Videolaringoscopio king Vision para la intubación orotraqueal en vía aérea difícil. Un estudio en maniquíes

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1 183 ARTÍCULO ORIGINAL Videolaringoscopio king Vision para la intubación orotraqueal en vía aérea difícil. Un estudio en maniquíes Andrés Felipe Naranjo, MD. (1) ; Fabián Moreno Cuervo, MD. (2) ; Nelson González, MD. (3) Resumen Introducción: el procedimiento habitual para el manejo de la vía aérea es la laringoscopia directa, mediante la cual se consigue la intubación orotraqueal estableciendo una vía aérea segura con el fin de oxigenar al paciente y disminuir el riesgo de broncoaspiración. Desde hace varios años se ha introducido en los algoritmos del manejo de la vía aérea el uso de videolaringoscopios que mejoran el abordaje de la misma permitiendo una intubación orotraqueal exitosa. El King Vision (KV) es un videolaringoscopio de reciente introducción en el mercado que aún no cuenta con estudios en nuestro medio. Metodología y resultados: en este estudio de corte transversal analítico se evaluó el desempeño de la laringoscopia convencional y el videolaringoscopio KV para la intubación orotraqueal en maniquíes desarrollados para el entrenamiento de la vía aérea difícil, realizada por médicos generales, residentes de medicina de Urgencias y residentes de Anestesiología de la ciudad de Medellín, Colombia. Se evaluó el tiempo, el éxito y la evaluación subjetiva de la maniobrabilidad de ambos dispositivos en 60 médicos (20 de cada grupo). La media del tiempo de intubación orotraqueal para la laringoscopia convencional fue de 29,5 segundos (IC 95% 23,9 35,1 segundos) y para el KV 46,2 s (IC 95% 37,4 55,06 segundos p=0,0018). La intubación orotraqueal fue exitosa por 59 operadores (98%) con la laringoscopia convencional vs. 56 operadores (93%) con el KV, con una diferencia del 6% (p=0,1705). Conclusión: en manos de personal entrenado y experto en el manejo de la vía aérea, el desempeño del video laringoscopio KV comparado con la laringoscopia convencional, fue similar en cuanto al éxito de la intubación orotraqueal y la valoración subjetiva de la maniobrabilidad del dispositivo; sin embargo el tiempo para la intubación exitosa fue mayor para el KV que para la laringoscopia convencional. Palabras clave: laringoscopia, laringoscopios, intubación, vía aérea, simulación. King Vision video laryngoscope for orotracheal intubation of the difficult airway. A study in mannequins Abstract Introduction: the usual procedure for airway management is direct laryngoscopy, through which orotracheal intubation is performed. A secure airway is thus established, in order to oxygenate the patient and reduce the risk of aspiration. For several years, the use of video laryngoscopes has been introduced in airway management algorithms. Video laryngoscopes have been shown to improve the approach to the airway, (1) Especialista en Medicina de Urgencias. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia. (2) Especialista en Medicina de Urgencias. IPS Universitaria León XIII, Hospital General. Medellín, Colombia. (3) Anestesiólogo. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Correspondencia: Dr. Andrés Felipe Naranjo. Correo electrónico: anaranjo@hptu.org.co Citar como: Naranjo AF, Moreno F, González N. Videolaringoscopio King Vision para la intubación orotraqueal en vía aérea dificil. Un estudio en maniquíes. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(4): Recibido: 18/10/2015, Aprobado: 09/11/2015.

2 184 Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 4 allowing for successful orotracheal intubation. The King Vision (KV) is a video laryngoscope recently introduced into the market, and trials in our clinical setting are still missing. Methodology and results: in this analytic crosscut study, the performances of conventional laryngoscopy and the KV video laryngoscope were assessed with regard to orotracheal intubation in mannequins developed for training in difficult airways. Intubation was performed by general practitioners, emergency medicine residents, and anesthesiology residents of the city of Medellin, Colombia. Time required, success rates, and subjective evaluation of the maneuverability of both devices in 60 physicians (20 in each group) were assessed. The average intubation time for conventional laryngoscopy was 29.5 seconds (CI95% seconds), and for KV 46.2 seconds (CI95% seconds p ). OTI was successfully performed by 59 operators (98%) with conventional laryngoscopy vs. 56 operators (93%) with KV, with a difference of 6% (p ). Conclusion: in the hands of trained personnel with expertise in airway management, the performance of the KV video laryngoscope was similar to that of conventional laryngoscopy with regard to the success of orotracheal intubation and the subjective evaluation of the maneuverability of the device; however, the time for successful intubation was greater for KV than for conventional laryngoscopy. Keywords: laryngoscopy, laryngoscopes, intubation, airway, simulation. Introducción El procedimiento habitual para el manejo de la vía aérea es la laringoscopia directa, mediante la cual se consigue la intubación orotraqueal estableciendo una vía aérea segura con el fin de oxigenar al paciente y disminuir el riesgo de broncoaspiración (1). Estudios han demostrado que para alcanzar una tasa de éxito del 90% se requiere realizar al menos 50 intubaciones en pacientes con vía aérea normal, aumentando su dificultad en pacientes con vía aérea difícil (2, 3). Intubar al paciente no se logra siempre, debido a la falta de experticia del operador (4), problemas con el dispositivo y con la vía aérea entre ellos mala visualización laringoscópica, malforaciones cráneo faciales, obesidad, cuello corto, trauma facial, limitación de la movilidad cervical, entre otros (5). Desde hace varios años la aparición en el mercado de los videolaringoscopios (dispositivos que incorporan la imagen por video a la laringoscopia convencional) han intentado modificar la forma de enfrentarse a la manipulación de la vía aérea a través de la laringoscopia convencional y mejorar las tasas de intubación orotraqueal exitosas siendo incluidos en los distintos algoritmos del abordaje de pacientes con vía aérea difícil y fallida (6). El videolaringoscopio KV (KV; King Systems, Noblesville, IN) es un nuevo videolaringoscopio que se introdujo al mercado como una opción más para la intubación orotraqueal; se presume que por sus características sea atractivo para el uso en situaciones de vía aérea difícil no predicha, vía aérea de trauma o con limitación de la movilidad de la columna cervical y maniobrabilidad de la vía aérea en personal no entrenado requiriendo una menor curva de aprendizaje para lograr la intubación exitosa (7). El objetivo de este estudio fue evaluar el desempeño del videolaringoscopio KV al ser comparado con la laringoscopia directa en la intubación orotraqueal de maniquíes diseñados para el entrenamiento en vía aérea difícil que permiten la simulación de una escala de visualización laringoscópica Cormack III (8, 9). Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal analítico en maniquíes diseñados para entrenamiento de vía aérea difícil. Se obtuvo aprobación del protocolo por parte del comité de ética médica de la facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Selección de los participantes y escenario En el estudio se incluyeron 60 participantes de tres grupos distintos, cada uno con 20 participantes: médicos generales que se desempeñan en un Servicio de Urgencias de III o IV nivel de complejidad del

3 Videolaringoscopio King Vision para la intubación orotraqueal en vía aérea dificil Naranjo y cols. 185 área metropolitana (Antioquia), residentes de Medicina de Urgencias de dos universidades de la ciudad que ofrecen dicho programa y residentes de Anestesiología y Reanimación. Todos ellos se contactaron personalmente, vía mail o telefónica. No se ofreció ningún incentivo económico a los participantes. El estudio se llevó a cabo en un centro de simulación médica que cuenta con maniquíes para el entrenamiento de simulación médica en distintos escenarios: Laerdal: SimMan operado con el software SimMan SW versión en un computador con sistema operativo Windows XP. El software del simulador cuenta con la opción de generar una vía aérea difícil mediante distintos mecanismos, de los cuales se escogió el edema de lengua pues simula una visualización laringoscópica Cormack III. Intervenciones Después de obtener el consentimiento informado cada participante tenía la oportunidad de ver un video diseñado por el fabricante de KV que explicaba conceptos básicos del dispositivo y explicaba como hacer la maniobra laringoscópica para obtener las mejores tasas de éxito. Cada operador tenía tres intentos de intubación con cada uno de los dispositivos a estudio (KV y Laringoscopia convencional) y hasta un tiempo total de 120 segundos para lograr la intubación orotraqueal. Se asignó de manera aleatoria el orden del dispositivo a utilizar. Todas las intubaciones se realizaron con una valva de laringoscopia directa Macintosh 3 y la versión con canal del KV con un tubo endotraqueal de 7,5 mm (Plusvital). Tanto las valvas como los tubos y la vía área del maniquí fueron lubricadas antes de la maniobra. Un investigador estaba disponible para asistir en la realización del procedimiento. Métodos de medición Se realizó la medición del tiempo de intubación con un cronómetro. El tiempo fue medido desde el momento en que pasaba la valva por la comisura labial hasta obtener la primera curva de capnografía en el monitor del SimMan con un máximo de 120 segundos. Se realizó la medición del número de intentos. Cada intento era definido como el paso del laringoscopio por la comisura labial hasta el retiro de la punta del laringoscopio a través de los dientes. Se registró el éxito de la maniobra. Se definió como intubación exitosa el paso del tubo orotraqueal por la glotis y posterior visualización de la curva de capnografía en el monitor del maniquí de simulación. Adicionalmente, para ser exitosa se debió completar en menos de 120 segundos y en menos de tres intentos. Análisis estadístico Se realizó una evaluación de tipo descriptivo de la población incluida en el estudio. Se usaron medias ± desviaciones estándar (DE) y medianas con rangos intercuartiles (RIC) para expresar las variables continuas, dependiendo de su distribución. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias relativas o absolutas. Las diferencias entre grupos se evaluaron por medio del métodos de t de student y de Chi cuadrado dependiendo del tipo de variable. Se consideró un valor de p significativo menor a 0,05. Todas las pruebas se elaboraron con el software estadístico Stata SE (versión 12, College Station, Texas, EE.UU.) Resultados Características de la población Se incluyeron 60 participantes, 20 médicos generales, 20 residentes de Medicina de Urgencias y 20 residentes de Anestesiología y Reanimación del área metropolitana (Antioquia). El 68% fueron de sexo masculino, con un promedio de cuatro años de práctica profesional a partir de la graduación (tabla 1). De los residentes de ambas especialidades el 26,7% eran de primer año, el 23,3% de segundo año y el 16,7% de tercer año. Resultados principales La media del tiempo de intubación orotraqueal para la laringoscopia convencional fue de 29,5 segundos (IC 95% 23,9 35,1 segundos) y para el KV 46,2 segundos (IC 95% 37,4 55,06 segundos) con un valor de p=0,0018. La tabla 2 presenta el resumen de los resultados obtenidos para el objetivo principal y los objetivos secundarios y la figura 1 un análisis

4 186 Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 4 Tabla 1. Características generales de la población. Variables Población n = 60 Edad (años) 28,9 ± 2,9 Sexo (masculino) 41 (68%) Nivel de estudio Residente 40 (67%) Médico general 20 (33%) Años desde el grado 4 (3 5) Años de residencia Primer año 16 (26,7%) Segundo año 14 (23,3%) Tercer año 10 (16,7%) No aplica 20 (33,3%) del tiempo requerido para la intubación orotraqueal con cada uno de los dispositivos y por grupos. La intubación orotraqueal fue exitosa por 59 operadores (98%) con la laringoscopia convencional vs. 56 operadores (93%) con el KV, con una diferencia del 6% con un valor de p=0,1705. Con respecto al número de intentos, sin tener en cuenta el éxito de la intubación orotraqueal, 55 operadores realizaron un intento con la laringoscopia convencional (91,7%) y 49 operadores con el KV (81,7%). Al evaluar las intubaciones no exitosas y el número de intentos, con el laringoscopio convencional un operador no lo logró tras tres intentos y con el KV tres operadores no lograron luego de dos intentos y un operador luego de un único intento. En cuanto a la valoración subjetiva de la maniobrabilidad del dispositivo 42 operadores (70%) reconocieron como fácil la utilización de la laringoscopia convencional comparado con 38 operadores (63,3%) que reconocieron como fácil la utilización del KV. Solamente un operador (1,7%) consideró como imposible la utilización del KV. Discusión La vía aérea difícil en el Servicio de Urgencias constituye uno de los campos donde el médico especialista se enfrenta a múltiples desafíos durante su manejo (10). A pesar de que la laringoscopia convencional ha superado la prueba del tiempo y es la piedra angular en la mayoría de los Servicios de Urgencias, no responde completamente a todas las características e individualidades de los pacientes con vía aérea difícil (11, 12). Los videolaringoscopios han surgido en el manejo de la vía aérea como dispositivos que, valiéndose de la tecnología actual y sumándose a las características convencionales del laringoscopio, intentan mejorar las características del mismo y así tener mejores tasas Tabla 2. Comparación de intubación orotraqueal con valva Macintoch vs. videolarigoscopia con KV. Variables/Método Laringoscopia convencional KV Valor de p Tiempo (segundos) 29,5 ± 21,7 46,2 ± 34,1 0,0018 Exitosa 59 (98%) 56 (93%) 0,1705 Número de intentos Uno 55 (91,7%) 49 (81,7%) Dos 4 (6,7%) 10 (16,7%) 0,2330 Tres 1 (1,7%) 1 (1,7%) Percepción Fácil 42 (70%) 38 (63,3%) Moderado 15 (25%) 16 (26,7%) 0,6300 Difícil 3 (5%) 5 (8,3%) Imposible - 1 (1,7%)

5 Videolaringoscopio King Vision para la intubación orotraqueal en vía aérea dificil Naranjo y cols. 187 Figura 1. Tiempo para intubación orotraqueal con cada dispositivo según el grupo. de éxito. Un metaanálisis de la literatura publicado por Yung-Cheng Su et al.(13) evaluó 11 estudios con un total de pacientes en los que se compararon los videolaringoscopios de distintas características con la laringoscopia convencional y no encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a las tasas de intubación y el tiempo, pero con una diferencia a favor en el análisis por subgrupos de los pacientes con vía aérea difícil en el cual los videolaringoscopios se desempeñaron mejor. Cabe mencionar que para el momento en el que se llevó a cabo este estudio no se contaba con ninguna publicación en la literatura que evaluara el KV. Cuando se planteó llevar a cabo esta investigación no se conocía ningún artículo en la literatura científica que hubiese comparado el KV con otros dispositivos para la manipulación de la vía aérea; sin embargo, algunas publicaciones recientes han involucrado este dispositivo. Dado que en nuestro medio no se cuenta con estudios epidemiológicos que mencionen cual es la incidencia de la vía aérea difícil, se tiene entrenamiento distinto al de los países desarrollados en cuanto al manejo de la vía aérea en el escenario de Urgencias y no se poseen todos los dispositivos evaluados en los estudios, de ahí que se consideró necesario llevar a cabo esta investigación. A diferencia de los resultados arrojados en el metaanálisis con respecto a menores tasas de intubación con los videolaringoscopios, en nuestro estudio el tiempo promedio de intubación orotraqueal fue mayor con KV que con laringoscopia convencional (46,2 segundos vs. 29,5 segundos), pero la tasa de intubación exitosa fue similar en ambos grupos. No se podría responder a la luz de esta investigación si esta diferencia promedio de 16,7 segundos tendría alguna relevancia clínicamente significativa en los pacientes. Estos resultados son similares a los publicados por Akihisa Y, et al. (14), quienes compararon la facilidad de la intubación con la laringoscopia convencional y con el KV en personal de enfermería novato obteniendo tiempos ligeramente mejores en la laringoscopia convencional al compararse con el KV, mejorando el tiempo de intubación para el KV al aumentar el número de intentos sin que dichos resultados tuvieran una diferencia estadísticamente significativa. Quizás la publicación más reciente al respecto es la desarrollada por Murphy, et al. (15), quienes compararon el desempeño del KV y la laringoscopia directa, operado por personal paramédico en maniquíes y modelos cadavéricos. Al igual que en

6 188 Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 4 nuestro estudio, los participantes no tenían habilidades previas con el uso del KV. Su hallazgo más significativo, fue la mayor probabilidad de intubación exitosa utilizando el KV en modelos cadavéricos de vía aérea difícil, sin mayores diferencias en los otros escenarios propuestos. Llama la atención que teniendo en cuenta que la mayoría de los operadores consideraron como fácil/moderada la manipulación del KV, posiblemente esto indique que con una corta curva de aprendizaje para este nuevo dispositivo posiblemente las tasas de éxito sean mucho mayores. Tal vez en este subgrupo de operadores legos o con menor experiencia en la manipulación de la vía aérea, donde los videolaringoscopios tienen una menor curva de aprendizaje, es donde estos dispositivos adquieren una importancia significativa. Se encuentra en curso un ensayo clínico (Clinical- Trials.gov, número, NCT ) que comparará el éxito de la intubación orotraqueal en el manejo rutinario de la vía aérea en el escenario quirúrgico con laringoscopia convencional, Airtraq, Glidescope y KV, el cual aportará desenlaces clínicos relevantes. Sería interesante hacer un ensayo clínico que incluya o sea exclusivamente realizado en el escenario del Servicio de Urgencias. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, cabe resaltar que se trata de un estudio de tipo descriptivo y no aleatorizado que a la luz de la evidencia científica tiene menos peso que un ensayo clínico aleatorizado. Ya que no se habían hecho hasta la fecha estudios con el KV se decidió elaborar el estudio inicialmente en maniquíes, por lo que los resultados no son directamente extrapolables a la situación clínica con pacientes vivos pues se conocen limitaciones importantes en lo concerniente a la lubricación de la vía aérea, la fuerza ejercida para la realización de las maniobras laringoscópicas y las modificaciones en la visualización glótica que aportan diferencias importantes al replicar estos resultados en la práctica diaria (16). Por último, se analizó que se tuvo un sesgo de selección pues todos los operadores tenían experiencia en la maniobrabilidad de la laringoscopia convencional, lo que le da una ventaja a este dispositivo sobre el dispositivo a prueba. A pesar de esto no se encontraron resultados estadísticamente significativos respecto al éxito de la intubación orotraqueal o la percepción de la facilidad de la intubación; posiblemente trabajos donde los operadores sean novatos para ambos dispositivos eliminen este sesgo. Conclusión En manos de personal entrenado y experto en el manejo de la vía aérea, el desempeño del video laringoscopio KV comparado con la laringoscopia convencional fue similar en cuanto al éxito de la intubación orotraqueal y la valoración subjetiva de la maniobrabilidad del dispositivo; sin embargo el tiempo para la intubación exitosa fue mayor para el KV que para la laringoscopia convencional. Bibliografía 1. Walls RM. The emergency airway. In: Walls RM, editor. Manual of Emergency Airway Management. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health; p Konrad C, Schüpfer G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg. 1998;86(3): Plummer JL, Owen H. Learning endotracheal intubation in a clinical skills learning center: a quantitative study. Anesth Analg. 2001;93(3): Mulcaster JT, Mills J, Hung OR, MacQuarrie K, Law JA, Pytka S, Imrie D FC. Laryngoscopic Intubation. Anesthesiology. 2003;98(1): Bair AE, Filbin MR, Kulkarni RG. Contributions The failed intubation attempt in the emergency department: Analysus of prevalence, rescue techniques, and personnel. J Emerg Med. 2002;23(2): Niforopoulou P, Pantazopoulos I, Demestiha T, Koudouna E, Xanthos T. Video-laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54(9): Own the airway. King Vision video laryngoscopes education price. [internet]. Noblesville: Disponible en: 8. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. Wiley Online Library; 1984;39(11): Yentis SM, Lee DJ. Evaluation of an improved scoring system for the grading of direct laryngoscopy. Anaesthesia. 1998;53(11):

7 Videolaringoscopio King Vision para la intubación orotraqueal en vía aérea dificil Naranjo y cols Walls RM, Brown C a, Bair AE, Pallin DJ. Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. J Emerg Med. 2011;41(4): Henderson J, Popat M, Latto P, Pearce A. Difficult Airway Society guidelines. Anaesthesia p ; author reply Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. Wiley-Blackwell; 2004;59(7): Su Y-C, Chen C-C, Lee Y-K, Lee J-Y, Lin KJ. Comparison of video laryngoscopes with direct laryngoscopy for tracheal intubation: a meta-analysis of randomised trials. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(11): Akihisa Y, Maruyama K, Koyama Y, Yamada R, Ogura A, Andoh T. Comparison of intubation performance between the King Vision and Macintosh laryngoscopes in novice personnel: a randomized, crossover manikin study. J Anesth. 2014;28(1): Murphy LD, Kovacs GJ, Reardon PM, Law JA. Comparison of the King Vision Video Laryngoscope with the Macintosh Laryngoscope. J Emerg Med (October 2013): Rai M, Popat M. Evaluation of airway equipment: man or manikin? Anaesthesia. 2011; 66(1):1 4.