EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA FÁCIL

Transcripción

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3 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA FÁCIL GERAINT FULLER MD FRCP Consultant Neurologist, Gloucester Royal Hospital, Gloucester, UK CUARTA EDICIÓN C0150.indd iii 9/8/10 1:21:28 PM

4 Edición en español de la cuarta edición de la obra original en inglés Neurological Examination Made Easy. Copyright MMVIII, an imprint of Elsevier Inc. The right of Geraint Fuller to be identified as autor of this work has been asserted by him in accordance with the Copyright, Designs and Patents Act Geraint Fuller establece su derecho a que se le considere autor de este libro, de acuerdo con la Ley de Copyright, Diseños y Patentes de Traducción Ana Weyland Revisión científica Juan José Zarranz Catedrático y Jefe del Servicio de Neurología, Hospital de Cruces y Departamento de Neurociencias, Servicio Vasco de Salud, Universidad del País Vasco 2011 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: ISBN española: Composición y compaginación: Fotoletra, S.A. Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor C0155.indd iv 9/7/10 4:30:27 PM

5 ÍNDICE Agradecimientos vii Introducción 1 1. Historia y examen 5 2. Lenguaje Estado mental y funciones superiores Marcha Nervios o pares craneales: General Nervio craneal I: Nervio olfatorio Nervios craneales: Ojo 1. Pupilas, agudeza visual, campos Nervios craneales: Ojo 2. Fondo de ojo Nervios craneales III, IV, VI: Movimientos oculares Nervios craneales: Nistagmo Nervios craneales V y VII: Cara Nervio craneales VIII: Nervio auditivo Nervios craneales IX, X, XII: Boca Nervio craneal XI: Nervio accessorio espinal Aparato motor: Generalidades Aparato motor: Tono Aparato motor: Brazos Aparato motor: Piernas Aparato motor: Reflejos 141 C0160.indd v 9/9/10 9:39:57 AM

6 vi ÍNDICE 20. Aparato motor: Resultados y su significado Sensibilidad: Generalidades Sensibilidad: Resultados y su significado Coordinación Movimientos anormales Signos especiales Sistema nervioso autónomo Paciente inconsciente Resumen del examen neurológico inicial Aprobar los exámenes académicos 221 Bibliografía y referencias adicionales 235 Índice alfabético 237 C0160.indd vi 9/9/10 9:39:57 AM

7 AGRADECIMIENTOS Quisiera agradecer a todos mis maestros, en especial al Dr. Roberto Guiloff, quien me introdujo en la neurología. Estoy agradecido a los muchos estudiantes de Medicina de Charing Cross y de la Westminster Medical School que hicieron de conejillos de Indias en la preparación de las ediciones anteriores de este libro, así como a los colegas que tuvieron la amabilidad de dar sus opiniones sobre el texto. También agradezco las críticas constructivas hechas a las ediciones anteriores del libro por los estudiantes, principalmente de la Bristol University, los médicos recién graduados y mis colegas, y especialmente los neurólogos que participaron en su traducción. Por aprender a ser neurólogo clínico y por escribir este libro estoy en deuda con una gran cantidad de libros de texto y escritos científicos, tantos que son demasiados para mencionarlos. Agradezco mucho la paciencia y la comprensión inagotables de mis editores, Wendy Lee y Clive Hewat. Este libro está dedicado a Cherith. C0165.indd vii 9/7/10 9:05:02 AM

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9 INTRODUCCIÓN Muchos estudiantes de medicina y doctores jóvenes piensan que el examen neurológico es extremadamente complicado y difícil. Esto se debe a que Les resulta difícil recordar qué hacer. No están seguros de lo que están buscando. No saben describir lo que encuentran. El objetivo de este libro es ofrecer una visión sencilla que permita a un estudiante de medicina o a un médico joven llevar a cabo el examen neurológico sin dificultad. Explica qué hacer y señala problemas y errores comunes. Este libro no sustituye a la enseñanza convencional junto a la cama del paciente ni a la experiencia clínica. Es inevitable que, cuando se intenta simplificar la gama de los resultados neurológicos y su interpretación, no se puedan prever todas las situaciones posibles. Este libro se ha pensado para tratar de adaptarse a las situaciones más comunes e intenta advertir sobre las dificultades habituales; habrá ocasiones en que se llegue a conclusiones incorrectas. Cómo usar este libro Este libro se centra en cómo llevar a cabo la parte neurológica de un examen físico. Cada capítulo comienza con una breve información sobre antecedentes, seguida por un apartado que se titula «Qué hacer» y lo explica describiendo un caso sencillo y otro con anormalidades. Las anormalidades que pueden encontrarse se describen después en el apartado «Resultados», y finalmente el apartado «Qué significa/n» interpreta los resultados y propone posibles enfermedades. Es importante comprender que el examen neurológico se puede utilizar como: Una prueba de cribado. Una herramienta de investigación. Se usa como prueba de cribado cuando se examina a un paciente en quien se espera no encontrar ninguna anomalía neurológica: por ejemplo, un paciente con una enfermedad no neurológica o bien con una enfermedad neurológica que habitualmente no se asocia con anomalías físicas, como migraña o epilepsia. El examen neurológico se emplea como herra- C0175.indd 1 9/7/10 9:13:46 AM

10 2 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA FÁCIL mienta de investigación cuando en el cribado se encuentra una anomalía neurológica, o cuando a partir de la historia puede esperarse encontrar una anomalía. El objetivo del examen es determinar si existe una anomalía, establecer su naturaleza y su alcance y buscar anomalías asociadas. La técnica ideal para un examen neurológico no existe. Los métodos para realizar este examen han ido evolucionando poco a poco. Hay formas convencionales de examinar, un orden convencional para hacerlo y maneras convencionales de provocar determinados signos. La mayoría de los neurólogos han creado su propio sistema de examen, que es una variación de las técnicas convencionales. En este libro presentamos una de dichas variaciones, cuyo propósito es ofrecer a los estudiantes un esqueleto que revestir con sus propias variaciones personales. En este libro cada parte del examen se trata por separado. Esto se hace para permitir la descripción y la comprensión de las anomalías de cada parte del examen. Pero cuando se evalúa a un paciente en su totalidad, es necesario tener en cuenta dichas partes en su conjunto. Así, todos los resultados necesitan ser sintetizados. La síntesis de los resultados del examen debe ser como se describe a continuación. 1. Anatómicos Los resultados pueden explicarse por: Una lesión. Múltiples lesiones. Un proceso difuso? Qué nivel/niveles del sistema nervioso está/están afectado/s ( fig. 0-1 )? 2. Sindrómicos Los resultados clínicos se combinan para formar un síndrome clínico reconocible, por ejemplo: parkinsonismo, enfermedad de las motoneuronas, esclerosis múltiple? 3. Etiológicos Una vez alcanzada una síntesis anatómica o sindrómica, piense qué procesos patológicos pueden ser su causa: Genéticos. Congénitos. Infecciosos. Inflamatorios. Neoplásicos. Degenerativos. Metabólicos y tóxicos. Paroxísticos (incluyen la migraña y la epilepsia). Endocrinos. Vasculares. C0175.indd 2 9/7/10 9:13:47 AM

11 INTRODUCCIÓN 3 Corteza Ganglios basales Cerebelo Tronco encefálico Médula espinal Raíz nerviosa Plexo Nervio periférico Unión neuromuscular Músculo Figura 0-1 Niveles del sistema nervioso. C0175.indd 3 9/7/10 9:13:47 AM

12 4 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA FÁCIL La interpretación de la historia neurológica y la síntesis del examen neurológico exigen experiencia y conocimientos previos. Este libro no los proporciona. No obstante, gracias a él usted podrá describir, empleando los términos adecuados, la mayor parte de las anomalías neurológicas y comenzará a ser capaz de sintetizarlas y de interpretarlas. En todo el libro hemos otorgado sexo masculino tanto al paciente como al examinador para evitar el agobio del uso conjunto del femenino y del masculino. Los nervios craneales se denominarán por su nombre o bien por su número en caracteres romanos. Términos neurológicos Estos términos han ido evolucionando y es posible que actualmente los neurólogos utilicen algunos de ellos de manera diferente. He aquí algunos términos que se usan para describir patologías en diferentes localizaciones del sistema nervioso: -patía: sufijo que indica una anomalía en el sistema nervioso mencionada por el prefijo; véase encefalopatía posteriormente. V. -itis. -itis: sufijo que indica inflamación en el sistema nervioso mencionada por el prefijo; véase mielitis posteriormente. Encefalopatía: anomalía del cerebro. Puede especificarse con adjetivos como focal o difusa, o metabólica o tóxica. Encefalitis: inflamación del cerebro. Puede especificarse con adjetivos como focal o difusa. Puede combinarse con otros términos para indicar una enfermedad asociada, p. ej., meningoencefalitis = meningitis y encefalitis. Meningitis: inflamación de las meninges. Mielopatía: anomalía de la médula espinal. Se especifica por medio de términos que indican su etiología, p. ej., por radiación, compresiva. Mielitis: inflamación de la médula espinal. Radiculopatía: anomalía de una raíz nerviosa. Plexopatía: anomalía de un plexo nervioso (braquial o lumbar). Neuropatía periférica: anomalía de los nervios periféricos. Se suele especificar por medio de adjetivos como difusa/multifocal, motora/ sensitivomotora/sensitiva y aguda/crónica. Polirradiculopatía: anomalía de muchas raíces nerviosas. El término suele reservarse para la lesión de nervios proximales y para distinguirla de la lesión nerviosa que depende de la longitud. Polineuropatía: similar a la neuropatía periférica, pero se puede emplear para distinguirla de la polirradiculopatía. Mononeuropatía: anomalía de un nervio único. Miopatía: anomalía de un músculo. Miositis: trastorno inflamatorio de un músculo. Funcional: término utilizado en dos sentidos: (1) patología no estructural, es decir, una anomalía de una función, por ejemplo, migraña; (2) como denominación de anomalías neurológicas inducidas psiquiátricamente, por ejemplo, conversión histérica. C0175.indd 4 9/7/10 9:13:47 AM