Incidencia de cefalea postpunción dural y dolor lumbar tras anestesia intradural en pacientes menores de 25 años

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1 9 6 N OTA CLÍNICA R e v. Soc. Esp. Dolor 6: , 1999 Incidencia de cefalea postpunción dural y dolor lumbar tras anestesia intradural en pacientes menores de 25 años J. P. Ortega*, M.A. García-Enguita*, P. Araúzo**, C. Gómez-Muñoz*, L. Muñoz-Rodríguez*, M.ªJ. Morollón* y A. Urieta** Ortega JP, García-Enguita MA, Arauzo P, Gómez-Mu - ñoz C, Muñoz-Rodríguez L, Morollón M.ªJ, Urieta A. Incidence of post-dural punction headache and lum - bar pain after intradural anesthesia in patients under the age of 25. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: S U M M A RY O b j e c t i v e s To assess the incidence of complications in a population of patients under the age of 25 receiving intradural anesthesia with Whitacre needles, gauge 25 or 27G. Material and methods Two hundred eighty eight patients under the age of 25 were included in the study. All of them received intradural anesthesia using a Whitacre needle 25G (161 patients) or 27G (127 patients). Seventy two hours latter the presence of complications (post-dural punction headache (PDPH), lumbar pain, urine retention and postoperative nausea or vomiting) was assessed. The incidence of technique failures and the relationship between sex and PDPH and between lumbar pain and the number of attempts re q u i red for making the lumbar punction were also assessed. R e s u l t s Overall incidence of PDPH was 4.51 per cent, with significant differences between groups W25G and W27G * FEA. ** Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Miguel Servet. Zaragoza Recibido: 6-V I I-9 8. Aceptado: 2 1-X-9 8. (6.83 vs 1.57 per cent, respectively). Lumbar pain was the most frequent complication (8.33 per cent). The incidence of technique failures was minimum and only thre e patients re q u i red general anesthesia due to failure of sensitive blockage (1.04 per cent). There were no significant d i f f e rences in the incidence of PDPH between both sexes, nor an association between the number of attempts re q u i red to perf o rm the lumbar punction and the incidence of lumbar pain. C o n c l u s i o n s The use of pencil tip-shaped needles has reduced the incidence of PDPH. In patients under the age of 25, the incidence of PDPH is significantly lower when needles of caliber 27G are used. Lumbar pain is the complication more f requently observed Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor d s : Intradural anesthesia. Complications: Postdural punction headache. Lumbar pain. Equipment: Whitac re needle. R E S U M E N O b j e t i v o s Evaluar la aparición de complicaciones en una población de pacientes menores de 25 años sometidos a anestesia intradural con agujas de Whitacre de calibre 25 o 27G. Material y métodos Se incluyen en el estudio 288 pacientes menores de 25 años a los que se realizó anestesia intradural con aguja Whitacre 25G (161 pacientes) o 27G (127 pacientes). A las 72 horas se evaluó la aparición de complicaciones (cefalea postpunción dural -CPPD-, dolor lumbar, retención de orina y náuseas o vómitos postoperatorios). También se valoró la incidencia de fallos de la técnica y la relación entre sexo y CPPD y entre dolor lumbar y número de intentos realizados para hacer la punción lumbar. R e s u l t a d o s La incidencia total de CPPD fue del 4,51% existiendo dife- 4 4

2 I N C I D E N C I A DE CEFA L E A POSTPUNCIÓN Y DOLOR LUMBAR TRAS A N E S T E S I A I N T R A D U R A L EN PACIENTES MENORES DE 25 A Ñ O S 9 7 rencias significativas entre los grupos W25G y W27G (6,83 vs 1,57% respectivamente). El dolor lumbar fue la complicación más frecuente (8,33%). La incidencia de fallos de la técnica fue mínima siendo necesario el paso a anestesia general por fallo del bloqueo sensitivo sólo en tres pacientes (1,04%). No hubo diferencias significativas en la incidencia de CPPD en ambos sexos ni relación entre el número de intentos para realizar la punción lumbar y la incidencia de dolor lumbar. C o n c l u s i o n e s La utilización de agujas de punta de lápiz ha disminuido la incidencia de CPPD. En los pacientes menores de 25 años la incidencia de CPPD es significativamente menor al utilizar agujas de calibre 27G. El dolor lumbar es la principal complicación observada Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Anestesia intradural. Complicaciones: Cefalea postpunción dural. Dolor lumbar. Material: Aguja Whitacre. INTRODUCCIÓN La anestesia intradural es una técnica anestésica segura, consigue un bloqueo motor y sensitivo rápido y una analgesia intraoperatoria de muy buena calidad. Sin embargo, la incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD) ha impedido su generalización en los pacientes de menor edad. Con las agujas intradurales de bisel cortante, la anestesia intradural se desaconsejaba en pacientes menores de 30 años debido a la alta incidencia de CPPD (hasta el 61% en mujeres menores de 30 años) (1). Posteriormente, con la comercialización de agujas de menor diámetro y agujas de punta cónica atraumática ha disminuido la incidencia de CPPD (2), permitiendo la aplicación de la anestesia intradural a pacientes menores de 30 a ñ o s. Dentro de la cirugía ortopédica y traumatológica hay un alto porcentaje de intervenciones que deben realizarse en pacientes jóvenes y que son subsidiarias de practicarse bajo anestesia intradural. El propósito de este trabajo es valorar la incidencia de complicaciones aparecidas en pacientes menores de 25 años a los que se ha realizado una intervención de extremidades inferiores bajo anestesia intradural realizada con agujas de punta atraumática y comprobar si existe relación entre la aparición de complicaciones y el calibre de la aguja utilizada. M AT E R I A L Y M É TO D O S Se han incluido en el estudio a 288 pacientes menores de 25 años, intervenidos entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de Marzo de Todos ellos fueron sometidos a una intervención de cirugía ortopédica o traumatológica en las extremidades inferiores y habían dado su consentimiento para que fuera realizada bajo anestesia intradural. Fueron motivos de exclusión el rechazo del paciente, la alergia conocida a los anestésicos locales, la presencia de una enfermedad neurológica evolutiva con afectación de las extremidades inferiores, las situaciones de hipovolemia y las alteraciones de la h e m o s t a s i a. La anestesia intradural se realizó con una aguja de punta de lápiz de calibre 25 ó 27G (Whitacre spinal set. Becton Dickinson, S.A., Madrid. España). Para realizar la anestesia intradural tres anestesiólogos utilizaban agujas de calibre 25G y otros tres utilizaban agujas de calibre 27G; de esta forma, se utilizó una aguja de calibre 25G en 161 pacientes (grupo W25G) y de calibre 27G en 127 pacientes (grupo W27G). La punción lumbar se realizó en decúbito lateral con la extremidad que se intervenía en posición declive, el abordaje fue a través de la línea media al nivel de los espacios L2-L3 o L3-L4. Tras la desinfección de la piel se anestesiaba la piel y tejido subcutáneo con 2 ml de lidocaína 2% y se realizaba la punción lumbar con la aguja asignada a través de un introductor; tras comprobar el reflujo de LCR se inyectaba 0,1 mg.kg - l de bupivacaína 0,5% hiperbara (excepto en 21 pacientes en los que se administró 0,15 mg.kg - l ya que se esperaba una duración de la intervención mayor de 90 minutos) y se mantenía al paciente durante 5 minutos en decúbito lateral. Inicialmente, el anestesiólogo que había realizado la punción lumbar hacía constar el número de intentos necesarios para realizarla, considerando como un nuevo intento cada vez que se debía extraer y colocar nuevamente el introductor; también recogía la incidencia de fallos de la técnica elegida, considerando como fallo de la técnica la obtención de un bloqueo analgésico insuficiente que obligaba a realizar una anestesia general y la imposibilidad de realizar la punción lumbar con la aguja elegida debiendo utilizar una aguja de mayor calibre. En el tercer día del postoperatorio un anestesiólogo (CG o LM), que desconocía el calibre de la aguja utilizada, realizaba al paciente una encuesta previamente diseñada. La encuesta se realizaba personalmente si el paciente estaba todavía ingresado o por teléfono si se le había dado el alta hospitalaria, me- 4 5

3 9 8 J. P. ORT E G A E TA L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 2, Marzo-Abril 1999 diante esta encuesta se valoraba la presencia de complicaciones relacionadas con la anestesia intradural: presencia de cefalea y sus características, dolor lumb a r, náuseas o vómitos postoperatorios y retención de orina. Posteriormente también se valoró la relación entre número de intentos necesarios para realizar la punción lumbar e incidencia de dolor lumbar y la relación entre sexo e incidencia de CPPD. Se consideró CPPD a toda cefalea frontal u occipital que mejoraba en decúbito y empeoraba en bipedestación o con maniobras de valsalva y que podía acompañarse de rigidez de nuca, disminución de la audición o afectación de pares craneales. La CPPD se calificó como leve cuando no impedía la actividad diaria ni precisaba tratamiento analgésico pautado; moderada, cuando limitaba la actividad habitual y requería tratamiento analgésico, y severa, cuando era una cefalea de características similares a la anterior y duraba más de siete días o presentaba otros síntomas asociados. La estadística se ha realizado con el programa SPSS para Windows, versión Las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar y los grupos se comparan con el test de la t de Student, las variables cualitativas se presentan en porcentaje y la comparación entre grupos se realiza con el test de la chi cuadrado. Se consideró significativa una p<0,05. TA B L A I. TIPO DE INTERV E N C I Ó N Artroscopia rodilla 130 Osteosíntesis tobillo 41 Osteosíntesis tibia 20 E M O 28 Plastia LCA 19 O s t e o c o n d r o m a 15 Luxación rótula 6 Osteotomía tibia 5 Rotura tendón A q u i l e s 4 O t r o s 22 EMO: extracción material de osteosíntesis. LCA: ligamento cruzado anterior. TA B L A I I. DATOS DEMOGRÁFICOS (N=161) (N=127) (N=288) Edad (años) 20,52±2,63 20,36±2,98 20,45±2,79 Peso (Kg) 67,23±11,19 64,94±10,83 66,22±11,07 Talla (cm) 170,68±7,80 168,44±14,66 169,69±11,38 Sexo (V/M) 104/57 68/59 172/116 Duración IQª (min) 61,68±27,72 56,07 ±24,52 59,21±26,46 Media ± desviación estándar R E S U LTA D O S El tipo de intervención y los datos demográficos de los pacientes se presentan en las Tablas I y II. En la Tabla III se presentan las complicaciones aparecidas, solamente existen diferencias estadísticamente significativas en la incidencia total de CPPD 6,83% en el grupo W25G y 1,57% en el grupo W27G. La complicación más frecuente fue el dolor l u m b a r. Los dos casos de fallo de la técnica en el grupo W25G fueron por bloqueo sensitivo incompleto; en el grupo W27G hubo un caso de bloqueo incompleto y 5 casos en los que fue necesario cambiar la aguja elegida y utilizar una aguja de calibre 25G. En las Tablas IV y V se presentan la relación entre CPPD y sexo y la relación entre número de intentos necesarios para realizar la punción lumbar y la aparición de dolor lumbar. D I S C U S I Ó N La posible aparición de una CPPD ha sido uno de los motivos clásicos por los cuales se recomendaba TA B L A I I I. C O M P L I C A C I O N E S (n=161) (n=127) (n=288) CPPD leve 7 (4,34) 2 (1,57) 9 (3,12) moderada 4 (2,48) 0 4 (1,38) grave total 11(6,83) 2 (1,57)* 13 (4,51) CEFALEA 5 (3,1) 4 (3,16) 9 (3,12) DOLOR LUMBAR 15 (9,31) 9 (7,08) 24 (8,33) RET. ORINA 8 (4,96) 6 (4,72) 14 (4,86) NVPO 2 (1,24) 0 2 (0,69) FALLO TÉCNICA 2 (1,24) 6 (4,72) 8 (2,77) N INTENTOS 1 28 (79,5) 99 (77,9) 227 (78,8) 2 28 (17,4) 22 (17,3) 50 (17,4) >2 5 (3,1) 6 (4,8) 11 (3,8) CPPD: cefalea postpunción dural. NVPO: náusea/vómitos postoperatorios. Datos en valor total (porcentaje). * p<0,05 entre grupo W25G y W 2 7 G 4 6

4 I N C I D E N C I A DE CEFA L E A POSTPUNCIÓN Y DOLOR LUMBAR TRAS A N E S T E S I A I N T R A D U R A L EN PACIENTES MENORES DE 25 A Ñ O S 9 9 TA B L A I V. RELACIÓN CPPD / SEXO VARÓN 6 /104 (5,76) 0/68 6/172 (3,48) MUJER 5 / 57 (8,77) 2 / 59 (3,38) 7 /116 (6,03) Datos: valor total (porcentaje) TA B L A V. RELACIÓN DOLOR LUMBAR / N DE I N T E N TO S 1 10 / 128 (7,81) 6 / 99 (6,06) 16 / 227 (7,04) 2 5 / 28 (17,8) 2 / 22 (9,09) 7 / 50 (14) >2 0/5 1 /6 (16,66) 1 / 11 (9,09) Datos: valor total (porcentaje) no realizar anestesias intradurales en pacientes jóvenes (1). Los métodos utilizados como prevención de la aparición de CPPD: la posición del bisel de la aguja, la infusión epidural de suero fisiológico, la administración preventiva de antiinflamatorios no esteroideos, etc., no permitían conseguir una incidencia de CPPD lo suficientemente baja como para recomendar la anestesia intradural en este tipo de pacientes. Sólo con la aparición en el mercado de agujas de menor diámetro y posteriormente de agujas de bisel no cortante o en "punta de lápiz", con la finalidad de disminuir la pérdida de LCR a través de la brecha rea l i- zada en la duramadre, se ha conseguido disminuir la incidencia de CPPD (2) hasta conseguir que la anestesia intradural sea una técnica eficaz para pacientes de cualquier edad. Con la comercialización de este tipo de agujas se ha conseguido disminuir la incidencia de CPPD desde un 40-50% (1) a incidencias que varían según los trabajos entre el 0 y el 13% (3-14), obteniendo las menores incidencias cuando se utilizan agujas tipo Quincke de calibre 29G (4, 9) y cuando se utilizan agujas de punta atraumática de calibre 27G (5, 13). Las variaciones en la incidencia de CPPD en los distintos trabajos pueden deberse a la gran variación en la edad media de los pacientes estudiados en cada trabajo; así, observamos las menores incidencias en los grupos de pacientes de mayor edad media en los que se utilizaron agujas de calibre 27 ó 29G (4, 5, 7, 8). Además, en estos pacientes, la baja incidencia de cefaleas no está relacionada con las características del bisel de la aguja. Otra posible explicación de las variaciones observadas en la incidencia de CPPD es la realización del interrogatorio a los pacientes; Smyth et al (6) utilizando agujas Whitacre de calibre 27G encuentran, sorprendentemente, una incidencia de CPPD del 12,9%, los autores atribuyen esta alta incidencia a un interrogatorio muy estricto que les llevaba a considerar como CPPD de intensidad leve a cualquier molestia relacionada con la postura aunque el paciente en un principio no hubiera reparado en ella ni la hubiera considerado como un problema. Para evitar este problema con el interrogatorio, todos nuestros pacientes fueron controlados en el postoperatorio únicamente por dos de los autores que realizaron a todos los pacientes las mismas preguntas preparadas previamente, y sólo se consideraron como cefaleas las que el paciente relataba espontáneamente ante las preguntas del interrogador. La incidencia de CPPD observada en nuestro trabajo es similar a las publicadas en otros trabajos que utilizan el mismo tipo de agujas (3, 5, 8, 13, 14). No apareció ninguna CPPD grave y en el grupo W 2 7 G tampoco apareció ninguna CPPD moderada. La principal característica de nuestro estudio es la existencia de diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de CPPD entre los grupos W25G y W27G (6,83% y 1,57% respectivamente), diferencias que no aparecen en otros trabajos que comparan estas dos agujas en pacientes obstétricas (13, 14). La ausencia de diferencias significativas en la incidencia de CPPD se atribuye principalmente al escaso número de pacientes incluidos en cada grupo (2, 5), ya que harían falta un mínimo de 700 pacientes por grupo para detectar una disminución del 50% en la incidencia de CPPD. La aparición de diferencias significativas en nuestro trabajo a pesar de no alcanzar el tamaño muestral estimado podría deberse a que nuestros pacientes son más jóvenes que los estudiados en otros trabajos y quizá en este grupo de edad sería más evidente la disminución de la incidencia de CPPD al utilizar agujas de menor calibre. En contraste con la CPPD, el dolor lumbar es el efecto secundario más frecuente observado tanto en nuestro trabajo como en trabajos anteriores (4, 5, 7, 8, 10, 12-14). La relación entre la aparición de dolor lumbar y el número de intentos realizados al hacer la punción lumbar no suele ser analizada, solamente Shutt et al (14) encuentran una incidencia significativamente mayor de dolor lumbar en los pacientes a los que se realizó más de dos intentos; en nuestro trabajo, aunque la incidencia de dolor lumbar es mayor en los pacientes en los que se realizó más de un intento (7,04 vs 13,11%), la diferencia no es significat i v a. 4 7

5 1 0 0 J. P. ORT E G A E T A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 2, Marzo-Abril 1999 Tampoco aparecen diferencias significativas en la incidencia de CPPD entre varones y mujeres. Por lo tanto, cuando se utilizan agujas de punta atraumática, el sexo no es un factor de riesgo para la aparición de CPPD. Una posible crítica a este punto es el diferente número de varones y mujeres incluidos en el estudio, sobre todo en el grupo W25G. Esta diferencia se observa también en otros trabajos (5, 8, 12) en los que, como en el nuestro, los pacientes se someten a intervenciones de cirugía ortopédica o traumatológica; la única explicación que encontramos es que en este grupo de edad la mayoría de las intervenciones de traumatología/ortopedia son secundarias a la práctica deportiva. La dificultad para realizar la punción lumbar es la crítica más frecuente a la utilización de agujas de pequeño calibre. Además, esta dificultad se relaciona con una mayor incidencia de fracasos de la técnica. Debemos tener en cuenta la subjetividad de juzgar una punción lumbar como fácil o difícil, y la influencia que la experiencia tiene en ese juicio, aunque inicialmente la punción lumbar es más difícil con agujas de pequeño calibre, en manos expertas no hay diferencia el tiempo empleado para realizar el bloqueo intradural cuando se utilizan estas agujas u otras de mayor calibre (9-11 ). En nuestro trabajo se realizó la anestesia intradural con uno o dos intentos para realizar la punción lumbar en el 97% de los pacientes, porcentaje ligeramente superior al conseguido por Shutt et al (14), sin que aparecieran diferencias significativas en el número de intentos necesarios entre los dos tipos de aguja. Es posible que al ser todos nuestros pacientes menores de 25 años, las dificultades para realizar la punción lumbar relacionadas con la edad (alteraciones de la columna lumbar, calcificación del ligamento amarillo, dificultad para flexionar la espalda, etc.) fueran menos frecuentes y por eso consiguiéramos un número mayor de bloqueos realizando uno o dos i n t e n t o s. La incidencia de fallos de la técnica fue del 2,77%, menor que en trabajos previos (5, 8-10,12, 13, 14). Si consideramos sólo los fallos de la técnica al utilizar la aguja Whitacre de calibre 27G (4,72%) vemos que son similares a los descritos por otros autores (5, 13). Solamente en tres pacientes (1,04%) se debió pasar a anestesia general por obtención de un bloqueo sensitivo insuficiente para realizar la intervención quirúrgica; en cinco pacientes del grupo W27G en los que no se pudo realizar la punción lumbar con la aguja asignada debido a una excesiva curvatura de la aguja al intentar atravesar el ligamento amarillo, se realizó la anestesia intradural sin complicaciones con una aguja Whitacre de calibre 25G. Así pues, con la utilización de agujas en punta de lápiz ha disminuido la incidencia de CPPD en pacientes jóvenes hasta permitir que la anestesia intradural sea una técnica segura y eficaz. El uso de agujas Whitacre de calibre 25 y 27G conlleva una incidencia de CPPD muy baja en pacientes menores de 25 años y sin aparición de CPPD de intensidad grave; siendo el dolor lumbar el efecto secundario más frecuente. Al menos en este grupo de pacientes la incidencia de CPPD es significativamente menor al utilizar agujas de calibre 27G, por lo que, a pesar de la inicial dificultad técnica, deberíamos utilizar este calibre de aguja cuando nos planteemos realizar una anestesia intradural en pacientes menores de 25 a ñ o s. C o rre s p o n d e n c i a. Juan Pablo Ortega Lahuerta Avda. César Augusto, 4, Esc. 1.ª 3.º C Zaragoza Telf.: B I B L I O G R A F Í A 1. Flaatten H, Rodt SA, Rosland J, Vamnes J. Postoperative headache in young patients aer spinal anaesthesia. Anaesthesia 1987, 42: Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design. Metaanalyses. A n e s t h e s i o- logy 1994, 81: Jeanjean P, Montpellier D, Carnec J, Crasquin O, Koral E, Line B et al. Céphalées postrachianesthésie: étude multicentrique dans une population d'adultes jeunes. Ann Fr Anesth Réanim 1997; 16: Tarkkila P, Huhtala J, Salminen U. Difficulties in spinal needle use. Insertion characteristics and failure rates associated with 25-, 27- and 29-gauge Quincketipe spinal needles. Anaesthesia 1994, 49: Lynch J, Kasper SM, Strick K, Topalidis K, Schaaf H, Zech D et al. The use of Quincke and W h i t a c r e 27-gauge needles in orthopedic patients: incidence of failed spinal anesthesia and postdural puncture headache. Anesth Analg 1994, 79: Smyth JP, Spenser JT, Kopman Af. Incidence of postdural puncture headache in outpatient arthroscopy using a 27-gauge Whitacre needle. A n e s t h e s i o l o g y 1993, 79: A

6 I N C I D E N C I A DE CEFA L E A POSTPUNCIÓN Y DOLOR LUMBAR TRAS A N E S T E S I A I N T R A D U R A L EN PACIENTES MENORES DE 25 A Ñ O S Kang SB, Goodnough DE, Lee YK, Olson RA, Borsh o ff JA, Furlano MN et al. Comparison of 26- and 27-gauge needles for spinal anesthesia for ambulatory surgery patients. Anesthesiology 1992, 76: Pittoni G, To ffoletto F, Calcavella G, Zanette G, Giron GP. Spinal anesthesia in outpatient knee surg e r y : 22-gauge versus 25-gauge Sprotte needle. A n e s t h Analg 1995; 81: Flaatten H, Rodt SA, Vamnes J, Koller ME. Postdural puncture headache. A comparison between 26- and 29-gauge needles in young patients. A n a e s t h e s i a 1989, 44: Dahl JB, Schultz P, A n k e r-moller E, Christensen EF, Staunstrup HG, Carlsson P. Spinal anaesthesia in young patients using a 29-gauge needle: technical considerations and an evaluation of postoperative complaints compared with general anaesthesia. Br J Anaesth 1990; 64: Dittmann M, Renkl F. Spinal anaesthesia with extremely fine needles. Anesthesiology 1989; 70: S e e b e rger MD, Lang ML, Drewe J, Schneider M, Hauser E, Hruby J. Comparison of spinal and epidural anesthesia for patients younger than 50 years of age. Anesth Analg 1994; 78: Smith EA, Thorburn J, Duckworth A, Reid A. A c o m- parison of 25G and 27G Whitacre needles for caesarian section. Anaesthesia 1994; 49: Schutt LE, Valentine SJ, Wee MYK, Page RJ, Prosser A, Thomas TA. Spinal anaesthesia for caesarian section: comparison of 22-gauge and 25-gauge W h i t a c r e needles with 26-gauge Quincke needles. Br J A n a e s t h 1992; 69: R E F E R ATA S E L DOLOR NOCICEPTIVO TRAUMÁTICO A C T I VA E L HIPOTÁLAMO Y L A S U S TA N C I A GRIS PERIA- C U E D U C TAL: ESTUDIO DE TO M O G R A F Í A D E EMISIÓN DE POSITRONES ª JC Hsieh; M. Stahle-Bäckdahl, Ö. Hägermark, S. Stone- E l a n d e r, G. Rosenquist y M. Ingvar. Pain 1995; 64: El estudio fue dirigido para investigar que áreas del cerebro responden al contacto doloroso de una lesión dérmica menor (un modelo de dolor clínico) obtenida por inyección intracutánea de una pequeña cantidad de etanol. Cuatro voluntarios sanos (27 46 años) fueron sometidos a investigación del flujo sanguíneo cerebral regional (rcbf) por tomografía de emisión de positrones (PET), utilizando [15O]butanol como trazador. Fueron inyectados etanol (20 µl, 70%) y salino (20 µl, 0,9%) intracutáneamente 3 veces de forma semi randomizada, simple ciega para el experimento del dolor. TodaÓs las inyecciones fueron realizadas, unas junto a otras, en la cara lateral del brazo superior derecho. La intensidad sensorial subjetiva del dolor, sensación desagradable y ansiedad fueron valoradas con escalas analógicas visuales de 100 mm independientes junto con el Inventario del Estado de Ansiedad de Spielberger (Spielberger et al. 1970) y frecuencia cardíaca. Se realizó una sustracción pareada (punto por punto) entre etanol y salino. El dolor traumático ocasionó significativamente calificaciones más altas de intensidad y escalas de afecto, p.e.., intensidad del dolor, actividad simpática desagradable y aumentada (evidenciada por taquicardia). En contraste la valoración de la ansiedad permaneció inalterada. El dolor nociceptivo traumát ico agudo activó notablemente al hipotálamo y sustancia gris periacueductal (PAG). Además, también se demostraron activaciones del cortex prefrontal (PFC), insular, cortex de la cíngula anterior (ACC), cortex parietal posterior (PPC), áreas motora/somatosensorial primarias (MI/SI: cara, brazo superior), área motora suplementaria (SMA) y cerebelo. El procesamiento central de la excitación anticipada/ dolor relacionada también comprometió la PAG. Este estudio demuestra la implicación del cortex cerebral humano en la percepción, excitación, procesos de interpretación cognitivos y, por lo tanto, reacciones afectivas ( flujo de salida somático/ autonómico) asociadas con el dolor. El estímulo doloroso de carácter traumático puede, por su propia naturaleωza, evocar el procesamiento central para implicar a ambos, el hipotálamo y la PA G. R. Fuentes 4 9