Beneficios de Salud. Chuck-A-Rama sobre los beneficios médicos. Efectivo 8/1/

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1 Beneficios de Salud Chuck-A-Rama sobre los beneficios médicos

2 Bienvenidos! HealthEZ se enorgullece de continuar sirviendo a Chuck-A-Rama. Somos un administrador local de beneficios con sede en Bloomington, MN, que durante más de 30 años se ha especializado en ayudar a compañías como Chuck- A-Rama con miras a ofrecer planes de beneficios personalizados para sus empleados. Nos sentimos complacidos de simplificar su experiencia en cuidados de la salud. Hemos analizado detenidamente la creación de un plan que le brindará algunos beneficios asequibles para Chuck- A-Rama. La Ley del Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) ahora exige que cada individuo tenga seguro médico y si actualmente no tiene cobertura, no pagará ninguna penalidad si selecciona nuestro plan por el tiempo que reciba cobertura a través del plan. Nuestro plan cubre cuidados preventivos médicos y farmacia solamente. Se denomina Plan de Cobertura Esencial Mínima (Minimum Essential Coverage, MEC) y brinda servicios de cuidados preventivos tal como se describen, sin costo para usted. Puede incluir a su cónyuge e hijos por una prima adicional mensual. Esto es lo que debe hacer: Revise esta información sobre sus beneficios Maneje sus beneficios en línea en o llame a servicio al cliente al Información incluida: Información actualizada sobre beneficios Red de médicos Farmacia Resumen de beneficios médicos Red de médicos Cómo hago para saber si mi médico está en la red? Si usted vive en Utah, su red es Salud de Utah. Si usted vive en Idaho, la red es la red Interwest. Para encontrar un médico o un centro de la red van a y haga clic en Find a Doctor o llame al servicio al cliente al Farmacia Script Care Su administrador de beneficios farmacéuticos es Script Care. Script Care es uno de los administradores de beneficios farmacéuticos más grandes del país y puede ofrecer descuentos adicionales especialmente en medicamentos más costosos. Sus solicitudes de reembolso por gastos de farmacia también aparecerán en su estado de cuenta HealthEZ. Contáctenos las 24 horas del día los 7 días de la semana Número de servicio al cliente Sitio web de los beneficios de su empresa

3 Resumen de los beneficios médicos Se consideran servicios preventivos y están cubiertos por el Plan y pagaderos al 100% cuando los servicios se prestan a un proveedor de la red. Sin embargo, los gastos fuera de la red están sujetos a las limitaciones habituales de los honorarios. Plan Esencial de Servicios Preventivos Deducible anual Empleado Familia Desembolso máximo Empleado Familia Preventivo/Bienestar Cantidad máxima de la póliza - máximo anual - Programa de medicamentos recetados Dentro de la Red Fuera de la red Limitaciones No hay responsabilidad del asegurado Sin Cobertura No hay responsabilidad del asegurado Este beneficio está limitado a la siguiente lista de servicios. Servicios fuera de la red serán pagaderos al nivel de beneficios de la red si el servicio no está disponible en un proveedor de la red Seleccione productos aprobados por la FDA relacionados con las drogas servicios de salud preventiva

4 Servicios de prevención para el plan PPO & MEC Si alguno de los servicios que se muestran a continuación no especifica la frecuencia, método, tratamiento o entorno para la prestación del servicio, el Plan utilizará técnicas de administración médica razonables para determinar las limitaciones de cobertura. Los exámenes del consultorio que se facturen con los servicios que se muestran a continuación o con un diagnóstico preventivo cubierto están cubiertos por el Plan. Servicios preventivos cubiertos Incluyendo exámenes físicos de rutina para adultos (18 o más años de edad) - Abuso del alcohol: examen y orientación - Aneurisma aórtico abdominal: un examen para edades entre 65 y 75 años - Aspirina: uso para hombres entre 45 y 79 años y para mujeres entre 55 y 79 años para evitar enfermedades cardiovasculares cuando sea recetada por un médico - Cáncer colorrectal: examen para todos los adultos comenzando a los 50 años, limitado a uno cada 5 años - Colesterol: examen para todos los adultos - Depresión: examen para adultos - Diabetes Tipo 2: examen para adultos - Dieta: orientación para adultos - Examen físico anual de rutina - Presión arterial: examen para todos los adultos - Infección de transmisión sexual (ITS) orientación preventiva y examen para adultos - Inmunización: vacunas para adultos: Tétano, Difteria, Tos ferina Hepatitis A Sarampión, Paperas, Rubéola Varicela Hepatitis B Gripe (Vacuna antigripal) Herpes Zoster Virus del papiloma humano Meningocócica Neumocócica - Obesidad: examen y orientación para todos los adultos - Rutina Física Anual - Sífilis: examen para todos los adultos - Uso de tabaco: examen para todos los adultos e intervenciones para dejar de fumar - VIH: examen para adultos Efectivo 8/1/

5 Servicios preventivos cubiertos para las mujeres Incluyendo físico de rutina para las mujeres, incluidas las mujeres embarazadas - Ácido fólico: suplementos para mujeres que pueden quedar embarazadas cuando sea recetado por un médico - Anemia: exámenes de rutina para mujeres embarazadas - Bacteriuria: exámenes de vías urinarias o relacionados con otras infecciones para mujeres embarazadas - BRCA: orientación y pruebas genéticas para mujeres en mayor riesgo - Cáncer cervical: examen - Contracepción: Métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, procedimientos de esterilización y orientación y educación de pacientes, sin incluir medicinas abortivas - Examen físico anual de rutina - Gonorrea: examen para todas las mujeres - Hepatitis B: examen para mujeres embarazadas - Incompatibilidad Rh: examen y pruebas de seguimiento para mujeres embarazadas - Infección de clamidia: examen - Infección de transmisión sexual (ITS): orientación - Lactancia: asistencia y orientación integral con proveedores entrenados, así como acceso a suministro para mujeres embarazadas y lactantes. Los servicios fuera de red se pagarán como servicios dentro de la red. - Mamografía del cáncer de mama: examen anual para mujeres de 40 o más años - Osteoporosis: examen para mayores de 60 años - Prueba de ADN para Virus del papiloma humano (VPH): Prueba de ADN para VPH cada tres años para mujeres de 30 años o mas con resultados normales de citología - Quimioprevención del cáncer de mama: orientación para mujeres - Sífilis: orientación - Uso de tabaco: examen e intervenciones para todas las mujeres y orientación ampliada para usuarias de tabaco embarazadas - Violencia doméstica e interpersonal: examen y orientación para todas las mujeres - Diabetes gestacional: examen - Virus de inmunodeficiencia humana (VIH): examen y orientación - Visitas de control ginecológico: para obtener los servicios preventivos recomendados - Visitas prenatales de rutina: para mujeres embarazadas Efectivo 8/1/

6 Servicios preventivos cubiertos niños Incluye exámenes físicos de rutina para niños - Altura, Peso e Índice de masa corporal: medidas para niños - Autismo: examen para niños limitado a dos exámenes hasta los 24 meses - Conducta: evaluaciones para niños limitadas a 5 evaluaciones hasta los 17 años de edad - Depresión: examen para adolescentes de 12 o más años de edad - Dislipidemia: examen para niños - Displasia cervical: examen - Evaluación del desarrollo: para niños menores de 3 años y vigilancia durante la infancia - Examen físico anual de rutina - Fenilcetonuria: examen para recién nacidos - Gonorrea: medicinas preventivas para proteger los ojos de los recién nacidos - Hematocritos o Hemoglobina: examen para niños - Hemoglobinopatías: o examen de células falciformes para recién nacidos - Hierro: suplementos para niños de hasta 12 meses cuando sean recetados por un médico - Hipotiroidismo congénito: examen para recién nacidos - Historial médico: para todos los niños durante el desarrollo - Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años - Infección de transmisión sexual (ITS): orientación preventiva y examen para adolescentes - Inmunización: vacunas para niños en edades desde el nacimiento hasta los 18 años. Las dosis, edades recomendadas y poblaciones recomendadas varían Haemophilus Influenzae tipo B Tétano, Difteria, Tos ferina Sarampión, Paperas, Rubéola Gripe (Vacuna antigripal) Virus de polio inactivo Virus del papiloma humano Hepatitis A Meningocócica Neumocócica Hepatitis B Varicela Rotavirus - Obesidad: examen y orientación - Oído: examen para todos los recién nacidos - Plomo: exámenes para niños - Presión arterial: examen - Quimioprevención con flúoruro: suplementos para niños que no tengan flúoruro en su fuente de agua cuando sean recetados por un médico - Salud oral: evaluación de riesgos para niños pequeños hasta la edad de 10 años - Tuberculina: pruebas para niños - Uso de alcohol y drogas: evaluaciones - VIH: examen para adolescentes - Visión: examen para todos los niños menores de 5 años

7 [Type text] [Type text] [Type text] Formulario de Inscripción/Cambio de beneficio A. Información de Empleado Primer Nombre: Inicial : Apellido: SSN#: Fecha de contratación : Fecha de nacimiento: Sexo: M or F Estado Civil: Dirección: Ciudad: Estado : Código Postal: Teléfono durante el día: ( ) Teléfono de la casa : ( ) Correo Electrónico: B. Opciones del Plan Médico 1. Plan de solicitar o Plan De MEC o Renuncia de Cobertura 2. Cobertura solicitar o Sólo Empleado o Empleado + Hijos o Empleado + Esposa o Familia C. Información Dependiente / cónyuge (debe ser completada para la cobertura de dependientes) Nombre (Apellido, Nombre, Inicial) D. Otros Seguros de Cobertura Por favor marque uno: o Tengo otra cobertura de seguro (por favor proporcione la siguiente información) Nombre del Asegurado: Relación Fecha de nacimiento SSN o No tengo otra cobertura de seguro M/F Estudiante (S/N) Discapacitado (S/N) Marque la casilla de abajo para inscribirse en el plan médico. o Tengo otra cobertura de seguro, pero tenga la intención de cancelar la cobertura Fecha de nacimiento del asegurado: Nombre de la compañia aseguradora: Número de póliza: Número de grupo: Dirección de la compañia aseguradora: Los nombres de las personas cubiertas: E. ) Renuncia e Inscripción (marque la casilla sólo si renuncia a la cobertura) o Entiendo los beneficios proporcionados por el Contrato de Seguro Grupo bajo las regulaciones de ERISA incluye salud. He revisado y entiendo las opciones y los requisitos presentados en este beneficio. Entiendo que puedo no ser elegible para inscribirme y a mis dependientes si deseo solicitar cobertura en una fecha posterior, a menos que califique para inscribirse en una fecha posterior, de conformidad con las condiciones especiales de inscripción. F. Autorización del Empleado Employee Authorization Entiendo que tengo la opción de pagar las primas para mi plan de salud patrocinado por el empleador a través de una reducción antes de impuestos de mi sueldo. Entiendo que si esta cantidad aumenta o disminuye durante el año del plan, se ajustará mi reducción de salario para reflejar ese aumento o disminución. Por la presente solicito la cobertura de la que soy ahora o pueden ser elegibles bajo esta póliza de grupo. Por la presente autorizo la deducción de mis ingresos de la contribución requerida, en su caso, por el costo de dicha cobertura. Yo autorizo el pago de beneficios médicos a todos los proveedores, en su caso, para esos cargos cubiertos por mi seguro de grupo. Autorizo la liberación o por HealthEZ de cualquier información médica, incluyendo copias de los registros médicos o información de seguro como sea necesario para su adjudicación reclamaciones, revisión de la utilización, o la coordinación de beneficios. A lo mejor de mi saber y entender, la información que he proporcionado en este formulario es completa y correcta. Reconozco que los términos de la Descripción Resumida del Plan gobernar todos los pagos realizados por los Planes. Firma del empleado Fecha G. Información sobre el empleador (ser completado por el empleador o HealthEZ solamente) Employer: HEZ Group # Effective Date: To be completed by HealthEZ HEZ Received: HEZ Entered: ID Cards: