendo inferior para la glucosa y el potasio, aunque en este último en el grupo intervención se registró una mediana más próxima al rango aconsejado. Para el sodio y cloro el valor obtenido es superior al recomendado en ambos grupos. Siendo los porcentajes de adecuación, en el grupo control, para el volumen total aportado, la glucosa, el sodio, potasio y cloro de 1%; 6%; 154%; 5% y 154% y en el grupo intervención de 1%; 6%; 154%; 83,3% y 154%, respectivamente, según se muestra gráficamente a continuación: Ilustración 14. Porcentaje de adecuación de las pautas de fluidoterapia a las recomendaciones en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo 2 % Adecuación Volumen Glucosa Sodio Potasio Cloro Grupo Control Grupo Intervención 213

219 Pautas de FTI En la fase post-intervención, se registraron un total de 126 pautas que fueron registradas según se muestra a continuación: Tabla 12. Número total de pautas de FTI prescritas a los pacientes incluidos en los grupos control e intervención de medicina interna y cirugía del aparato digestivo Servicio Clínico Grupo Planta Número de pautas Porcentaje Medicina Interna Cirugía Digestiva Control UPPAMI 22 36,1 Intervención 13ª 39 63,9 Control 4ª Derecha 31 47,7 Intervención 1ª Izquierda 34 52,3 Si se desglosa por servicio clínico: - En MI se registraron un total de 61 pautas de FTI distribuidas de la siguiente manera: 22 pautas (36,1%) fueron prescritas en el grupo control (UPPAMI) 39 pautas (63,9%) fueron prescritas en el grupo intervención (planta 13ª) - En CD se registraron un total de 65 pautas de FTI distribuidas de la siguiente manera: 31 pautas (47,7%) fueron prescritas en el grupo control (planta 4ª derecha) 34 pautas (52,3%) fueron prescritas en el grupo intervención (planta 1ª izquierda) La frecuencia de prescripción de las siete pautas de FTI seleccionadas se muestra en la siguiente tabla: 214

220 Tabla 121. Frecuencia de utilización de las siete pautas de FTI más frecuentes por servicio clínico y plantas de hospitalización Asignación Numérica UPPAMI Medicina Interna Cirugía Digestiva Control Intervención Control Intervención Planta Planta 4ª Planta 1ª 13ª Derecha Izquierda % % % % 1 9,1 2,5 22,6 5,9 2 1,3 12,9 3 28,2 3,2 4 22,7 2,6 8,8 5 18,2 2,6 16,1 11,8 6 13,6 5,1 32,3 55,9 7 4,5 2,6 2,9 De modo que en MI, para el grupo control las siete pautas seleccionadas quedarían en orden decreciente de la siguiente manera: pauta 4>5>6>1>7. Sin embargo, en el grupo intervención la serie quedaría: 3>1>2>6>4=5=7. Del mismo modo en CD, se obtienen las siguientes secuencias para el grupo control: pauta 6>1>5>2>3 y para el de intervención: pauta 6>5>4>1>7. Los aportes de nutrientes y electrolitos prescritos en cada caso se resumen en las siguientes tablas: 215

221 Tabla 122. Composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas a los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Fase Variable Pautas más frecuentes SSF,9% (l) NA NA 1 1,5 1,5 1 SG 5% (l) NA NA Grupo Control: UPPAMI SG 1% (l) NA NA SGS 1/3 (l) 1,5 NA NA ClK (meq) NA NA 5 6 Volumen-día (l) 1,5 NA NA ,5 2 Glucosa (g) 49,5 NA NA Sodio (meq) 76,5 NA NA Potasio (meq) NA NA 5 6 Cloro (meq) 76,5 NA NA SSF,9% (l) 1 1 1,8 1,5 Grupo Intervención: Planta 13ª SG 5% (l) SG 1% (l) SGS 1/3 (l) 1 1,5 1,5 1,8 ClK (meq) Volumen-día (l) 1 1,5 1, ,5 2,5 Glucosa (g) 33 49,5 49, Sodio (meq) 51 76,5 76, ,5 231 Potasio (meq) Cloro (meq) 51 76,5 76, ,5 231 Los datos se expresan como mediana. Las pautas más frecuentes codificadas desde el 1 al 7 se describen en la tabla 16. NA = No Aplica 216

222 Tabla 123. Composición cualitativa de cada una de las principales pautas prescritas a los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Fase Pautas más frecuentes Variable SSF,9% (l) NA 1,5 1,3 NA Grupo Control: Planta 4ª Grupo Intervención: Planta 1ª Derecha Izquierda SG 5% (l) NA 1 1,5 NA SG 1% (l) NA NA SGS 1/3 (l) 2,5 2,8 1,5 NA NA ClK (meq) NA 5 NA Volumen-día (l) 2,5 2,8 1,5 NA 2,3 3 NA Glucosa (g) 82,5 9,8 49,5 NA 5 75 NA Sodio (meq) ,3 76,5 NA ,5 NA Potasio (meq) NA 5 NA Cloro (meq) 127,5 14,3 76,5 NA ,5 NA SSF,9% (l) NA NA 1 1 1,5 1 SG 5% (l) NA NA 1,5 1,5 1 SG 1% (l) NA NA SGS 1/3 (l) 2 NA NA ClK (meq) NA NA 5 6 Volumen-día (l) 2 NA NA 1 2,5 2,5 2 Glucosa (g) 66 NA NA Sodio (meq) 12 NA NA Potasio (meq) NA NA 5 6 Cloro (meq) 12 NA NA Los datos se expresan como mediana. Las pautas más frecuentes codificadas desde el 1 al 7 se describen en la tabla 16. En MI, ambos grupos presentaron un patrón de composición muy similar. El volumen total aportado osciló entre 1 y 2,5 litros; el aporte de glucosa estuvo comprendido entre 49,5 y 5g en el grupo control y entre 33 y 5g en el grupo intervención. 217

223 La cantidad de sodio y cloro aportados varió entre 76,5 y 231 meq en el primer grupo y entre 51 y 269,5 meq en el segundo. El rango de los aportes de potasio fue de -6 meq en el grupo control y de -75 meq en el de intervención. En el grupo control de CD, el volumen total aportado estuvo comprendido entre 1,5 l (pauta 3) y 3 l (pauta 6), mientras que en el grupo intervención osciló entre 1 l (pauta 4) y 2,5 l (pautas 5 y 6). Los aportes de glucosa variaron entre 5 y 9,8g en el primer grupo y entre 5 y 75g en el segundo. En cuanto al sodio y cloro, los rangos se muestran más homogéneos estando entre 76,5 y 231 meq en el grupo control y entre 12 y 231 meq en el de intervención. El número de soluciones intravenosas que formaban cada una de las pautas en los grupos de comparación de ambos servicios se resume a continuación: Tabla 124. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Grupo Variable Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Control: Intervención: UPPAMI Planta 13ª Número de sueros NA Volumen Medio 1 suero 1,25 1 1,5 1 2,5 >1 suero 2,5 2 2,5 1,5 2,5 <,1 Número de sueros NA Volumen Medio 1 suero 1,5 1 1,5 1 2 >1 suero 2,5 2 2,5 1,5 2,5 <,1 NA.- No Aplica. Volumen en litros. 218

224 Tabla 125. Número de soluciones intravenosas en cada pauta de FTI de los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Grupo Variable Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Control: Intervención: 4ª derecha 1ª izquierda Número de sueros NA Volumen Medio 1 suero 1,5 1,5 2,5 3 >1 suero 2,5 2,5 3 1,5 4 <,1 Número de sueros NA Volumen Medio 1 suero 1,5 1 1,5 1 2,5 >1 suero 2,5 2, <,1 NA.- No Aplica. Volumen en litros. En ambos servicios y para los cuatro grupos de comparación, la mediana del número de soluciones intravenosas que formaban cada pauta de FTI fue de 2 l (p25-75: 1-2) con un mínimo de 1 y un máximo de 2 soluciones. En los casos en los se utilizó un único fluido, la mediana del volumen fue de 1,5 l; mientras que en las prescripciones compuestas por más de una solución, la mediana del volumen empleado fue de 2,5 l encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos casos (p-valor <,1) Por tratamiento completo El número total de pautas de FTI que fueron prescritas a cada uno de los pacientes según el grupo control o intervención en el que fueron incluidos en el estudio según el servicio clínico se muestra en la siguiente tabla: 219

225 Tabla 126. Número de pautas de FTI prescritas a cada paciente incluido en los grupos control e intervención de medicina interna y cirugía del aparato digestivo Servicio Variable Grupo Control Intervención n % n % p-valor Medicina Interna Pautas Totales por paciente Una pauta ,8 Dos pautas 6 18,2,34 Cuatro pautas Cirugía Digestiva Pautas Totales por paciente Una pauta 22 81,5 3 93,8 Dos pautas 5 18,5 2 6,3 Cuatro pautas,147 En MI, el porcentaje de pacientes con una única pauta de FTI fue menor en el grupo intervención que en el control (1% frente a 81,8%), al contrario que en CD (81,5% frente a 93,8%, respectivamente). En ninguno de los dos servicios clínicos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al número de pautas prescritas a cada paciente. El volumen diario de las diferentes pautas de los pacientes en el grupo control de MI no se puede comparar porque a todos los pacientes se les prescribió una única pauta. Sin embargo, en el grupo intervención, el volumen de la primera pauta presentó una mediana de 1,5 l y fue de 1,25 l en la segunda (p-valor =,28) como se recoge en esta tabla: 22

226 Tabla 127. Volumen diario de cada una de las pautas de los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna (l) Grupo Pauta N Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Control: UPPAMI Primera ,5 2,5 1 2,5 Segunda Tercera Cuarta NA Primera 28 1,5 1, ,5 Intervención: Planta 13ª Segunda 6 1,25 1 1,5 1 1,5 Tercera Cuarta,28 NA = No Aplica Por otro lado, en CD: Tabla 128. Volumen de cada una de las pautas de los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía digestiva (l) Grupo Pauta N Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Primera 25 2, Control: 4ª Derecha Segunda 4 1,5 1 2,5 1 3 Tercera,157 Cuarta Primera 32 2,5 2, Intervención: 1ª Izquierda Segunda 2 1,75 1 2,5 1 2,5 Tercera Cuarta,

227 El volumen en la primera pauta es de 2,5 l y de 1,75 l en la segunda sin desigualdades estadísticas relevantes. Con respecto a la duración de la FTI de los pacientes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los grupos de ambas especialidades clínicas, salvo en el caso del grupo intervención de MI (p-valor =,3), donde se aprecia una mediana de duración ligeramente mayor: Tabla 129. Duración de la FTI de los pacientes del estudio en los grupos control e intervención (días) Servicio Medicina Interna Cirugía Digestiva Variable Grupo Control Grupo Intervención Número Porcentaje Número Porcentaje Duración Sí 3 9,1 > 1 días No ,9 Duración de la FTI p-valor,146 Mediana P Mediana P p-valor ,3 Duración Sí 4 12,9 2 7,7 > 1 días No 27 87, ,3 Duración de la FTI,523 Mediana P Mediana P p-valor 5, , Caracterización analítica de los pacientes Descripción general El número de analíticas realizadas en MI en la fase post-intervención fue de 47, de las cuales 17 correspondían a pacientes del grupo control (12 hombres y 5 mujeres; 7,6% y 29,4% respectivamente) y 3 al grupo intervención (14 hombres y 16 mujeres; 46,7% y 53,3% respectivamente) como se resume en la siguiente tabla: 222

228 Tabla 13. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Servicio Grupo Control UPPAMI Grupo Intervención Planta 13ª Hombre Mujer Analítica n % n % Sí 12 7,6 5 29,4 No Sí 14 46, ,3 No 1 33,3 2 66,7 p-valor,678,658 En CD, el número de analíticas realizadas fue de 46, de las cuales 2 correspondían a pacientes del grupo control (12 hombres y 8 mujeres; 6% y 4% respectivamente; p-valor =,6) y 26 al grupo intervención (15 hombres y 11 mujeres; 57,7% y 42,3% respectivamente; p-valor =,281): Tabla 131. Distribución de las analíticas según el sexo realizadas a los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía digestiva Servicio Grupo Control Planta 4ª Derecha Hombre Mujer Analítica n % n % Sí No 7 1 p-valor,6 Grupo Intervención Planta 1ª Izquierda Sí 15 57, ,3 No 2 33,3 4 66,7,281 En MI, en cuanto al número de analíticas que se realizó a cada paciente, en el grupo control, a 5 pacientes (22,7%) no se les efectuó ningún análisis, a 11 (5%) uno y a 6 (27,3%) se les hicieron dos analíticas. En el grupo intervención, a 3 sujetos (9%) no se les realizaron ninguna analítica, a 13 (39,4%) una, a 14 (42,4%) dos y a 3 pacientes (9%) cuatro: 223

229 Tabla 132. Número de analíticas de los pacientes del grupo control e intervención de medicina interna Número de Analíticas Grupo Control UPPAMI (n=22) Grupo Intervención Planta 13ª (n=33) Totales por paciente Ninguna Una Dos Tres n % n % 5 22, ,4 6 27, ,4 3 9 En CD, en cuanto al número de analíticas que se realizó a cada paciente, en el grupo control, a 7 pacientes (26%) no se les efectuó ningún análisis, a 6 (22,2%) uno y a 1 (37%) se les hicieron dos y a 3 pacientes (11,1%) tres analíticas. En el grupo intervención, a 6 sujetos (18,8%) no se les realizaron ninguna analítica, a 9 (28,1%) una, a 15 (46,9%) dos y a 2 pacientes (6,25%) tres: Tabla 133. Número de analíticas de los pacientes del grupo control e intervención de cirugía del aparato digestivo Número de Analíticas Grupo Control Planta 4ª Derecha (n=27) Grupo Intervención Planta 1ª Izquierda (n=32) Totales por paciente Ninguna Una Dos Tres Cuatro n % n % ,8 6 22,2 9 28, ,9 3 11,1 2 6,25 1 3,7 224

230 La mediana del número de analíticas en MI para el grupo control fue de 1 (p25-75: 1-2) y de 2 (p25-75: 1-2) para el grupo intervención, sin ser estadísticamente relevante (p-valor =,114): Tabla 134. Distribución de las analíticas de los pacientes de los grupos control e intervención de medicina interna Analítica Sanguínea Grupo Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Grupo Control UPPAMI Grupo Intervención Planta 13ª ,114 En CD, la mediana del número de analíticas para ambos grupos fue de 2 (p25-75: 1-2) con un p-valor =,415 según se resume: Tabla 135. Distribución de las analíticas de los pacientes de los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Analítica Sanguínea Grupo Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Grupo Control Planta 4ª Derecha Grupo Intervención Planta 1ª Izquierda ,

231 En MI, el número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes, tanto en el grupo control como en el de intervención, presentó la misma mediana siendo de 1 día (p25-75: -1; -3 respectivamente) y no existiendo diferencias estadísticamente significativas como se muestra a continuación: Tabla 136. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Grupo Mediana P25 Percentil P75 p-valor Grupo Control UPPAMI Grupo Intervención Planta 13ª ,164 En CD, el número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en el grupo control presentó una mediana de 2 días (p25-75: -3) y de 1 día en el grupo intervención, no existiendo diferencias estadísticamente significativas: Tabla 137. Número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía digestiva 226

232 Grupo Mediana P25 Percentil P75 p-valor Grupo Control Planta 4ª Derecha Grupo Intervención Planta 1ª Izquierda , Evaluación Clínica La valoración de las analíticas en los grupos control e intervención según cada servicio clínico se resume en la siguiente tabla: Tabla 138. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en los grupos control e intervención de medicina interna Valor Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Control Intervención Control Intervención Control Intervención Control Intervención Analítica n % n % n % n % n % n % n % n % Correcto 7 41, , , ,2 2 66, , Superior 1 58, ,7 1 5, ,9 2 6,7 Inferior 1 5,9 2 6,7 1 5,9 4 13,3 1 5,9 1 3,3 p-valor,437,546,259,914 Grupo Control = UPPAMI; Grupo Intervención = Planta 13ª En ambos grupos de MI, la mayor parte de las analíticas presentó valores de glucemia superiores al rango de normalidad establecido (43,8% en el grupo control y 7% en el de intervención) seguido por orden de frecuencia, por valores dentro de rango (41,2% y 3% respectivamente). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p-valor =,437). Para el sodio, en ambos grupos se obtuvo un mayor número de resultados analíticos dentro de la normalidad (94,1% en el grupo control y 86,7% en el grupo intervención), seguido en el grupo control por aquellos con un valor 227

233 inferior (5,9%) y en el de intervención por los de rango superior (6,7%). Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Para el potasio y el cloro, mayoritariamente los valores analíticos estuvieron comprendidas dentro del rango de normalidad (88,2% en el grupo control y 66,7% en el de intervención), seguidos con una misma prevalencia de aquellos con un valor superior e inferior en el grupo control (5,9%) y de valores superiores en el de intervención (2%) siendo los de valor inferior los menos frecuentes (13,3%). Este mismo orden de frecuencia se observó para el cloro donde los valores correctos se obtuvieron en el 88,2% y 9%; superiores en el 5,9% y 6,7% e inferiores en el 5,9% y 3,3% respectivamente. En ningún caso el resultado fue estadísticamente significativo. Estos resultados para CD se resumen de la siguiente manera: Valor Variable Tabla 139. Valoración de las analíticas de los pacientes para la primera pauta de FTI en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo Glucosa Sodio Potasio Cloro Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Control Intervención Control Intervención Control Intervención Control Intervención Analítica n % n % n % n % n % n % n % n % Correcto Superior Inferior p-valor,615,249,872 NA Grupo Control = Planta 4ª Derecha; Grupo Intervención = Planta 1ª Izquierda; NA = No aplica Los valores de glucemia obtenidos fueron principalmente correctos respecto al rango de normalidad establecido (6% en el grupo control y 52% en el grupo intervención), seguidos por valores superiores al mismo (4% y 44%, respectivamente), en el grupo intervención se detectó un 4% de resultados inferiores al rango. 228

234 Se observó que la mayoría de las analíticas mostraron resultados de normonatremia para el 95% en el grupo control y el 1% en el de intervención, al igual que, en caso del potasio (95% y 96% respectivamente) y del cloro (1% en ambos grupos). En ningún caso los resultados fueron estadísticamente significativos (p-valor >,5) Evaluación de la actuación médica Al comparar la valoración de la actuación médica, teniendo en cuenta los criterios explicados anteriormente, se obtuvieron los siguientes resultados: Tabla 14. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en los grupos control e intervención de medicina interna Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Grupo Rango Criterio Dentro de Rango n % n % n % n % Correcto Total 11 52, , ,3 Grupo Control: UPPAMI Superior Inferior Sí Adecuado No Total Sí 2 22,2 Inadecuado No 7 77,8 1 1 Total Total 1 47,6 1 4,3 1 4,3 Sí Adecuado No Total Sí Inadecuado No Total Total 1 1 4,3 1 4,3 229

235 Correcto Total 19 39, , Grupo Intervención: Planta 13ª Superior Inferior Sí Adecuado No 2 4 Total 5 17, ,7 2 1 Sí 3 12,5 Inadecuado No 21 87,5 1 1 Total 24 82,7 1 14,3 Total 29 6, ,3 2 4 Sí Adecuado No Total Sí Inadecuado No 1 1 Total 1 1 Total ,2 1 2 Si se desglosa según el parámetro medido en MI: - Para la glucosa: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En el grupo control se registró 1 actuación adecuada (1%), obteniéndose un valor dentro de rango en la siguiente analítica (1%), y 9 inadecuadas (9%) con 2 (22,2%) alteraciones corregidas. En el grupo intervención, se registraron 5 actuaciones adecuadas (17,2%) de las que en 3 casos (6%) se vio corregido el nivel de glucemia, y 24 inadecuadas (82,7%) con 3 (12,5%) alteraciones corregidas. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: No hubo ningún registro en ninguno de los grupos. 23

236 - Para el sodio: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: Únicamente se detectó 1 actuación inadecuada (1%) sin normalidad de rango en la posterior analítica. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En el grupo control se registraron 2 actuaciones adecuadas (1%), obteniéndose valores de normalidad en la analítica (1%). En el grupo intervención se registraron 2 actuaciones adecuadas (1%), observándose corrección de la alteración en ambos casos (1%), y ninguna inadecuada. - Para el potasio: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En el grupo control se registró 1 actuación adecuada (63,2%), observándose un valor de normalidad en la siguiente analítica (1%), y ninguna inadecuada. En el grupo de intervención se registraron 6 actuaciones adecuadas (85,7%), obteniéndose valores de potasemia dentro del rango en todos los casos (1%), y 1 inadecuada (14,3%) persistiendo la alteración del electrolito. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En el grupo control se registró 1 actuación inadecuada (1%) persistiendo la alteración en la analítica. 231

237 En el grupo intervención se registraron 4 actuaciones adecuadas (1%), de las que en todos los casos (1%) se vio corregida la hipopotasemia, y ninguna inadecuada. - Para el cloro: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En el grupo control se registró 1 actuación inadecuada (1%) sin normalidad de rango en la posterior analítica. En el grupo intervención se registraron 2 actuaciones adecuadas (1%), obteniéndose valores de normalidad en los dos casos (1%), y ninguna inadecuada. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En el grupo control y de intervención se registró 1 actuación inadecuada (1%) sin normalidad de rango en la posterior analítica. Y para el servicio de CD: Tabla 141. Valoración de la actuación médica con respecto a los resultados de las analíticas de los pacientes en los grupos control e intervención de cirugía del aparato digestivo 232

238 Variable Glucosa Sodio Potasio Cloro Grupo Rango Criterio Dentro de Rango n % n % n % n % Correcto Total 25 64, , , ,4 Grupo Control,; Planta 4ª Derecha Superior Inferior Sí Adecuado No Total 4 28, Sí 1 1 Inadecuado No 9 9 Total 1 71,4 Total 14 35,9 2 5,1 1 2,6 Sí Adecuado No Total Sí Inadecuado No 2 1 Total 2 5 Total 2 5,1 4 1,3 Correcto Total 27 61, ,8 4 9, ,8 Grupo Intervención: Planta 1ª Izquierda Superior Inferior Sí Adecuado No Total 2 12,5 1 1 Sí 4 28,6 Inadecuado No 1 7,1 Total 14 87,5 Total 16 36,4 1 2,2 Sí ,7 Adecuado No 1 33,3 Total Sí Inadecuado No Total Total 1 2,3 1 2,2 4 9,1 233

239 Si se desglosa según el parámetro medido: - Para la glucosa: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En el grupo control se registraron 4 actuaciones adecuadas (28,6%), obteniéndose un valor dentro de rango en 3 casos (75%), y 1 inadecuadas (71,4%) obteniéndose un valor dentro de rango en la siguiente analítica (1%). En el grupo intervención, se registraron 2 actuaciones adecuadas (12,5%) alcanzando valores de normalidad en la siguiente analítica (1%), y 14 inadecuadas (87,5%) con 4 (28,6%) alteraciones corregidas. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: Únicamente se registró una actuación inadecuada (1%) en el grupo intervención obteniéndose posteriormente un valor analítico dentro del rango de normalidad (1%). - Para el sodio: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: No hubo ningún registro en ninguno de los grupos. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En el grupo control se registraron 2 actuaciones adecuadas (1%), obteniéndose valores de normalidad en la analítica (1%). En el grupo intervención no hubo registros. 234

240 - Para el potasio: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En el grupo control se registraron 2 actuaciones adecuadas (1%), observándose un valor de normalidad en la siguiente analítica (1%), y ninguna inadecuada. En el grupo de intervención no hubo ningún registro. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: En el grupo control se registraron 2 actuaciones adecuadas (5%), con 1 valor de normalidad en la siguiente analítica (5%), y 2 inadecuadas sin resultado de normalidad. En el grupo intervención se registraron 3 actuaciones adecuadas (75%), obteniéndose valores de normalidad en 2 casos (66,7%), y 1 inadecuada (25%) sin corrección de la alteración. - Para el cloro: a/ Valores analíticos superiores al rango establecido: En ambos grupos se registró 1 actuación adecuada (1%) con normalidad de rango en la posterior analítica y ninguna inadecuada. b/ Valores analíticos inferiores al rango establecido: No hubo ningún registro. 235

241 5.8. INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA MULTIFACTORIAL Una vez concluidos los dos meses de seguimiento del periodo pre-intervención, como se explicó en el apartado , para la fase de intervención se seleccionó a una de las dos plantas de cada especialidad médica según se muestra en esta tabla: Tabla 142. Asignación de las plantas a los grupos de intervención y control según la especialidad médica Especialidad Médica Asignación de grupos MEDICINA INTERNA CIRUGÍA DIGESTIVA Grupo Control UPPAMI Planta 4ª derecha Grupo Intervención Planta 13ª Planta 1ª izquierda En este estudio se decidió realizar una intervención multifactorial tal y como se describe a continuación Intervención docente Como intervención docente se eligió la impartición de una sesión clínica sobre FTI en las plantas seleccionadas previamente. Dicha sesión fue impartida por el farmacéutico encargado del estudio y por un profesional médico, que participó en: - En la elaboración de los contenidos de la sesión clínica en lo referente a: - Los conceptos teóricos, que en base a su experiencia eran indispensables conocer sobre FTI. - Los aspectos prácticos, que se incluyeron en forma de varios casos clínicos que se discutieron al final de la sesión para reforzar la aplicabilidad de los contenidos desarrollados en la práctica clínica diaria. 236

242 - En la impartición de la sesión clínica junto con el farmacéutico encargado del estudio. Como sesión clínica se elaboró una presentación en formato Power-point (ver Anexo 19) que recoge, además de lo expuesto anteriormente, información acerca de las carencias formativas más relevantes manifestadas por las mismas especialidades médicas en los resultados del cuestionario que se realizó previamente en el TIT Evaluación del conocimiento médico en fluidoterapia intravenosa en el ámbito hospitalario. De esta manera, la sesión docente se estructuró en tres bloques coincidiendo con los objetivos que se trataban de alcanzar y que se mostraron en la primera diapositiva de la sesión: - Aprender a estimar las necesidades de FTI en función de las características del paciente. - Ajustar la prescripción a las necesidades reales, individualizándola, y evitando pautas fijas. - Conocer los distintos fluidos comerciales de los que se dispone en el hospital para ajustar la sueroterapia. Posteriormente, se acordó una fecha con cada una de las dos plantas como se refleja en el siguiente cronograma: Tabla 143. Cronograma de sesiones clínicas en el grupo intervención Especialidad Médica Fecha Sesión Clínica Medicina Interna Planta 13ª Cirugía Digestiva Planta 1ª izquierda 9 de Mayo de de mayo de

243 Documento de apoyo y de consulta rápida Para reforzar los contenidos más importantes, sobre el manejo de la FTI de los pacientes, explicados en la sesión clínica, se decidió elaborar como material de apoyo y de consulta rápida un documento que recogía la siguiente información: - El contenido de todos y cada uno de los sueros intravenosos disponibles en el HU12O con su composición cuali y cuantitativa por litro de solución. - La combinación de sueros y pautas recomendadas en el HU12O para los pacientes incluyendo la composición cualitativa y cuantitativa aportadas por cada una de ellas (ver tabla 4). - Los requerimientos diarios de los electrolitos en el adulto. - Recomendaciones particulares sobre FTI para los pacientes con ciertas patologías cuya prescripción de FTI requiere una especial precaución como son: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hipertensión arterial y pancreatitis aguda. Además de las pautas aconsejables para los pacientes ancianos. El documento de consulta rápida se diseñó con unas dimensiones adecuadas para que los profesionales pudieran llevarlo y utilizarlo diariamente durante su práctica clínica habitual y fue plastificado para preservar su conservación en buen estado (ver Anexos 2 y 21) Grado de Satisfacción con la intervención multifactorial Para la evaluación de la intervención multifactorial se diseñó una encuesta de satisfacción (ver Anexo 22) que fue distribuida entre los asistentes, una vez hubo finalizado la sesión clínica y tras la entrega y explicación del documento de consulta rápida. 238

244 Las preguntas que contenía la encuesta se recogen en la siguiente tabla y se explican a continuación: Tabla 144. Encuesta de valoración de la intervención multifactorial. Evaluación de la sesión clínica mediante preguntas de respuesta abierta y cerrada Tipo de Pregunta Ítems de la encuesta Contenido y Forma de la Sesión Clínica Evaluación de los Ponentes Preguntas de respuesta cerrada Preguntas de respuesta abierta Preguntas de respuesta cerrada Contenido general de la sesión Interés por el tema tratado en la sesión Utilidad para su trabajo diario Valoración sobre la aportación de nuevos conocimientos Valoración sobre si la sesión le ha reforzado conocimientos ya sabidos Los objetivos están formulados de forma clara y precisa La información está actualizada Metodología y organización de los contenidos Valoración de los medios audiovisuales Duración de la sesión clínica Expectativas cubiertas por la sesión Opinión General Observaciones Aspectos para mejorar la calidad de esta acción formativa Claridad del ponente en la exposición Dominio del contenido Capacidad de motivación 239

245 La encuesta se estructuró en tres apartados: Datos relativos al encuestado Esta parte constaba de cuatro preguntas sobre varios aspectos del encuestado: sexo, categoría profesional, especialidad médica y años de experiencia profesional incluyendo los años de residencia. Evaluación de la sesión clínica Compuesta por quince ítems de respuesta cerrada graduadas con una escala comprendida entre 1 y 5 puntos (malo=1, indiferente=2, bueno=3, muy bueno=4, excelente=5) y dos preguntas abiertas de comentarios y observaciones. Doce de estas preguntas hacían referencia al contenido y forma de la sesión clínica y las tres restantes, trataban de evaluar a los ponentes en cuanto a la claridad en la exposición, el dominio del tema tratado y la capacidad de motivación (Ilustración 22). Evaluación del material de apoyo y de consulta rápida Mediante 5 preguntas de respuesta cerrada y graduadas de igual manera que se ha explicado anteriormente y tres de respuesta abierta, se trató de evaluar la satisfacción del equipo médico acerca del material de apoyo y consulta rápida que se les había entregado al finalizar la sesión clínica. En la siguiente tabla se recogen las preguntas que formaban la parte de la encuesta que evaluaba el grado de satisfacción con el material de apoyo y de consulta rápida: 24

246 Tabla 145. Encuesta de valoración de la intervención multifactorial. Evaluación del material de apoyo y de consulta rápida mediante preguntas de respuesta abierta y cerrada Material de apoyo y consulta rápida Tipo de Pregunta Preguntas de respuesta cerrada Preguntas de respuesta abierta Ítems de la encuesta Contenido del material de apoyo Utilidad para el trabajo diario Claridad de los contenidos Tamaño y formato Material recomendable para entregar a otro compañero Observaciones Información para incluir recomendable Otro material para entregar recomendable Satisfacción con la sesión docente Siguiendo el mismo criterio para la exposición de resultados, que en el resto del estudio, es decir, explicando de lo más general a lo más particular, en primer lugar, se analizarán los resultados globales, y en segundo lugar se distinguirán los resultados según las variables: categoría profesional y servicio clínico Satisfacción global La encuesta se entregó a un total de 46 médicos después de realizar la sesión docente según el calendario establecido y de distribuir la documentación de apoyo en cada servicio. Todos cumplimentaron el cuestionario y lo entregaron al farmacéutico responsable a continuación. De los 46 profesionales encuestados 19 pertenecían al servicio de CD y 27 al de MI. Según el sexo, los profesionales a los que se les distribuyó la encuesta fueron 18 hombres (39,1%) y 28 mujeres (6,9%); siendo 4 facultativos especialistas 241

247 de área (8,7%) y 42 residentes (91,3%). Del total de profesionales encuestados, 18 (39,1%) eran rotantes de otros servicios u hospitales. Estos datos se resumen en la siguiente tabla: Tabla 146. Características de los encuestados de forma global Variable Número Porcentaje Sexo Hombre 18 39,1 Mujer 28 6,9 Categoría Profesional Especialista 4 8,7 Residente 42 91,3 Rotante de otro Sí 18 39,1 Servicio No 28 6,9 Si se consideran todos los encuestados en su conjunto, las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente se muestran a continuación: Tabla 147. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente 242 Variable Contenido general Interés por el tema tratado Puntuación n % n % n % n % n % 7 15, , , ,8 Utilidad 5 1, , ,5 Nuevos conocimientos , ,1 Refuerzo conocimientos 9 19,6 28 6,9 9 19,6 Objetivos claros y precisos 7 15, , ,6 Información actualizada 5 1, ,1 Metodología y organización de contenidos Medios audiovisuales 5 1, , ,6 7 15, ,7 Duración 1 2,2 7 15, ,2 14 3,4 Expectativas cubiertas 3 6,5 2 43, Opinión General , ,1 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente

248 Todos los profesionales encuestados asignaron valores de satisfacción acerca del contenido y la forma de la sesión por encima de 3 (muy bueno), salvo uno que respondió 2 (bueno), en el caso de la duración de la misma. La puntuación mayoritaria en todos los casos fue de 3 (muy bueno), excepto para el interés del tema tratado, la utilidad y las expectativas cubiertas que fue de 4 (excelente). Si expresamos estos resultados de forma gráfica: Ilustración 15. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente 4 Puntuación Contenido Interés Utilidad Nuevo Refuerzo Objetivos Claros Actualización Metodología Duración Expectativas Opinión Si se analiza la valoración del contenido general de la sesión impartida respecto a los años de experiencia del profesional médico, se obtiene que aunque todos la calificaron por encima de buena, aquellos con una mediana de 3 años de experiencia puntuaron principalmente como buena, los de 2 años lo valoraron como muy buena y los de 1 año de experiencia como excelente, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p-valor =,29) como se refleja a continuación: 243

249 Tabla 148. Valoración del contenido general de la sesión según los años de experiencia del profesional encuestado Valoración Contenido General Mediana Años de Experiencia Percentil Mínimo Máximo p-valor P25 P75 Buena Muy buena ,29 Excelente En cuanto a la valoración dada a los ponentes, todos los encuestados otorgaron puntuaciones mayores a 3 (buena), salvo un sujeto que calificó como 1 (indiferente) la capacidad de motivación, siendo mayoritaria en todos los casos una puntuación de 4 (excelente) respecto a la claridad de la exposición, el dominio del contenido y la capacidad de motivación: Tabla 149. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre los ponentes de la sesión docente Variable Claridad de exposición Dominio del contenido Puntuación n % n % n % n % n % 2 6,5 2 43, , , ,3 Capacidad de motivación 1 2, , ,4 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente 244

250 De forma gráfica quedaría: Ilustración 16. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre los ponentes de la sesión docente 4 Puntuación Claridad Dominio Motivación Satisfacción según la categoría profesional Si se desglosan los resultados de la valoración sobre el contenido y la forma de la sesión docente según la categoría profesional, se observa que en todos los casos los profesionales especialistas, tendieron a asignar para cada aspecto de la sesión clínica evaluada una calificación menor en un punto que los residentes, siendo de dos puntos para el interés por el tema tratado y la utilidad del contenido de la sesión para su trabajo diario. Aunque únicamente resultó estadísticamente significativo en cuanto a la utilidad y la aportación de nuevos conocimientos (p-valor =,32 y,2 respectivamente) como se muestra a continuación: 245

251 Tabla 15. Comparación según la categoría profesional de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente Variable Puntuación n % n % n % n % n % p- valor E Contenido general R 5 11, ,7 9 21,4 E Interés por el tema tratado R 4 9,5 17 4, E Utilidad R 3 7, , ,5 E Nuevos conocimientos R 3 7, ,9 E Refuerzo conocimientos R 7 16, ,9 9 21,4 Objetivos E claros y precisos R 5 11, , ,3,165,76,32,2,98,189 Información actualizada E R 3 7, ,4 17 4,5,89 Metodología y E organización de contenidos R 3 7, , ,3 Medios E audiovisuales R 5 11, ,7 9 21,4 E Duración R 1 2,4 5 11, , ,3 E Expectativas cubiertas R 4 9, , ,7 Opinión E General R 4 9, ,5 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente E= Especialista; R= Residente,12,28,84,14,

252 Acerca de las respuestas sobre la satisfacción con los ponentes, también los especialistas dieron una valoración de buena aunque resulta menor incluso en dos puntos respecto a la de los residentes, siendo estadísticamente significativo (p-valor =,21 y,15), en la claridad de la exposición y el dominio del contenido respectivamente, aunque los especialistas estimaron la capacidad de motivación como muy buena diferenciándose sólo en un punto con los residentes que asignaron una calificación de excelente. Tabla 151. Comparación según la categoría profesional de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre los ponentes de la sesión docente Puntuación Variable Claridad de exposición Dominio del contenido n % n % n % n % n % E R 1 2, , ,4 E R 1 2,4 17 4, ,1 p- valor,21,15 Capacidad E de motivación R 1 2,4 5 11, , ,1 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente,333 E= Especialista; R= Residente Satisfacción según el servicio clínico De los 46 profesionales encuestados 19 pertenecían al servicio de CD y 27 al de MI. En MI asistieron a la sesión clínica, 9 (33,3%) de hombres y 18 (66,7%) mujeres, siendo 3 (11,1%) especialistas y 24 (88,9%) residentes con 12 rotantes de otros servicios u hospitales. En CD la sesión fue impartida a 9 (47,4%) de hombres y 1 (52,6%) de mujeres, siendo 1 (5,3%) especialista y 18 (94,7%) residentes con sólo 6 rotantes. En ningún caso se encontraron diferencias estadísticamente significativas: 247

253 Tabla 152. Características de los encuestados de forma global según el servicio clínico Medicina Cirugía Variable Interna Digestiva p-valor n % n % Sexo Hombre 9 33,3 9 47,4,342 Mujer 18 66,7 1 52,6 Categoría Profesional Especialista Residente 3 11,1 1 5, , ,7,493 Rotante de otro Servicio Sí 12 44,4 6 31,6 No 15 55, ,4,384 Al comparar los años de experiencia de los encuestados en ambos servicios, se obtuvo una mediana de 1 año para MI y de 2 años para CD con un p-valor =,783 como se muestra a continuación: Tabla 153. Años de experiencia de los encuestados según el servicio clínico Años de Experiencia Servicio Mediana Percentil P25 P75 Mínimo Máximo p-valor Medicina Interna Cirugía Digestiva ,783 También se comparó la valoración de cada respuesta de la encuesta de satisfacción en ambos servicios: 248

254 Tabla 154. Comparación por servicios clínicos de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma de la sesión docente Variable Puntuación n % n % n % n % n % p- valor MI 6 22, ,6 6 22,2 Contenido general CD 1 5, ,7 4 21,1 MI 3 11, ,9 Interés por el tema tratado CD 3 15,8 8 42,1 8 42,1 MI 4 14,8 7 25, ,5 Utilidad CD 1 5,3 8 42,1 1 52,6 MI 3 11, ,6 9 33,3 Nuevos conocimientos CD 3 15,8 7 36,8 9 47,4 MI 7 25, ,3 4 14,8 Refuerzo conocimientos CD 2 1, ,2 5 26,3 Objetivos MI 6 22, ,3 5 18,5 claros y precisos CD 1 5,3 8 42,1 1 52,6,388,495,887,646,156,22 Información actualizada MI 4 14, ,4 11 4,7 CD 1 5, ,9 7 36,8,773 Metodología y MI 5 18, ,9 8 29,6 organización de contenidos CD 12 63,2 7 36,8 Medios MI 5 18, ,9 5 18,5 audiovisuales CD 2 1, ,2 5 26,3 MI 1 3,7 6 22, ,6 5 18,5 Duración CD 1 5, ,4 9 47,4 MI 6 22, ,2 8 29,6 Expectativas cubiertas CD 11 57,9 8 42,1 Opinión MI ,4 9 33,3 General CD 1 52,6 9 47,4 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente,172,388,16,81,75 249

255 De manera coincidente, la valoración más frecuente en ambos servicios clínicos acerca del contenido y forma de la sesión docente fue de 3 (muy buena) en 8 de las 12 preguntas correspondientes a: contenido general, refuerzo de conocimientos, información actualizada, metodología y organización de los contenidos, medios audiovisuales empleados, duración, expectativas cubiertas y opinión general. Mientras que ambas especialidades coincidieron en calificar con 4 (excelente) el interés por el tema tratado en la sesión y la utilidad de la misma para su trabajo diario. Aunque en ambos casos la puntuación fue mayor o igual a 3, no existió uniformidad en la valoración en cuanto a la aportación de nuevos conocimientos, siendo de 3 en MI y de 4 en CD (p-valor =,646); ni la exposición de los objetivos de forma clara y concisa, ya que, en MI mayoritariamente fue calificada con 3 y CD con 4 (p-valor<,5) La valoración más frecuente sobre los ponentes que realizaron la sesión fue coincidente en ambos servicios en dos de las tres preguntas, dominio del contenido tratado y capacidad de motivación, con una calificación de excelente. La claridad en la exposición, MI la calificó como muy buena y CD como excelente sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas (p-valor =,22) como se recoge en esta tabla: Tabla 155. Comparación por servicios clínicos de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre los ponentes de la sesión docente Puntuación Variable Claridad de exposición Dominio del contenido n % n % n % n % n % MI 3 11, , CD 6 31, ,4 MI 3 11,1 11 4, ,2 CD 7 36, ,1 p- valor,22,162 Capacidad MI 5 18, , ,2 de motivación CD 1 5,3 1 5,3 5 26, ,2 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente,458 25

256 Satisfacción con el documento de apoyo y de consulta rápida Para evaluar los resultados obtenidos de la encuesta de satisfacción con respecto al documento de apoyo y de consulta rápida, seguiremos el mismo modelo que anteriormente, analizando desde lo general a lo particular Satisfacción global De manera global, el documento de apoyo y de consulta rápida diseñado fue evaluado con una calificación de bueno o superior en todos los casos, siendo de excelente en cuatro de los cinco aspectos encuestados correspondientes al contenido, utilidad, tamaño, forma y material recomendable. En cuanto a la claridad de manera mayoritaria se obtuvo una valoración de muy buena. Estos resultados se resumen a continuación en forma de gráfica y de tabla: Ilustración 17. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma del material de apoyo 4 Puntuación Contenido Utilidad Claridad Tamaño y forma Recomendable 251

257 Tabla 156. Resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma del material de apoyo Variable Puntuación n % n % n % n % n % Contenido 4 8, , ,3 Utilidad 5 11, , ,6 Claridad 6 13,3 2 44, ,2 Tamaño y formato 6 13, , ,6 Material recomendable 4 8, , ,8 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente Satisfacción según la categoría profesional Teniendo en cuenta la categoría profesional del encuestado, se encontraron diferencias en la puntuación asignada más frecuente en las cinco preguntas, de tal modo que los especialistas otorgaron una calificación de 2 (bueno) a los cinco items, por lo que observó una disparidad de dos puntos con respecto a los profesionales en formación que valoraron como 4 (excelente) el contenido, la utilidad y el ser un material recomendable, cuyas diferencias resultaron estadísticamente significativas (p-valor =,27;,36;,19), tamaño y forma. Únicamente se diferenciaron en un punto en la valoración de la claridad del documento, ya que, los residentes otorgaron a este aspecto un 3 (muy buena), no presentando relevancia estadística (p-valor =,14), como se muestra en esta tabla: 252

258 Tabla 157. Comparación según la categoría profesional de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma del material de apoyo Variable Contenido Puntuación n % n % n % n % n % E R 2 4, ,1 p- valor,27 E Utilidad R 3 7, , ,5,36 Claridad E R 4 9, , ,9,14 E Tamaño y Forma R 4 9, , ,5 E Material recomendable R 2 4, ,2 25 6,9,51,19 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente E= Especialista; R= Residente Satisfacción según el servicio clínico Si se compara según el servicio clínico, se puede observar que, ambos coincidieron en cuatro de las cinco cuestiones valoradas calificando con 4 (excelente) el contenido, la utilidad, el tamaño, la forma y el ser un documento recomendable. Únicamente se diferenciaron en un punto en cuanto a la valoración de la claridad, donde MI puntuó con un 4 y CD con un 3, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. 253

259 Estos resultados se resumen a continuación: Tabla 158. Comparación por servicios clínicos de los resultados globales de las respuestas a las preguntas de la encuesta de satisfacción sobre el contenido y forma del material de apoyo Contenido Variable Puntuación n % n % n % n % n % MI 4 14,8 9 33, ,9 CD 8 44,4 1 55,6 p-valor,356 MI 4 14, ,2 Utilidad CD 1 5,6 5 27, ,7,19 Claridad MI 4 14,8 11 4, ,4 CD 2 11, ,9,93 MI 3 11, ,9 Tamaño y Forma CD 3 16,7 4 22, ,1 MI 3 11,1 8 29, ,3 Material recomendable CD 1 5,6 7 38,9 1 55,6,866,927 =Malo; 1=Indiferente; 2=Bueno; 3=Muy bueno; 4=Excelente 254

260 6. DISCUSIÓN 255

261

262 6. DISCUSIÓN La FTI viene siendo utilizada desde hace más de doscientos años, y aún representa una parte fundamental del cuidado de los pacientes a nivel hospitalario (6) PLANIFICACIÓN DEL PROCESO Como se recoge en la literatura, la incorporación de tecnologías de la información y de las comunicaciones a los sistemas de salud obedece a una decisión de política pública destinada a mejorar la efectividad y la eficiencia del sector (61). Actualmente la informática tiene múltiples aplicaciones estando presente en infinidad de campos y áreas. Concretamente en el ámbito de ciencias de la salud se ha convertido en una herramienta fundamental en la gestión de la información, es decir, para organizar, evaluar, presentar y comparar datos (62). En un gran número de estudios publicados se hace patente la necesidad del empleo de diversas herramientas informáticas para la obtención y el registro de la información necesaria (63)(64). De la misma manera, en este estudio se utilizaron diversas aplicaciones informáticas de las que se pudo extraer los datos necesarios para el mismo como fueron: El módulo de Unidosis de Farmatools, que se utilizó para conocer los pacientes, de las plantas de hospitalización a estudio, a los que se les había prescrito FTI durante las fases de seguimiento. El programa GACELA de enfermería, resultó de gran utilidad para la obtención de los datos referentes al diagnóstico y causa de la prescripción de la FTI, entre otros, de cada paciente. 257

263 El sistema de Intranet del HU12O como herramienta de comunicación interna del propio centro, proporcionó acceso a los informes clínicos y resultados de laboratorio de los pacientes del estudio, necesarios para obtener las variables demográficas, clínicas y analíticas de cada paciente. Asimismo, el manejo de las tecnologías de la información deben asegurar la confidencialidad de los datos del paciente tal y como establece la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (65) estando el acceso a los mismos restringido sólo a personas autorizadas (61). En el caso de nuestro estudio, el farmacéutico tenía autorización por su labor asistencial en el hospital a todas las herramientas que se han comentado excepto a GACELA, por ser de uso específico de enfermería y para la que se tuvo que justificar la solicitud de acceso mediante la presentación del protocolo de investigación del estudio. Del mismo modo y en cumplimiento de dicha Ley de Protección de Datos, el registro de los datos identificativos de los pacientes se incluyeron en una base de datos independiente y de acceso limitado. Como se recoge en la literatura, las bases de datos clínicas constituyen una importante fuente de investigación de resultados en salud, por lo que disponer de registros basados en la práctica real permite estudiar la efectividad de las intervenciones sanitarias, conocer los beneficios que recibe el paciente, así como, evidenciar y evaluar el trabajo realizado, lo que favorece el desarrollo de la actividad asistencial (66). La base de datos del presente trabajo, se diseñó en colaboración con el Instituto de Investigación del HU12O debido a la complejidad del diseño y número de variables, mediante el programa Microsoft Access. Se estructuró en tres bloques correspondientes a los datos del paciente, de la FTI prescrita y a los resultados de las analíticas sanguíneas realizadas. 258

264 6.2. SEGUIMIENTO Caracterización demográfica de los pacientes La relación de género de los 244 pacientes incluidos fue homogénea a lo largo de todo el estudio (hombres 52,9% y mujeres 47,1%). El estudio realizado por Delgado et al. acerca del servicio de MI del Hospital Universitario de Valladolid, también refleja una distribución uniforme respecto al sexo de los pacientes ingresados (67). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas sobre este aspecto según el servicio clínico (p-valor =,289) y esta misma distribución se observó tanto en la fase pre-intervención como en la post-intervención y en los grupos control e intervención del estudio pudiéndose considerar una población uniforme respecto al género. La mediana de edad de la población estudiada fue de 74 años y teniendo en cuenta, la distribución de la misma entre los percentiles 25 y 75, los pacientes englobados están comprendidos desde los 55 a los 81 años. Por lo que se puede afirmar que la población del estudio es, en general, una población adulta de edad madura. Pero, si se estratifica según el servicio clínico estudiado se observa que los pacientes de cirugía del aparato digestivo eran significativamente más jóvenes (p-valor <,1) aunque ambos grupos son pacientes de edad avanzada (68 años frente a 79 años), lo que está en consonancia con los estudios publicados, ya que, teniendo en cuenta que en general la cirugía digestiva es una técnica agresiva y que en ocasiones puede presentar complicaciones, se debe hacer una valoración de los candidatos y a veces la edad puede ser una limitación para su realización (68). Tampoco se encontraron diferencias de edad entre los pacientes de las fases pre y post-intervención, ni en el grupo control e intervención de CD. Sin 259

265 embargo, a pesar de que sí se observaron diferencias estadísticamente significativas (p-valor =,14) entre los grupos control e intervención del servicio de MI, la mediana correspondió a pacientes mayores de 76 años en ambos casos por lo se pueden considerar dentro del mismo grupo de edad no pudiendo interferir en el resto de resultados del estudio Caracterización clínica de los pacientes Aparato Anatómico y Tipo de enfermedad En los pacientes incluidos se estudiaron diversas características clínicas relevantes como fueron el aparato anatómico implicado en el motivo diagnóstico principal de ingreso, el tipo de enfermedad al que correspondía y las comorbilidades que presentaba el paciente, ya que, como se recoge en la literatura, la mayoría de los pacientes de edad avanzada, como los de nuestro estudio, suelen presentar más de una enfermedad de forma simultánea y su conocimiento y valoración por parte de los profesionales clínicos resulta de gran importancia (69)(7). El haber sido sometido a cirugía durante el presente ingreso, exitus, así como, la estancia media de hospitalización y los días sin tratamiento de FTI desde el ingreso y hasta el alta fueron datos que también se registraron. Para clasificar el tipo de aparato anatómico implicado en el diagnóstico principal del paciente del estudio, se decidió, como se ha explicado en el apartado de 4.4. Variables, seguir el Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (Anatomical Therapeutic Chemical Classification, ATC) instituido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y adoptado después por Europa consistente en un índice de sustancias farmacológicas y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos y recogiendo el sistema u órgano sobre el que actúa (71) incluyendo: - A: Sistema digestivo y metabolismo - B: Sangre y órganos hematopoyéticos 26

266 - C: Sistema cardiovascular - D: Medicamentos dermatológicos - G: Aparato genitourinario y hormonas sexuales - H: Preparados hormonales sistémicos - J: Antiinfecciosos en general para uso sistémico - L: Agentes Antineoplásicos e inmunomoduladores - M: Sistema musculoesquelético - N: Sistema nervioso - P: Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentes - R: Sistema respiratorio - S: Órganos de los sentidos - V: Varios De esta forma y teniendo en cuenta los 244 pacientes incluidos en nuestro estudio, cabe destacar, que de forma global, más de la mitad de los pacientes (63,1%) fueron ingresados por causa del aparato digestivo, seguido de un 14,4% y 6,6% de los pacientes que presentaron problemas relacionados con el aparato respiratorio y cardiovascular, respectivamente. Esta misma distribución está acorde con los resultados de estudios publicados sobre la morbilidad hospitalaria de personas mayores, como el que se realizó en los hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz donde se estudió la morbilidad en las personas mayores de 65 años ingresadas, encontrando que los motivos de ingreso más frecuentes eran: las enfermedades del aparato circulatorio, del aparato respiratorio y del sistema digestivo (72). Si valoramos los resultados según el servicio clínico, cabe destacar que se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la distribución de los pacientes en cuanto al aparato anatómico causantes del ingreso, siendo en su conjunto un resultado esperable, dado que, en MI la distribución de los pacientes ingresados es más heterogénea, como es razonable debido a que los pacientes en este tipo de servicios ingresa por causas muy variadas (73), mientras que, en CD, por la naturaleza de la actividad asistencial que se desarrolla, se atiende principalmente a patologías relacionadas con el aparato digestivo. 261

267 A pesar de esas diferencias, los grupos mayoritarios y que representan a más del 9% de los pacientes en CD y del 5% en MI coinciden en ser aquellos pacientes que fueron ingresados por patologías asociadas al aparato digestivo (MI: 34,7%; CD: 8,3%), en primer lugar, y al aparato respiratorio en segundo (MI: 23,8%; CD: 7,8%). Por otro lado, se distribuyeron todos los pacientes según el tipo de enfermedad principal siguiendo la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), sistema utilizado en todo el mundo por los estados miembros de la OMS para la codificación y presentación de las estadísticas de morbilidad y mortalidad (74) y que contempla las siguientes patologías: - I: Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias - II: Neoplasias -III: Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y trastornos inmunes - IV: Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas - V: Trastornos mentales y del comportamiento - VI: Enfermedades del sistema nervioso - VII: Enfermedades del ojo y sus anexos - VIII: Enfermedades del oído y sus anexos - IX: Enfermedades del sistema circulatorio - VIII: Enfermedades del sistema circulatorio - X: Enfermedades del sistema respiratorio - XI: Enfermedades del aparato digestivo - XII: Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo - XIII: Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo - XIV: Enfermedades del aparato genitourinario - XV: Embarazo, parto y puerperio - XVI: Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal - XVII: Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas - XVIII: Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio 262

268 - XIX: Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa - XX: Causas extremas de morbilidad y de mortalidad - XXI: Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud - XXII: Códigos para situaciones especiales En la distribución de los pacientes de forma global según el tipo de enfermedad se observa que las patologías digestivas son las más comunes (41,6%), seguidas de los procesos neoplásicos con un 18,9% y de las enfermedades infeccionas y/o parasitarias con un 1,7%. Sin embargo, las afecciones de tipo circulatorio y respiratorio son menos frecuentes, (7,4% y 6,6%; respectivamente). Si comparamos su distribución diferenciando por servicio clínico, encontramos que en ambos, la causa más frecuente de ingreso es por enfermedades asociadas al aparato digestivo (MI: 22,8% y CD: 54,9%), aunque con una prevalencia muy diferente en cuanto al porcentaje que representan, ya que, en MI se observa un mayor número de causas diferentes que en CD, al igual que en los estudios publicados (73). En el resto de los grupos, la distribución no es tan homogénea, ya que, en MI por orden decreciente destacan los pacientes ingresados por causa de enfermedades infecciosas y parasitarias (19,8%), del sistema circulatorio (16,8%) y del sistema respiratorio (8,9%); y en CD, existe una mayor prevalencia de patologías neoplásicas (26,1%), enfermedades del aparato respiratorio (4,9%) y endocrinas (4,2%), principalmente. Tanto desde el punto de vista del aparato anatómico, como del tipo de enfermedad, entre las fases pre y post-intervención no existen diferencias estadísticamente significativas, lo cual refleja la homogeneidad de la población a lo largo del estudio en estos términos, no pudiendo actuar dichas variables como factores de confusión que afecten a los resultados del mismo. 263

269 Lo mismo ocurre, entre los grupos control e intervención de ambos servicios clínicos, ya que, en ningún caso se encontraron diferencias estadísticamente significativas, reflejando la homogeneidad de la población y la validez de los resultados obtenidos en esos grupos. Dentro de un mismo servicio, en ambos grupos, se sigue un patrón similar de distribución de las diferentes patologías, aunque se puede observar que en el servicio de CD es más frecuente encontrar pacientes que ingresen por procesos neoplásicos, mientras que en MI, lo hacen por problemas respiratorios e infecciosos, diferencias esperables debido a la particularidad de cada servicio clínico que también está recogido en los estudios publicados (73). Evaluando la totalidad de los resultados obtenidos para las variables del tipo de aparato anatómico afectado y el tipo de enfermedad, se observa que en ambos servicios clínicos, y durante todo el estudio, los pacientes ingresaron, principalmente, por motivos relacionados con el aparato digestivo Comorbilidades, cirugía, exitus Teniendo en cuenta la definición de comorbilidad de la OMS como la ocurrencia simultánea de dos o más enfermedades en una misma persona (75), en nuestro estudio entre las comorbilidades de los pacientes de forma global, cabe destacar que, más de la mitad de los pacientes incluidos (125; 51,7%) padecían hipertensión arterial, resultados coincidentes con la alta prevalencia de esta patología en personas de edad avanzada (76,77) como las incluidas en el presente estudio. Además, la cuarta parte (25,8%) de los pacientes del estudio eran diabéticos, concretamente, mayoritariamente presentaban Diabetes Mellitus tipo 2 (25%), debido a que como muestran los estudios publicados, es la forma más frecuente de esta enfermedad que, además, también se asocia con personas de edad avanzada (78). 264

270 Por otro lado, más del 2% de la población (23,1%) presentaba algún tipo de patología cardíaca, un 18,8% padecía insuficiencia renal del cual, más de la mitad (12,8%), era de tipo crónico, datos que están en consonancia con la literatura publicada (79) y según recoge el documento consenso publicado por la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), donde se destaca que los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica y a los que se debe efectuar un cribado son: mayores de 6 años, hipertensos, diabéticos, con enfermedad cardiovascular o familiares de pacientes con insuficiencia renal. Además, en ese documento se expone que la evolución hacia la pérdida de función renal tiene un curso progresivo, en el que se puede influir mediante una actuación precoz sobre sus principales causas: hipertensión arterial y diabetes mellitus a través de un control estricto y un seguimiento adecuado basado en las recomendaciones de las guías de práctica clínica para minimizar su progresión (8). Al evaluar estas comorbilidades según el servicio clínico, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de cada una de ellas. Se obtuvo una mayor prevalencia de las variables: patología cardíaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hipertensión arterial representando en MI el 33,7%; 35,7%; 35,3%; 6,8% frente al 15,5%; 7,1%; 19,1% y 45% en CD, respectivamente. Resultado por un lado esperable, ya que los pacientes que son derivados a MI, suelen ser pacientes con múltiples patologías, mientras que CD, atiende a pacientes con causas más concretas de tipo quirúrgico, de ahí que el número de cirugías registradas a los pacientes del estudio en este servicio fuera del 54,2% frente al 1% en MI. Sin embargo, una vez más queda reflejada la homogeneidad de la muestra durante las fases pre y post-intervención, ya que, los resultados obtenidos y comentados en su apartado correspondiente, no muestran diferencias estadísticamente significativas (p<,5) respecto a las comorbilidades estudiadas, la realización de cirugía y el número de exitus acontecidos durante el seguimiento. Al igual que ocurre con los resultados obtenidos al comparar los grupos control e intervención de cada servicio, con la excepción, en este caso, 265

271 de que para MI, los pacientes del grupo control padecen con mayor frecuencia comorbilidades de tipo cardíaco que los del grupo intervención (46,3% frente a 25%, respectivamente), al contrario que en CD (4,9% frente a 23,5%, respectivamente) Estancia media, días sin tratamiento La estancia hospitalaria determina en gran medida el coste de la asistencia especializada, siendo uno de los principales puntos de negociación entre la Gerencia de las instituciones sanitarias y las unidades o servicios hospitalarios (81). Los pacientes del estudio presentaban una mediana de la estancia hospitalaria de 11 días (p25-75: 7-18 días), resultado que está en consonancia con la de los estudios publicados en nuestro país para pacientes de MI (82). En MI, la mediana de la estancia hospitalaria resultó de 12 días y de 1 días en CD, sin ser estadísticamente significativo. Mientras que, el inicio de la FTI comenzó en general a partir del segundo día de ingreso (mediana: 2; p25-75: -3), finalizando hasta 11 días antes del alta hospitalaria (mediana: 11; p25-75: 1-9). Estos resultados son similares a los obtenidos en las fases pre y postintervención y entre los cuales no existen diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, al analizar estas variables según el servicio clínico, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al día de comienzo y finalización de la FTI respecto al ingreso y al alta hospitalaria, de tal forma, que en MI se observó un comienzo y suspensión de la FTI más temprano (comienzo desde el ingreso: 1 día frente a 6, finalización de FTI: 6 días antes del alta frente a 3, respectivamente) que en CD (p-valor =,46 en ambos casos). Resultados acordes con la actividad asistencial de cada servicio según datos publicados (83)(67). 266

272 A pesar de estas diferencias entre las especialidades, dentro de un mismo servicio, no se observaron diferencias entre los grupos control e intervención en la fase de post-intervención, lo que refleja la homogeneidad de la muestra Justificación de la farmacoterapia de los pacientes Para conocer las razones que llevan a los facultativos a prescribir el inicio del tratamiento con FTI y dado la escasez de publicaciones científicas al respecto, se decidió evaluar las principales causas para su prescripción a los pacientes del estudio. Entre los resultados obtenidos cabe destacar, que el motivo mayoritario por el que un paciente de los 244 incluidos inició tratamiento con FTI fue la necesidad de mantener reposo del tracto gastrointestinal, siendo registrado en más 8 pacientes (84; 34,4%); al 3,7% se les prescribió por haber sido sometido a una cirugía; al 19,8% para proteger la vía aérea; al 16,1% por necesidad de mantenerse en ayuno; al 12,3% por sufrir sepsis o hemorragia; al 9,6% por imposibilidad para la ingesta; al 6,2% por ingesta insuficiente; al 8,7% por otras causas no definidas y al 4,9% por presentar una alteración del equilibrio electrolítico. Si se analiza este aspecto, según el servicio clínico, en MI la razón más reiterada para el inicio de tratamiento fue para proteger la vía aérea (39,6%) seguida de la necesidad de mantener el reposo del tracto gastrointestinal (29,4%), padecer sepsis o hemorragia (21,6%), causas no establecidas (18,8%), necesidad de ayuno (13%), imposibilidad para la ingesta (13%), y en último lugar, presentar una ingesta insuficiente y/o una alteración electrolítica (8,9%). No se registró ningún paciente al que se le iniciara tratamiento con FTI por causa posquirúrgica. Una distribución un tanto diferente se obtuvo en CD, donde a más del 5% se les prescribió FTI tras una intervención quirúrgica, seguido como motivo para 267

273 mantener en reposo el tracto digestivo (38,1%), necesidad de ayuno (18,3%), imposibilidad para la ingesta (7,1%), protección de la vía aérea y como expansor de volumen en caso de sepsis o hemorragia (5,6%), ingesta insuficiente (4,2%), alteración electrolítica (2,1%) u otras causas (1,4%). Las diferencias con relevancia estadística encontradas entre ambos servicios clínicos en cinco de los nueve ítems estudiados como causas de prescripción de FTI al paciente hospitalizado mostraron que en CD es más frecuente iniciar tratamiento con FTI tras una actuación quirúrgica (52,8% frente a %). Sin embargo, es más frecuente que en el servicio de MI se inicie por razones relacionadas con protección de la vía aérea (39,6% frente a 5,6%), por sepsis o hemorragia (21,6% frente a 8%) o porque el paciente presente algún tipo de alteración electrolítica (8,8% frente a 2,1%). Estos resultados obtenidos están en consonancia como se ha comentado anteriormente con el tipo de actividad principal desarrollada en cada servicio. De esta manera parece razonable que la causa más frecuente por la que se comience el tratamiento con FTI en CD, sea que el paciente haya sido sometido a una intervención quirúrgica. Estos resultados no se han podido comparar con la literatura publicada por falta de estudios donde se analicen estos aspectos sobre FTI, principalmente en MI. En la fase pre-intervención se obtuvo una distribución, de los motivos por los que se inició tratamiento, que sigue el mismo patrón que los resultados globales, siendo la necesidad de mantener reposo intestinal la causa más frecuente con un 36,9%, seguida del 31,6% por haber sido sometidos a una cirugía, 22,5% por necesidad de ayuno, 16,2% para proteger la vía aérea, 13,9% por sepsis o hemorragia, 1,9% tanto por una ingesta insuficiente como por presentar imposibilidad para la ingesta, 6,3% por causas no definidas y 4,6% por padecer alguna alteración electrolítica. Estos datos, evidencian que mayoritariamente la justificación por la que se comienza FTI como tratamiento en un paciente hospitalizado en los servicios de estudio es la obligatoriedad de conservar el tracto gastrointestinal sin 268

274 actividad que como se recoge en la literatura publicada está relacionada con patologías del aparato digestivo, como ocurre en casos de pancreatitis aguda hemorrágica, resecciones digestivas, dehiscencia de suturas y diarreas intratables entre otros (84), resultados que son acordes con los obtenidos en este estudio, ya que, como se ha explicado anteriormente en el apartado Caracterización Clínica de los pacientes, de los 244 pacientes incluidos más de la mitad de los mismos (63,1%) fueron ingresados por causa del aparato digestivo. También, en la fase post-intervención, las causas de inicio de tratamiento se distribuyen siguiendo un mismo esquema, por lo que, más del 3% de los pacientes (31,6%) comenzaron con FTI por necesidad de conservar reposo del tracto digestivo, 29,8% por haber sido sometidos a una cirugía reciente, 23,9% para proteger la vía aérea, 11,5% por otras causas no definidas, 1,5% como técnica expansora de volumen, 7,9% por imposibilidad para la ingesta, 5,4% por padecer alguna alteración electrolítica, 4,1% por necesidad de ayuno, y,9% por presentar una ingesta insuficiente. Al comparar las fases antes y después de la intervención, se observan algunas leves diferencias para algunos de los ítems menos frecuentes, como en el caso de la necesidad de ayuno y de una ingesta insuficiente, mostrando diferencias relevantes estadísticamente, con un p-valor <,5 como se ha explicado en el apartado de resultados correspondiente. Si comparamos los motivos de inicio de tratamiento entre los grupos control e intervención para cada servicio, cabe destacar que, en MI para el grupo control un 63,6% comenzó con FTI para proteger la vía aérea, el 22,7% por otras causas no definidas, el 18,2% por sepsis o hemorragia, el 9,9% por imposibilidad para la ingesta al igual que por presentar alguna alteración electrolítica y el 4,6% por necesidades de ayuno. Mientras que en el grupo intervención, más del 4% de los pacientes iniciaron tratamiento por necesidad de mantener en reposo el sistema gastrointestinal, el 31,3% para proteger la vía aérea, el 21,9% por otras causas, el 18,2% por 269

275 sepsis o hemorragia, el 12,1% por tener alguna alteración electrolítica, el 9,4% por necesidad de ayuno, el 6,3% por presentar imposibilidad para la ingesta y el 3,1% por una ingesta insuficiente. Por otro lado, en el grupo control del servicio de CD al 59,3% se le prescribió FTI por razones postquirúrgicas, al 22,2% por necesidad de reposo digestivo, al 14,8% por necesidad de ayuno, al 11,1% por imposibilidad para la ingesta y al 7,4% como expansor de volumen. Encontrándose en el grupo intervención, que un 56,3% de los pacientes inició tratamiento también por ser sometidos a una cirugía, el 37,5% por necesidad de reposo gastrointestinal, el 9,4% para proteger la vía aérea, el 6,3% por necesidades de ayuno y el 3,1% por otras causas no especificadas. Al valorar el significado estadístico entre ambos grupos en cada servicio clínico no se encontraron diferencias estadísticamente relevantes salvo en el caso de la protección de la vía aérea para MI, lo que indica la homogeneidad entre los grupos de comparación de la fase post-intervención de ambas especialidades clínicas Tratamiento farmacoterapéutico Descripción general El tratamiento farmacoterapéutico que ocupa este estudio está centrado en la FTI prescrita a los pacientes incluidos. Para poder hacer una descripción y evaluación del mismo, se registraron tanto los diferentes tipos de soluciones intravenosas que fueron prescritas, así como, sus volúmenes y cantidades de componentes aportados. Al igual que en el apartado de resultados, todas las cantidades que se nombren a continuación irán referidos a aportes diarios. De manera global, a los pacientes del estudio se les administró una mediana de volumen total diario de 2,5 litros, con un mínimo de,25 l y un máximo de 4 l. Siendo las medianas para las diferentes soluciones intravenosas de 1 l para el SSF,9% y el SG 5%; de l para el SG 1% y el SGS 1/3, no superando en 27

276 ningún caso un volumen máximo superior a 2,5 l. El ClK obtuvo una mediana de 45 meq (rango -9 meq). De esta forma se obtuvo que la mediana del aporte de glucosa fue de 66 g (rango -199,5 g), de sodio 154 meq (rango -385 meq), de potasio 45 meq (rango -9 meq) y de cloro 154 meq (rango -385 meq). Teniendo en cuenta que en la bibliografía publicada en cuanto a las recomendaciones de FTI, se aconseja administrar entre 2 y 3 litros de fluidos, 1-15 g de glucosa, 8-12 meq de sodio, 4-8 meq de potasio y 8-12 meq de cloro (2), se puede afirmar que a pesar de que la mayoría de los pacientes del estudio recibieron un volumen diario de fluidos dentro del rango recomendado, al igual que en caso del potasio, ya que, los sujetos recibieron aportes próximos a las recomendaciones, el aporte de glucosa no cubrió las necesidades mínimas diarias en más de la mitad de los casos (52,8% de adecuación), mientras que, tanto el sodio como el cloro total prescritos excedían en más del 15% las cantidades recomendadas (154%). Al analizar según el servicio clínico, la mediana del volumen total administrado, resultó mayor en CD en un 1 litro diario, ya que, en MI fue de 1,5 l (rango,25-3 l) y en CD frente a 2,5 l (rango,5-4 l). En cuanto a cada una de las soluciones intravenosas empleadas, se encontró coincidencia entre las medianas de los SSF,9%, SG 1% y SGS 1/3 siendo de 1, y litros respectivamente aunque los valores máximos de volumen correspondieron al servicio de CD. Para el SG 5% fue de l (rango -1,5 l) para MI y de 1,5 (rango -2,5 l) para CD. El aporte de ClK fue mayor en CD (5 meq) que en MI (3 meq). Para cada uno de los componentes aportados, se observaron valores de medianas coincidentes para el sodio, potasio y cloro siendo de 154, 3 y 154 meq respectivamente, presentando un aporte de glucosa mayor en CD que en MI (5 g frente a 75 g). 271

277 Coincidiendo con nuestros resultados en la literatura publicada se refleja la tendencia que existe entre el equipo médico a la prescripción de bajas cantidades de potasio como consecuencia de la preocupación generalizada entre este colectivo, especialmente entre los profesionales de menos experiencia, de producir hiperpotasemia y por consiguiente causar alguna de las graves consecuencias asociadas al paciente, lo que provoca un frecuente aporte insuficiente de este importante electrolito (85). Si analizamos la adecuación de las cantidades aportadas con respecto a las recomendaciones, se observa que en general los pacientes hospitalizados en CD recibieron un volumen total diario adecuado y esto sólo ocurrió en MI en el 6% de los casos. En ambos servicios fueron insuficientes los aportes de glucosa (4% en MI y 6% en CD) y de potasio (5%). Sin embargo, las cantidades de sodio y cloro aportadas superaron los límites establecidos (154%). Al comparar los volúmenes totales administrados a los pacientes entre las fases de estudio antes y después de la intervención, se observa que ambos presentan la misma mediana y percentiles (2,5 l; p25-75: 1,5-2,5), sin embargo, difieren en el volumen mínimo y máximo aportado, siendo de,25 y 4 l en la fase pre-intervención y de 1 y 3 l en la post-intervención. En cuanto al volumen de los diferentes sueros se obtuvieron medianas y percentiles iguales para cada una de las soluciones, existiendo únicamente ligeras oscilaciones en,5 l en el volumen máximo aportado en la fase postintervención para el SSF,9% y el SG 1%. En cuanto al ClK, se refleja una mediana y percentiles ligeramente superiores en la primera fase (5; -6 meq) a las obtenidas en la etapa posterior (4; -5 meq) con un valor máximo de 9 y 8 meq, respectivamente. Las medianas de cada uno de los componentes aportados por estas soluciones intravenosas fueron, en la fase post-intervención, superiores para la glucosa (66 g frente a 5 g), iguales para el sodio y el cloro (154 meq) e inferiores para 272

278 el potasio (4 meq frente a 5 meq), así como, para el valor del aporte máximo de este electrolito (8 meq frente a 9 meq). Si analizamos la adecuación a las recomendaciones entre las fases antes y después de la intervención, es destacable que a pesar de observarse un mismo patrón de comportamiento, estando el volumen total de FTI administrado dentro del intervalo recomendado y obteniéndose un valor menor para los aportes de glucosa y potasio y mayores para el sodio y el cloro, se aprecia que en la fase post-intervención el porcentaje de adecuación de la glucosa es mayor respecto a la fase previa (52,8% frente a 4%), sin embargo, con el potasio ocurre de forma contraria ( 66,7% frente a 83,3%), aunque en esa etapa pre-intervención el valor máximo de potasio aportado es superior a las recomendaciones, situación que no ocurre en la fase tras la intervención. Esta corrección en el aporte de potasio es reseñable dado las repercusiones negativas que tiene la hiperpotasemia en los pacientes (85). Al analizar los volúmenes totales administrados a los pacientes entre los grupos control e intervención en el servicio de medicina interna, se observó que el primer grupo presentó una mediana de 2 l (p25-75: 1,5-2,5); siendo en el grupo intervención de 1,5 l (p25-75: 1,5-2), con iguales volúmenes mínimos y máximos (1-2,5 l). En el grupo intervención, las medianas de las cantidades de las diversas soluciones intravenosas empleadas, fueron menores ( l frente a 1 l) para el SSF,9% y superiores para el SGS 1/3 (1 l frente a l) con un máximo también superior (2,5 l frente a 1,5 l) y para el ClK (4 frente a meq). De igual manera, para cada uno de los componentes, las cantidades aportadas presentan una mediana igual para la glucosa (5 g), superior para el potasio (4 meq frente a meq) e inferiores para el sodio y el cloro (76,5 meq frente a 154 meq). Si nos centramos en la adecuación a las recomendaciones, se observó que en el grupo control el volumen total aportado fue adecuado mientras que en el 273

279 grupo intervención fue menor, sin embargo, en este último grupo se percibió una tendencia a una mejora en el resto de los aportes prescritos siendo algo mayores para la glucosa y potasio, aún manteniéndose fuera del intervalo recomendado, y menores para el sodio y cloro que en el grupo control donde fueron muy elevados. Los porcentajes de adecuación para el volumen total aportado, la glucosa, el sodio, potasio y cloro resultaron ser para el grupo control del 8%; 4%; 154%; % y 154% y para el grupo intervención de 6%; 39,6%; 76,5%; 66,7% y 76,5% respectivamente, observándose como después de la IF los aportes de sodio y cloro se ubicaron en valores más próximos a las recomendaciones. Por otro lado, en CD, en el grupo intervención se obtuvieron valores mediana iguales para el volumen total administrado, SSF,9%, SG 1%, SGS 1/3 siendo 2,5; 1; y litros respectivamente, con valores muy similares para sus percentiles y aportes mínimo y máximo. El valor mediana resultó superior para el SG 5% (1,5 frente a 1 l) y el ClK (5 meq frente a 2 meq). Además se registraron valores semejantes de los valores mediana para la glucosa, el sodio y el cloro (75 g, 154 meq, 154 meq, respectivamente) y superior para el potasio (5 meq frente a 3 meq). Cabe destacar que al comparar los datos resultantes en ambos grupos con los aportes recomendados, el volumen total prescrito está dentro del intervalo en todos los casos, siendo inferior para la glucosa y el potasio, aunque para este último en el grupo intervención se registró una mediana más próxima al rango aconsejado. Para el sodio y cloro el valor obtenido es superior al recomendado en ambos grupos. Por tanto, se obtuvieron iguales porcentajes de adecuación siendo del 1% para el volumen aportado, del 6% para la glucosa y del 154% para el sodio y cloro en los dos grupos. Sin embargo, respecto al potasio, en el grupo intervención se consiguió un 83,3% frente al 5% del grupo control. Los resultados obtenidos en nuestro estudio respecto a la descripción general de la FTI prescrita a los pacientes incluidos, coinciden en gran medida con los publicados por Campo et al., donde encontraron que aunque la mayoría de los 274

280 pacientes recibieron un volumen total adecuado de FTI, el aporte de glucosa administrado al 7% de los sujetos fue insuficiente para cubrir las necesidades mínimas diarias y las cantidades de cloro y sodio duplicaron los valores recomendados, mientras que las de potasio se encontraron dentro de lo aconsejado en el 85% de los casos (2). En este mismo sentido, K. Lassen también publicó un trabajo donde destacaba que aportes excesivos de volumen y potasio son muy frecuentes durante el periodo del perioperatorio a pesar de los ensayos publicados acerca del aumento de la morbilidad asociada (86) Pautas de FTI Entendiendo que como pauta de FTI se ha considerado la prescripción médica de una o más soluciones intravenosas cristaloides para un paciente dado con o sin cloruro potásico intravenoso, puede considerarse que una pauta de FTI incluye tanto la prescripción de,5 l de SSF,9% como de 1,5 l de SSF,9% más 1 l de SG 5% con 1 meq de ClK en cada,5 l de suero. Los pacientes del estudio tuvieron una media de 1,12 pautas de FTI durante su ingreso hospitalario, ya que, al final del estudio se registraron un total de 272 pautas de FTI en un total de 244 pacientes incluidos en el mismo, de las cuales se correspondieron con 25 pautas diferentes, cuyo rango de frecuencia de empleo se distribuía entre 1 pacientes (36,8%) y 1 paciente (,4%). Al analizar la composición de cada una de estas 25 pautas de FIT, cabe destacar que la solución intravenosa más empleada en el estudio fue el SSF,9% presente en el 66% de las pautas prescritas, seguido del SG 5% (54,9%), el SGS 1/3 (32,9%) y el SG 1% (6,4%). El ClK fue utilizado en el 62,8% de las pautas, siendo 1 meq, el aporte más frecuentemente prescrito por cada,5 l de suero con un 46,1%. Aunque también se empleó en el 13,4% un aporte de 15 meq y de 2 meq en el 2,9%. En ningún caso se prescribió Ringer lactato ni cualquiera de los otros sueros disponibles en el hospital. 275

281 Además se observó que tanto el SSF,9% como el SG 5%, se prescribió mayoritariamente en combinación con otra solución intravenosa (58,6% de 66% y 52,7% de 54,9%; respectivamente), mientras que el SGS 1/3 se empleó en más de la mitad de los casos cómo única pauta de FTI (16,5% de 32,9%). Hecho que puede deberse, según se recoge en la literatura, a que por parte del equipo médico se considera que aporta tanto glucosa como electrolitos a diferencia de otros fluidos como el SSF,9% que sólo aporta electrolitos, por lo que, este último necesita un aporte de carbohidratos adicional para cubrir las necesidades mínimas diarias (86)(87). Sin embargo, la utilización de SG 1% y de Ringer lactato, como se ha obtenido en los resultados y coincidiendo con los estudios publicados (2) es muy poco frecuente a pesar de ser, la primera, una solución que aporta gran cantidad de glucosa en poco volumen, por lo que sería de elección en pacientes con una volemia en situación comprometida y la segunda, un compuesto cuya principal ventaja es que de forma isotónica con el plasma aporta sodio, potasio y calcio y una cantidad de cloro inferior a la del SSF,9% evitando la producción de acidosis en el paciente (87). Por otro lado, el potasio, electrolito cuyo aporte exógeno es importante desde el punto de vista funcional, fue mayoritariamente aportado en pautas de 1 meq de ClK por cada,5 l de fluido administrado. Existen en la bibliografía artículos que reflejan que, al igual que en nuestro estudio, el suero más frecuentemente utilizado por el equipo médico es el SSF,9% y el SG 5% por ser los más conocidos por este colectivo (2), a pesar de que el hospital disponga de otros tipos de fluidos intravenosos que en ocasiones se adaptan mejor a las necesidades del paciente, lo que según estudios previos, es frecuente que esté asociado con la causa frecuente de que el equipo médico desconoce el contenido de sodio, potasio y cloro de los distintos preparados disponibles en el hospital para la FTI (86). Asimismo, en una encuesta realizada a los cirujanos de Reino Unido (26), más de la mitad ignoraban el contenido en sodio y potasio de la mayoría de los sueros existentes en su hospital. En un estudio reciente, Pal et al. evaluaron el 276

282 conocimiento médico en materia de fluidoterapia intravenosa y llegaron a la conclusión de que era insuficiente (53), en este sentido, cabe destacar que los médicos de estas mismas especialidades en el TIT, previamente realizado a este trabajo titulado Evaluación del Conocimiento Médico en Fluidoterapia Intravenosa en el Ámbito Hospitalario reconocieron la necesidad de seguir formándose en materia de FTI, especialmente acerca de su correcta prescripción (56). En el HU12, ya existían con anterioridad a este estudio unas recomendaciones en cuanto a las pautas de FTI más adecuadas, que fueron elaboradas por la Unidad de Nutrición Clínica del centro, con el fin de orientar al equipo médico sobre una correcta prescripción de FTI que cubriera las necesidades mínimas diarias de fluidos y electrolitos del paciente hospitalizado; siendo esta información distribuida, en su momento, por todo el hospital mediante un boletín informativo de la Comisión de Farmacia y Terapéutica del mismo (24). Si comparamos estas recomendaciones con nuestros resultados a través de la variable 53 Ajuste a las pautas recomendadas en el hospital, incorporada en la base de datos que se elaboró para el registro de la información del estudio, podemos observar que ninguna de las pautas empleadas por el equipo médico en el estudio se corresponde con las recomendadas por la Unidad de Nutrición. Lo que hace pensar que se deba a una falta de conocimiento de la existencia de estas recomendaciones, por lo que quizá sería recomendable plantear nuevas actividades de difusión de las mismas entre los profesionales. De esas 25 pautas de FTI se eligieron las siete más frecuentes para ser descritas y estudiadas con detenimiento y se codificaron con un número del 1 al 7 (tabla 16), representando más del 8% del total de las pautas prescritas, concretamente el 84,3%. La pauta más frecuente, codificada con el número 6, fue empleada en un 36,8% de los pacientes y estaba compuesta por 1,5 l de SSF,9% más 1,5 l de SG 5% con un aporte de 1 meq de ClK en cada,5 l de suero, seguida con un 16,5% por la pauta número 1 que contenía 1,5 l de SGS 1/3. El 8,8% de las pautas prescritas se correspondieron con la número 5 277

283 que identificaba a una combinación de 1,5 l de SSF,9% y 1,5 l de SG 5% sin aporte de ClK. El resto de las prescripciones, se correspondieron con frecuencias de uso inferiores al 8% siendo la menos frecuente la pauta número 7, formada por 1 l de SSF,9 % más 1 l de SG 5% con un aporte de ClK de 15 meq por cada,5 l de suero. Debido a la escasa utilización del SG 1% no aparece en ninguna de las siete pautas más frecuentes del estudio. Acerca de nuestros resultados en cuanto a los aportes cuantitativos de cada una de las pautas, podemos señalar que el volumen total aportado osciló entre 1 y 2,5 litros, siendo de 2,5 l en las pautas 5 y 6, de 2 l en la pauta 7, de 1,5 l en las pautas 1,2 y 3 y de 1l en la pauta número 4. El aporte de glucosa estuvo comprendido entre 49,5g (pautas 1, 2 y 3) y 75g (pauta 6); el aporte de sodio: entre 76,5 meq (pautas 1,2 y 3) y 231 meq (pauta 5 y 6); el aporte de potasio: entre meq (pautas 1, 4 y 5) y 6 meq (pauta 7) y por último, el aporte de cloro fue de entre 76,5 meq (pautas 1,2 y 3) y 231 meq (pautas 5 y 6). Teniendo en cuenta que la bibliografía publicada en cuanto a las recomendaciones de FTI, aconseja administrar entre 2 y 3 litros de fluidos, 1-15 g de glucosa, 8-12 meq de sodio, 4-8 meq de potasio y 8-12 meq de cloro (2)(87), podemos afirmar que ninguna de las pautas cumplía de forma simultánea las recomendaciones para los cinco parámetros medidos (volumen total, glucosa, sodio, potasio y cloro). A la vista de los resultados obtenidos, se puede afirmar que casi la mitad de los pacientes del estudio (49,3%) recibió un volumen diario dentro del intervalo recomendado. Considerando que se deben aportar entre 1 y 15 gramos diarios de carbohidratos para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la cetosis, la glucosa administrada casi a la totalidad de los pacientes no cubría estas necesidades. En cuanto a las cantidades prescritas de sodio y cloro, en el 27,6% de los casos fueron inferiores a las recomendaciones y en el 56,7% fueron superiores, en ningún paciente se registró un aporte dentro del rango aconsejado. Sin embargo, el potasio se encontraba dentro de las recomendaciones en el 46,8% de las prescripciones. 278

284 Cada pauta de FTI que estaba formada por dos soluciones intravenosas según el análisis global, presentó un volumen mediana de 2,5 l frente a 1,5 l obtenido para las pautas que estaban formadas por una única solución, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p-valor<,1). En CD se prescribieron más del 5%, concretamente el 58,1%, del total de pautas registradas en el estudio (31,6% en la planta 1ª izquierda y 26,5% en la planta 4ª derecha). En MI se prescribieron el 41,9% restante (25,4% en la planta 13ª y 16,5% en UPPAMI). Teniendo en cuenta que el número de pacientes en CD fue de 142 y se prescribieron 158 pautas de FTI la media se sitúa en 1,1 pautas por paciente, dato idéntico al obtenido para MI donde se registraron 114 pautas en 12 pacientes. Si se evalúa la frecuencia de prescripción para cada una de las siete pautas más utilizadas en orden decreciente para MI quedaría: pauta 1>6>4>3>5>7>2. Sin embargo, en CD la serie quedaría: 6>1>5>2>4>3=7; por lo que se observa que el equipo médico de cada servicio clínico presenta un patrón de prescripción diferente coincidiendo únicamente en que la pauta 7 se encuentra en ambos casos entre las menos utilizadas. Incluso apenas se aprecian coincidencias entre las series de pautas prescritas para cada una de las plantas estudiadas dentro de un mismo servicio, puesto que dentro de MI en UPPAMI se obtuvo la secuencia 1>4=6>5>7>2=3 y en la planta 13ª fue 1=3>6>4>5>2>7; observándose únicamente semejanza en la pauta de FTI más frecuentemente empleada siendo la pauta 1. Por otro lado, en CD coincidieron también en la más utilizada siendo en este caso la pauta 6 y en las menos frecuentes siendo las pautas 4 y 3. De estos resultados se deduce que en MI el equipo médico prefiere prescribir pautas de FTI compuestas exclusivamente por SGS 1/3, mientras que en CD son las pautas con SSF,9% y SG 5% con un aporte de 1 meq de ClK por cada,5 l de suero las más utilizadas. 279

285 En cuanto a los aportes de nutrientes y electrolitos respecto a las pautas prescritas, en MI, el 33,4% de los pacientes recibió un volumen diario dentro del intervalo recomendado, a ningún sujeto se aportó una cantidad de glucosa acorde a las recomendadas para cubrir las necesidades básicas y en cuanto a las cantidades prescritas de sodio y cloro, fueron adecuadas en el 4,4% de los casos, inferior en el 29,8% y superior en el 41,3%. El 35,9% de los pacientes recibieron un aporte de potasio acorde a las recomendaciones. Sin embargo en CD, el 63,9% de los pacientes recibió un volumen diario dentro del intervalo recomendado, tampoco se aportó una cantidad de glucosa acorde a las recomendadas para cubrir las necesidades básicas diarias a ningún sujeto y, en cuanto a las cantidades prescritas de sodio y cloro, en el 22,8% de los casos el aporte fue inferior a las recomendaciones y en el 67,7% fue superior, pero en ningún paciente se registró un aporte dentro del rango aconsejado. El 55% de los pacientes recibieron un aporte de potasio acorde a las recomendaciones. A la vista de estos resultados se puede destacar, que en cuanto al aporte de volumen en las pautas de FTI, los profesionales médicos de CD tienden a prescribir un volumen correcto en más de la mitad de los casos (63,9%), mientras que en MI sólo ocurre en el 33,4%. El aporte de glucosa es muy deficitario en ambos servicios, no llegando a cubrir las necesidades mínimas. Por otro lado, los aportes de sodio y cloro sólo fueron adecuados en un 4,4% en MI y en ningún caso en CD. En ambas especialidades se tiende a un aporte excesivo de estos electrolitos siendo del 41,3% en MI y superior aún en CD con un 67,7%. El potasio fue aportado en niveles correctos en el 55% de las prescripciones en CD mientras que en MI sólo alcanzó el 35,9%. Se puede comprobar como estos resultados se corresponden fielmente con lo descrito anteriormente respecto a las pautas más frecuentes empleadas en cada servicio, ya que, en MI el frecuente uso de SGS 1/3 contribuye a un aporte menor de sodio y cloro en beneficio del paciente, aunque al no acompañar esta prescripción de ClK el aporte de potasio es deficitario en un 28

286 porcentaje mayor que en CD, donde la pauta más frecuente es SSF,9% más SG 5% con 1 meq de ClK por cada,5 l de suero lo que determina que los niveles de sodio y cloro aportados para un volumen equivalente sean mayores que en MI. Con respecto al número de soluciones intravenosas que formaban cada una de las pautas prescritas, en MI la mediana fue de un único suero mientras que en CD fue de dos. Ambas especialidades clínicas, presentaron medianas de volumen coincidentes en las pautas formadas por un único fluido, donde fue de 1,5 l, y las que estaban constituidas por dos soluciones donde se obtuvo una mediana de 2,5 l. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Si nos fijamos en la composición cuantitativa de cada una de las principales pautas prescritas, tanto la fase pre-intervención como la post-intervención, presentan el mismo patrón de prescripción para el volumen, glucosa, sodio, potasio y cloro aportados en cuanto a los rangos de oscilación mínimos y máximos de estos parámetros con leves diferencias en referencia a la pauta. En ambos casos, el porcentaje de pacientes a los que se les prescribió una cantidad de volumen de FTI de acuerdo a las recomendaciones presentó cifras cercanas al 5% (56,9% en la fase pre-intervención y 46,7% en la fase postintervención). Los aportes de glucosa, al igual que en los análisis anteriores, fueron insuficientes para cubrir las necesidades básicas diarias. En cuanto al sodio y cloro, en la fase post-intervención se detectó un 6,3% de pacientes a los que se les prescribió una cantidad dentro del rango recomendado aunque en ambas fases se detectaron aportes inferiores prescritos, siendo del 24,6% en las fases pre y post-intervención y superiores en el 64,4% en la fase preintervención y en el 47,5% en la fase post-intervención. Con respecto al potasio, se percibió cierto descenso en el número de prescripciones dentro del rango recomendado en la fase post-intervención (45,1% frente al 53,4% de la fase pre-intervención). En ambas fases, se registró la misma mediana para el número de sueros que constituían las pautas de FTI y el mismo volumen mediana para aquellas 281

287 formadas por una única y por más de una solución intravenosa siendo de 1,5 l y de 2,5 l respectivamente. En este sentido, se puede resaltar que aquellas pautas constituidas por más de una solución intravenosa presentaron un volumen mayor, generalmente con una oscilación de un litro, que aquellas formadas por un único suero, y que estas diferencias resultaron ser estadísticamente significativas en todos los casos. Para los grupos control e intervención en MI se prescribieron un total de 61 pautas de FTI de las cuales el 63,9% pertenecían al grupo intervención. Un total de 65 pautas fueron prescritas en CD, donde el 52,3% de las pautas se obtuvieron en el grupo intervención. En todos los casos la media de pautas por paciente presenta valores muy cercanos a 1,2 pautas por paciente, que coincide con lo señalado anteriormente. Si observamos la frecuencia de prescripción de cada una de las pautas, en MI, para el grupo control quedarían en orden decreciente de la siguiente manera: pauta 4>5>6>1>7. Sin embargo, en el grupo intervención la serie quedaría: 3>1>2>6>4=5=7. En CD, de forma similar se obtiene la siguiente secuencia para el grupo control: pauta 6>1>5>2>3 y para el de intervención: pauta 6>5>4>1>7. De estos resultados se puede resaltar que en MI los grupos control e intervención presentan patrones de prescripciones diferentes aunque coinciden en que la pauta menos utilizadas es la pauta 7, sin embargo, en CD los grupos son coincidentes en la pauta más frecuente siendo la número 6, volviendo a ponerse de manifiesto que en este último servicio clínico los facultativos prefieren pautas que combinen SSF,9% y SG 5% con aportes de potasio de 1 meq cada,5 l de suero. La composición cuantitativa de las pautas, en MI, en ambos grupos presentó un patrón de composición muy similar. El volumen total aportado osciló entre 1 y 2,5 litros; el aporte de glucosa estuvo comprendido entre 49,5 y 5 g en el grupo control y entre 33 y 5 g en el grupo intervención. Las cantidades de sodio y cloro aportados varió entre 76,5 y 231 meq en el primer grupo y entre 282

288 51 y 269,5 meq en el segundo. El rango de los aportes de potasio fue de -6 meq en el grupo control y de -75 meq en el de intervención. Sin embargo, en CD, se registraron más diferencias entre los grupos de comparación. Así, el volumen total aportado estuvo comprendido entre 1,5 y 3 l, mientras que en el grupo intervención osciló entre 1 l y 2,5 l. Los aportes de glucosa variaron entre 5 y 9,8g en el primer grupo y entre 5 y 75g en el segundo. En cuanto al sodio y cloro, los rangos se muestran más homogéneos estando entre 76,5 y 231 meq en el grupo control y entre 12 y 231 meq en el de intervención. En ambos servicios y para los cuatro grupos de comparación, la mediana del número de soluciones intravenosas que formaban cada pauta de FTI fue de 2. En los casos en los se utilizó un único fluido, la mediana del volumen fue de 1,5 l; mientras que en las prescripciones compuestas por más de una solución, la mediana del volumen empleado fue de 2,5 l encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos casos (p-valor <,1) Por tratamiento completo Del total de pacientes y pautas de FTI prescritas durante el estudio, se observó que al 88,9% de los pacientes no se les modificó la pauta de FTI prescrita en ningún momento desde el inicio de tratamiento, al 1,7% se le cambió en una ocasión y únicamente a un paciente (,4%) se le cambió la prescripción en tres ocasiones dando lugar a un total de cuatro pautas diferentes de FTI. Estos datos reflejan cierta falta de adaptación de las pautas a las posibles necesidades de los pacientes, en contraposición con las respuestas obtenidas por estas mismas especialidades clínicas en el TIT, donde más 9% de los profesionales en ambos grupos aseguró preferir una prescripción de la FTI individualizada basada en los parámetros particulares de cada paciente como el peso, la enfermedad de base y los valores analíticos (56); coincidiendo con los estudios publicados que defienden el seguimiento exhaustivo del equilibrio hidroelectrolítico de los pacientes y lo relacionan con una tasa menor de 283

289 complicaciones, una reducción en la estancia hospitalaria y unos mejores resultados de evolución (88). Bamboat et al. en su estudio concluyen que consideran inadecuada una estrategia estándar en materia de FTI y recomiendan una actuación clínica basada en un tratamiento individualizado basado en las consideraciones específicas de cada paciente (89). El volumen diario prescrito a los pacientes varió en función del número de pauta, de modo que, la primera pauta presentó una mediana de 2,5 l, fue de 1,5 l en la segunda y tercera y de 1 l en la cuarta, resultando estas discrepancias estadísticamente significativas. Por lo que se observa un mayor volumen de FTI en las primeras pautas con respecto a las posteriores. Según las recomendaciones publicadas (24), el tratamiento de FTI está indicado cuando un paciente no puede usar la vía digestiva durante un periodo de tiempo inferior a 5 días. En todo caso si la situación se prolonga más de 7 días, se aconseja iniciar tratamiento con nutrición parenteral total. Al 11,2% de los pacientes del estudio se les mantuvo con FTI durante más de 1 días, resultados que convergen con los publicados por otros autores (2). Ante estos datos, cabe destacar la importancia de que el equipo médico tome conciencia de esta actuación puede poner en peligro la seguridad de los pacientes, generando casos de desnutrición entre otras complicaciones hospitalarias y por consiguiente un aumento del gasto sanitario (86). En ambos servicios clínicos a más del 8% de los pacientes hospitalizados no se les modificó la pauta de FTI durante todo el tratamiento, sólo a cerca del 1% se le cambió una vez y en menos de un 1% de los pacientes, más de tres veces. También en las dos especialidades se observa que el volumen prescrito para la primera pauta de FTI es mayor que en el resto, así en MI, la primera pauta presentó una mediana de 2 l y fue de 1,5 l en la segunda (p-valor =,124), mientras que en CD, fue de 2,5 l en la primera, de 2 l en la segunda, de 1,5 l en la tercera y de 1 l en la cuarta. 284

290 La proporción de pacientes con pautas superiores a 1 días fue cercano al 1% en ambos servicios, 1,8% en MI y de 11,9% en CD, con una mediana de duración de la FTI de 5 y 4 respectivamente. Al comparar estos resultados antes y después de la IF, en la fase postintervención se obtuvo un ligero mayor porcentaje de pacientes a los que modificó más de una vez la pauta de FTI aunque no resultó estadísticamente significativo. En ambas fases, el volumen de la primera pauta fue mayor que el de las restantes. Por otro lado, el número de pacientes a los que se les mantuvo la FTI durante un tiempo mayor a 1 días fue sensiblemente menor después de la IF disminuyendo de un 13,9% a un 8,1% y aunque estadísticamente no fue significativo, sí merece ser destacado, ya que, refleja que tras la intervención sobre el equipo médico la duración de la FTI de los pacientes se acercó en mayor proporción a las recomendaciones. Si nos fijamos en los resultados según el grupo control e intervención, en MI el porcentaje de pacientes con una única pauta de FTI fue menor en el grupo intervención que en el control (1% frente a 81,8%), al contrario que en CD (81,5% frente a 93,8%, respectivamente). Aunque en ninguno de los dos servicios clínicos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas. En base a esto, es reseñable que después de la intervención los médicos de MI variaron más las pautas de sus pacientes ingresados, lo que podría estar asociado a un mayor seguimiento del equilibrio hidroelectrolítico, que es lo que recomiendan los estudios (88,89). Aunque esta circunstancia no se aprecia en el servicio de CD. En todos los grupos, tanto en MI como en CD, se observó como el volumen de la primera pauta fue mayor que el de las siguientes. 285

291 No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los grupos de ambas especialidades clínicas con respecto a la duración de la FTI de los pacientes, salvo en el caso del grupo intervención de MI, donde se apreció una mediana de duración ligeramente mayor. Como se ha comentado anteriormente, tanto en la fase pre-postintervención como en los grupos control e intervención, se observa que el impacto de la intervención es relativamente moderado en cuanto a su influencia para conseguir cambiar la práctica clínica diaria de los profesionales en materia de FTI, apreciándose un impacto más dudoso aún entre el colectivo de cirujanos, sin embargo, este impedimento en la variación de una práctica tradicionalmente implantada también se encuentra recogida en la literatura y en este sentido, el autor Cono J. Shields publicó un artículo donde ponía de manifiesto la dificultad en cambiar la práctica en el manejo de la FTI que suponía en ocasiones la adquisición de un hábito concreto de actuación (9) Caracterización analítica de los pacientes Descripción general Al final del estudio se registraron un total de 322 analíticas realizadas a 27 pacientes, 54,1% hombres y 45,9% mujeres, de los 244 con FTI incluidos. No se encontró asociación estadística entre el sexo del sujeto y haber sido sometido o no a una analítica. A más del 15% de los pacientes del estudio no se les efectuó ninguna analítica durante el tiempo que estuvieron en tratamiento con FTI. De los 27 pacientes, a más del 4% (43,9%) se les realizó una única analítica a lo largo del tiempo en el que tuvieron tratamiento con FTI, al 36,1% se les efectuaron dos, al 4,1% se les realizó tres analíticas y únicamente en un caso (,4%) fueron cuatro y en otro paciente (,4%) hasta un total de cinco analíticas sanguíneas. De estos resultados se deduce que al 8% de los pacientes del estudio se les realizaron entre una y dos analíticas durante el tiempo que estuvieron en tratamiento con FTI, efectuando una única analítica en más del 286

292 4% de los casos. Tan sólo se les realizó más de tres analíticas al 4,9%, efectuándose tres al 4,1%, cuatro a un único sujeto representando el,4% al igual que al único paciente al que se le hicieron cinco analíticas. Estos resultados contrastan con las respuestas obtenidas de este mismo colectivo en el TIT Evaluación del Conocimiento Médico en Fluidoterapia Intravenosa en el Ámbito Hospitalario, realizado con anterioridad, donde ambas especialidades afirmaron, en el 9% de los casos en MI y en el 93% en CD, la importancia de la realización de pruebas analíticas sanguíneas a los pacientes para una correcta prescripción de su FTI. Chowdhury et al. publicaron un estudio sobre FTI en pacientes quirúrgicos en el que defendían las ventajas que ofrece una terapia individualizada centrada en las necesidades del paciente frente a una estándar (88). En cuanto al número de analíticas según el número de pautas prescritas a cada paciente, se observó una mediana de una analítica, tanto en la primera pauta prescrita como en la segunda, encontrándose diferencias estadísticamente significativas en el número máximo de pruebas realizadas, presentando un máximo de 5 analíticas durante la primera pauta y únicamente 2 en la segunda. De lo que se puede resaltar, que durante la primera pauta de FTI el equipo médico tiende a realizar un mayor número de análisis sanguíneos y por tanto un mayor seguimiento analítico del paciente. En cuanto al número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada se observó una mediana de un día, lo que muestra que a la mayoría de los pacientes se les realizó dicha prueba dentro de las primeras 24 horas siguientes al comienzo del tratamiento. Si nos fijamos en el género de los pacientes según el servicio clínico, de los 27 pacientes a los que se les realizó al menos una analítica durante su tratamiento con FTI, más del 5% (56,2%) fueron hombres y del 4% (43,8%) mujeres en el servicio de MI presentando unas proporciones similares en CD, siendo del 52,5% y del 47,%, respectivamente. 287

293 En ambos servicios, se efectuaron en más del 75% de los casos entre una y dos analíticas a cada paciente, siendo una en más de 4% de los sujetos tanto en MI como en CD. Únicamente hubo un paciente al que se le hicieron cuatro analíticas y cinco a otro en el servicio especializado en cirugía. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes siendo en MI de un día mientras que en CD fue de dos días, lo que pone de manifiesto que en CD es frecuente demorar más tiempo la realización de una analítica desde el comienzo de la FTI que en el MI. Durante la fase anterior a la IF se registraron un total de 165 analíticas (51,2%) y 157 (48,76%) en la fase post-intervención, con una distribución según el sexo del paciente muy semejante a la obtenida en los análisis anteriores, es decir, con un leve predominio del número de hombres pero sin que tenga una relevancia estadística. En la fase post-intervención, se obtuvo un mayor número de pacientes con más de una analítica que en la fase anterior (47,4% frente a 35,3%, respectivamente), alcanzando una mediana de 2 analíticas por paciente en lugar de 1, siendo estadísticamente relevante (p-valor =,5). Por estos resultados, se observa una tendencia al alza en el número de analíticas que se realiza a los pacientes después de llevar a cabo la IF, de este modo, la formación a los profesionales demuestra haber mejorado el seguimiento de los parámetros hidroelectrolíticos acercándose más a las recomendaciones para la obtención de unos mejores resultados clínicos con una tasa menor de complicaciones como postula Hilton et al. en un trabajo publicado acerca de cómo evitar los problemas asociadas a la FTI (91). Si este mismo análisis se hace en cada una de las especialidades clínicas, observamos que en MI, a pesar de que se registró una misma mediana antes y después de la IF, siendo de una analítica por paciente, se alcanzó un número 288

294 máximo de analíticas realizadas mayor en la fase post-intervención (3 frente a 2), aunque no fue estadísticamente significativo. Sin embargo, en CD las medianas del número de analíticas fue menor en la fase pre-intervención que en la post-intervención (1 frente a 2 analíticas por paciente) siendo estadísticamente significativo. En base a esto, cabe destacar que después de la IF se observa cierta predisposición a realizar un mayor número de analíticas y por tanto un mayor seguimiento, en ambas especialidades clínicas. En cuanto al número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes entre ambas fases no hubo diferencias siendo de 1 día en los dos periodos. Los resultados obtenidos al comparar los grupos control e intervención en cada servicio siguen el patrón descrito anteriormente con un predominio del sexo masculino. Cabe destacar que el número de analíticas realizadas en MI en la fase post-intervención fue de 47, de las cuales 17 correspondieron a pacientes del grupo control, 7,6% hombres y 29,4% mujeres, y 3 al grupo intervención, 46,7% hombres y 53,3% mujeres. En CD, el número de analíticas realizadas fue de 46, de las cuales 2 correspondieron a pacientes del grupo control, 6% hombres y 4% mujeres, y 26 al grupo intervención, 57,7% hombres y 42,3% mujeres. En este caso, tampoco el sexo del paciente influyó en la realización o no de las analíticas obteniéndose un p-valor>,5. Después de la IF en el grupo intervención de MI se realizó un mayor seguimiento analítico de los pacientes por parte del equipo médico, como se refleja en el superior porcentaje de pacientes con más de una analítica durante su tratamiento de FTI comparado con su grupo control (51,4% frente al 27%). Este hecho, también se pone de manifiesto en el aumento de la mediana en el número de analíticas por paciente entre ambos grupos, siendo de una en el grupo control y de dos en el grupo intervención, aunque no fuera estadísticamente significativo. 289

295 En CD, también predominó la proporción de pacientes con más de una analítica en el grupo intervención (53,15% frente a 51,8%) aunque ambos grupos presentaron la misma mediana del número de analíticas por paciente, siendo de dos. No se observaron diferencias relevantes en el número de días transcurridos desde el comienzo de la FTI hasta la primera analítica realizada a los pacientes siendo mayoritariamente de un día excepto en grupo control de CD que fue de dos Evaluación Clínica Aunque en la base de datos del estudio de registraron los valores de glucosa, sodio, potasio y cloro de todas las analíticas de los pacientes, para evaluar clínicamente el estado analítico de los pacientes, se tuvieron en cuenta los valores de la primera analítica de cada paciente. De este modo, los valores de los distintos parámetros fueron comparados posteriormente con los rangos de normalidad establecidos por el laboratorio del centro donde se desarrolló el estudio. De esta manera cada valor registrado se clasificó en una de las tres categorías establecidas como: valor correcto, superior o inferior. En el análisis global de los pacientes se observó que más del 5% de los sujetos presentaron niveles altos de glucosa (53,2%), es decir, hiperglucemia. Esta prevalencia de valores de glucosa en sangre superiores a los recomendados contrastan con los resultados que se han comentado anteriormente sobre el aporte de glucosa que se registró durante el estudio, debido a que mayoritariamente fue inferior a las recomendaciones, de lo que se deduce que la razón de ese valor elevado de glucemia pudiera deberse a otras causas. En este sentido, la literatura publicada, destaca el papel que juega la hiperglucemia de estrés como una causa frecuente de alteración en pacientes ingresados, especialmente en pacientes quirúrgicos, debido a que, en el sujeto enfermo, el estrés aumenta la producción de citoquinas y hormonas contra- 29

296 reguladoras que resultan en una alteración del metabolismo de carbohidratos, incluyendo resistencia a la insulina, aumento de la producción hepática de glucosa e insuficiencia relativa en la producción de insulina, desencadenado un aumento de la glucemia del paciente (92)(93). Según estudios publicados, la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados se ha asociado con un aumento de morbi-mortalidad, de la estancia media y de los costes, tanto en diabéticos conocidos como no conocidos (94)(95)(96). En nuestro entorno existen poco estudios publicados que investiguen la prevalencia de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados no críticos (97), a pesar de la evidencia científica de que un buen control de la glucemia de los pacientes desemboca en la reducción de infecciones adquiridas, de la morbilidad y de la estancia hospitalaria (98). En un reciente estudio Murlaski et al. defienden el papel del farmacéutico en la mejora del control de la glucemia en los pacientes hospitalizados para mejorar los resultados clínicos (99). Este estudio refuerza el papel de farmacéutico de hospital como un profesional que puede colaborar de forma muy positiva en la obtención de mejores resultados clínicos de los pacientes. Por otro lado, aunque la mayoría de los pacientes, tenían rangos de normalidad para el sodio, potasio y cloro, más de un 7% de las analíticas mostraron valores de no normalidad siendo del 7,2%; 16,5% y 1,7% respectivamente, resultando más frecuentes las alteraciones por valores inferiores en el caso del sodio (5,3%) y potasio (1,2%) y por valores superiores para el cloro (7,3%). Los trastornos electrolíticos encontrados de forma global en el estudio fueron por orden de frecuencia, en primer lugar, la hipopotasemia (1,2%), seguido de hipercloremia (7,3%), hiperpotasemia (6,3%), hiponatremia (5,3%), hipocloremia (3,4%) e hipernatremia (1,9%). Estos resultados coinciden con los de Solá et al., quienes estudian las alteraciones electrolíticas en pacientes quirúrgicos ingresados, hallando, al igual que en nuestro estudio, la hipopotasemia como la más frecuente (2). Sin 291

297 embargo, los datos obtenidos por Cieza et al. en un grupo de pacientes ingresados tratados con FTI, muestran la hiponatremia como el disbalance mayoritario, seguido de hipopotasemia, hiperpotasemia e hipernatremia (1). El hallazgo de alteraciones electrolíticas en pacientes hospitalizados no es algo novedoso, ya que, es una asociación que se encuentra recogida en diversos trabajos publicados en referencia a unidades de cuidados intensivos o en relación a pacientes con nutrición parenteral, entre otras circunstancias (11-14). Sin embargo, son menos frecuentes los estudios donde se reflejan las consecuencias analíticas de una incorrecta prescripción de FTI, aunque en este sentido, cabe destacar el trabajo publicado por Herrod et al. en el que muestran la alta prevalencia de disnatremias, especialmente de hiponatremias, como en nuestro estudio, en pacientes quirúrgicos en tratamiento con FTI (15). En otro trabajo publicado Cieza et al., concluyen que la mayoría de las alteraciones de electrolitos se generan intrahospitalariamente y que, por lo tanto, son prevenibles si se individualiza la terapéutica empleando fluidos adecuados a cada situación clínica en particular, afirmando que la mejor manera de evitar o minimizar la aparición de alteraciones del medio interno, es tener en cuenta los factores de riesgo presente en cada paciente y realizar una adecuada monitorización de los valores séricos de los pacientes (1). El reconocimiento de la existencia de estas alteraciones no debe por ello, ser aceptado, sino que se deben plantear opciones para evitarlo debido al riesgo de morbilidad y mortalidad asociados (13). En el análisis por servicios clínicos, en cuanto al nivel de glucosa registrado en MI se observó que en primer lugar predominaba un mayor número de analíticas con valores superiores al rango y, en segundo lugar, aquellas con valores dentro del rango de normalidad de laboratorio del centro. Sin embargo en CD, el mayor número de analíticas presentó valores para la glucosa en sangre dentro del rango seguido según su frecuencia por aquellas analíticas con valores superiores al mismo; aunque ambos servicios coincidieron en que apenas se registraron analíticas con un valor inferior al rango. 292

298 Para el sodio coincidieron ambas especialidades para las tres categorías analizadas, resultando ser más frecuentes aquellas analíticas con valores dentro del rango establecido seguidas de aquellas con valores inferiores siendo muy poco habitual las que tenían valores superiores al rango. No obstante, para el potasio únicamente coincidieron en el grupo más frecuente que resultó ser el de valor dentro del rango al igual que ocurrió con el cloro. A pesar de que para la mayoría de los parámetros medidos se hallaron resultados dentro del rango, no se puede desestimar que el nivel de glucemia estuvo en más de un 49% de los casos fuera de rango (59,2% MI; 49,6% CD), la natremia en más de un 4% (11,3% MI y 4,3% CD), el nivel de potasio en sangre en más de un 1% (24,5% MI y 1,3% CD) y el de cloro en más de un 6% (15,9% MI y 6,8% CD), resultados que ponen de manifiesto que las alteraciones analíticas de electrolitos y nutrientes son frecuentes en los pacientes ingresados y sometidos a FTI en el hospital siendo más frecuentes en el servicio de MI que en el de CD, aunque su comparación con la literatura resulta difícil, debido a la falta de trabajos publicados sobre el empleo de la FTI en pacientes en el servicio de MI a diferencia de los referentes a CD (16)(17). De los resultados obtenidos entre las fases pre y post-intervención, podemos señalar que en ambos periodos los valores de glucemia en más del 5% de los casos fueron superiores al rango de normalidad seguido de los valores dentro del rango. Para el sodio, potasio y cloro se obtuvieron de forma coincidente como valores más frecuentes aquellos sin alteración analítica en ambas fases. Aunque hay que resaltar que la presencia de alteración analítica fue registrada en más de un 6% para el sodio (8% fase pre-intervención y 6,5% post-intervención), de un 15% para el potasio (17,7% y 15,2% respectivamente) y de un 5% para el cloro (15% y 5,5%). Obteniéndose en todos los casos, salvo para la glucosa, una reducción en la frecuencia de alteración analítica tras haberse llevado a cabo la IF. 293

299 Entre los grupos control e intervención de cada especialidad médica, se observó el mismo patrón ya descrito, con valores altos de glucemia en la mayoría de las analíticas, y valores de normalidad mayoritariamente para el sodio, potasio y cloro, aumentando el porcentaje de valores dentro de la normalidad en el grupo donde se realizó la intervención, a excepción de MI, aunque en ningún caso fue significativo estadísticamente. En los grupos de MI, se alcanzaron un porcentaje menor de alteraciones en el grupo intervención para el cloro (11,8% frente a 1%) al contrario que para el resto de parámetros, siendo menor o igual para el sodio, potasio y cloro aunque mayor para la glucosa en CD. En base a estos resultados se podría destacar que se percibe una mayor influencia de la IF en CD aunque sin relevancia estadística Evaluación de la actuación médica Para la evaluación de la actuación médica se estableció como criterio de valoración la modificación o no de la pauta de FTI tras una analítica con un parámetro fuera del rango establecido, considerándose una actuación adecuada o inadecuada, respectivamente. En el análisis global del estudio, en lo referente a la glucosa, la actuación médica fue adecuada en el 15,6% de las hiperglucemias y en el 66,7% de las hipoglucemias. Las analíticas que presentaron un valor elevado de glucosa y en las que se actuó modificando la pauta de FTI se observó, en la analítica posterior de comprobación, que dichas alteraciones se corrigieron en más del 6% de las mismas (6,9%) frente al 9,6% en el caso de que no fuera modificada la pauta. En las hipernatremias, la actuación médica fue adecuada en el 75% de los casos y en el 63,6% en las hiponatremias. Todos los valores de sodio registrados en las analíticas con hipernatremia y en las que se modificó la pauta de FTI, fueron corregidos y se obtuvieron valores dentro del rango 294

300 establecido; en los casos de hiponatremia del mismo modo se corrigieron el 8% de las alteraciones. En los casos de hiperpotasemia, se registró una actuación del profesional adecuada en el 63,6% y del 39,4% para los rangos inferiores de potasio. Se consiguió corregir el 71,4% de las hiperpotasemias en el caso de las analíticas asociadas a una variación en la pauta de FTI, no corrigiéndose en ningún caso para el resto de analíticas que conservaron la misma pauta, al igual que para las hipopotasemias registradas donde al cambiar el tratamiento se corrigieron dichas alteraciones en el 92,3% de los casos. Este mismo patrón, se observó tanto en las hipercloremias, donde se obtuvo un 25% de actuaciones médicas adecuadas, consiguiéndose corregir todas las alteraciones en los casos en los que se ajustó la pauta y ninguna en el supuesto contrario. En las alteraciones analíticas por bajo nivel del cloro en sangre, en ningún caso se modificó la pauta de tratamiento, es decir, no se registraron actuaciones médicas adecuadas, y todas las analíticas siguieron mostrando dicha alteración posteriormente. Estos datos demuestran que, por un lado, los profesionales médicos tienden a modificar la pauta cuando observan datos analíticos superiores a los recomendados, siendo menos frecuente cuando estas desviaciones son inferiores, excepto en el caso de la glucosa donde la pauta fue modificada especialmente en las situaciones de hipoglucemia. Por otro lado, la adaptación de la pauta de FTI a los valores de las analíticas es una manera efectiva de corregir en gran medida las alteraciones electrolíticas de los pacientes, resultados que coinciden con los obtenidos por Chowdhury et al. que recogen cómo al individualizar la terapia en función de la evolución del paciente se consiguen mejorar los parámetros fisiológicos (88)(89). Si realizamos este mismo análisis teniendo en cuenta el servicio clínico, se registró una mayor frecuencia de actuaciones médicas adecuadas en MI que en CD tanto en desviaciones superiores como inferiores al rango analítico de normalidad para todos los parámetros medidos, excepto en los casos de 295

301 hiperpotasemia, donde la actuación adecuada fue mayor en CD y de hipernatremia en la que existió coincidencia. Además, se observa que en MI las analíticas que presentaron valores de hiperglucemia y en las que se actuó modificando la pauta de FTI alcanzaron una reducción del número de alteraciones del 53,8% frente al 8,9% obtenido sin variación de la prescripción. De forma semejante ocurrió en CD en los casos de hipoglucemia donde se logró una adecuación del resultado del análisis del 7% frente al 1,1%. En ambas especialidades clínicas se puede observar este mismo modelo para el sodio, potasio y cloro, consiguiéndose una disminución considerable en el número de alteraciones analíticas cuando se realizó un cambio en la pauta de la FTI prescrita. En la fase post-intervención, el porcentaje de actuaciones adecuadas, en aquellas alteraciones analíticas con valores superiores al rango de normalidad, fue mayor que en la fase pre-intervención siendo para la glucosa del 17,4% frente al 13,9%, para el sodio del 1% frente al 5%, para el potasio del 9% frente al 41,7% y para el cloro del 8% frente al 6,7%. Este mismo tipo patrón de resultados se observó en aquellas analíticas con alteraciones por presentar valores inferiores al rango recomendado; lo que pone de manifiesto que se registraron un mayor número de actuaciones adecuadas y por tanto se corrigieron un mayor porcentaje de alteraciones analíticas después de haberse llevado a cabo la actuación del farmacéutico. Revisando la bibliografía publicada, se puede observar cómo, al igual que en nuestro estudio, la IF aporta una mejora importante en la obtención de mejores resultados farmacoterapéuticos y clínicos. Asimismo, Sabater et al. publicaron su influencia en la mejora de la seguridad del paciente al detectar y resolver los resultados negativos asociados a la medicación (18). Otro estudio evaluó la efectividad de una unidad de atención farmacéutica en el control del dolor crónico realizando un seguimiento farmacoterapéutico de 15 pacientes que acudían a la unidad, consiguiéndose un control del dolor en el 75% de los mismos gracias a las intervenciones farmacéuticas realizadas 296

302 (19), entre otros diversos trabajos publicados acerca los resultados positivos de una IF (35)(37). Al realizar este mismo análisis en los pacientes entre los grupos control e intervención de cada servicio, también se percibe una tendencia al alza en la proporción de actuaciones adecuadas en el grupo intervención aunque debido a que en este caso el tamaño de muestra en cada grupo es muy reducido es difícil establecer relaciones por la ausencia de registros INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA MULTIFACTORIAL En base a los estudios existentes, que señalan una tendencia en conseguir una mayor eficacia con las intervenciones multifactoriales (11), en el presente trabajo se decidió realizar una intervención docente multifactorial. Para ello, en cada uno de los grupos de intervención seleccionados de cada especialidad médica implicada, se impartió una sesión clínica acompañada, al final de la misma, de la distribución de un documento de apoyo y de consulta rápida sobre FTI. Por último, se distribuyó una encuesta de satisfacción entre los asistentes para la evaluación de dicha intervención Intervención docente La falta de conocimientos en materia de FTI por parte del equipo médico ha sido publicada por varios trabajos en los últimos tiempos (53)(54)(56), aunque principalmente se han reportado datos en relación con profesionales dedicados al campo de la cirugía. Lobo et al., a través de un cuestionario telefónico, evaluaron los conocimientos y las prácticas de prescripción habituales entre diversos cirujanos de veinticinco hospitales de Reino Unido con diferente grado de experiencia y destacaron como habitual el conocimiento inadecuado y la incorrecta prescripción de FTI (26). 297

303 Entre los resultados obtenidos en el TIT Evaluación del conocimiento médico en fluidoterapia intravenosa en el ámbito hospitalario desarrollado previamente en las mismas especialidades clínicas, tanto los médicos de MI como de CD reconocieron en más de un 4% la necesidad de aumentar su formación sobre FTI, especialmente sobre su prescripción (56). En este sentido, en nuestro estudio, como intervención docente se decidió el desarrollo de una sesión clínica sobre FTI en las plantas seleccionadas previamente. Teniendo en cuenta la evidencia de una mayor eficacia en los resultados de aceptación de unas pautas de actuación cuando la divulgación de la misma la realiza un líder del área (58)(59) y, que la intervención estaba enfocada al equipo médico, se decidió solicitar la colaboración de un médico perteneciente a uno de los dos servicios implicados, quién participó en la elaboración de los contenidos de la sesión, en cuanto a la aportación de conceptos teóricos, que en base a su experiencia consideró indispensables conocer sobre FTI y los aspectos prácticos que se incluyeron en forma de varios casos clínicos para su discusión al final de la sesión como medida asentamiento de conocimientos y para reforzar la aplicabilidad de los contenidos desarrollados acerca de la práctica clínica diaria. Como sesión clínica se elaboró una presentación en formato Power-point (Anexo 19) que recoge, además de lo expuesto anteriormente, información acerca de las carencias formativas más relevantes manifestadas por las mismas especialidades médicas en los resultados del cuestionario que se realizó previamente en el TIT Evaluación del conocimiento médico en fluidoterapia intravenosa en el ámbito hospitalario. De esta manera, la sesión docente se estructuró en tres bloques coincidiendo con los objetivos que se trataban de alcanzar y que se mostraron en la primera diapositiva de la sesión, y que eran, principalmente: aprender a estimar las necesidades de FTI en función de las características del paciente, ajustar la prescripción a las necesidades reales, individualizándola y evitando pautas fijas además de conocer los distintos fluidos comerciales de los que se dispone en el hospital para ajustar la sueroterapia. 298

304 La sesión fue impartida por el farmacéutico encargado del estudio junto con el médico colaborador, una vez concluida la fase pre-intervención del estudio y en las fechas acordadas con cada una de las dos plantas seleccionadas. La utilidad de una intervención docente para mejorar los conocimientos sobre FTI entre los profesionales sanitarios en general (111) y, entre el equipo médico en particular (112)(113)(114), se ha puesto de manifiesto a través de varios estudios recogidos en la literatura. En este sentido, Allengy et al. calificaron como muy positivo el impacto de una intervención docente sobre FTI, desarrollada a través de dos sesiones clínicas que realizaron a un equipo de cirujanos, al observar una mejora en la prescripción de FTI tras la intervención. Concretamente, se obtuvo una menor prescripción de volumen y de sodio, acercándose más a las recomendaciones y un incremento en la de potasio (113). Del mismo modo, Awad et al., también trataron de evaluar el impacto de una intervención docente sobre FTI entre un grupo de cirujanos que consistió en la realización de una encuesta sobre conceptos básicos del equilibrio hidroelectrolítico y su empleo seguro en los pacientes antes y después de una conferencia donde se trataban esos mismos aspectos; resultando estadísticamente significativas las diferencias entre las puntuaciones obtenidas entre ambos periodos evidenciando la falta de conocimientos iniciales. Además los encuestados calificaron la sesión formativa como una herramienta de adquisición de habilidades teórico-prácticas muy útil y recomendable (115), lo que refleja que la intervención docente mediante sesión clínica resulta eficaz y bien acogida Documento de apoyo y de consulta rápida Para reforzar los contenidos más importantes, sobre el manejo de la FTI de los pacientes, explicados en la sesión clínica, se decidió elaborar como material de apoyo y de consulta rápida (Anexos 2 y 21) un documento que contuviera información sobre el contenido de todos y cada uno de los sueros intravenosos 299

305 disponibles en el HU12O con su composición cuali y cuantitativa por litro de solución; la combinación de sueros y pautas recomendadas en el HU12O para los pacientes con la composición cualitativa y cuantitativa aportadas por cada una de ellas (24); los requerimientos diarios de los electrolitos en el adulto; las recomendaciones particulares sobre FTI para los pacientes con ciertas patologías cuya prescripción requiere una especial precaución, como en casos de insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hipertensión arterial, pancreatitis aguda y las pautas aconsejables para los pacientes ancianos. El documento de consulta rápida se diseñó con unas dimensiones adecuadas para que los profesionales pudieran llevarlo y utilizarlo diariamente durante su práctica clínica habitual y fue plastificado para preservar su correcta conservación Grado de Satisfacción con la intervención multifactorial Satisfacción con la sesión docente La evaluación de la IF multifactorial se estructuró en tres bloques para analizar los resultados de forma global, según la categoría profesional y según el servicio clínico. La encuesta se entregó a un total de 46 médicos después de realizar la sesión docente según el calendario establecido y de distribuir la documentación de apoyo en cada servicio. Todos cumplimentaron el cuestionario y se lo entregaron al farmacéutico responsable a continuación. Según el sexo, los profesionales a los que se les distribuyó la encuesta fueron 18 (39,1%) hombres y 28 (6,9%) mujeres; siendo 4 (8,7%) facultativos especialistas de área y 42 (91,3%) residentes. Del total de profesionales encuestados, 18 (39,1%) eran rotantes de otros servicios u hospitales. 3

306 En cuanto a la satisfacción de los profesionales encuestados de forma global, cabe destacar que todos asignaron valores de satisfacción acerca del contenido y la forma de la sesión por encima de 3 (muy bueno), salvo uno que respondió 2 (bueno), en el caso de la duración de la misma. La puntuación mayoritaria en todos los casos fue de 3 (muy bueno), excepto para el interés del tema tratado, la utilidad y las expectativas cubiertas que fue de 4 (excelente). Se observó una tendencia, aunque sin relevancia estadística, a una valoración más alta entre los médicos con menos años de experiencia. Esto puede deberse, en primer lugar, a que como se muestra en estudios recientes, entre el 81% y el 9% de las prescripciones de FTI son responsabilidad de los profesionales médicos en formación o aquellos más jóvenes dentro del equipo clínico (113)(86)(9), incluso aunque su conocimiento de base sea escaso o inadecuado (26) y, en segundo lugar, y como consecuencia de lo anterior, es justamente este colectivo de profesionales los que necesitan y por tanto se muestran más agradecidos ante una intervención que ayude a mejorar su práctica clínica haciéndola más adecuada y por tanto, aumentando la seguridad del paciente. Por otro lado, la valoración de los ponentes de forma global, obtuvo de forma mayoritaria tanto en la claridad de la exposición, como en el dominio del contenido y la capacidad de motivación, la máxima puntuación, correspondiente a una valoración de excelente. Atendiendo a la categoría profesional de los encuestados, se observó que en todos los casos los profesiones que ya habían completado su periodo de formativo, es decir, que eran especialistas, tendían a asignar para cada aspecto de la sesión clínica evaluada una calificación menor en un punto que los residentes, siendo de dos puntos para el interés por el tema tratado y la utilidad del contenido de la sesión para su trabajo diario. Aunque únicamente resultó estadísticamente significativo en cuanto a la utilidad y la aportación de nuevos conocimientos (p-valor =,32 y,2 respectivamente). 31

307 En la valoración de los ponentes, aunque por ambos grupos fue estimada por encima de buena, se observa la misma tendencia anterior. Los profesionales ya especialistas generalmente asignaron una calificación menor hasta incluso en dos puntos respecto a la de los residentes, siendo estadísticamente significativo (p-valor =,21 y,15) en la claridad de la exposición y el dominio del contenido respectivamente, aunque los especialistas estimaron la capacidad de motivación como muy buena diferenciándose sólo en un punto con los residentes que asignaron una calificación de excelente. De los 46 profesionales encuestados 19 pertenecían al servicio de CD y 27 al de MI. En cuanto a la distribución de los encuestados según el servicio clínico, y siendo estadísticamente significativo, cabe destacar que asistieron un mayor porcentaje hombres en CD que en MI. Aunque en ambas áreas, predominaron los asistentes médicos residentes y profesionales propios del servicio más que los rotantes de otros servicios y hospitales. En cuanto a los años de experiencia de los profesionales de cada servicio, se obtuvo una mediana de 1 año para MI y de 2 años para CD sin relevancia estadística. Estos resultados, coincidentes con los de la literatura publicada, ponen de manifiesto una vez más que de forma mayoritaria los encargados de la prescripción de la FTI a los pacientes ingresados es con frecuencia responsabilidad de los profesionales médicos más jóvenes y por tanto con menor experiencia como se ha comentado con anterioridad (113)(86). El contenido y la forma de la sesión fue estimada como muy buena o excelente por la mayoría de los profesionales en ambas especialidades, coincidiendo en valorar como muy buena a 8 de las 12 preguntas correspondientes al contenido general, refuerzo de conocimientos, información actualizada, metodología y organización de los contenidos, medios audiovisuales empleados, duración, expectativas cubiertas y opinión general. Mientras que ambas especialidades 32

308 coincidieron en calificar como excelente el interés por el tema tratado en la sesión y la utilidad de la misma para su trabajo diario. Aunque en ambos colectivos de manera predominante la puntuación fue mayor o igual a muy buena en todas las respuestas, no existió uniformidad en la valoración en cuanto a la aportación de nuevos conocimientos, siendo de muy buena en MI y de excelente en CD, sin significado estadístico; tampoco coincidieron en la valoración de la exposición de los objetivos de forma clara y concisa, ya que MI mayoritariamente la calificó como muy buena y CD como excelente, resultando estadísticamente significativo. En base a estos resultados, se puede destacar que el contenido y la forma de la sesión docente fueron muy bien valoradas por los profesionales de ambas especialidades, otorgando la máxima calificación al interés por el tema tratado y la utilidad de los contenidos desarrollados durante la sesión para su trabajo diario. Además, es posible observar cierta tendencia a una mayor calificación en la encuesta de satisfacción entre los médicos de CD, principalmente en relación a la aportación de nuevos conocimientos en la sesión, lo que refleja la necesidad de formación en materia de FTI en este colectivo que en su actividad clínica asistencial diaria tiene la responsabilidad de prescribir diariamente pautas de FTI a sus pacientes ingresados. Como se ha comentado antes, la mayoría de los estudios publicados que manifiestan un conocimiento inadecuado sobre FTI se han realizado entre médicos cirujanos (86)(9)(113), siendo muy escasos entre los de MI, esta evidencia junto con nuestros resultados ponen de manifiesto la necesidad de formación sobre FTI de los profesionales de CD, pero también la de incluir en estudios de valoración de conocimientos y de formación a clínicos de otras especialidades como los de MI. De igual manera, la satisfacción de los encuestados por los ponentes que impartieron la sesión docente fue coincidente en ambos servicios obteniendo en dos de las tres preguntas una calificación de excelente. Estas preguntas hacían referencia al dominio del contenido tratado en la sesión y la capacidad de motivación de los ponentes. La claridad en la exposición, MI la calificó como 33

309 muy buena y CD como excelente sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas. Con estos datos, se pone de manifiesto la extraordinaria acogida que tuvo entre el personal médico una formación docente coordinada por parte del servicio de farmacia del hospital. Al igual que en nuestro estudio, existen múltiples trabajos publicados que reflejan una buena aceptación por parte del equipo médico de diversas intervenciones desarrolladas por parte de los farmacéuticos de hospital, asimismo, en el estudio realizado por Gil et al. sobre la optimización del tratamiento con fentanilo transdérmico en pacientes hospitalizados, muestra una aceptación global del 84,5% en las recomendaciones propuestas por el farmacéutico (44) Satisfacción con el documento de apoyo y de consulta rápida El documento de apoyo y de consulta rápida diseñado, de manera global, fue evaluado con una calificación de bueno o superior en todos los casos, siendo de excelente en cuatro items de un total de cinco aspectos preguntados correspondientes al contenido, utilidad, tamaño, forma y material recomendable. En cuanto a la claridad de manera mayoritaria obtuvo una valoración de muy buena. Estos resultados se muestran coincidentes con los encontrados al revisar la literatura publicada, donde Torrecilla et al. afirman que para conseguir modificar los hábitos de prescripción del equipo médicos, la realización de sesiones de formación acompañadas de información escrita presenta buenos resultados que se mantienen en el tiempo (116). Si se analiza la valoración según la categoría profesional de los encuestados del documento de apoyo entregado en nuestro estudio, cabe destacar que los especialistas calificaron los cinco ítems como bueno existiendo diferencias en dos puntos con respecto a las puntuaciones otorgadas por los profesionales en formación cuya calificación fue de excelente para el contenido, utilidad, material recomendable, tamaño y forma, para los que además se encontró diferencias 34

310 estadísticamente relevantes entre las tres primeras cuestiones valoradas. Sin embargo, en la estimación de la claridad del documento entregado, sólo se diferenciaron en un punto ya que los residentes la calificaron como muy buena. Por otro lado, ambas especialidades clínicas coincidieron en valorar con la máxima calificación, es decir, como excelente el contenido, la utilidad, el tamaño, la forma y el ser un documento recomendable. Únicamente se diferenciaron, sin ser estadísticamente significativo, en cuanto a la valoración de la claridad, donde MI calificó como excelente y CD como muy buena. La claridad del contenido del material entregado a pesar de haber sido muy bien valorado, es lo que obtuvo una menor puntuación debido, muy probablemente, al gran número de información a modo de resumen sobre FTI que se intentó incluir en el tamaño más pequeño posible para que pudiera ser adecuado a un bolsillo del uniforme de trabajo médico para favorecer su consulta durante la práctica clínica diaria. En el cuestionario que se realizó previamente en el TIT Evaluación del conocimiento médico en fluidoterapia intravenosa en el ámbito hospitalario, la documentación escrita y la experiencia clínica fueron las herramientas formativas más valoradas por los profesionales de ambas especialidades (56); encontrándose en consonancia con los resultados alcanzados en el presente estudio, ya que a la vista de estos datos obtenidos se puede concluir que el material de apoyo diseñado y facilitado a los encuestados, obtuvo una valoración muy alta tanto de forma global como por categorías profesionales en ambas especialidades clínicas, lo que posibilita resaltar que este medio de formación puede ser muy positivo para mejorar la práctica clínica diaria. La magnífica aceptación y evaluación por parte de los profesionales médicos de la intervención docente multifactorial desarrollada por el Servicio de Farmacia del hospital, se debe estimar como una relevante oportunidad de integración del farmacéutico dentro del equipo clínico para contribuir en la mejora continua de la asistencia sanitaria y la seguridad del paciente. 35

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312 7. CONCLUSIONES 37

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314 7. CONCLUSIONES 1.El proceso de evaluación de una terapia habitual, en las unidades clínicas de un hospital de tercer nivel por el Servicio de Farmacia, comienza con una exhaustiva planificación del proceso por parte de los responsables de dicha actuación, seguida de un riguroso seguimiento farmacoterapéutico y clínico. 2.Demográficamente, los pacientes en tratamiento con fluidoterapia intravenosa muestran una distribución homogénea en cuanto al género, siendo mayoritariamente una población adulta de edad madura comprendida entre la quinta y octava década de la vida en ambos servicios clínicos, siendo en medicina interna donde se ha observado una mayor longevidad. 3.Clínicamente, las causas de ingreso de este tipo de pacientes, están relacionadas fundamentalmente con patologías del aparato digestivo, así como, con problemas del aparato respiratorio de forma global y en ambas especialidades. En función del tipo de enfermedad, únicamente se ha encontrado semejanza en una mayor prevalencia de patologías digestivas, presentando una diferente distribución en cuanto al resto, siendo una población más heterogénea en medicina interna. En todos los casos se han hallado un alto número de comorbilidades entre las que destaca la diabetes mellitus. 4.El principal motivo de prescripción de fluidoterapia intravenosa es el mantenimiento del reposo del tracto gastrointestinal de forma global, aunque en medicina interna, es la protección de la vía aérea la causa más frecuente y en el servicio de cirugía del aparato digestivo la recuperación postquirúrgica. 5.La fluidoterapia intravenosa prescrita se caracteriza fundamentalmente por 2,5 l de volumen diario, 66 g de glucosa, 45 meq de potasio y 154 meq de sodio y cloro. El suero fisiológico,9% es la solución intravenosa aportada con mayor frecuencia, seguido del glucosado al 5% y del glucosalino 1/3. La pauta más habitual es la compuesta por 1,5 l de suero fisiológico,9% con 1,5 l de glucosado al 5% con un aporte de 6 meq de cloruro potásico. El empleo de suero glucosado al 1% y de Ringer lactato es muy escaso. 39

315 6.El equipo médico de cada servicio clínico presenta un patrón de prescripción diferente. En medicina interna se prefiere prescribir pautas compuestas exclusivamente por suero glucosalino 1/3, mientras que en cirugía digestiva, se combinan la solución fisiológica,9% y glucosada al 5% con un aporte de 1 meq de cloruro potásico por cada,5 l de volumen. 7.Las alteraciones analíticas de electrolitos y de glucemia son frecuentes en los pacientes ingresados y sometidos a fluidoterapia intravenosa, siendo más prevalentes en el servicio de medicina interna que en el de cirugía del aparato digestivo. La hiperglucemia está presente en más de la mitad de los pacientes y la hipopotasemia e hipercloremia, son los trastornos electrolíticos más habituales. 8.El equipo médico no modifica la pauta de fluidoterapia intravenosa en todos los casos ante una desviación analítica, especialmente cuando se obtienen niveles inferiores a los recomendados, excepto para el caso de la glucosa. 9.La adaptación de la pauta de fluidoterapia intravenosa, tras la detección de un nivel sanguíneo fuera del rango aconsejado, es una manera efectiva de corregir las alteraciones electrolíticas. 1.La mayoría de los pacientes reciben un volumen diario de fluidos y un aporte de potasio conforme a lo establecido, principalmente en cirugía digestiva, siendo insuficiente para la glucosa y excesivo para el sodio y el cloro. 11.Las pautas de fluidoterapia intravenosa empleadas en la práctica difieren de las recomendadas en el hospital. 12.La intervención farmacéutica docente multifactorial ayuda a mejorar la correcta prescripción de la fluidoterapia intravenosa optimizando sus aportes y duración, así como, reduciendo las alteraciones analíticas asociadas, además de ser valorada muy positivamente por el equipo médico. 31

316 8. FIGURAS Y ANEXOS 311

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318 8. FIGURAS Y ANEXOS Ilustración 18. Intervención Farmacéutica Multifactorial. Sesión docente sobre Fluidoterapia Intravenosa OBJETIVOS DE LA SESIÓN - Aprender a estimar las necesidades de sueros en función de las características del paciente. - Ajustar la prescripción a las necesidades reales, individualizándola, y evitando pautas fijas. - Conocer los distintos fluidos comerciales de los que disponemos para ajustar la sueroterapia. 1 2 Cuándo utilizamos la fluidoterapia? Mantenimiento: o Imposibilidad para la ingesta o Dificultad para proteger la vía aérea (bajo nivel de conciencia) o Necesidad de ayuno (pruebas, tratamientos, ) o Ingesta insuficiente para garantizar la alimentación o Necesidad de reposo intestinal Expansión de volumen: o Sepsis, hemorragia o Postcirugía Alteraciones hidroelectrolíticas Distribución n del agua en el cuerpo humano Agua corporal total: -: 6 % del peso. -: 5 % del peso. -RN : 8 % del peso. 1% 5-6% 3 4 Compartimentos de Líquidos Debemos valorar Por qué ponemos sueros? AGUA CORPORAL TOTAL (%) SODIO POTASIO BICARBONATO CLORURO CALCIO MAGNESIO INTRACELULAR ( mosm/l H 2 O ) <1 5 EXTRACELULAR ( mosm/l H 2 O ) INTERSTICIAL INTRAVASCULAR Mantenimiento Reposición de agua o electrolitos Cómo es nuestro paciente? Edad, peso Comorbilidad MONITORIZAR FÓSFORO PROTEÍNA

319 MANTENIMIENTO Necesidades Diarias de Agua e Iones: -Agua: 3-35 ml /kg peso - Pérdidas inevitables: - pérdidas insensibles - heces (2 ml) - sudor (1 ml) - Pérdidas renales (15 ml x día ) -Sodio: 1-2 meq/kg peso Necesidades de líquidosl Edad Adultos basado en el peso ideal según edad y peso Necesidades medias de agua Adulto promedio 25 a ml por Kg por día Adultos jóvenes activos 16 a 3 4 ml por Kg por día Pacientes mayores 55 a 65 ± 3 ml por Kg por día Ancianos > 65 años 25 ml por Kg por día - Potasio:,5-1 meq/ kg peso - Glucosa: 1-2 g Cambio[soluto] Cambio p. osmótica Movimiento agua 7 8 Valoración del Volumen Intravascular: Exploración Física Signos de hipovolemia: Mucosas Diuresis SIGNOS Consciencia Frecuencia cardiaca Tensión arterial PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS (% del peso corporal) 5 % Secas Normal Ligeramente Normal o Normal 1 % Muy secas Letargia > 1 lpm Ligeramente (con variaciones respiratorias) Muy, >12 lpm Cambiosortóstaticos: - Frecuencia cardiaca - Tensión arterial Ninguno Presentes Notorios: > 15 lpm > 1 mm Hg Signos de hipervolemia: Edema, diuresis, taquicardia, sibilancias, cianosis y secreciones respiratorias rosadas. 15 % Apergaminadas Deprimida Muy 9 Valoración del Volumen Intravascular: Laboratorio Hipovolemia: o Acidosis metabólica progresiva o Hemotocrito en o Hipernatremia o Densidad urinaria > 11g/l o Osmolaridad urinaria > 45 mosm/kg Sobrecarga de volumen: Rx Tórax 1 Sodio Ión extracelular. Las necesidades (1-2 meq/kg de peso) van ligadas a las necesidades hídricas. Evitar el aporte excesivo, favorece la sobrecarga, especialmente en cardiópatas. Cuidado! La hipernatremia o la hiponatremia en la analítica, no tienen por qué traducir un déficit o exceso real de sodio. Glucosa Necesidades diarias de al menos 1-15 g en pacientes en ayunas (consumo diario cerebral, que no puede usar grasas como energía). Con cantidades inferiores, favorecemos: El metabolismo proteico (aparición temprana de hipoproteinemia, hipoalbuminemia, ) La cetosis Los pacientes diabéticos precisan la misma cantidad de glucosa. No debemos disminuir esta, sino ajustar la insulina

320 Consideraciones generales: - Regla del NO - Puede ser mortal Potasio Potasio Regla del NO: - NO velocidad infusión mayor de 2 meq/hora - NO concentración suero mayor de 3 meq/5 cc - NO administrar IV en situación de oligoanuria - NO administrar IV en Insuficiencia renal grave Puede ser mortal: - La inyección introvenosa de 1 meq en bolo, puede causar parada cardíaca (afecta a la actividad eléctrica del corazón) Pacientes con comorbilidad Cardiópatas Nefrópatas Diabetes Mellitus HTA Ancianos Paciente postquirúrgico Cardiópatas Mal manejo de volumen, presentan más riesgo de sobrecarga hídrosalina y de insuficiencia cardiaca. Evitar aportes excesivos de sal (tender más a 1 mg/kg, que a 2 mg/kg). Monitorizar diariamente la diuresis, y evitar BH más positivos de lo esperable por la reposición buscada. Signos precoces de sobrecarga: - Edemas - Ortopnea - Sibilantes a la auscultación Se recomienda: Alrededor de 1-15 ml/día ajustando según diuresis Precauciones: Nefrópatas Control de diuresis estricto, y ajustar reposición de agua a las pérdidas. Mucho cuidado con el potasio! Aportar menos de lo habitual, y revisar cada niveles séricos. Se recomienda: 5ml -1ml + diuresis Diabetes Mellitus Mismas necesidades de todo, incluido glucosa, que no diabéticos. La glucosa intravenosa produce mayor hiperglucemia que la oral, habrá que ajustar el tratamiento: Evitar antidiabéticos orales. Insulina: pautas bolo-basal Vigilar el potasio!!!

321 HTA Evitar sobrecarga salina, que favorece la hipertensión Por qué ponemos sal iv a pacientes que cuando comen tienen dieta sin sal? Ancianos Tienen más % de masa grasa, por lo que necesitan menos agua: 2-25 cc/kg. Mayor riesgo de sobrecarga de volumen, y de complicaciones: Vigilar clínica y balance hídrico. Control analítico más frecuente. Evitar aportar poca glucosa, alto riesgo de desnutrición e hipoalbuminemia Paciente Postquirúrgico:Restituci rgico:restitución Transoperatoria de Líquidos Requerimientos normales de mantenimiento. Deficiencias preoperatorias (hemorragia, vómito, diuresis, diarrea preoperatoria o preparación intestinal) Pérdidas ocultas (secuestro por tejidos traumatizados o infectados, ascitis) Incremento de pérdidas insensibles (hiperventilación, fiebre, sudor) Pérdidas quirúrgicas de líquidos: o Pérdidas sanguíneas o Pérdidas por redistribución y evaporación. CON QUÉ HACER LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN? Soluciones Cristaloides Suero Salino Isotónico (Suero Fisiológico) Suero de Ringer Lactato Sueros Salinos Hipertónicos Sueros Salinos Hipotónicos Suero Glucosado Isotónico (Suero Glucosado al 5%) Sueros Glucosados Hipertónicos Suero Glucosalino Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes CRISTALOIDES Soluciones Coloidales Soluciones Coloidales Naturales Soluciones Coloidales Artificiales

322 CRISTALOIDES (por( litro!!) CRISTALOIDES Salino,9 % Salino,45 % Ringer Lactato Osmolaridad Na+ mosm/l meq/l 38 Iso 154 Hipo 273 Iso ClmEq/l K+ meq/l 5 Ca2+m Eq/l 2 Glucosa Lact g/l meq/l 29 Energía kcal/l Glucosado 5% 277 Hipo 5 2 Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener hidratos de carbono aportar energía. 25 Glucosado1% 555 Hiper 1 4 Glucosalino 1/3 (NaCl,3%) Glucosalino 1/5 (NaCl,2%) Cloruro Amónico 285 Iso 28 Iso 336 Iso Suero salino,9% CRISTALOIDES -Aporta agua, Na+ (volumen) y cloro (5% más que en plasma) - Presenta ph ácido - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rápido al espacio extravascular (sólo un 2-3% del suero transfundido permanece en el espacio intravascular después de 2 horas) Suero salino,9% CRISTALOIDES -Aporta agua, Na+ (volumen) y cloro (5% más que en plasma) - Presenta ph ácido - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rápido al espacio extravascular (sólo un 2-3% del suero transfundido permanece en el espacio intravascular después de 2 horas) -Problemas: - Edemas - Acidosis hiperclorémica -Problemas: - Edemas - Acidosis hiperclorémica EXPANSOR DEL PLASMA -Indicación: - Recuperar volumen (hipovolemia, deshidratación, hiponatremia, shock hipovolémico/distributivo) - Deplección del líquido extracelular - Alcalosis hipoclorémica 27 -Indicación: - Recuperar volumen (hipovolemia, deshidratación, hiponatremia, shock hipovolémico/distributivo) - Deplección del líquido extracelular - Alcalosis hipoclorémica 28 Suero salino,9% -Aporta agua, Na+ (volumen) y cloro (5% más que en plasma) - Presenta ph ácido - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rápido al espacio extravascular (sólo un 2-3% del suero transfundido permanece en el espacio intravascular después de 2 horas) -Problemas: - Edemas - Acidosis hiperclorémica -Indicación: EXPANSOR DEL PLASMA RIESGO DE HEMODILUCIÓN CRISTALOIDES - Recuperar volumen (hipovolemia, deshidratación, hiponatremia, shock hipovolémico/distributivo) - Deplección del líquido extracelular - Alcalosis hipoclorémica 29 Suero Ringer Lactato -Multielectrolítica (Na, Cl, K, Ca y lactato); ph=6 - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rápido a espacio extravascular (sólo un 2-3% del suero transfundido permanece en el espacio intravascular después de 2 horas) Ventajas: -Aporta menos Cl -El lactato se metaboliza a bicarbonato (28mEq/L) en el hígado (precaución en las hepatopatías) -Indicación: - Recuperar volumen de forma masiva (quemados, ) - Deplección del líquido extracelular CRISTALOIDES Precauciones: -Hiponatremia -Hiperpotasemia -Hipercloremia -Hepatopatía -No administrar con sangre 3 317

323 Suero salino 2% CRISTALOIDES Suero salino,45 % CRISTALOIDES -Aporta Na+ (volumen), tiene un ph ácido -Se comporta como hiperosmolar, por lo que es más eficaz que el fisiológico para recuperar volemia -Problemas: - Sobrecarga de volumen - Depresión miocárdica por hipertonicidad - Hipernatremia - Acidosis hiperclorémica -Indicaciones: - Shock hemorrágico - Hiponatremia sintomática - Traumatismo Cráneo-encefálico (TCE) grave 31 -Aporta agua (diluyente), tiene un ph ácido -Se comporta como hipoosmolar -Problemas: - hiponatremia -Indicaciones: - Hipernatremia sintomática 32 Suero glucosado 5% -Aporta agua libre y energía (1 kcal/5 ml). Hipoosmolar -Problemas: - Intoxicación acuosa ( cuidado en el ACVA) - Pacientes neurocríticos (riesgo edema cerebral) -Indicación: - Aporte de agua en pautas estándar de hidración - Aporte de glucosa - Deshidratación hipertónica (2ª opción tras SSF.9% o,45%) - Útil como diurético osmótico débil - Hiperpotasemia CRISTALOIDES EXPANSOR DEL PLASMA TRATAMIENTO DEL SHOCK RIESGO EDEMA CELULAR 33 Suero glucosado 1% -Aporta agua libre y energía -Indicaciones: - Ayuno - Hipoglucemia -Precauciones: - Hipovolemia - Neurocríticos - Situaciones de hiperosmalaridad 34 Suero Glucosalino 1/3 (NaCl,3%) -1/3: ClNa al,9% + 2/3 glucosa al 5% - Aporta Na+ (volumen), agua libre y glucosa -Indicaciones: - Mantenimiento - Postoperatorio inmediato CRISTALOIDES Es el suero ideal para aportar agua, electrolitos y glucosa en pacientes con normalidad hidroelectrolítica y que no puedan hidratarse por boca Suero Glucosalino 1/5 (NaCl,2%) -1/5: ClNa al,9% + 4/5 glucosa al 5% - Aporta Na+ (volumen), agua libre y glucosa -Indicación - Niños con deshidratación hipertónica. CRISTALOIDES

324 Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato sódico - 2 concentraciones: 1/6 molar (ligeramente hipertónico) 1 molar (muy hipertónico) PRESENTACIONES 1 amp. 1 M = 1 ml = 1 meq 1 Frasco 1 M = 1 ml = 1 meq (1 ml = 1 meq) 1 Frasco 1/6 M = 25 ml = 41,5 meq (6 ml = 1 meq) INDICACIONES - ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA - HIPERPOTASEMIA SEVERA CRISTALOIDES PROBLEMAS - AUMENTA LA PRODUCCIÓN DE CO 2 (cuidado en el EPOC) Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato sódico - 2 concentraciones: 1/6 molar (ligeramente hipertónico) 1 molar (muy hipertónico) HTA PRESENTACIONES CARDIOPATÍAS 1 amp. 1 M = 1 ml = 1 meq 1 Frasco 1 M = 1 ml = 1 meq (1 ml = 1 meq) EDEMAS 1 Frasco 1/6 M = 25 ml = 41,5 meq (6 ml = 1 meq) INDICACIONES - ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA - HIPERPOTASEMIA SEVERA (K > 7,5 meq /l) CRISTALOIDES PROBLEMAS - AUMENTA LA PRODUCCIÓN DE CO 2 (cuidado en el EPOC) Soluciones acidificantes: Cloruro amónico - Concentración: 1/6 molar (isotónico) - El ión amonio aporta H + al ser metabolizado en urea por el hígado INDICACIONES - Alcalosis metabólica grave por vómitos (hipoclorémica) no corregida con otros sueros PROBLEMAS CRISTALOIDES - Si se perfunde rápido puede producir bradicardia, alteraciones respiratorias y mioclonias (máximo 15 ml/hora) 39 Soluciones acidificantes: Cloruro amónico - Concentración: 1/6 molar (isotónico) - El ión amonio aporta H + al ser metabolizado en urea por el hígado INDICACIONES - Alcalosis metabólica grave por vómitos (hipoclorémica) no corregida con otros sueros PROBLEMAS CRISTALOIDES - Si se perfunde rápido puede producir bradicardia, alteraciones respiratoria y mioclonias (máximo 15 ml/hora) - CONTRAINDICADO EN INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA 4 Soluciones Coloidales COLOIDES COLOIDES -Contienen moléculas de mayor tamaño (proteínas o polisacáridos sintéticos) -Se mantienen más tiempo dentro del espacio vascular -Provocan la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular

325 Naturales: Evaluación de la Fluidoterapia Intravenosa en un Hospital de Tercer Nivel COLOIDES COLOIDES Soluciones Coloidales Soluciones Coloidales -Contienen moléculas de mayor tamaño (proteínas o polisacáridos sintéticos) -Se mantienen más tiempo dentro del espacio vascular -Provocan la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular BUENOS EXPANSORES DEL PLASMA 43 -Contienen moléculas de mayor tamaño (proteínas o polisacáridos sintéticos) -Se mantienen más tiempo dentro del espacio vascular -Provocan la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular - Clasificación: BUENOS - Albúmina -Artificiales: - Derivados de la gelatina - Dextranos - Almidones EXPANSORES DEL PLASMA 44 Albúmina - Se obtiene del plasma humano - Gran expansión volumen plasmático - Vida media 4-16 horas COLOIDES GELAFUNDINA (Gelatina succinilada) HEMOCÉ (Con puente de urea) COLOIDES ARTIFICIALES PM 3 35 GRADO DE SUST Na Cl K+ 5 Ca2+ 6 Mg2+ Gluc `PROBLEMAS: - Presencia de pirógenos (reacciones febriles) o polímeros de albúmina (reacciones anafilácticas) - Hipocalcemia (contiene citrato) RHEOMACRODEX (Dextrano 4) MACRODEX (Dextrano 7) VOLUVEN(Tetrast) (6 h) INDICACIONES: - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutrición, etc. EXPAFUSIN(Pentast) HESTERIL(Pentast) ELOHES(Hexast) (2-3 h).5 (6 h).6 (12 h) HEXTEND(Hetast) COLOIDES ARTIFICIALES Dextranos COLOIDES GELAFUNDINA (Gelatina succinilada) HEMOCÉ (Con puente de urea) RHEOMACRODEX (Dextrano 4) MACRODEX (Dextrano 7) VOLUVEN(Tetrast) EXPAFUSIN(Pentast) HESTERIL(Pentast) ELOHES(Hexast) PM GRADO DE SUST.4 (6 h).5 (2-3 h).5 (6 h).6 (12 h) Na Cl K+ 5 Ca2+ 6 Mg2+ Gluc - Polisacáridos de síntesis bacteriana - 2 tipos: dextrano 4 (Rheomacrodex) dextrano 7 (Macrodex) - Gran expansión volumen plasmático - Vida media. Dex 4: 2-3 horas, Dex 7: 12 horas - Actividad antitrombótica y facilita la lisis del coágulo `PROBLEMAS: - Reacciones anafilácticas - Insuficiencia renal a grandes dosis: Dosis máxima Dex 4: 2 ml/kg peso/día Dex 7: 15 ml/kg peso/día INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa HEXTEND(Hetast)

326 Dextranos - Polisacáridos de síntesis bacteriana - 2 tipos: dextrano 4 (Rheomacrodex) dextrano 7 (Macrodex) - Gran expansión volumen plasmático - Vida media. Dex 4: 2-3 horas, Dex 7: 12 horas - Actividad antitrombótica y facilita la lisis del coágulo `PROBLEMAS: - Reacciones anafilácticas - Insuficiencia renal a grandes dosis: Dosis máxima Dex 4: 2 ml/kg peso/día Dex 7: 15 ml/kg peso/día INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa COLOIDES 49 Almidones - Proceden de la amilopectina del almidón de maíz. - No se deben superar los 2 ml/kg/d VOLUVEN hasta 5 ml/kg/d. - Efectos Secundarios: o Trastornos en la coagulación o Alteración de la función renal o Reacciones alérgicas o Depósito en piel y prurito con el uso prolongado. INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa COLOIDES 5 Almidones COLOIDES PAUTAS DE FLUIDOTERAPIA RECOMENDADAS EN NUESTRO HOSPITAL 1,2 - Proceden de la amilopectina del almidón de maíz. - No se deben superar los 2 ml/kg/d VOLUVEN hasta 5 ml/kg/d. - Efectos Secundarios: o Trastornos en la coagulación o Alteración de la función renal o Reacciones alérgicas o Depósito en piel y prurito con el uso prolongado. INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa 51 Las pautas de referencia sobre fluidoterapia de mantenimiento son necesariamente generales y presuponen que no existe un déficit o exceso previos de agua o electrolitos. 2 1 León M. Protocolo de Fluidoterapia en pacientes adultos. Boletín Informativo Nº26. Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio de Farmacia (Ed). ISSN: Madrid, Campo Angora M, García Rodríguez P, Martínez Díaz C, Serrano Garrote O. Utilización de fluidoterapia de mantenimiento en cirugía. Farmacia Hospitalaria 24;28(2):84. 3 Weinstein S, Plumer AL. Principles and practice of intravenous therapy. : Lippincott Williams & Wilkins; Y para acabar. A la hora de prescribir fluidoterapia iv: - Estimar las necesidades básicas diarias (agua, electrolitos y glucosa) - Estimar las pérdidas de agua y electrolitos (vómitos, diarrea, SNG, ostomías,.) - Considerar patologías asociadas: IC, IR, IH,.Evitar la sobrecarga!! - Seleccionar el fluido a administrar y la velocidad de reposición Ejemplo 1 Mujer de 45 años sin antecedentes, que ingresa para realización de CPRE, debiendo permanecer 24h en ayunas. Peso: 65 Kg, TA: 132/6 FC: 81, buen estado general. Exploración normal

327 - Requerimientos: - Agua= 3-35 ml/kg ml - Sodio= 1-2 meq/kg meq - Potasio=,5-1 meq/kg meq - Glucosa= 1-2 g 5 SF.9% SG 1% ClK: 1-15 meq/5cc 1.5 SGS + 1. SG 1% ClK: 1 meq/5cc 1. RL + 1. SG 1% ClK: 1-15 meq/5cc Ejemplo 1 Volumen (ml) Glucosa (g) Na+ (meq) K+ (meq) Ejemplo 2 Varón de 52 años, HTA, DM, y antecedentes de IC, que ingresa por infección respiratoria, de probable etiología aspirativa. Peso: 87 KG, TA: 146/8 FC: 7 Bajo nivel de conciencia. Normohidratado, sin signos de deshidratación mucosa. SS: 14. leucos, Hb: 13.2 Cr:.9 Na: 136 K: 4.1 PCR: Requerimientos: - Agua= 3-35 ml/kg ml - Sodio= 1-2 meq/kg meq - Potasio=,5-1 meq/kg ,5-87 meq - Glucosa= 1-2 g - Esto se puede conseguir con: Ejemplo 2 - Requerimientos: Ejemplo 2 - Agua= 3-35 ml/kg ml - Sodio= 1-2 meq/kg meq - Potasio=,5-1 meq/kg ,5-87 meq - Glucosa= 1-2 g Volumen (ml) Glucosa (g) Na+ (meq) K+ (meq) Volumen (ml) Glucosa (g) Na+ (meq) K+ (meq) 1. SF.9% SG 1% ClK: 15 meq/5cc 2. SGS + 1. SG 5% ClK: 1 meq/5cc 1. RL SG 1% ClK: 15 meq/5cc SF.9% SG 1% ClK: 15 meq/5cc 2. SGS + 1. SG 5% ClK: 1 meq/5cc 1. RL SG 1% ClK: 15 meq/5cc Qué debemos monitorizar? Diariamente la exploración física: o Diuresis o TA, FC o Signos de deshidratación, o sobrecarga de volumen Periódicamente mediante analíticas: o Función renal (Aclaramiento Cr) o Iones: Na, K o Estado nutricional: proteínas, lípidos, leucos Nuestro paciente al día d siguiente Diuresis: 95cc/24h TA: 114/6 FC: 11 Aceptable estado general, más reactivo. Nivel de conciencia insuficiente para comer con seguridad. Sequedad bucal, pero perfectamente atribuible al VMK

328 Qué debemos monitorizar? Diariamente la exploración física: o Diuresis o TA, FC o Signos de deshidratación, o sobrecarga de volumen Periódicamente mediante analíticas: o Función renal (Aclaramiento Cr) o Iones: Na, K o Estado nutricional: proteínas, lípidos, leucos

329 Ilustración 19. Intervención Farmacéutica Multifactorial. Sesión docente sobre Fluidoterapia Intravenosa. Documento de apoyo y de consulta rápida. Anverso Ilustración 2. Intervención Farmacéutica Multifactorial. Sesión docente sobre Fluidoterapia Intravenosa. Documento de apoyo y de consulta rápida. Reverso 324

330 Ilustración 21. Intervención Farmacéutica Multifactorial. Encuesta de satisfacción del equipo médico acerca de la intervención docente multifactorial sobre Fluidoterapia Intravenosa 325