Revisión Medicamentos antialérgicos en el embarazo y la lactancia

Transcripción

1 Alergol Inmunol Clin 2004; 19: M.D. Martos Calahorro 1, K. Mantilla Rivas 1, M. Navarro Guerrero 1, J.M. Negro Álvarez 1,2, R.M. Martínez López 1. 1 Sección de Alergología. H. U Virgen de la Arrixaca. Murcia (España). 2 Profesor Asociado de Alergología. Universidad de Murcia (España). Revisión Medicamentos antialérgicos en el embarazo y la lactancia La reducción de la natalidad en España se produce desde 1976, pero ha experimentado un repunte en los tres últimos años, después de varios ejercicios de reducción continua, según se desprende de los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE); en la actualidad nuestra comunidad autónoma es la tercera en crecimiento. En la región de Murcia, la alergia es un trastorno muy frecuente; al tratarse de enfermedades que predominan en personas jóvenes, muchas de ellas en edad fértil, la presentan mujeres embarazadas y durante la lactancia, pero no por ello tienen que padecer sus molestos síntomas. Hemos revisado como fuente de información, la Base de Datos del Medicamento del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y las bases de datos de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, así como literatura actual específica del tema. De acuerdo con las categorías establecidas por la FDA de los riesgos potenciales de teratogenia y de riesgo en la lactancia, se revisan los principales fármacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades alérgicas: antihistamínicos, corticoides, antileucotrienos, agonistas beta-adrenérgicos, cromonas, teofilinas, simpaticomiméticos y anticolinérgicos. Palabras clave: Alergia. Embarazo. Lactancia. Fármacos. Teratogenia. Medicamentos. Anti-allergic drugs during pregnancy and breastfeeding Correspondencia: José Mª Negro Alvarez C/ Valle, nº 7 El Palmar Murcia. jnegroa@meditex.es From 1976, a drop in birth rate has been observed in Spain, although in last three years a small increase has occurred according to last data coming from Statitistic National Institute (INE), being nowadays our autonomic community the third in growth rate. In Murcia, allergy is a very common disease; because this pathology predominates in young people, many of them in fertility age, many pregnant and breastfeeding women have allergic disease although they don t have to suffer their annoying symptoms. As source of data, we have reviewed the database on drugs from Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos and the database from U.S. Food and Drug Administration (FDA), as well as the specific literature about this topic. According to categories established by FDA about potential risks of teratogeny and risks in breastfeeding, major drugs used in allergic disease treatment are as- 174

2 Medicamentos antialérgicos en el embarazo y la lactancia sessed: antihistamines, corticoids, antileukotrienes, beta adrenergic agonists, cromones, theophylins, sympathicomimetics and anticolinergics. Key words: Allergy. Gestation. Breastfeeding. Drugs. Teratogeny. INTRODUCCIÓN En la región de Murcia, la alergia es una enfermedad muy frecuente; al tratarse de unas enfermedades que predominan en personas jóvenes, muchas de ellas en edad fértil, muchas mujeres embarazadas y en período de lactancia las presentan. Pero no por ello tienen que padecer sus molestos síntomas. En los últimos diez años, la natalidad en España ha ido bajando desde 10,17 nacimientos por cada mil habitantes en 1991 y 1992 hasta 9,87 en 1993, 9,45 en 1994, 9,27 en 1995 y 9,23 en Esta tasa repuntó ligeramente en 1997 (9,38 nacimientos) para volver a bajar en 1998 (9,26 niños por cada mil habitantes, lo que supone unos nacimientos en el año). A partir de ese año, la natalidad en España ha ido creciendo de manera permanente, subiendo hasta 9,59 nacimientos por cada mil habitantes en 1999 ( niños en total), 9,91 nacimientos en 2000 (unos en todo el país) y 10,03 niños por cada mil habitantes en A partir de ese año Ceuta y Melilla se sitúan a la cabeza en natalidad, con 15,8 nacimientos por cada mil habitantes, seguidas de Murcia (13,14 niños), donde en 2003 fue de 13,15 nacimientos por cada mil habitantes. Que duda cabe, que el porcentaje de nacidos de madre extranjera ha aumentado en los últimos años, lo cual ha supuesto una de las principales aportaciones a la reversión del índice de natalidad. Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones fisiológicas, anatómicas, y psicológicas que es conveniente conocer y no confundir con posibles enfermedades de síntomas similares. Alguno de los cambios fisiológicos que se producen durante la gestación pueden ser molestos o desagradables, como el estreñimiento, los vómitos o la pirosis. Conviene tener presente que las variaciones fisiológicas en la mujer embarazada pueden variar el comportamiento y los resultados de los tratamientos farmacológicos. Durante este período coexisten dos vidas, por lo que habrá que tener siempre presente que los fármacos utilizados no perjudiquen a ninguna de las dos. Además, el feto en formación es especialmente vulnerable a los posibles efectos de cualquier medicamento que ingiera la madre. Estos efectos nocivos del medicamento sobre el feto pueden causar desde alteraciones leves, pasajeras o reversibles hasta malformaciones o situaciones que pueden poner en peligro el embarazo. La valoración del riesgo potencial de un medicamento utilizado durante el embarazo no es fácil de realizar, pues debe tenerse en cuenta no sólo su capacidad intrínseca para originar malformaciones o problemas durante la gestación y el parto, sino la fase del embarazo en que se utiliza, la dosis y duración del tratamiento y la propia enfermedad materna. La información de que se dispone en la mayoría de ocasiones es muy escasa, por lo que es difícil establecer unas recomendaciones de uso. En último caso, siempre es conveniente realizar una valoración individual sobre la necesidad del tratamiento y evaluar la relación riesgo-beneficio. La exposición a fármacos durante el embarazo es muy frecuente. Los medicamentos pueden dañar al feto en cualquier momento del embarazo, aunque el período de mayor riesgo es el primer trimestre. Esto se debe que durante la fase embrionaria (desde el día 20 al 55) se forman la mayoría de los órganos, por lo que es más probable que un medicamento induzca anomalías estructurales en el feto, que son las malformaciones morfológicas más importantes. Durante la etapa fetal, desde la octava semana hasta el parto, los fármacos pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcional del feto, originar anomalías morfológicas de menor gravedad e inducir a complicaciones en el parto. Sólo se deben recetar medicamentos durante el embarazo cuando exista una indicación médica seria que lo justifique. Se desconoce con exactitud el riesgo potencial para el feto de la mayoría de los fármacos. También es importante evitar en lo posible el uso de fármacos en la lactancia por parte de la pacientes alérgicas, ya que prácticamente todos se excretan en la leche materna, aunque la mayoría en cantidades muy pequeñas. El que cada día nos enfrentemos en nuestra consulta con un mayor número de pacientes embarazadas, nos ha llevado a revisar a la luz de los conocimientos actuales basados en pruebas científicas el uso de los fármacos utiliza- 175

3 M.D. Martos Calahorro, et al dos para tratar las enfermedades alérgicas en este tipo de pacientes. Para ello, hemos revisado como fuente de información, la Base de Datos del Medicamento del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos 1 (accesible el en la URL: y las bases de datos de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos (accesible el en la URL: así como la literatura actual específica del tema. CATEGORÍAS DE RIESGO EN EL EMBARAZO 1 Los fabricantes han asignado categorías de riesgo en el embarazo a casi todos los fármacos basadas en el nivel de riesgo que representa para el feto durante la gestación; pero no son útiles para asignar el riesgo asociado a la lactancia materna. La FDA ha establecido cinco categorías para indicar el riesgo asociado con inducción de defectos de nacimiento. Por desgracia, no indican la importancia del momento de uso del medicamento durante la gestación, ya que algunos fármacos son más peligrosos durante ciertos trimestres del embarazo. No obstante, las definiciones que ofrece son un instrumento útil para determinar los posibles riesgos asociados al uso de los medicamentos durante la gestación. Es posible que algunos medicamentos nuevos no hayan recibido todavía la clasificación de riesgo en el embarazo. Categoría A Los estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo para el feto en el primer trimestre (y no hay indicios de riesgo en trimestres posteriores); la posibilidad de daño fetal es remota. Categoría B Los estudios sobre animales gestantes no han demostrado un riesgo fetal, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes, o los estudios en animales han mostrado efectos adversos (distintos a la disminución de la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados en mujeres durante el primer trimestre (sin existir pruebas de riesgo en trimestres posteriores). Categoría C Los estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratógenos, embriocidas u otros) y no se dispone de estudios controlados en mujeres, o bien no se dispone de estudios en mujeres y animales. Los fármacos sólo deben administrarse si el efecto beneficioso potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Categoría D Existen pruebas positivas del riesgo para el feto humano, pero los efectos beneficiosos del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (p. ej., si el fármaco es necesario en una situación de riesgo para la vida o para una enfermedad grave en la que no pueden utilizarse fármacos más seguros o éstos son ineficaces). Categoría X Los estudios en seres humanos o animales han demostrado anomalías fetales, existen pruebas de riesgo fetal basadas en la experiencia existente en seres humanos o ambos, y el riesgo de uso del fármaco en mujeres gestantes supera claramente cualquier beneficio. Estos fármacos están contraindicados en mujeres que están o pueden estar embarazadas. CATEGORÍAS DE RIESGO EN LA LACTANCIA De forma similar se han establecido diversas categorías de riesgo para la utilización de fármacos durante la lactancia 2 : Seguridad máxima L1 Fármaco que han tomado un gran número de madres lactantes sin que se observara un aumento de los efectos adversos en el lactante. En estudios controlados en mujeres lactantes no se ha demostrado un riesgo para el lactante, y la posibilidad de daño para el niño lactante es remota o el producto carece de biodisponibilidad oral para el lactante. Bastante seguro L2 Fármaco que se ha estudiado en un número limi- 176

4 Medicamentos antialérgicos en el embarazo y la lactancia tado de mujeres lactantes, sin aumento de los efectos adversos en el niño o los indicios de un riesgo demostrado que sea probable que aparezca después del uso de ese medicamento en una mujer lactante son remotos. Moderadamente seguro L3 No se han realizado estudios controlados en lactantes, pero el riesgo de efectos indeseables en un lactante es posible, o estudios controlados sólo han mostrado efectos adversos mínimos que no son potencialmente mortales. Los fármacos sólo deben administrarse si el posible efecto beneficioso justifica el posible riesgo para el lactante. Posiblemente peligroso L4 Hay pruebas positivas de riesgo para el niño lactante o para la producción de leche materna, pero los efectos beneficiosos de su uso en madres lactantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo para el niño (p. ej., si el fármaco es necesario en una situación potencialmente mortal o para una enfermedad grave en la que no puedan utilizarse fármacos más seguros o éstos son ineficaces). Contraindicado L5 Estudios realizados en madres lactantes han observado que existe un riesgo importante y demostrado para el lactante, o es un fármaco con un riesgo elevado de causar lesiones importantes al lactante. El riesgo de utilizar el fármaco en mujeres lactantes excede claramente a cualquier efecto beneficioso derivado de la lactancia materna. El fármaco está contraindicado en mujeres en período de lactación. A continuación expondremos la revisión de los fármacos más usados en la alergología y algunas de sus características, lo que nos puede ser útiles a la hora de clasificarlos según la posibilidad o no de poder usarlos en el embarazo y la lactancia. Para ello, vamos a definir algunos conceptos: Vida media (T 1 /2 A) Recoge la vida media del fármaco en el adulto publicada con más frecuencia. Es muy importante recordar que son preferibles los fármacos con vidas medias cortas. Este parámetro se utiliza para determinar si la madre puede alimentar al niño sin problemas en un momento próximo a la hora de tomar el medicamento, por ejemplo, amamantar al niño y tomar después el medicamento. Si la vida media es lo bastante corta (1-3 horas), la concentración del fármaco en el plasma materno estará descendiendo cuando corresponda la siguiente toma del lactante. Esta es la situación ideal. Si la vida media es muy prolongada (12-24 horas), es conveniente buscar un medicamento similar con una vida media más corta. Concentración del medicamento en el plasma con respecto a la leche materna (L/P) Hace referencia al cociente entre la leche y el plasma. Es el cociente entre la concentración del fármaco en la leche de la madre y la concentración en el plasma de la madre. Si es elevado (> 1-5), es útil como indicador de los fármacos que pueden alcanzar concentraciones elevadas en la leche. Si es bajo (< 1), es un buen indicador de que sólo se transfieren a la leche cantidades mínimas del fármaco (es lo preferible). Aunque lo mejor es intentar elegir fármacos con cocientes leche/plasma bajos, la cantidad de fármaco que pasa a la leche humana está determinada principalmente por la concentración del fármaco en el compartimiento plasmático materno. Con cocientes L/P altos y concentraciones plasmáticas maternas bajas, la cantidad de fármaco transferida sigue siendo baja. Por consiguiente, los cocientes L/P más altos dan a menudo una impresión equivocada de que van a transferirse a la leche grandes cantidades del fármaco, cuando es posible que no ocurra así. Unión a proteínas (UP) Recoge el porcentaje de unión a las proteínas maternas. La mayoría de los fármacos circulan en la sangre unidos a la albúmina plasmática. Si un fármaco se une fuertemente a las proteínas, no puede salir del compartimento plasmático. Cuanto mayor es el porcentaje de unión, menor es la probabilidad de que el fármaco pase a la leche materna. Se considera que el grado de unión a las proteínas es adecuado cuando supera el 90%. A continuación se exponen unas tablas con los medicamentos más usados en la alergología y algunos parámetros sobre su uso en el embarazo y la lactancia (Tablas I- VIII). 177

5 M.D. Martos Calahorro, et al Tabla I. Antihistamínicos ORALES: Azatidina 1,2 B 9 h 80%-90% Bromfeniramina 1,2 C 24,9 h Cetirizina 1,2 B 8,3 h 93% 3% de la dosis L2 Ciproheptadina 1,2 B 16 h L3 Clemastina 1,2 B h 0,25-0, µg/l L4 Desloratadina 1 27 h 83%-87% Dexclorfeniramina 1 B Difenhidramina 1,2 B 2,4-9,3 h 98%-99% 3,85-9,54 L2 Dimenhidrinato 1,2 B 8,5 h 78% L3 Doxilamina 1,2 B 10,1 h 95% L4 Ebastina h 95% Fexofenadina 1,2 C 14,4 h 70% 0,21 L3 Hidroxizina 1,2 C 3,7 h L1 Ketotifeno 1 21 h 75% Levocetirizina h 90% Loratadina 1,2 B 12 h 97%-99% 1,17 7,5 µg/l L2 Mizolastina 1 13 h 98,4% Prometazina 1,2 C 12,7 h 76%-80% L2 Rupatadina 1 5,9 h 98,5%-99% Trimeprazina 1,2 C 5 h L3 Triprolidina 1,2 B 5 h 0,5-1,2 1,2-4,4 µg/l L1 OFTÁLMICOS Azelastina 1 C 20 h 80%-90% No recomendada Emedastina 1 B 10 h Precaución Ketotifeno 1 C Aceptado Levocabastina 1,2 C h L2 Clorfenamina 1,2 B h 70% L3 NASALES Azelastina 1 C 20 h 88-97% Usar con precaución Levocabastina 1,2 C h L2 TÓPICOS Difenhidramina 1,2 B 4,3 h 78% 3,85-9,54 L2 Prometazina 1,2 C 12,7 h 76%-80% L2 Tripelenamina 1,2 B 2-3 h L4 Tabla II. Corticoides ORALES Betametasona 1,2 C 5,6 h 64% L3 Deflazacort 1 40% Dexametasona 1,2 C 3,3 h 70% L3 Hidrocortisona 1,3 C 90% 0,2-32 ng/ml Metilprednisolona 1-3 C 2,8 h 62% 26,7 ng/ml L2 Prednisona 1-3 B 3 h 70% 1,7 ng/ml L2 / L4 INHALADOS Beclometasona 1,2 C 15 h 87% L2 Budesonida 1,2 C 2,8 h L3 Fluticasona 1,2 C 7,8 h 91% L3 178

6 Medicamentos antialérgicos en el embarazo y la lactancia Tabla II. Corticoides (Continuación) OFTÁLMICOS Clobetasona 1 Dexametasona 1 Fluorometolona 1 Hidrocortisona 1 Prednisolona 1 C C C C B NASALES Beclometasona 1,2 C 15 h 87% L2 Budesonida 1,2 C 2,8 h 85%-90% L3 Fluticasona 1,2 C 7,8 h 91% L3 Mometasona 1,2 C L3 Triamcinolona 1,2 C 3,1 h L3 TÓPICOS Beclometasona 1,2 C 15 h 87% L2 Betametasona 1,2 C 5,6 h 64% L3 Budesonida 1,2 C 2,8 h L3 Clobetasol 1 C Evitar Clobetasona 1 C Evitar Metilprednisolona 1,2 C 16 h 62% L2 6 Mometasona 1,2 C L3 Prednicarbato 1 C Evitar Tabla III. Antileucotrienos Montelukast 1,2 B 2,7-5,5 h 99 % L3 Zafirlukast 1,2 B h 99% 0,2 50 µg/l L3 Tabla IV. Antagonistas β adrenérgicos ORALES Bambuterol 1 20 h Usar con precaución Fenoterol 1 6-7,5 h Evitar Salbutamol 1 C 3-6 h Evitar Terbutalina 1-3 B 14 h 2,9 2,5-3,8 ng/ml L2 INHALADOS Fenoterol 1 6-7,5 h Evitar Formoterol 1 C 10 h 64% Casi inexistente L3 Salbutamol 1,2 C 3,8 h L1 Salmeterol 1,2 C 5,5 h 98% 1,0 L2 Terbutalina 1,2 B 3,5 h 20% 1,4-2,9 3,37 µg/l L2 179

7 M.D. Martos Calahorro, et al Tabla V. Cromonas ORALES Cromoglicato 1,2 B m L1 Nedocromilo 1 B 2 h Evitar INHALADAS Cromoglicato 1,2 B m 57% L1 Nedocromilo 1 B 2 h Evitar OFTÁLMICOS Cromoglicato 1 B Usar con precaución Lodoxamina 1 B 8,5 h Nedocromilo 1,2 B 3,3 h 89% L2 NASAL Cromoglicato 1 B 90 m 57% Mínima Usar con precaución Tabla VI. Teofilinas ORALES Etamifilina 1 C Usar con precaución Teofilina 1,2 C 3-12,8 h 56% 0, µg/ml L3 Tabla VII. Simpaticomiméticos NASALES Fenilefrina 1,2 C 2-3 h L3 Nafazolina 1 Usar con precaución Oximetazolina h Usar con precaución Tramazolina h Usar con precaución Xilometazolina 1 Usar con precaución OFTÁLMICOS Fenilefrina 1 C L3 Nafazolina 1 C Usar con precaución Oximetazolina 1 Usar con precaución INHALADOS Fenilefrina 1,2 C 2-3 h L3 Tabla VIII. Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio 1 B 3,6 h Usar con precaución 180

8 Medicamentos antialérgicos en el embarazo y la lactancia APÉNDICE Aunque los autores, los revisores y los editores de este artículo han realizado un gran esfuerzo para comprobar las indicaciones que figuran en el texto, quisiéramos advertir al lector que no deje de consultar las recomendaciones de las autoridades sanitarias y de los laboratorios farmacéuticos fabricantes de los productos mencionados. No podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de algún error que hubiera pasado inadvertido. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (accesible el en la URL: 2. Hale TW. Medicamentos y lactancia materna. Madrid: EDIMSA, Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 6th edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins,