RESOLUCIÓN No. JB

Transcripción

1 RESOLUCIÓN No. JB LA JUNTA BANCARIA CONSIDERANDO: QUE Generali Ecuador Compañía de Seguros S.A. emitió a favor del Colegio SEK Internacional de los Valles, la póliza de accidentes personales No (renovación), con vigencia de un año, desde el 31 de agosto de 2008 hasta el 31 de agosto de 2009, para asegurar a los alumnos, personal docente y personal administrativo de dicho establecimiento educativo; QUE el 29 de enero de 2009, la señora Ana Gabriela Muñoz Herrera, Profesora del Colegio SEK Internacional de los Valles, presentó un reclamo a la compañía de seguros por el siniestro ocurrido el 4 de enero de 2009, consistente en trauma nasal como consecuencia de haberle caído la tapa del inodoro al vomitar, pues se encontraba mal del estómago; QUE mediante comunicación No. DSQ , de 20 de febrero de 2009, el señor Julio Coral P., Subgerente Regional de Generali Ecuador Compañía de Seguros S.A. objetó el pago del siniestro, señalando: el presente reclamo carece de cobertura, por cuanto la incapacidad presentada no es causa de un accidente, por lo que no tiene amparo en la presente póliza ni el tratamiento presentado ni la cirugía que se le está programando deslindando cualquier responsabilidad, presente o futura, que pudiese tener esta Compañía sobre el mismo. ; QUE el 24 de abril de 2009, la señora Ana Gabriela Muñoz Herrera, presentó en la Superintendencia de Bancos y Seguros un reclamo administrativo en contra de Generali Ecuador Compañía de Seguros S.A. el cual, previo informe del doctor Cristóbal Aulestia Egas, Subdirector Legal de la Intendencia Nacional del Sistema de Seguro Privado, contenido en memorando No. INSP-SSL , de 12 de enero de 2011, fue atendido por el abogado Luis Gómez Morales, Intendente Nacional del Sistema de Seguros Privados, mediante Resolución No. SBS-INSP , de 13 de enero de 2011, ordenando a la compañía de seguros que pague a favor de la señorita Ana Gabriela Muñoz Herrera la cantidad de US$ 445,46, por los gastos incurridos en la operación quirúrgica efectuada, según la póliza de seguro de accidentes personales No , menos los descuentos previamente pactados en la póliza; sin intereses por cuanto la negativa de pago se encuentra dentro de los 45 días establecidos en la Ley General de Seguros. ; QUE mediante comunicación No. GRQ , recibida en la Superintendencia de Bancos y Seguros el 2 de los mismos mes y año, el señor Fernando Páez Benalcázar, Gerente de la Sucursal Quito de Generali Ecuador Compañía de Seguros S.A., interpuso ante la Junta Bancaria recurso de apelación de la resolución No. SBS-INSP , de 13 de enero de 2011; QUE el señor Fernando Páez Benalcázar, Gerente de la Sucursal Quito de Generali Ecuador Compañía de Seguros S.A., solicita que se revoque la resolución impugnada y que se rechace el reclamo administrativo formulado por la señora Ana Gabriela Muñoz Herrera, argumentando que: el día 29 de enero de 2009 la reclamante presentó el formulario de reclamación correspondiente en el que detalló como sucedió el accidente: me encontraba mal del estómago al vomitar la tapa del inodoro cayó sobre mi nariz. ; en la documentación que la asegurada adjuntó, se pudo verificar que los exámenes de

2 Página 2 imagen realizados no revelaban la fractura a consecuencia del supuesto accidente, en cambio demostraban un problema obstructivo crónico, originado por congestión maxilar, el cual, acompañado de una desviación septal, originaban la dificultad respiratoria que padecía la paciente antes de la fecha en la que dice ocurrió el accidente; el reporte radiográfico también establecía una obstrucción a nivel de los senos maxilares izquierdo, producto de una patología sinusal que padecía la asegurada; la obstrucción crónica no se origina en el supuesto accidente sufrido; la auditoría médica determina la existencia de una hipertrofia de cornetes, la cual es producto de una enfermedad crónica que se desarrolla paulatinamente y no puede ser producida por un accidente; no existen pruebas que determinen que existió fractura; la señora Muñoz presentó otro reclamo a la aseguradora BMI bajo la cobertura de enfermedad, sin embargo, la parte no cubierta por ésta pretende ser cobrada a Generali bajo la póliza de accidentes personales; al no haber podido comprobar que el procedimiento quirúrgico se originó en una fractura, la compañía no tiene obligación alguna de proceder con el pago del reclamo; el artículo 1 de las condiciones generales de la póliza determina qué se entiende por accidentes asegurados; y, en la resolución impugnada no se han tomado en cuenta las circunstancias expuestas por la aseguradora que le eximen de responsabilidad y por las cuales procedió a la negativa del reclamo; QUE respecto de todos los argumentos relacionados con la situación médica de la señora Ana Gabriela Muñoz Herrera es importante señalar que el artículo 1 de las condiciones generales de la póliza de seguro contra accidentes personales, al referirse a los accidentes asegurados, en su parte pertinente establece: Este seguro tiene por objeto garantizar al Asegurado el pago de las sumas previstas en las condiciones particulares de esta póliza con motivo de accidentes corporales. Se entiende por accidente toda lesión corporal producida exclusivamente por la acción repentina de una fuerza externa que obre súbitamente sobre la persona del Asegurado contra su voluntad, que puede ser aseverada con certeza por los médicos. ( ) ; QUE en el expediente constan dos informes de médicos radiólogos de la Nueva Clínica Internacional: uno de 5 de enero de 2009 suscrito por el doctor Marco Cárdenas, en el que, como resultado del estudio practicado a la señora Gabriela Muñoz, se indica lo siguiente: Engrosamiento mucoso de senos maxilares principalmente en el lado derecho, ocupación de celdillas etmoidales. Obstrucción parcial del complejo osteomeatal. Tabique nasal desviado hacia la derecha. Pirámide nasal con desviación hacia la izquierda, asimétrica. Hallazgos en relación con proceso inflamatorio rino sinusal. El otro informe, suscrito el 12 de enero de 2009 por el doctor Germán Abdo Sárras, señala: Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares, y ocupación parcial de celdillas etmoidales. Existe nivel hidroereo en el seno maxilar izquierdo. Desviación derecha del tabique nasal. Complejos osteomeatales obliterados. Cornetes conservados ; (el subrayado es mío) QUE en ninguno de los informes mencionados, los médicos radiólogos han aseverado con certeza, como manda el artículo 1 de las condiciones generales de la póliza antes transcrito, que la señora Ana Gabriela Muñoz haya sufrido una lesión corporal de tal magnitud que sea la que motivó la intervención quirúrgica que esté respaldada por la póliza de accidentes personales; y, mas bien se señala que los hallazgos tienen

3 Página 3 relación con un proceso inflamatorio rino sinusal ; QUE consta en el expediente la comunicación No. MBO-QT , de 4 de febrero de 2009, suscrita por la señora Carolina Cevallos, Gerente de Operaciones de MBO Cía Ltda., quien al dirigirse al Gerente Regional de Generali Ecuador transcribe la parte del informe del Auditor Médico, quien determinó lo siguiente: Después de haber analizado la documentación enviada en días anteriores, considero que no debería cubrise el reclamo presentado, ya que como indican los exámenes de imagen se evidencia claramente un problema obstructivo crónico originado por la congestión maxilar, acompañado además de desviación del septum nasal, estos dos factores son los que originan la dificultad respiratoria del paciente. Cabe acotar además que en el reporte radiográfico se constata una obstrucción a nivel de los senos maxilares izquierdo producto de patología sinusal que padece la paciente ; QUE todos estos aspectos son de carácter médico y que la pertinencia de los mismos no podía ser determinada por este organismo de control, por lo que se debió tomar en cuenta que la compañía de seguros objetó el pago de la reclamación dentro de los cuarenta y cinco días previstos en el artículo 42 de la Ley General de Seguros, que dispone: ARTÍCULO 42.- Toda empresa de seguros tiene la obligación de pagar el seguro contratado o la parte correspondiente a la pérdida debidamente comprobada, según sea el caso, dentro de los cuarenta y cinco días siguientes a aquel en que el asegurado o el beneficiario le presenten por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, a menos que la empresa de seguros formulare objeciones fundamentadas a tal reclamo, las mismas que deberán ser llevadas inmediatamente a conocimiento del Superintendente de Bancos. Si el asegurado o el beneficiario se allana a las objeciones, la entidad de seguros pagará inmediatamente la indemnización acordada. Si en este caso o en el que se venciere el plazo de cuarenta y cinco días fijado en el inciso primero, la empresa de seguros no efectuare el pago, el asegurado o el beneficiario pondrá este hecho en conocimiento del Superintendente de Bancos, quien, de verificar esta situación, ordenará el pago dentro de un plazo no mayor de quince días, junto con los intereses calculados a partir de los cuarenta y cinco días antes indicados, al tipo máximo convencional fijado de acuerdo con la ley. De no pagar dentro del plazo concedido dispondrá la liquidación forzosa de la empresa de seguros. Si la empresa de seguros formulare objeciones al reclamo y no se llegare a un acuerdo con el asegurado o beneficiario, la Superintendencia de Bancos comprobará la existencia de los fundamentos de dichas objeciones y de no haberlos ordenará el pago, caso contrario lo rechazará. El asegurado o beneficiario podrá acudir en juicio verbal sumario ante los jueces competentes o someter al arbitraje comercial o mediación, según sea el caso. ; QUE de acuerdo con la norma citada, una vez transcurridos los cuarenta y cinco días siguientes a aquél en que el asegurado o beneficiario le presente por escrito la

4 Página 4 correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, sin que la compañía aseguradora haya efectuado el pago del seguro reclamado, o en su defecto, formulado objeciones a tal reclamo, el asegurado puede acudir a la Superintendencia de Bancos y Seguros para pedirle que ordene a la compañía aseguradora el pago del siniestro, y si hubieren fundamentos para la negativa del mencionado pago, los analizará para determinar su fundamentación, vale decir, su pertinencia o falta de pertinencia legal; QUE al amparo de la disposición legal transcrita y de la reflexión que antecede, es aceptable el argumento expuesto por la compañía de seguros en torno a la negativa oportuna de la reclamación, tanto más que la misma se basó en los informes médicos presentados por la asegurada y en la consideración de que por las circunstancias determinadas en dichos informes, la intención de cobrar los valores por enfermedad no cubiertos por BMI, no están amparados por la póliza de accidentes personales extendida por Generali Ecuador Compañía de Seguros S.A. a favor, entre otros, de los profesores del Colegio SEK Internacional de los Valles; QUE mediante memorando No. INJ-SAL de 09 de agosto de 2011, la Intendencia Nacional Jurídica recomendó a la Junta Bancaria aceptar la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por el Gerente de la Sucursal Quito de Generali Ecuador Compañía de Seguros S.A.; y, En ejercicio de sus atribuciones legales, RESUELVE: ARTÍCULO ÚNICO.- ACEPTAR la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por el señor Fernando Páez Benalcázar, Gerente de la Sucursal Quito de Generali Ecuador Compañía de Seguros S.A.; y, en consecuencia, DEJAR SIN EFECTO la resolución No. SBS-INSP , de 13 de enero de 2011, sin perjuicio de que la asegurada pueda acudir en juicio verbal sumario ante los jueces competentes o someter su reclamación al arbitraje comercial o mediación, según sea el caso. COMUNÍQUESE.- Dada en la Superintendencia de Bancos y Seguros en Guayaquil, el diecisiete de noviembre de dos mil once. Ab. Pedro Solines Chacón PRESIDENTE DE LA JUNTA BANCARIA LO CERTIFICO.- Guayaquil, el diecisiete de noviembre de dos mil once. Lcdo. Pablo Cobo Luna

5 Página 5 SECRETARIO DE LA JUNTA BANCARIA (E)