Hospital Clínico Universidad De Chile Departamento de Ginecología y Obstetricia. Diabetes y Embarazo

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1 Hospital Clínico Universidad De Chile Departamento de Ginecología y Obstetricia. Diabetes y Embarazo Enero 2001

2 INDICE DE MATERIAS: I. Introducción Pág. 3 II. Metabolismo de los carbohidratos durante el Embarazo Pág. 3 III Relación Materno-Fetal Pág. 4 IV. Efectos de la Diabetes sobre el Feto Pág. 4 V. Efectos de la Diabetes sobre la Madre Pág. 5 VI. Clasificación Pág. 6 VII. Diabetes gestacional Pág. 7 VIII. Diabetes Pre-Gestacional Pág.14 XI. Bibliografía Pág.17 INDICE DE TABLAS Y FIGURAS: Tabla 1 Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas Pág. 7 Tabla 2 Requerimientos calóricos para una mujer adulta Pág. 9 Tabla 3 Ganancia de peso durante el embarazo según Pág. 9 estado nutricional previo a éste Tabla 4 Áreas temáticas que debe abordar el equipo de Pág.11 salud frente a madre diabética Tabla 5 Contraindicaciones de ejercicio en la DG Pág.11 Tabla 6 Manejo obstétrico de la madre con DG Pág.11 Tabla 7 Ajuste de dosis de insulina en una mujer con DG Pág.13 durante el parto Tabla 8 Factores pronósticos del embarazo Pág.14 (clasificación de Priscilla-White modificada) Tabla 9 Contraindicaciones absolutas de embarazo. Pág.15 en mujeres diabéticas Figura 1 Pesquisa de diabetes gestacional Pág. 8 2

3 INTRODUCCION. La diabetes es una enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono, caracterizado por un déficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Durante el embarazo, el 1 al 3% de todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa, la mayoría son mujeres con predisposición genética a la diabetes, incapaces de compensar adecuadamente los efectos diabetógenos del embarazo La importancia de la asociación entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno y perinatal que conlleva. Antes del uso clínico de la insulina y el conocimiento de los cambios fisiológicos del metabolismo de los carbohidratos durante el embarazo la mortalidad materna era cercana al 30 % y la perinatal entre 60 y 90%. Es digno de destacar los beneficios obtenidos del control preconcepcional de mujeres diabéticas quienes han visto incrementada su fertilidad y disminuidos los alguna vez temidos riesgos que conllevaba la gestación con seguro agravamiento de patologías derivadas como nefro y retinopatía Los esfuerzos actuales apuntan a la búsqueda intencionada de diabetes en las gestantes, que involucre a aquellas que presenten o no factores de riesgo asociado, dado su presentación asintomática en la madre y el frecuente diagnóstico una vez que las complicaciones fetales ya se han presentado. Por ello la necesidad de involucrar activamente a la atención primaria en el screening mediante métodos simples y la creación de equipos multidisciplinarios para el manejo basado en normas técnicas claras. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS. Durante el embarazo el metabolismo intermediario, especialmente de los carbohidratos, sufre importantes variaciones respecto al estado preconcepcional. Estos cambios no tienen la misma dirección durante toda la gestación, todo lo contrario, se han logrado identificar 2 etapas prácticamente opuestas entre si. I. Primera mitad:(anabólica). Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secreción placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia en las células beta del páncreas, que se traduce en un aumento de la secreción de insulina, promoviendo entre otros cambios: de la glucogenolisis a nivel hepático de la utilización periférica de glucosa de las reservas hepáticas de glucógeno en los niveles basales de glucosa (5-10%) de la lipólisis e hiperplasia de los adipocitos con el consecuente almacenamiento de grasa. Esto se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa y disminución de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a 3

4 los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. II. Segunda mitad. (resistencia insulínica) En el segundo y tercer trimestre de la gestación la demanda fetal por nutrientes aumenta y la elevación en el plasma de otras hormonas como cortisol, lactógeno placentario, glucagón, determina un cambio en los patrones metabólicos maternos: glucógeno hepático gluconeogenesis lipólisis con aumento de ácidos grasos libres y tendencia a la formación de cuerpos cetónicos durante los periodos de ayuno. utilización periférica de glucosa mediada por un mecanismo post-receptor Todo esto deriva a un estado de resistencia a insulina y como consecuencia una elevación de los niveles de glicemia postprandiales. La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia periférica mediante un aumento significativo de la secreción de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del requerimiento de insulina. RELACIÓN MATERNO-FETAL. La aparición del feto como fuente de consumo energético provoca en la madre la sustracción continua de nutrientes por parte de este. El consumo fetal de glucosa es extremadamente alto (6mg/Kg/min) siendo 2-3 veces el valor normal de un adulto. La necesidad de mantener un adecuado flujo de nutrientes hacia el ser en gestación y la gran demanda por parte de este último, provoca la aparición de 2 estados que son exacerbaciones de lo que ocurre en periodos no reproductivos y que son, por lo tanto, característicos del embarazo.esta gran demanda y los cambios metabólicos provoca dos estados propios de la embarazada durante el ayuno y postprandial: Ayuno acelerado: una deprivación de sustrato de la madre se asocia a una mayor y rápida movilización de sustratos, pudiendo llegar a la hipoglicemia clínica con producción de cuerpos cetónicos y acidosis metabólica. 4

5 Anabolismo facilitado: en el periodo postprandial existe una propensión a favorecer la vía lipogénica, con aumento de los niveles séricos de TAG, ácidos grasos libres y glicemia y de deposito en el tejido adiposo Cabe recalcar que tanto el anabolismo facilitado como el ayuno acelerado tienen como finalidad la mantención adecuada de nutrientes hacia el feto. EFECTOS SOBRE EL FETO: Macrosomía: Es la complicación más frecuente en la embarazada diabética. La explicación está sustentada en la hipótesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecreción de insulina, que es la principal hormona anabólica y de crecimiento fetal. Estos niños concentran al nacer patología metabólica y traumatismo obstétrico. RCIU: En diabéticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra una restricción del crecimiento intrauterino. Malformaciones congénitas: La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la población general y representa más del 50% de las causas de muertes perinatales. Las malformaciones más comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum interventricular, transposición de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bífida, síndrome de regresión caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal. En la prevención de las malformaciones congénitas debe considerarse un adecuado control metabólico preconcepcional, un diagnóstico precoz de embarazo, asistencia metabólica inmediata y un estricto control durante la embriogénesis. Muerte fetal in útero: En el hijo de madre diabética insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la población obstétrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan tasas semejantes a la población obstétrica general. La principal causa de muerte perinatal es la malformación congénita. Alteraciones metabólicas neonatales. Aborto espontáneo: En la embarazada diabética con buen control metabólico la incidencia de aborto espontáneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la población general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metabólico. El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepción más que con el control metabólico inmediatamente previo a la pérdida reproductiva. Síndrome de dificultad respiratoria: Alta frecuencia al compararla con la población no diabética. Se estima causado por inhibición en la síntesis de fosfolípidos provocada por el hiperinsulinismo fetal. 5

6 Efectos tardíos: Hijos de madres diabéticas tendrían retraso en alcanzar el desarrollo físico y psicomotor, junto con un significativo riesgo de presentar diabetes en la edad adulta y obesidad. 6

7 EFECTOS SOBRE LA MADRE La diabetes también se transforma en un estado de riesgo para la madre quién puede desarrollar: Preeclampsia: 3-4 veces mas frecuente (10-25%), asociado a deficiente control de la glicemia, sobre todo cuando el trofoblasto está invadiendo la vasculatura uterina en el 2º trimestre y cuando existe lesión orgánica de la vascularización Infecciones: las madres diabéticas aumentan el riesgo de coriamnionitis, endometritis post-parto, bacteriuria asintomática (2-3 veces más frecuente) y Pielonefritis aguda (4%) Hemorragia post-parto Cesárea Edema (10-20%) Hidroamnios: 5% en DG y 18% en DPG Trabajo de parto de pretérmino Coma hiperglicémicos Accidentes vasculares graves Cetoacidosis CLASIFICACION: Existen muchas clasificaciones distintas que abordan el tema de Diabetes tanto la relacionada a embarazo como la no relacionada a él. Existe, por ejemplo, la clasificación de la Dra. Priscilla White, para la Diabetes mellitus en la embarazada. Si bien no se utiliza con frecuencia, es importante ya que relaciona la duración y el grado de vasculopatía de la Diabetes con pronósticos y manejos diferentes. Sin embargo, la clasificación que resulta más práctica para el clínico es aquella que divide esta patología en los 2 siguientes grupos : 1.-Diabetes Pregestacional : Es aquella que precede al embarazo. Generalmente estas pacientes se presentan al obstetra buscando asesoría previo al embarazo o para un control prenatal. Está asociada a una alto riesgo materno-fetal debido principalmente a la inestabilidad metabólica, requiere de tratamiento con insulina durante el embarazo y la lactancia, se asocia a un aumento de morbimortalidad perinatal: muerte fetal in útero, malformaciones fetales, macrosomía, Síndrome. de Distress Respiratorio y complicaciones metabólicas neonatales. Por otro lado, el riesgo materno aumenta cuando existe compromiso vascular y asociación con enfermedad Hipertensiva. Existen 2 modalidades clínicas: a) Tipo 1 ( ex diabetes juvenil o insulino dependiente ) b) Tipo 2: ( adulto obeso, no insulino dependiente ) 2.- Diabetes Gestacional : 7

8 Es aquella diabetes, de intensidad variable que se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo. Condiciona alto riesgo obstétrico cuando no es diagnosticada o adecuadamente tratada. Se asocia a : macrosomía, sufrimiento fetal y complicaciones metabólicas neonatales. Se ha visto que que el 50 % de estas mujeres presentan una diagetes Mellitus a los 10 años pos parto Existen 3 variedades clínicas : a) Diabetes gestacional propiamente tal ( D.G - I ) Se caracteriza por glicemias de ayuno normal con hiperglicemias postprandiales desde la segunda mitad del embarazo. b) DM tipo2 que no ha sido diagnosticada previo al embarazo ( D:G: - II ). La presencia de hiperglicemia en el 1er-trimestre del embarazo, sugiere esta posibilidad. c) DM tipo 1 que se inicia durante el embarazo ( poco frecuente ) DIABETES GESTACIONAL "Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o se pesquisa por primera vez durante el embarazo. Corresponde a un tipo de DM según la OMS". 1. Diagnóstico Se confirma en las siguientes situaciones: 2 glicemias en ayunas iguales o superiores a 105 mg/dl Glicemia igual o superior a 140 mg/dl a las 2 horas en una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO o TTG acortado) efectuada con 75 gramos de glucosa Glicemia mayor a 200 mg/dl en cualquier momento del embarazo A toda mujer en el primer control de embarazo se le efectúa una glicemia en ayunas. Si esta es mayor o igual a 105 mg/dl se repetirá para su confirmación. Si la segunda determinación también e igual o superior a 105 mg/dl, se hace el diagnóstico de DG(fig.1). Si la glicemia en ayunas es inferior a 105 mg/dl se realiza una PTGO a las sem. Si la glicemia a las 2 hrs. es igual o superior a 140 mg/dl, se hace el diagnostico de DG. Este diagnóstico comprende dos categorías de trastorno: Disminución de la tolerancia: glicemias entre 140 y 199 mg/dl Diabetes si glicemias mayores a 200 mg/dl. Dado que la PTGO efectuada a las sem. no detecta al 100% y que un porcentaje aproximado de 0,6% se hace diabética en periodos posteriores del embarazo se debe realizar una nueva PTGO entre la sem a mujeres con factores de riesgo de desarrollar 8

9 DG (tabla 1) y que hayan tenido cifras normales en el screening inicial y en mujeres con factores de riesgo en embarazo actual: polihidroamnios o macrosomía FACTORES DE RIESGO DIABETICO EN MUJERES EMBARAZADAS Antecedentes de DM en familiares de primer grado Edad materna igual o superior a 30 años Obesidad DG en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosomía fetal (hijo con peso al nacer mayor a 4000g) Malformaciones congénitas Glucosuria positiva en la primera orina de la mañana Polihidroamnios Tabla 1. Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL Ingreso a Control de Embarazo Glicemia en Ayuno >105 mg/dl <105 mg/dl Repetir glicemia de ayuno PTGO a las sem. >105 mg/dl >140 mg/dl a las 2 hrs. <140 mg/dl a las 2 hrs. Diagnostico de DG Manejo nivel secundario Repetir PTGO a las sem. Macrosomía actual Polihidroamnios actual Fig. 1. Pesquisa de diabetes gestacional >140 mg/dl <140 mg/dl 9 Sin Diabetes actual

10 2. Tratamiento Médico: El manejo de la DG ocurre en los niveles secundarios de atención. Es por esencia multidisciplinario e involucra a obstetras, diabetólogos, nutricionistas, etc. Las bases del tratamiento son: Alimentación Autocontrol Insulinoterapia (cuando corresponda) Actividad Física Educación Los objetivos metabólicos a lograr son: Glicemias en ayunas entre mg/dl Glicemia postprandial: a la hora mg/dl; a las 2 horas mg/d Cetonuria negativa Incremento de peso según rangos esperados I. Alimentación La alimentación en una madre diabética debe estar acorde con su estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de nutrientes son iguales a las de las embarazadas sanas. Los requerimientos de energía en una mujer sana se señalan en la tabla 2, a lo que se debe agregar: 300 Kcal. diarias durante el embarazo y 500 Kcal. durante la lactancia. REQUERIMIENTO CALÓRICO DIARIO PARA UNA MUJER ADULTA Estado nutricional Bajo peso Normo peso Sobrepeso Obesidad Kcal/kg/peso 40 Kcal/kg/peso 35 Kcal/kg/peso 30 Kcal/kg/peso 25 Kcal/kg/peso Tabla 2. Requerimientos calóricos para una mujer adulta En general los requerimientos de los distintos nutrientes aumentan entre un 20 y un 40% durante el embarazo, existiendo grandes variaciones como el ácido fólico que aumenta sus requerimientos en un 220%.. La ganancia de peso debe ser la esperada para su estado nutritivo previo al embarazo y se señala en la tabla 3. 10

11 GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO Enflaquecida Peso Normal Sobre peso Obesidad Kg Kg Kg. 6-7 Kg. Tabla 3. Ganancia de peso durante el embarazo según estado nutritivo previo a este Requerimientos nutricionales de una mujer con diabetes gestacional Mínimo 1500 Kcal. diarias y 160 gr. de H. de C.(evitar cetosis de ayuno) Ingerir polisacáridos (cereales, papas y legumbres) Suprimir sacarosa y alimentos que la contengan Consumir gr. de fibra o 10-13/1000 Kcal. Fraccionamiento de la alimentación: Distribución en 3 comidas más 2 colaciones para evitar hiperglicemias post prandiales y las cetosis de ayuno. II. Insulinoterapia Si al cabo de una semana de tratamiento dietético las glicemias continúan elevadas con cifras postprandiales a las 2 hrs superiores a 140 mg/dl iniciar tratamiento con insulina de inmediato. Si estas se encuentran entre mg/dl es posible esperar una segunda semana con régimen exclusivo. Si las glicemias persisten elevadas, a pesar del reforzamiento del manejo de la dieta, se inicia terapia insulínica. La iniciación de la terapia insulínica debe realizarse idealmente con la paciente hospitalizada donde deberá efectuarse un perfil glicémico con glicemias en ayunas y 2 hrs después de las comidas. Según los resultados se indicara tratamiento insulínico en las siguientes situaciones: Si en más de una ocasión la glicemia de ayunas es >105 mg/dl ó Si las glicemias postprandiales a las 2 hrs son >140 mg/dl El manejo en cada caso es el siguiente: Glicemias en ayuna > 105 en mas de una ocasión existen 2 esquemas terapéuticos: 1.- Esquema del MINSAL Insulina NPH 0,1-0,3 U/Kg 2/3 dosis en la mañana (antes desayuno) 1/3 dosis en la noche (antes de la cena) El primer objetivo es lograr en ayunas normales. Hiperglicemia en ayunas repetidamente elevadas durante el desayuno indica la necesidad de aumentar la dosis nocturna, por su parte hiperglicemias previas a la cena sugieren aumentar la dosis matinal 11

12 Glicemias en ayuno normales y postprandiales elevadas: Insulina cristalina 2-4 U antes del almuerzo y cena, eventualmente antes del desayuno 2.- Esquema Hospital Clínico U de Chile En nuestro servicio se emplea la mezcla de insulina NPH con Insulina Cristalina (IC) en 2 dosis diarias : En la mañana 2/3 de la dosis diaria con 1/3 de IC y 2/3 de NPH En la noche 1/3 restante con 50% de IC y 50% de NPH Al iniciar tratamiento tener en cuenta que las mujeres de peso normal son más sensibles a la insulina que las obesas y que muchas se atemorizan por la indicación de insulina y dejan de comer, lo que provoca cetosis de ayuno. III. Autocontrol Es indispensable como parte del tratamiento. Como en otras diabetes la paciente debe estar activamente involucrada en la realización de exámenes de glicemia. Toda mujer debe realizarse autocontroles de sangre capilar: hemoglucotest (HGT). Control con dieta 3-4 veces por semana a distintas horas del día (2 hrs post-almuerzo, 2 hrs post-cena, 2hrs post-desayuno, etc.) 1 vez por semana en ayunas Control con insulinoterapia 3-4 veces por día IV. Educación En pocas situaciones la educación resulta más necesaria que en la DG, la paciente debe adquirir una serie de destrezas en un periodo de tiempo limitado por lo que el reforzamiento se hace indispensable. AREAS TEMATICAS QUE DEBE ABORDAR EL EQUIPO DE SALUD Riesgos asociados a DG Alimentación Insulinoterapia Colocación insulina Autocontrol Actividad física Tabla 4. Áreas temáticas a abordar por el equipo de salud frente a madre con DG 12

13 V. Actividad Física Lo recomendable es mantener actividad física habitual Los ejercicios mas adecuados son los que activan la parte superior del cuerpo ACTIVIDAD FISICA CONTRAINDICADA Durante una hipoglicemia o hiperglicemia con cetosis Hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia Sospecha de insuficiencia placentaria Tabla 5. Contraindicaciones del ejercicio en la DG 3. Manejo Obstétrico El manejo debe realizarse en nivel 2rio y debe asegurar que toda mujer tenga acceso a un control óptimo de su embarazo a fin de pesquisar en forma oportuna cualquier anormalidad en el proceso de gestación. MANEJO OBSTETRICO DE LA MUJER CON DG Control c/4 sem hasta sem 28; c/2 sem hasta 34 y luego controles semanales (más seguido si es necesario) Cetonuria a fin de pesquisar cetosis de ayuno (si se pesquisa hiperglicemia >200 mg/dl) Urocultivo 1er trimestre y a la sem 28 Eco primer control y seguimiento ecográfico desde sem 28 para curva de crecimient Evaluación de UFP: RBNS entre sem 32-34; PBF y Doppler según criterio Tabla 6. Manejo obstétrico de la madre con DG I. Momento de termino del embarazo El momento en que se debe interrumpir el embarazo dependerá si la madre está o no recibiendo terapia insulínica y si tiene patología obstétrica asociada. Sin patología obstétrica asociada Sin tratamiento insulínico: sem como MAXIMO Con tratamiento insulínico: Hospitalizar sem 38 para planificar interrupción según condiciones de la UFP y/o obstétrica Con patología asociada Según riesgo y gravedad (maduración pulmonar) 13

14 II. Vía del Parto Vía vaginal: si no existe contraindicación o EPF <4300g Cesárea: electiva en caso de contraindicación o EPF >4300g III. Manejo en el trabajo de parto Mujer con DG sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial Mujer con DG e Insulinoterapia: Parto inducido No colocar insulina en mañana de parto Control glicemia en ayunas Glucosa 5% 125 ml/hr Control de glicemias cada 2 hrs Mantener glicemias entre mg/dl Administrar insulina: 5U en 500cc S. fisiológico; iniciara 0.25U/hr. Ajustar según tabla 7 Ajuste de dosis de insulina durante el parto Suspender insulina luego del nacimiento Puerperio inmediato (6hrs)=glucosa 5% cc/hr, luego régimen blando gr H. de C. c/6 hrs Realizar glicemia en ayunas al día siguiente. Si es normal no requiere mas controles. La gran mayoría de las mujeres con DG normalizan su tolerancia a la glucosa después del parto No se requiere uso de insulina en puerperio Parto espontáneo (una vez colocada dosis matinal): Administrar glucosa 5% más electrolitos, sin insulina Glicemias cada 2 hrs Agregar insulina si glicemia superior a 120 mg/dl AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA DURANTE EL PARTO Glicemia Insulina Vel. de Infusión mg/dl U/hr cc/hr <90 suspender , >

15 Tabla 7. Ajuste de la dosis de insulina en una mujer con DG durante el parto Cesárea electiva: Programar a primera hora Suspender dosis matinal Administrar insulina según tabla Mantener valores entre mg/dl Glucosa 5% 125 cc/hr Puerperio: glucosa 5% a 125 cc/hr x 24 hrs Dieta liquida común a las 12 hrs Controles de glicemia capilar Son pacientes con riesgo de hipoglicemia post-parto Cesárea de urgencia: Proceder como parto espontáneo; si no recibió dosis matinal, actuar como cesárea electiva IV. Manejo metabólico del puerperio inmediato Ajustar dieta a lactancia Controlar glicemias en ayuna durante 2do y 3er día Si glicemia > 126 mg/dl = DM Si no hay buen control con régimen y está lactando se utilizar insulina V. Reclasificación post-parto Si glicemias < 126 mg/dl, realizar evaluación a las 6 sem con PTGO: Si PTGO es normal = anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa Si PTGO es anormal = intolerancia a la glucosa o DM En pacientes que normalizan glicemia = 1 control anual (ayunas) Control con diabetólogo antes del alta DIABETES PREGESTACIONAL El embarazo es un estado metabólicamente muy inestable y que puede complicar de manera importante una DM previa. Durante este periodo se acentúan los trastornos metabólicos y el hecho de que una mujer sea diabética aumenta la morbimortalidad materna y del embarazo. Se ha visto que los riesgos aumentan progresivamente con la duración de la diabetes por lo que se estableció una clasificación (tabla 8). 15

16 Factores pronósticos del embarazo (clasificación de P. White modificada) Clase Edad de comienzo Duración Enf. Vascular A Gestacional B > 20 a < 10 a no C a o a no D < 10 a o >20 a Ret. basal F Cualquiera Nefropatía R Cualquiera Ret. proliferativa F-R Cualquiera Nefrop y Ret. Prol. H Cualquiera Coronariopatías T Trasplante renal Tabla 8. Factores pronósticos del embarazo (clásificación de P. White modificada) Debido a estas circunstancias es necesario que toda mujer diabética reciba consejería pregestacional y un estricto control preconcepcional que permita a la mujer diabética programar su embarazo. 1. Programación del Embarazo Es necesario: Evaluar la existencia de complicaciones. Lograr un óptimo control metabólico y mantenerlo a lo menos 2 meses antes de suspender el método anticonceptivo para alcanzar niveles de HbA1 < 8,5% o HbA1c < 7,5%. HGO están contraindicados. Ajuste de la alimentación. Aporte de Ac. Fólico ( mcg/dìa). Modificar hábitos (cigarrillo, alcohol, etc). El embarazo se desaconseja cuando existe: Retinopatía proliferativa evolutiva y preproliferativa cercana a la mácula. NefropatÌa con IR: creatinina >2 mg/dl o clearence <50 ml/min. HTA que no responde a tratamiento Aunque no constituye una contraindicación absoluta del embarazo, la mujer debe conocer la posibilidad del avance de las lesiones y si persiste su deseo de embarazarse debe ser controlada por un oftalmólogo o nefrólogo, según corresponda, para que enfrente el embarazo en las mejores condiciones posibles. Existen ciertos estados evolutivos de la diabetes que contraindican el embarazo que se resumen en la tabla 9 16

17 Contraindicaciones absolutas de embarazo Cardiopatía coronaria Gastroenteropatía diabética severa Neuropatía autonómica cardiovascular grave Tabla 9. Contraindicaciones absolutas de embarazo en mujeres diabéticas 2. Tratamiento Medico Una vez logrado el embarazo puede ser necesaria la hospitalización con el fin de intensificar el tratamiento y educar. Si no se ha evaluado la presencia de complicaciones, lo que debió realizarse durante la presencia del embarazo, apenas se haga el diagnóstico de este debe efectuarse: Orina completa más urocultivo. Proteinuria 24 hrs. Creatininemia y nitrógeno ureico. Uricemia. ECG Fondo de ojo. Para evaluar las repercusiones que provoca la gestación debe hacerse un control trimestral de fondo de ojo y un urocultivo. Al igual que en la DG, las bases del tratamiento son: Alimentación, Insulinoterapia, Autocontrol, Educación y actividad Física. Los objetivos metabólicos son: Glicemias en ayuno o preprandiales de mg/dl. Glicemias postprandiales a las 2hrs de mg/dl. Glicemias entre 2-3 am > 60 mg/dl. Hemoglobina glicosilada A1 <8,5% o A1c <7,5% cada 2-3 meses. Ganancia de peso aceptable. I. Alimentación Los principios generales no difieren del descrito para la DG. El fraccionamiento de la alimentación debe adaptarse al tratamiento insulínico. II. Insulinoterapia El esquema insulínico es individual y adaptado para cada caso en particular. El más simple que pueda lograr el control metabólico es el de dos inyecciones combinadas (desayuno y cena) de NPH más IC. Sin embargo, en la mayor parte de los casos los esquemas deben ser más complejos (tratamiento insulínico intensificado), con la adición de una dosis de IC antes del almuerzo o 3 dosis de IC antes de cada comida más una dosis de NPH al acostarse (23 hrs) 17

18 III. Autocontrol Debe intensificarse con respecto al estado pregestacional 3 o más diarios + 1 semanal entre 2-3:00 am (para detectar hipoglicemias matinales) Cetonuria con glicemias > 200 mg/dl IV. Educación Reforzar el automonitoreo, la alimentación y entregar información sobre los riesgos maternos y fetales que pueden ser evitados con un control metabólico estricto. Actividad Física La evaluación debe ser individual. Debe ser lenta y progresiva y que no produzca cansancio o hipoglicemias. Al igual que en DG los ejercicios más aconsejables son aquellos que activan la parte superior del cuerpo. No es recomendable realizar actividad física a partir de la sem Manejo Obstétrico Control c/2 sem. hasta sem. 28 luego semanal Evaluar complicaciones y clasificar según tabla 8 Eco 1er control, luego mensual desde sem. 28 Monitoreo materno mov fetales desde sem. 28 Doppler materno sem 16 y 3er trimestre según evolución RBNS desde sem 32 Detección complicaciones Aspirina 75 mg/día (excepto retinopatía proliferativa) PBF a) Momento de termino del embarazo DPG sin patología asociada Clasificación de White B a D: sem con madurez fetal comprobada Clasificación de White F a H: sem con madurez fetal comprobada b) Vía del parto Una vez comprobada la madurez pulmonar debe definirse la vía del parto. la vía vaginal está indicada si no existen contraindicaciones obstétricas ni médicas como retinopatía proliferativa, IR o cardiopatía coronaria, y siempre que la EPF sea inferior a gr. Se indicará cesárea si existen indicaciones obstétricas o las complicaciones médicas ya señaladas c) Manejo en el trabajo de parto : Tanto el parto inducido como el espontaneo se maneja igual que en la DG. Puerperio inmediato : Mantener suero glucosado al 5% a ml/hr hasta iniciar alimentación (6 y 24 hrs en parto vaginal y cesárea respectivamente). 18

19 Realimentación con 4 comidas isoglucídicas con 200gr de HdeC c/6 hrs. Reiniciar el tratamiento con insulina con el esquema previo al embarazo ajustando la dosis: con la mitad de la dosis previa al parto o 2/3 de la dosis pre- embarazo.tener presente que el requerimiento insulínico baja bruscamente una vez producido el alumbramiento, aún en las pacientes DM 1. Ajustar la alimentación a los requerimientos de la lactancia (500 cal. más) BIBLIOGRAFIA 1.- Normas técnicas Diabetes y Embarazo. Ministerio de Salud Obstetricia. Pérez Sánchez, 3ª edición 3.- Clases 5º año Medicina Apuntes Internos