Estiletes y Guías de intubación

Transcripción

1 DISPOSITIVOS PARA MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL Estiletes y Guías de intubación Dr. Sebastián Utrero González Hospital General Universitario de Alicante

2 VAD desafío PREOCUPACIÓN!!! VAD insospechada Respuesta: algoritmo de la VAD- ASA desarrollo sofisticados aparatos para facilitar la IOT 1-2 Solución ideal: prevención problema clínico sigue existiendo % VAD 20% VA 3 1% no resuelta 4 1. Kadry, M, Popat, M. Pharyngeal wall perforation--an unusual complication of blind intubation with a gum elastic bougie. Anaesthesia 1999; 54: Amornyotin, S, Sanansilp, V, Amorntien, V, Tirawat, P. Effectiveness of lightwand (Trachlight) intubation by 1st year anesthesia residents. J Med Assoc Thai 2002; 85 Suppl 3:S Murphy, M., Walls, RM. Identification of the Difficult and Failed Airway. In: Manual of Emergency Airway Management, Walls, R (Ed), Lippincott, Williams, & Wilkins, Philadelphia p Sagarin, M.J., et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005; 46:328.

3 MALA SUERTE!!!! NO TARGET SOLUCIÓN DISPOSITIVOS SOFISTICADOS ESTILETES: dispositivos sencillos - eficaces gestión VAD

4 ESTILETES: dispositivos sencillos - eficaces gestión VAD 1. Montaje sencillo: pocas piezas, rápido montaje 2. Facilidad de uso: curva de aprendizaje pequeña, útil desde 1er uso, no nuevos conocimientos 3. Efectividad: (no fallos pacientes fáciles) 4. Precio

5 ESTILETES Dispositivo cargado dentro de la luz de un tubo endotraqueal OBJETIVO: ayudar a su colocación dentro de la tráquea Estilete estándar maleable Maleable VS. Rígido Especiales 1ª Elección ante VAD insospechada 5 Estilete rígido específico Glidescope 5. Bokhari A, Benham SW, Popat MT: Management of unanticipated difficult intubation: A survey of current practice in the Oxford region. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: Mandril de Schroeder

6 Consejos: 1. PLAN: Hasta las técnicas más sencillas en VAD requieren un plan 2. TÉCNICA: 3. MATERIAL: No complicarse

7 INTRODUCTORES Complemento eficaz, fácil de usar y económico para VAD Al menos un introductor en todos los lugares donde se maneje VA Qué son? Estilete especiales 60cm. con la punta distal doblada en un ángulo de 30 grados Qué nos aportan? LD difícil (CL IIb - III) - Mejora éxito IOT respecto a estilete estándar

8 Cómo lo usamos? Punta anteriormente por debajo de la epiglotis y a través de las cuerdas vocales Dos sensaciones táctiles sugieren correcta ubicación introductor 6 Clics al avanzar sobre anillos traqueales Resistencia a la inserción (24 40 cm) En un estudio con 20 cadáveres humanos, médicos sin experiencia previa con un introductor, fueron capaces, utilizando las técnicas aquí descritas, de determinar la ubicación en esófago en un 95 por ciento de los casos (95% CI 88-98) y la colocación tráqueal en el 93 por ciento (95 % CI 86-97) 9 Laryngeal bougie, late 19th century Sir Morell MacKenzie 8. Detave, M, Shiniara, M, Leborgne, JM. Use of Eschmann's gum elastic bougie in difficult orotracheal intubation, an audit over eight years of clinical practice. Ann Fr Anesth Reanim Bair, A.E., E.G. Laurin, and B.J. Schmitt. An assessment of a tracheal tube introducer as an endotracheal tube placement confirmation device. Am J Emerg Med 2005; 23:754

9 CONSEJOS Durante todo el procedimiento mantener posición correcta del laringoscopio El paso del TET es más fácil si éste es similar en tamaño al introductor Si el TET incide en los aritenoides, retirar ligeramente el TET (para soltar la punta de los aritenoides) seguido rotación antihoraria. La relajación de la presión cricoidea también puede facilitar el paso

10 Las dimensiones y usos de los introductores disponibles son comparables entre ellos: 1. Introductor Eschmann ( gum elastic bougie ) Dacrón con recubrimiento de resina - 60 cm de longitud Esterilizable y reutilizable Extremo distal doblado en ángulo de 45º - punta roma Marcas 10, 20, 30 y 40 cm Grosor de 5 mm Rendimiento 96% LD grado III Cormack Lehane simuladas y 100% LD grado III C-L no simuladas

11 1. Introductor Eschmann ( gum elastic bougie ) Indicaciones: Su uso puede estar indicado en pacientes con C-L III Epiglotis rígida Pacientes con limitación de la movilidad cervical Complemento de primera opción en la situación de intubación difícil no prevista Guía Eschmann (U.K.) y el estilete (U.S.A) The Eschmann Tracheal Tube Introducer, Viswanathan S et al. Anaesthesiology Review 1992;19(6): Latto IP, Stacey M, Mecklenburgh J, et al: Survey of the use of the gum elastic bougie in clinical practice. Anaesthesia 2002; 57: Tamura M, Ishikawa T, Kato R, et al: Mandibular advancement improves the laryngeal view during direct laryngoscopy performed by inexperienced physicians. Anesthesiology 2004; 100: Levitan RM, Kinkle WC, Levin WJ, et al: Laryngeal view during laryngoscopy: A randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upward-rightward pressure, and bimanual laryngoscopy. Ann Emerg Med 2006; 47: Yentis SM: The effects of single-handed and bimanual cricoid pressure on the view at laryngoscopy. Anaesthesia 1997; 52: Snider DD, Clarke D, Finucane BT: The 'BURP' maneuver worsens the glottic view when applied in combination with cricoid pressure. Can J Anaesth 2005; 52: Levitan RM, Mickler T, Hollander JE: Bimanual laryngoscopy: A videographic study of external laryngeal manipulation by novice intubators. Ann Emerg Med 2002; 40: Gataure PS, Vaughan RS, Latto IP: Simulated difficult intubation. Comparison of the gum elastic bougie and the stylet. Anaesthesia 1996; 51: Benumof JL: Comparison of the gum elastic bougie and the stylet. Anaesthesia 1997; 52:

12 2. Frova Introductor de plástico hueco De un solo uso Punta fenestrada para permitir la oxigenación Adaptación rápida de un conector ( Rapid Fit ): 2 conectores estándar 15 mm ó Manu Jet Introducción: Fiador interno Confirmación el correcto posicionamiento del TET

13 Resumen Introductores: Múltiples estudios aleatorizados y observacionales demuestran su utilidad C-L III Curva de aprendizaje pequeña y necesitan poca práctica para ser utilizados con éxito Manejo prehospitalaria VA 78 % éxito tras fallo LD 24 Otros dispositivos de fibra óptica o vídeo puede aportarnos más aparentemente en la gestión de la asistencia vía aérea difícil (+caros + formación) 19. Kidd, JF, Dyson, A, Latto, IP. Successful difficult intubation. Use of the gum elastic bougie. Anaesthesia 1988; 43: Gataure, PS, Vaughan, RS, Latto, IP. Simulated difficult intubation. Comparison of the gum elastic bougie and the stylet. Anaesthesia 1996; 51: Detave, M, Shiniara, M, Leborgne, JM. [Use of Eschmann's gum elastic bougie in difficult orotracheal intubation, an audit over eight years of clinical practice.]. Ann Fr Anesth Reanim Le, DH, Reed, DB, Weinstein, G, et al. Paramedic use of endotracheal tube introducers for the difficult airway. Prehosp Emerg Care 2001; 5: Phelan, MP, Moscati, R, D'Aprix, T, Miller, G. Paramedic use of the endotracheal tube introducer in a difficult airway model. Prehosp Emerg Care 2003; 7: Jabre, P, Combes, X, Leroux, B, et al. Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation. Am J Emerg Med 2005; 23: Evans, A, Morris, S, Petterson, J, Hall, JE. A comparison of the Seeing Optical Stylet and the gum elastic bougie in simulated difficult tracheal intubation: a manikin study. Anaesthesia 2006; 61: Koyama, Y, Inagawa, G, Miyashita, T, et al. Comparison of the Airway Scope, gum elastic bougie and fibreoptic bronchoscope in simulated difficult tracheal intubation: a manikin study. Anaesthesia 2007; 62:936

14 3. ESTILETES LUMINOSOS Util VAD glotis muy anterior No útil anatomía distorsionada de la vía aérea superior Cómo funciona? Se basan en una luz brillante en su extremo distal para transiluminar la glotis a través de los tejidos blandos del cuello, proporcionando así la confirmación visual indirecta de su colocación en la tráquea La intubación con estilete iluminado no depende de la visualización directa de las estructuras internas El uso correcto depende en gran medida de reconocer la línea media versus lateral o la colocación del dispositivo en el esófago

15 Las ventajas de la intubación con estilete iluminado incluyen: 1.Su utilidad en la gestión de la VAD por anterioridad glótica 27,28 2.Menor riesgo de traumatismo faríngeo en comparación con la LD 27,29 3.La posibilidad de lograr la IOT cuando la glotis no puede ser adecuadamente visualizado por DL. 4.En pacientes con lesiones cervicales, se consigue menor movimiento de la columna cervical en comparación con DL o con Glidescope Las respuesta hemodinámica a la intubación con estilete iluminado es similar o menor que con la DL Puede ser usado para la intubación nasotraqueal 37 7.Puede ayudar a la colocación de ETTs mediante intubación con mascarilla laríngea (ILMA) Hung, OR, Pytka, S, Morris, I, et al. Clinical trial of a new lightwand device (Trachlight) to intubate the trachea. Anesthesiology 1995; 83: Hung, OR, Pytka, S, Morris, I, et al. Lightwand intubation: II--Clinical trial of a new lightwand for tracheal intubation in patients with difficult airways. Can J Anaesth 1995; 42: Amornyotin, S, Sanansilp, V, Amorntien, V, Tirawat, P. Effectiveness of lightwand (Trachlight) intubation by 1st year anesthesia residents. J Med Assoc Thai 2002; 85 Suppl 3:S Konishi, A, Kikuchi, K, Sasui, M. [Cervival spine movement during light-guided orotracheal intubation with lightwand stylet (Trachlight)]. Masui 1998; 47: Turkstra, TP, Pelz, DM, Shaikh, AA, Craen, RA. Cervical spine motion: a fluoroscopic comparison of Shikani Optical Stylet vs Macintosh laryngoscope. Can J Anaesth 2007; 54: Turkstra, TP, Craen, RA, Pelz, DM, Gelb, AW. Cervical spine motion: a fluoroscopic comparison during intubation with lighted stylet, GlideScope, and Macintosh laryngoscope. Anesth Analg 2005; 101: Konishi, A, Kikuchi, K, Sasui, M. [Cervival spine movement during light-guided orotracheal intubation with lightwand stylet (Trachlight)]. Masui 1998; 47: Kanaide, M, Fukusaki, M, Tamura, S, et al. Hemodynamic and catecholamine responses during tracheal intubation using a lightwand device (Trachlight) in elderly patients with hypertension. J Anesth 2003; 17: Hirabayashi, Y., et al. Effects of lightwand (Trachlight) compared with direct laryngoscopy on circulatory responses to tracheal intubation. Br J Anaesth 1998; 81: Kihara, S, Brimacombe, J, Yaguchi, Y, et al. Hemodynamic responses among three tracheal intubation devices in normotensive and hypertensive patients. Anesth Analg 2003; 96: Favaro, R, Tordiglione, P, Di Lascio, F, et al. Effective nasotracheal intubation using a modified transillumination technique. Can J Anaest 2002; 49:9 38. Fan, KH, Hung, OR, Agro, F. A comparative study of tracheal intubation using an intubating laryngeal mask (Fastrach) alone or together with a lightwand (Trachlight). J Clin Anesth 2000; 12:581

16 3. ESTILETES LUMINOSOS Los estudios observacionales apoyan el uso de estiletes iluminados en la gestión de las vías respiratorias de rutina y difícil La adquisición de destreza con la técnica requiere de 10 a 20 intubaciones Los usuarios inexpertos tardan más tiempo en lograr la intubación y menores tasas de éxito en comparación con la laringoscopia directa (LD) Con usuarios más experimentados, las tasas de éxito al primer intento utilizando estiletes iluminados son del 93 % y las diferencias con DL en el tiempo necesario para intubación disminuyen Soh, CR, Kong, CF, Kong, CS, et al. Tracheal intubation by novice staff: the direct vision laryngoscope or the lighted stylet (Trachlight)?. Emerg Med J 2002; 19: Margolis, GS, Menegazzi, J, Abdlehak, M, Delbridge, TR. The efficacy of a standard training program for transillumination-guided endotracheal intubation. Acad Emerg Med 1996; 3: Wik, L, Naess, AC, Steen, PA. Intubation with laryngoscope versus transillumination performed by paramedic students on manikins and cadavers. Resuscitation 1997; 33: Berns, SD, Patel, RI, Chamberlain, JM. Oral intubation using a lighted stylet vs direct laryngoscopy in older children with cervical immobilization. Acad Emerg Med 1996; 3: Tsutsui, T, Setoyama, K. [A clinical evaluation of blind orotracheal intubation using Trachlight in 511 patients]. Masui 2001; 50: Hung, OR, Pytka, S, Morris, I, et al. Lightwand intubation: II--Clinical trial of a new lightwand for tracheal intubation in patients with difficult airways. Can J Anaesth 1995; 42: Kanaide, M, Fukusaki, M, Tamura, S, et al. Hemodynamic and catecholamine responses during tracheal intubation using a lightwand device (Trachlight) in elderly patients with hypertension. J Anesth 2003; 17:161

17 Fibroscopio de intubación retromolar Bonfils 3. ESTILETES DE FIBRA ÓPTICA 1. Los estiletes de fibra óptica (FOS) incorporan un elemento de visualización de fibra óptica en su extremo distal 2. Pueden ser rígidos, semirrígidos o dirigibles 3. El elemento de visualización nos permite ver las estructuras que se encuentran frente a la punta del FOS 4. El FOS puede ser útil en pacientes con VAD y proporcionarnos una visión mejorada de las cuerdas vocales asegurando el paso del tubo endotraqueal a la tráquea bajo visión directa 5. Más caro que un estilete iluminado pero es menos costoso que otros vídeolaringoscopios 6. Requiere la adquisición de habilidades y mantenimiento de éstas para utilizarlo de manera eficaz

18 3. ESTILETES DE FIBRA ÓPTICA Todos los FOS tienen un ocular para la visualización de la glotis Algunos pueden ser conectados a un monitor externo para facilitar su uso, mejorar la enseñanza o supervisión Airway RIFL Varios de estos dispositivos también tienen un puerto lateral para insuflar oxígeno para evitar que las secreciones puedan empañar la punta de fibra óptica del estilete. Algunos de los ejemplos más comunes de FOS son el fibroscopio de intubación retromolar Bonfils, el estilete óptico Shikani, Levitan FPS Scope y Airway RIFL Levitan FPS Scope Estilete Óptico Shikani

19 3. ESTILETES DE FIBRA ÓPTICA Pocos estudios (baja calidad) que comparen los FOS a otros dispositivos En maniquíes mayor tasa de éxito que la intubación con estiletes estándar o introductores especializados El uso de FOS parece que podría ser recomendado en casos de visibilidad limitada de las cuerdas vocales con técnicas estándar OJO Urgencias Se ha demostrado su utilidad para reducir el movimiento de la columna cervical en pacientes politraumatizados 31 Para reducir las alteraciones en las variaciones hemodinámicas asociadas a la descarga simpática en comparación con DL estándar, pero los datos son escasos 50 El FOS es habitualmente mucho más barato que otros dispositivos de fibra óptica y de vídeo Evans, A, Morris, S, Petterson, J, Hall, JE. A comparison of the Seeing Optical Stylet and the gum elastic bougie in simulated difficult tracheal intubation: a manikin study. Anaesthesia 2006; 61: The GlideScope -specific rigid stylet and standard malleable stylet are equally effective forglidescope use. Can J Anesth 2007 / 54: 11 / pp Biro, P, Weiss, M, Gerber, A, Pasch, T. Comparison of a new video-optical intubation stylet versus the conventional malleable stylet in simulated difficult tracheal intubation. Anaesthesia 2000; 55: Kovacs, G, Law, JA, McCrossin, C, et al. A comparison of a fiberoptic stylet and a bougie as adjuncts to direct laryngoscopy in a manikin-simulated difficult airway. Ann Emerg Med 2007; 50: Kimura, A, Yamakage, M, Chen, X, et al. Use of the fibreoptic stylet scope (Styletscope) reduces the hemodynamic response to intubation in normotensive and hypertensive patients. Can J Anaesth 2001; 48: Gravenstein, D, Liem, EB, Bjoraker, DG. Alternative management techniques for the difficult airway: optical stylets. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17:495.