Manteniéndolo saludable

Transcripción

1 Employer Name: Certified Source Staffing Professionals Open Enrollment Dates: 12/15-12/30/16

2 Manteniéndolo saludable Su jefe ha decidido ofrecerle un plan de salud, diseñado para promover la salud y el bienestar de usted y su familia. Esta invitación es una oportunidad para aceptar o rechazar la cobertura de un plan de salud. Este programa de beneficios ofrece una gran variedad de opciones de planes de salud. El seleccionar la opción correcta, es una importante decisión, es por eso que ponemos a su disposición ésta guía informativa, la cual le ofrece un resumen de los beneficios disponibles. Información adicional acerca de su plan de salud y un Resumen de Beneficios y Cobertura se encuentran disponibles en También tenemos disponible y sin costo alguno, una copia impresa del Resumen de Beneficios y Cobertura arriba mencionado, llamando al IMPORTANTE: Usted tiene la obligación de tomar una decisión durante el período de inscripción, tendrá que aceptar o rechazar la cobertura. Ponemos a su disposición 2 diferentes formas para poder llevar a cabo su inscripción y elección! 1. A través del departamento de Recursos Humanos de la empresa para la que trabaja Un representante de Recursos Humanos le podrá proporcionar un documento para llevar a cabo la selección o selecciones correspondientes. 2. Realizando una llamada Llame a nuestro Centro de Inscripción y uno de nuestros representantes le ayudará. Estamos disponibles de lunes a viernes de 9:00 AM a 9:00 PM (Horario del este de Norteamérica) llamando al Todos nuestros representantes hablan inglés y español.

3 Plan de Cobertura Mínima Esencial El Plan de Cobertura Mínima Esencial, proporciona beneficios preventivos de salud y bienestar. Este Plan de beneficios no requiere de copagos o gastos extras, y le puede ayudar a reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad en el futuro. Los beneficios de este plan incluyen lo siguiente: Vacunas Evaluación de presión arterial Prueba de detección de diabetes y colesterol Visitas prenatales para mujeres embarazadas Asesoría Nutricional Chequeo de salud dental (sin rayos x, solo visual) Chequeo de la vista (oftalmológico) Prueba de detección de cáncer Usted puede seleccionar a su doctor! Este plan utiliza una red abierta de proveedores de servicios; esto significa que usted puede seleccionar a cualquier doctor. Su doctor tendrá que llamar al número que se encuentra en la parte trasera de su Carnet de Identificación o Membresía para verificar sus datos y usted no tendrá ningún gasto extra a pagar por los servicios cubiertos. Incluye acceso ilimitado a doctores las 24 horas del día y los 7 días de la semana, además incluye cientos de prescripciones médicas con un costo menor a los $10.00 dólares, utilizando nuestro programa FreedomMD+RX. El Plan de Cobertura Mínima Esencial está diseñado para cumplir con el mandato individual establecido por el gobierno y conocido como ACA Affordable Care Act u (Obamacare), por lo que usted no tendrá que pagar multas o penalidades. Según lo estipulado en el ACA Affordable Care Act, todas las personas o individuos tienen la obligación de contar con una cobertura mínima esencial, o de lo contrario, deberán pagar una multa. Esta penalidad consiste en pagar $695 por adulto más $347 por niño o el 2.5% de su ingreso familiar (aplicará el monto que sea mayor). Favor de revisar el Resumen del Plan de Cobertura Mínima Esencial que se encuentra en la siguiente página, para obtener más detalle de la cobertura de servicios. El cónyuge y los dependientes pueden añadirse a la cobertura pagando un costo adicional.

4 Resumen del Plan de Cobertura Mínima Esencial Servicios de Salud Preventivos para Adultos Evaluación única del aneurisma aórtico abdominal Asesoría Nutricional Evaluación y Asesoría de Abuso de Alcohol Uso de Aspirina (preventivo de enfermedades cardiovasculares) Evaluación de Presión Arterial Examen de Colesterol Prueba de detección del SIDA Prueba de detección de Hepatitis tipo B (aplica para hombres de determinada edad y que hayan fumado) (aplica para adultos de determinada edad o considerados de alto riesgo) Prueba de detección de Cáncer de Colon (aplica para adultos mayores de 50 años) Prueba de detección de Depresión Prueba de detección de Diabetes (Tipo 2) (aplica para adultos con presión alta) Servicios de Salud Preventivos para Mujeres Prueba de detección de Anemia Asesoría sobre la Detección Genética de Cáncer de Mama BRCA Prueba de detección de Cáncer de Mama (mamografía) (anual para mujeres mayores de 40 años) Asesoría sobre Quimio-prevención para el Cáncer de Mama Apoyo y Asesoría de Lactancia Materna Prueba de detección de Cáncer Cervical (para mujeres sexualmente activas) Prueba de detección de Clamidia (infección) Anticonceptivos (incluye métodos aprobados por la FDA, asesoría y educación profesional) Asesoría sobre Violencia Domestica Suplementos de Ácido Fólico Prueba de detección de Diabetes Gestacional (aplica para adultos con alto riesgo de padecer una enfermedad crónica) (aplica para adultos considerados de alto riesgo) Evaluación de Hepatitis C (aplica para adultos considerados de alto riesgo y en una sola dosis para aquellos que nacieron entre 1945 y 1965) Vacunas de Inmunización Evaluación y Asesoría de Obesidad Asesoría sobre Infecciones de Transmisión Sexual Prueba de detección de Sífilis Prueba de detección de Tabaquismo Prueba de detección de Gonorrea Prueba de detección de Hepatitis B (aplica para mujeres embarazadas y para su primera visita prenatal) Prueba de detección y Asesoría sobre el SIDA Examen de ADN para la detección del Papiloma Humano (se sugiere realizar cada 3 años para mujeres de 30 años o mayores) Prueba de detección de Osteoporosis (aplica para mujeres de 60 años o consideradas de alto riesgo) Prueba de detección de la Incompatibilidad de RH (aplica para mujeres embarazadas) Asesoría de Infecciones Transmitidas Sexualmente Prueba de detección de Sífilis (aplica para mujeres embarazadas) Prueba de detección e intervención de Tabaquismo Prueba de detección de Infecciones Urinarias Visitas al Ginecólogo (aplica para mujeres de 24 a 28 semanas de embarazo y aquellas con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional) Servicios de Salud Preventivos para Niños Prueba de detección de uso de Alcohol y Drogas Prueba de detección de Autismo Examen de Hematocrito o Hemoglobina Examen de Anemia y otras Hemoglobinopatías Evaluación de Conducta Prueba de detección del SIDA Examen del Hipertiroidismo (aplica para niños de 18 a 24 meses de edad) (aplica para niños de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, de 5 a 10 años, de 11 a 14 años y de 15 a 17 años) Examen de la Presión Arterial (aplica para niños de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, de 5 a 10 años, de 11 a 14 años y de 15 a 17 años) Evaluación de la Displasia Cervical Evaluación o examen para detectar Depresión Examen de Desarrollo (aplica para niños menores de 3 años) Evaluación para detectar Dislipidemia (aplica para niños de 1 a 4 años, de 5 a 10 años, de 11 a 14 años y de 15 a 17 años) Suplementos de Quimio-prevención de Fluoruro Medicamentos para prevenir Gonorrea (aplica para recién nacidos) (aplica para recién nacidos) Vacunas de Inmunización Suplementos de Hierro (aplica para niños de 6 a 12 meses o con riesgo de padecer anemia) Evaluación del nivel de Plomo Evaluación médica durante el desarrollo (aplica para niños de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, de 5 a 10 años, de 11 a 14 años y de 15 a 17 años) Consulta y Examen de obesidad Chequeo de salud dental (sin rayos x, solo visual) (aplica para niños de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años y de 5 a 10 años) Examen Auditivo Examen de Fenilcetonuria Prevención de Infecciones Sexualmente Transmitidas Tuberculosis Medición de Peso, Estatura y del Índice de Masa Corporal Chequeo de la Vista (oftalmológico) (aplica para recién nacidos) (aplica para recién nacidos) (aplica para niños de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, de 5 a 10 años, de 11 a 14 años y de 15 a 17 años)

5 Incluye dentro del plan de Cobertura Mínima Esencial! FreedomMD+RX FreedomMD+RX, este nombre surge de MeMD (acceso a doctores) y RXValet (descuento en ciertos medicamentos). FreedomMD+RX combina los beneficios de ambos, creando así un beneficio de alto valor. FreedomMD Puede contactar a un doctor en cualquier lugar que se encuentre y en el momento que usted lo necesite, sin costo alguno. FreedomMD le proporciona acceso ilimitado a doctores las 24 horas del día y los 7 días de la semana, esto quiere decir los 365 días del año. A continuación, encontrará algunas enfermedades comunes tratadas por FreedomMD: Síntomas similares a la influenza Esguince y torcedura Bronquitis Contusiones Infección de las vías urinarias Alergias Insomnio Infecciones respiratorias y sinusitis Infecciones de la piel Infección de oídos Acceso ilimitado 24/7 a doctores. FreedomRX Los medicamentos son costosos. FreedomRX ha podido atacar éste problema, proporcionando una solución única. Hemos negociado un programa accesible que permite obtener cientos de medicamentos por menos de $10 dólares. También puede encontrar otros medicamentos no incluidos con grandes descuentos. Los medicamentos incluidos son los más comunes y cubren una gran variedad de enfermedades o padecimientos. Cientos de medicamentos por menos de $10 dólares. No espere hasta que se encuentre enfermo. Registre su cuenta hoy! Visite: Un domingo ya tarde, mi hija de 4 años de edad llamada Lily, me despertó empapada en sudor, tosiendo y llorando. Traté de darle mucho líquido, pero no podía retener nada y seguía vomitando. Se ponía peor con el paso del tiempo y me dio terror. La clínica cerca de mi casa ya había cerrado. En lugar de ir a urgencias, conecté mi computadora y me registré con FreedomMD. Después de 5 minutos, me llamaron para informarme que iba a recibir una llamada del doctor en breve. En menos de 20 minutos me llamó el doctor y fue muy paciente para escuchar todas mis preocupaciones. La doctora me dio algunos consejos para mantener a Lily hidratada y mandó una receta a la farmacia abierta más cercana para adquirir amoxicilina. Gracias a FreedomRX, pagamos 5 dólares por la receta y en un par de días Lily ya andaba para arriba y para abajo. - Marie - Las Vegas, NV Costo total por la llamada telefónica: $0 Costo total por medicamentos: $5 Ahorro de entre: $140 - $400

6 Valor Mínimo (Plan de Salud) El Plan conocido como Valor Mínimo, ofrece una mayor cobertura médica. Este plan se ofrece al empleado con un cargo no mayor al 9.69% de su salario (únicamente para empleados), basado en la forma W-2 (monto ubicado dentro del Recuadro No. 1), el costo para los dependientes puede variar. Si desea obtener mayor información acerca de los beneficios del Plan de Salud Valor Mínimo o si desea inscribirse a éste, simplemente llame a nuestro centro de inscripción y atención a clientes para hablar con uno de nuestros representantes. Valor Mínimo (Plan de Salud) Red (individual) Dentro de la Red Fuera de la Red Coaseguro Dentro de la Red Fuera de la Red Límite de gastos extras (individual) Dentro de la Red Fuera de la Red Doctor/Especialista/Visita al Quiropráctico Asistencia médica (no de urgencias) Sala de Urgencias Rehabilitación / Terapia Medicina Alternativa Rayos X/Laboratorio e Imagen Hospitalización o Cirugía ambulatoria Medicamentos Genéricos Preferentes No Preferentes Seguro Cigna PPO $7,150 No Cubierto 100% No Cubierto $7,150 No Cubierto

7 FreedomDental + Visíon FreedomDental + Visión es un plan que realizará un reembolso directo de sus gastos, éste plan es una combinación de beneficios que pagará por sus gastos dentales y oftalmológicos (de la vista). El reembolso comienza desde el primer dólar que usted gasta, permitiendo maximizar el potencial de sus beneficios. Programa de Reembolso: Costo del Procedimiento De $0 hasta $150 De $151 hasta $250 De $251 hasta $1,800 Reembolso 100% 75% 50% Usted puede seleccionar su propio doctor y/o dentista. A continuación, encontrará algunos beneficios cubiertos por este plan: Examen anual de la vista Armazones Anteojos/Lentes Lentes de Contacto Limpieza dental Amalgama/Empaste dental Endodoncia Rayos X El reembolso se realizará desde el primer dólar que usted gasta en servicios dentales y oftalmológicos (de la vista).

8 FORMATO DE INSCRIPCIÓN Inscripción por 1a vez (Nueva Contratación): Período de Inscripción: No. de Grupo: Tipo de Cobertura deseada: Individual Empleado y Conyugue Empleado e Hijos Familiar Número de Seguro Social: Apellido: Nombre: Inicial del Segundo Nombre: Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal País Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil: Teléfono: Casado/a Soltero/a Legalmente Separado/a Viudo/a Divorciado/a ESCRIBA LOS MIEMBROS DE SU FAMILIA QUE DESEA INCLUIR DENTRO DE SU COBERTURA (FAVOR DE IMPRIMIR) Tendrá que adjuntar una copia certificada del documento que ampare a los dependientes que se encuentren bajo su custodia. Si requiere mayor espacio, adjunte una hoja con la información adicional. Relación Sexo Nombre (s), Apellido (si son diferentes) No. Seguro Social Fecha de Nacimiento Correo Electrónico: Esposa Femenino Masculino Dependiente 1 Femenino Masculino Dependiente 2 Femenino Masculino Dependiente 3 Femenino Masculino Se requiere documentación de soporte. Tiene actualmente usted o alguno de sus familiares una cobertura por parte de otro plan de salud o de otro seguro de salud que se vaya a encontrar vigente junto con la cobertura para la que usted está aplicando? Si No De ser afirmativo, favor de llenar la siguiente sección. Si requiere más espacio, adjunte una hoja con la información adicional. OTRO PLAN O SEGURO DE SALUD MEDICARE Nombre del Asegurado: Fecha de Nacimiento: Nombre del Beneficiario: Nombre del Beneficiario: Estatus del Empleo: Nombre de la compañía para la que trabaja: Activo Retirado Tipo de cobertura: Individual Familiar Motivo/razón: 65 años de edad o mayor Etapa final de insuficiencia renal Otra Incapacidad Motivo/razón: 65 años de edad o mayor Etapa final de insuficiencia renal Otra Incapacidad No. de Póliza: Inicio de Cobertura: No. de Medicare: No. de Medicare: Nombre de la Aseguradora: Teléfono: Vigente a partir de (parte A): Vigente a partir de (parte A): Este seguro cubre a usted y a todos sus familiares? Vigente a partir de (parte B): Si No Si es negativo, nombre a los no cubiertos en otra hoja. ACEPTACION DE MEMBRESIA/COBERTURA: He leído y acepto las condiciones de la Elección de Cobertura/Membresía del presente formato. Firma del Empleado/Solicitante: Fecha: Vigente a partir de (parte B): Fecha de Inicio de Cobertura propuesta por el Empleado:

9 Planes de Salud disponibles para su elección (ofrecidos por su patrón o empresa para la que trabaja) Patrón / Empresa para la que trabaja: Certified Source Staffing Professionals Número de Grupo: N/A Plan de Cobertura Mínima Esencial: Elijo la Cobertura Individual Costo mensual: $35.00 Elijo la Cobertura para mi Esposo (a) / Cónyuge Costo mensual: $ Elijo la Cobertura para mi hijo (a) / hijos (as) Costo mensual: $87.21 Elijo la Cobertura Familiar Costo mensual: $ Rechazo la inscripción al Plan de Cobertura Mínima Esencial. Plan de Valor Mínimo: Favor de llamar al para inscribirse. Rechazo la inscripción al Plan de Valor Mínimo. FreedomDental+Visión: Elijo la Cobertura Individual Costo mensual: $39.99 Elijo la Cobertura para mi Esposo (a) / Cónyuge Costo mensual: $87.98 Elijo la Cobertura para mi hijo (a) Costo mensual: $71.98 Elijo la Cobertura Familiar Costo mensual: $ Rechazo la inscripción al Plan de Cobertura Mínima Esencial. Al firmar el presente, certifico que éste documento muestra los planes de salud ofrecidos por mi patrón o la empresa para la que trabajo; de igual manera acepto los términos y las condiciones de los planes que he seleccionado y/o rechazado. Yo, por la presente certifico que toda la información proporcionada en este documento es cierta y fidedigna. Firma del Empleado Nombre y Apellido (escribir claramente) Fecha