HOSPITAL INFANTIL DE TAMAULIPAS

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1 TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE PEDIATRÍA MÉDICA GÉRMENES BACTERIANOS MÁS FRECUENTES Y SU PATRÓN DE SENSIBILIDADES Y RESISTENCIAS EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL DR. VÍCTOR HUGO ESPINOZA ROMÁN DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGÍA DRA. FABIOLA SARAI MUÑOZ CASTRO PEDIATRA COLABORADORES Q.F.B. ROSA MA. CORTEZ MUÑIZ Q.F.B. YESENIA MARTÍNEZ CASTILLO HOSPITAL INFANTIL DE TAMAULIPAS 1

2 Obtenido de Contacto: Año de publicación: 211 Disponible en: 2

3 RESUMEN Antecedentes: Las enfermedades infecciosas fueron las causantes de la mayor parte de las muertes a nivel mundial en los siglos pasados. Con el advenimiento de la era antibiótica se disminuyó de manera considerable el impacto de estas entidades, sin embargo, la interacción constante entre microorganismo y antibiótico permitió que se desarrollaran progresivamente mecanismos de resistencia que limitan la acción eficiente de los antibióticos frente a las bacterias Justificación: La gran mayoría de los tratamientos antibióticos establecidos se realizan empíricamente. Pero no basta con conocer a las bacterias probablemente asociadas a la enfermedad infecciosa de nuestro paciente, también debemos de conocer el patrón de resistencias y sensibilidades a fin de establecer la mejor terapia antibiótica empírica. Así la elección del tratamiento antibiótico en la práctica diaria está condicionada muy especialmente a las resistencias bacterianas que podemos encontrar en nuestra institución. Objetivos: Conocer el patrón de resistencia y sensibilidad de los aislamientos bacterianos de mayor importancia clínica en el Hospital Infantil de Tamaulipas Metodología: Se obtuvieron las sensibilidades y resistencias de la base de datos del laboratorio de microbiología del Hospital Infantil de Tamaulipas. Para determinar las sensibilidades y resistencias se utilizaron pruebas de en miniatura de dilución en caldo, paneles Microscan de laboratorios Siemens. Se utilizó el análisis univariado con variables categóricas utilizando tablas de contingencia bidimensionales para la obtención de porcentajes de resistencia y sensibilidad. Resultados: Se obtuvieron un total de 1221 cultivos correspondiendo el 66% al área de hospitalización y el 33% a consulta externa. Dentro del grupo de hospitalización el departamento de lactantes cuenta con 3% de los aislamientos seguido de UCIN y Escolares con 18% respectivamente. Los sitios de aislamiento son secreciones 29%, punta de catéter 21%, hemocultivos 18% y urocultivo 15%. En cuanto a género predomina Gram positivos con 52% y Gram negativos 48%. Las bacterias más frecuentemente aisladas son Staphylococcus coagulasa negativo en 29%, P. aeruginosa 15%, E. Coli 11%. S. aureus 1%. Conclusiones: En general encontramos porcentajes de resistencia iguales o menores comparados a los reportados en la literatura de México y América latina. Harán falta estudios posteriores para determinar las resistencias y sensibilidades de las bacterias involucradas en infecciones nosocomiales así como aquellas causantes de procesos infecciosos específicos, de igual manera habrá que continuar vigilando periódicamente los cambios en estos patrones de resistencias para normar las conductas que resulten necesarias. 3

4 ÍNDICE Resumen 3 Antecedentes 5 Marco Teórico 13 Planteamiento del problema 16 Justificación 16 Objetivos 18 Metodología 18 Cronograma 21 Aspectos éticos 21 Limitaciones 21 Fortalezas 22 Resultados 23 Discusión 45 Conclusiones 46 Bibliografía 48 4

5 ANTECEDENTES Las enfermedades infecciosas fueron las causantes de la mayor parte de las muertes a nivel mundial en los siglos pasados. Con el advenimiento de la era antibiótica y con el desarrollo de potentes fármacos antibióticos, se disminuyó de manera considerable el impacto de estas entidades estableciendo de alguna forma un control en la morbimortalidad generada por su causa. Sin embargo, la interacción constante entre microorganismo y antibiótico permitió que se desarrollaran progresivamente mecanismos de resistencia que limitan la acción eficiente de los antibióticos frente a las bacterias. Esta secuencia de hechos ha permitido que las enfermedades infecciosas reemerjan como una causa importante de mortalidad en todo el mundo, lo que exige un enfoque minucioso y atento de estos fenómenos relacionados con la aparición de resistencias bacterianas para que de alguna forma, intentemos conocer su origen y lograr su control y su prevención. 1 La resistencia bacteriana a los antibióticos se reporta prácticamente en todos los países y demuestra que los microorganismos han desarrollado, en su proceso evolutivo, formas cada vez más eficaces para evadir los mecanismos de acción del antibiótico. 1, 2 En los últimos años, las enfermedades infecciosas han repuntado y pasado a ser una de las principales causas de mortalidad. Las consecuencias en los pacientes infectados por bacterias resistentes son relevantes no sólo en términos médicos sino económicos. Se considera que las infecciones nosocomiales conllevan un aumento en la morbimortalidad y costos económicos, y que el 7% de estas infecciones son causadas por microorganismos resistentes. 1, 7 La resistencia bacteriana aumenta el riesgo de una terapia inadecuada, lo cual prolonga la infección y facilita la transmisión del microorganismo a otros pacientes. Esto no sólo afecta al paciente infectado sino a quienes los rodean. 3 El consumo masivo e irracional de antibióticos en los últimos 6 años ha llevado a la aparición de mecanismos de resistencia bacteriana y a la selección de estos 3, 4, 6, 7. microorganismos resistentes. En la actualidad el 7% de las bacterias responsables de las infecciones nosocomiales son resistentes al menos a uno de los antibióticos más comúnmente utilizados para tratarlas. 7 5

6 En las últimas dos décadas se han incrementado las investigaciones para explorar las causas y las formas de controlar o prevenir la resistencia a los antibióticos. Estudios con base en diseños epidemiológicos tradicionales han demostrado distintos grados de asociación entre la resistencia a un antibiótico particular y sus niveles de consumo. Sin embargo, el fenómeno de la resistencia a los antibióticos es complejo y requiere aun de más estudios. 7 El problema de la resistencia a los antibióticos es global, complejo, incluye un gran número de especies bacterianas de importancia médica y es de difícil control por su multicausalidad. 7 Levin y colaboradores concluyeron en un estudio que con la cesación del uso de los antibióticos se reduciría la frecuencia, la diseminación y la evolución de plásmidos y genes mediadores de resistencia. Sin embargo, en la práctica clínica esto no es viable, ya que los antibióticos no pueden dejar de usarse. Es innegable que al administrar un antibiótico, además de que se actúa contra el patógeno supuesto, también se afecta a los gérmenes comensales y flora normal, así como a otros hábitats bacterianos presentes en el humano. A partir de un modelo matemático se ha demostrado la influencia que puede tener un antibiótico sobre la genética de poblaciones bacterianas y su resistencia a antibióticos. Ello permite sugerir que, a pesar de que se haga un juicioso uso de los antibióticos, la disminución de los porcentajes de resistencia en poblaciones bacterianas comensales y patógenas es moderada; inclusive, si se deja de usar un antibiótico, no es de esperarse que las bacterias regresen a los niveles de sensibilidad del pasado. Por lo anterior, la única medida para retrasar la multirresistencia bacteriana es el uso prudente de los antibióticos. 8 Resulta difícil mencionar algunos previos donde se reporten los porcentajes de resistencia bacteriana como antecedente para este trabajo de tesis principalmente debido a que esta información no es aplicable de una institución a otra, mucho menos de un país a otro y lamentablemente en nuestro país es poca la información que se tiene acerca de los patrones de sensibilidad y resistencia de cada institución, lo que da lugar a que se utilicen guías o protocolos de manejo antibiótico de otro países principalmente de la literatura de Estados Unidos de América, en los cuadros 1 y 2 se intenta dar un panorama general de las resistencias para Gram positivos y Gram negativos en el año

7 Panorama mundial de resistencia en Gram positivos Bacteria Europa E.U.A. Latinoamérica S. aureus 42% en pacientes de UCI 25%-51% 35% MRSA 27% en pacientes no UCI S. aureus casos VRSA Entrococo RV (VRE) E. faecalis < 1% E. faecium 3.6% España 1% - 4% 17% 3% % - 2% S. pneumoniae Resistente a penicilina España 5% Reino Unido 9% 16% resistente 27% intermedio Cuadro 1. Panorama mundial de resistencias para Gram positivos en 25 Panorama mundial de resistencia en Gram negativos Cuba 1% Ecuador 15% Venezuela 22% Panamá 23% Chile 31% México 4% Bacteria Europa E.U.A. Latinoamérica Enterobacterias productoras de BLEEs K. pneumonaie 23% K. pneumoniae 12% E. coli 3% K. pneumoniae 4% E. coli 9% - 62% Brasil 62% Colombia 2.5% P. aeruginosa resistentes a imipenem 2% 22% - 25% 9.6% % Cuadro 2. Panorama mundial de resistencias para Gram negativos en 25 Problemas específicos de microorganismos resistentes Staphylococcus aureus Después de 196, la mayoría de los estafilococos (95%) presentó resistencia natural a la penicilina, para lo cual se desarrollaron los betalactámicos inhibidores de betalactamasas (Dicloxacilina). Sin embargo, al poco tiempo las cepas de estafilococo desarrollaron resistencia contra las penicilinas resistentes a penicilinasas o resistentes a meticilina; estas cepas se denominaron MRSA o meticilino-resistentes. 1, 9 La aparición de meticilina y otras penicilinas y cefalosporinas resistentes a penicilinasa, pareció resolver el problema un tiempo, pero pronto empezaron a aparecer cepas meticilino-resistentes, que a nivel clínico se asocian también con resistencia a múltiples antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, lincosamidas, aminoglucósidos y fluoroquinolonas), permitiendo escasas alternativas terapéuticas. Esta resistencia puede aparecer en el 2 a 5% de los S. aureus aislados. 1 7

8 En el estafilococo, las betalactamasas son inducidas por la exposición a penicilinas y son responsables de la mayor parte de la resistencia a la penicilina y los compuestos relacionados. 1,9 La detección de MRSA se realiza en el laboratorio determinando si los aislamientos son sensibles a la oxacilina, ensayada con un disco de 1 µ g. 1,9 Enterococos El papel clínico de los enterococos es importante como agente causante de infecciones nosocomiales, siendo agente causal de infecciones del tracto urinario, heridas, infecciones intraabdominales, bacteriemia y endocarditis. La mayor parte de los aislamientos son E. faecalis, seguido de E. faecium. 1 Recientemente se ha reportado la presencia de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) para los cuales no existe un tratamiento bien definido, lo cual causa alarma ante el riesgo de transmisión tanto de los aislamientos como de los factores de virulencia a otros patógenos como el S. aureus. Este tipo de resistencia es de origen plasmídico y está mediada por transposones, lo que permite su transmisión a otras especies. Se han descrito 5 fenotipos de VRE (VanA, VanB, VanC, VanD y VanE), los cuales presentan diferentes perfiles de resistencia. La resistencia a los betalactámicos se ha presentado con Enterococcus faecium que se asocia con la producción de proteínas de unión a la penicilina (PBP) y, en algunos casos, con la producción de betalactamasas. En las cepas sensibles a ampicilina, éste será el tratamiento de elección; en caso contrario se utilizarán glucopéptidos como la vancomicina. La presencia de resistencia a la vancomicina se ha reportado desde 1988, y va en aumento. 1,9 Streptococcus pneumoniae Las infecciones causadas por S. pneumoniae son un problema de salud tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Desde que se empezó a emplear la penicilina, las cepas de S. pneumoniae se mostraron muy sensibles a ella, pues para erradicarlas sólo se requerían 8

9 concentraciones inhibitorias menores a.1 µg/ml, por lo que este antibiótico fue considerado como el fármaco de elección. 1 El primer aislamiento clínico de S. pneumoniae resistente a penicilina se notificó en En México, desde 1981, fueron notificadas las primeras cepas resistentes in vitro, con una concentración mínima inhibitoria (CMI) de entre 1.25 y 2 mg/ml,12 aisladas de niños sanos. En 1993 se informó sobre una resistencia de 43.2% en portadores asintomáticos de una guardería, y de 12.8% en niños hospitalizados. 1 Organismos internacionales como la Alianza para el Uso Prudente de Antibióticos (APUA) sugiere que, en los casos de infecciones respiratorias bajas por neumococos con resistencia intermedia, se continúe utilizando penicilina con la recomendación de incrementar la dosis por kilogramo de peso. Haemophilus influenzae Responsable de una gran variedad de infecciones tanto en niños como en adultos, tales como meningitis, neumonía, otitis, sinusitis, artritis o sepsis. A partir de 1972 se describieron cepas productoras de betalactamasa, en forma tradicional se consideró a la ampicilina como el fármaco de elección para el manejo de las infecciones causadas por este microorganismo. Al inicio de la década de los años ochenta, se observó un incremento paulatino en la resistencia antimicrobiana. En 1981 se encontró en México que 14% de las cepas de H. influenzae tipo b eran resistentes a la ampicilina. 1 Enterobacterias Se caracterizan por tener betalactamasas de diferentes clases, las cuales pueden ser de origen cromosómico o plasmídico. Las cromosómicas son las responsables de los mecanismos de resistencia natural que permiten definir patrones de resistencia característicos en la mayoría de las bacterias, en este caso, la resistencia natural de Klebsiella pneumoniae a la ampicilina. 1 Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son de origen plasmídico y son responsables de la resistencia adquirida, la cual se presenta de acuerdo con diferentes factores, entre ellos, la presión selectiva de los antibióticos y los sistemas de comunicación genética. 9

10 El perfil de sensibilidad de las bacterias está determinado por estos dos tipos de resistencia y, en el caso de K. pneumoniae, podemos diferenciar tanto cepas productoras de BLEE como las variantes hiperproductoras de betalactamasa, las cuales pueden diferenciarse a través de sus perfiles fenotípicos de resistencia. Las BLEE hidrolizan las cefalosporinas de tercera generación y confieren resistencia a los monobactam, las cefalosporinas de amplio espectro, incluso, la ceftazidima, y las cefalosporinas de cuarta generación. 1 La acción de la betalactamasa se hará extensiva a las cefalosporinas de cuarta generación, según el tipo específico de enzima. Es frecuente encontrar Klebsiella con betalactamasas de espectro extendido y su porcentaje oscila entre el 2% y el 7%; este porcentaje puede variar según el tipo de hospital, la región geográfica, la complejidad de las infecciones que allí se traten y el perfil de antibióticos utilizados en la localidad. En los últimos años se ha visto con preocupación un aumento de las bacterias productoras de BLEE, particularmente, K. pneumoniae, E. coli y otras enterobacterias. Bacilos Gram negativos no fermentadores Dentro de los principales causantes de infección hospitalaria que se caracterizan por su frecuente perfil de resistencia, podemos citar P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Stenotrophomonas maltophilia. P. aeruginosa es una bacteria con alta capacidad de adaptación y que fácilmente es resistente a los antibióticos. La resistencia de tipo natural está asociada con la baja permeabilidad de la membrana externa, con los mecanismos de expulsión del antibiótico y las betalactamasas cromosómicas. Sin embargo, la resistencia adquirida es la que representa los mayores problemas terapéuticos, básicamente debido a los diferentes mecanismos coexistentes que pueden ser transmitidos por elementos genéticos móviles. Las mayores tasas de resistencia para P. aeruginosa se han encontrado en unidades que atienden pacientes con fibrosis quística y en unidades de cuidado intensivo en hospitales de tercer nivel. Los rangos de resistencia indicados por varios estudios a nivel mundial han descrito tasas de resistencia de 5% a 3% para la piperacilina, de,3% a 19% para la ceftazidima y de 1% a 17% para el imipenem. 1

11 Problemas específicos de resistencia en los diferentes grupos antibióticos. Betalactámicos La resistencia que desarrollan las bacterias frente a los betalactámicos representa un grave problema, pues es probablemente el grupo de antibióticos más utilizado. Las bacterias desarrollan al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a ellos, que son independientes entre sí pero que pueden actuar sinérgicamente: alteración de las enzimas diana (PBPs), alteración de la membrana externa y producción de enzimas inactivantes (betalactamasas). Las PBPs son necesarias para que la bacteria forme su pared celular, y los antibióticos betalactámicos se fijan en estas enzimas impidiéndolo. Si la bacteria modifica sus PBPs de modo que no fijen antibiótico, se hará resistente; otros mecanismos serían la hiperproducción o la adquisición de PBPs resistentes. La resistencia a meticilina en estafilococos, a betalactámicos en neumococo y enterococos y en algunas bacterias gram negativas pueden ser debidas a alteraciones de PBPs. La producción de enzimas inactivantes es sin duda el mecanismo más importante de los betalactámicos ya que la adquisición de betalactamasas (plasmídicas o cromosómicas), es la causa más frecuente de resistencias. Las betalactamasas plasmídicas de Gram negativos producen alto nivel de resistencia y están muy extendidas sobre todo entre las enterobacterias, algunas son de espectro ampliado y confieren resistencia prácticamente a la totalidad de los antibióticos betalactámicos. Desde que se puso de manifiesto la importancia de las betalactamasas, se buscaron inhibidores de estas enzimas, incluyéndose en este término diferentes compuestos químicos, entre los que destacan ácido clavulánico, sulbactam, y tazobactam, sin embargo ya se han detectado una nueva clase de betalactamasas que confiere resistencia a estos inhibidores. Carbapenémicos Los carbapenémicos son antibióticos bactericidas de amplio espectro, estructura betalactámica y el primero fue la tienamicina en 1976 y es producto natural del Streptomyces cattleya. Por su inestabilidad fue modificado por medios sintéticos hasta 11

12 dar N-formimidoiltienamicina cuyo nombre genérico es imipenem. Más tarde se sintetizaron más carbapenémicos como el meropenem y recientemente el ertapenem. Los carbapenémicos son enormemente resistentes a la hidrólisis de las betalactamasas y la excepción serían las que contienen zinc (carbapenemasas) y que son producidas principalmente por la Xanthomonas maltophilia, Aeromonas hydrophila y en raras ocasiones otras especies bacterianas. Más raramente se ha observado impermeabilidad de la membrana externa para que no lleguen los carbapenémicos a su sitio de acción (PBPs) como en algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa. Aminoglucósidos Los aminoglucósidos surgieron a partir del aislamiento de Streptomyces grisens, y fue la estreptomicina el primer antibiótico eficaz contra el Mycobacterium tuberculosis (descubierto en 1942 por Waksman y Woodruff ); sin embargo, el comienzo del tratamiento eficaz de infecciones por gram negativos por medio de aminoglucósidos, fue con la aparición de la kanamicina en 1957, producto del Streptomyces kanamyceticus. Poco después se sintetizaron agentes más nuevos entre los aminoglucósidos activos contra Pseudomonas aeruginosa y se tornaron en los antibióticos estándar para gram negativos. La inactivación enzimática mediada por plásmidos representa el principal mecanismo de resistencia en enterobacterias, Pseudomonas, estafilococos y enterococos, pero existen otros mecanismos como alteraciones en la permeabilidad de la membrana y/o mutaciones cromosómicas. Las bacterias anaerobias son resistentes de modo natural por carecer de sistemas de transporte para captar a los aminoglucósidos. Glucopéptidos La vancomicina y la teicoplanina son antibióticos naturales bactericidas de espectro reducido. La vancomicina fue descubierta en 1955 de una cepa de Amycolatopsis orientalis llamada antes Streptomyces orientalis. En general se considera que los porcentajes de resistencia a glucopéptidos son bajos, sin embargo existe preocupación mundial por Enterococos resistentes a vancomicina, para lo cual se han descritos tres fenotipos; el Van A, muestra elevada resistencia a vancomicina y teicoplanina; el Van B, con moderada resistencia a vancomicina y sensibilidad conservada a teicoplanina, y Van C, con porcentajes bajos de resistencia a vancomicina y sensibilidad conservada a teicoplanina. Se ha informado sobre cepas de Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina, donde no hay 12

13 participación de los genes Van y se han propuesto mecanismos alternos. Debido a que los betalactámicos actúan en la tercera fase de la síntesis de la pared celular, no hay resistencias cruzadas entre los glucopéptidos y éstos. Trimetoprim Sulfametoxazol En 1953 Domagk descubrió las sulfas, a partir de la sulfanilamida se sintetizó gran número de derivados por sustitución de uno de los hidrógenos del grupo sulfonamida, formando estos derivados la llamada familia de las sulfamidas. Estos antibióticos quedaron relegados a segundo plano con el advenimiento de otros nuevos, pero fueron rescatados gracias al descubrimiento del trimetoprim por Hitchings y Bushby en 1961, que al unirlo con el sulfametoxazol, lograron adicionar sus efectos en contra de ciertas bacterias. Mecanismos de resistencia: a) Impermeabilidad de la bacteria que impide el paso de las sulfas al interior de la bacteria, b) Antagonización de su efecto antimicrobiano por el ácido para-aminobenzoico, puesto que éste y la sulfamida van a competir por las mismas enzimas responsables del ácido fólico Y c) Disminución de la sensibilidad de estas enzimas a la sulfamida. Estos mecanismos condicionan resistencia cruzada entre todas las sulfamidas. MARCO TEÓRICO Las bacterias son una de las formas más antiguas de vida en nuestro planeta con más de 4, millones de años, son microorganismos unicelulares pertenecientes a las células procariotas. Antoni Van Leeuwenhoek fue el primero en describirlas en 1683 El hombre está formado aproximadamente por 7-8 trillones de estas células bacterianas. En nuestro cuerpo hay un aproximado de 1 bacterias por cada célula humana y puede comprender de.5 a 2.5 kg de nuestro peso corporal. Considerada la forma de vida más abundante en el planeta en términos de biomasa y número de especies. Tan solo en nuestra mano existen más de 15 especies diferentes de bacterias. Las bacterias constituyen un factor fundamental para la vida como parte de la microbiota normal de los seres humanos induciendo y/o facilitando procesos metabólicos e impidiendo la colonización por parte de agentes patógenos. 13

14 Los antibióticos son sustancias naturales producidas por microorganismos (hongos, bacterias) sintéticas o semi-sintéticas con capacidades destruir, impedir o retardar la multiplicación de otros microorganismos. El uso más remoto de antibióticos se remonta a los antiguos Chinos hace más de 2.5 años. Se sabía en ese entonces que la aplicación del moho de la soya sobre furúnculos traía beneficios terapéuticos, estas infecciones por bacterias multirresistentes a su vez se asocian a altas tasas de mortalidad y pocas opciones de tratamiento. Fue hasta 1928 que se le atribuye a Fleming el descubrimiento de la penicilina quien accidentalmente al estar trabajando con cepas de Staphylococcus aureus estas fueron contaminadas con el hongo Penicillium notatum, notando que se formaba un halo de inhibición de las colonias de S. aureus alrededor de las colonias del Penicillium. No fue hasta la década de 194 cuando la Penicilina es comercializada. Con la introducción de la Penicilina se crearon falsas esperanzas, esperando que las enfermedades producidas por bacterias desaparecerían, sin embargo rápidamente se vio que no sería así. Así la penicilina descubierta en 1928 y comercializada en 1941 para la cual S. aureus en un inicio era 1% de sensible, para el año 1947 ya se reportaban las primeras resistencias (14%) progresando hasta la actualidad con un 95 a 1% de resistencia. Las bacterias se adaptan rápidamente a las condiciones de su medio, aun en la presencia de antibióticos. La gran capacidad adaptativa de las bacterias es el resultado del efecto combinado de rápidos índices de crecimiento, de mutaciones genéticas y de la selección de las mismas, así como de su habilidad para intercambiar material genético horizontalmente entre bacterias de la misma especie pero incluso entre bacterias de diferente especie. 7 Entre los factores que han contribuido al aumento de la resistencia a los antibióticos se encuentran la concentración de la población en centros urbanos, el inadecuado control de las infecciones en los hospitales, la migración masiva a través de las regiones del mundo y el uso masivo e inadecuado de los antibióticos, entre otros. 7 Los mecanismos de resistencia bacteriana se dividen en natural o intrínseca y adquirida. La resistencia natural o intrínseca es una propiedad específica de las bacterias presente desde la aparición de estas en el planeta donde por naturaleza son resistentes a determinados antibióticos principalmente por carecer de sitio blanco de acción donde el antibiótico actúa, así por ejemplo la resistencia natural o intrínseca de 14

15 Mycoplasma el cual carece de pared bacteriana a los betalactámicos los cuales actúan sobre la pared bacteriana. 6 Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos por diversas especies bacterianas. 6 La resistencia adquirida constituye en la actualidad un verdadero problema de salud pública a nivel mundial. Las bacterias han desarrollado diversos mecanismos de 1, 6, 13 resistencia desde la introducción de los antibióticos. Las cepas resistentes se hacen predominantes por la presión selectiva de los antibióticos que hacen desaparecer las bacterias sensibles. 6 El laboratorio de microbiología resulta fundamental al brindar la información para diagnosticar y tratar las enfermedades infecciosas, determinando la presencia del agente infeccioso y proporcionando información sobre el antibiótico indicado para el tratamiento. 1 Históricamente, la sensibilidad se ha evaluado mediante diferentes sistemas, entre ellos: la concentración inhibitoria mínima (CIM) en caldo o agar, la difusión en disco (Kirby-Bauer), la concentración bactericida mínima, los niveles séricos del antibiótico, los niveles bactericidas del suero y las pruebas de sinergismo. Las pruebas consideradas como de referencia (gold standard) son las técnicas de dilución en caldo o en agar, las cuales cuantifican la CIM. Sin embargo, se caracterizan por ser laboriosas y, por esta razón, las más utilizadas son las pruebas de difusión en disco o Kirby-Bauer y la prueba de microdilución en caldo. Estas pruebas son una guía muy aproximada de la sensibilidad in vivo del microorganismo en prueba. Sin embargo, la correlación no es absoluta. Existen factores que pueden estar influyendo de manera importante en la farmacodinamia de un antibiótico y que no se pueden evaluar in vitro, entre ellos: el ph, la concentración de cationes, el inóculo de la bacteria (en casos de producción de lactamasas) y su difusión o distribución en ciertos tejidos o en abscesos. 1 15

16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Pregunta de investigación. Cuáles son las principales bacterias de importancia médica aisladas en los cultivos del Hospital Infantil de Tamaulipas? Cuál es el patrón de sensibilidad y resistencias de los aislamientos bacterianos del Hospital Infantil de Tamaulipas? Cuál es la prevalencia de bacterias multirresistentes entre los aislamientos bacterianos del Hospital Infantil de Tamaulipas? JUSTIFICACIÓN Las enfermedades infecciosas son una de las principales causas de muerte en cualquier parte del mundo. Por un lado los países en vías de desarrollo difícilmente están disponibles los antibióticos de segunda línea utilizados contra bacterias resistentes y por otro lado en los países desarrollados la emergencia de infecciones por bacterias multiresistentes tanto adquiridas intrahospitalariamente como en la comunidad ha sobrepasado a la aparición de nuevos antibióticos. En la actualidad la aparición de resistencias bacterianas se debe en gran medida al uso irracional de los antibióticos, la aparición de estas resistencias bacterianas a su vez conlleva diversos problemas como la aparición de procesos infecciosos por bacterias resistentes, no solo adquiridas dentro de los hospitales sino también adquiridas en la comunidad, la adquisición de infecciones por bacterias resistentes conlleva a la disminución de la efectividad de los tratamientos antibióticos establecidos, lo que a su vez provoca el aumento en la morbilidad y la mortalidad, aumento en los días de estancia hospitalaria y finalmente el aumento en los costos económicos para la atención de estos padecimientos infecciosos. Con el fin de prevenir, diagnosticar y tratar las infecciones por bacterias resistentes en un hospital, es importante que se cuente con los siguientes aspectos: 1. Adecuada infraestructura de aislamiento 2. Un laboratorio de microbiología con adecuado control de calidad y donde se realicen pruebas que permitan identificar y detectar los microorganismos causales, y determinar de manera precisa sus perfiles de sensibilidad 16

17 3. Un programa de vigilancia de la resistencia a nivel local que se lleve a cabo mediante el comité de infecciones nosocomiales. 4. Adecuadas y eficaces alternativas terapéuticas En nuestro hospital (HIT) contamos con todo lo anterior, ahora solo debemos sacar provecho a estos recursos. La gran mayoría de los tratamientos antibióticos establecidos se realizan empíricamente, es decir sin contar con la identificación del agente etiológico, y de acuerdo a las características del paciente junto con los datos clínicos y paraclínicos se trata de establecer el agente o los agentes etiológicos comúnmente asociados al diagnóstico infeccioso que demos a nuestro paciente. Pero no basta con conocer a las bacterias probablemente asociadas a la enfermedad infecciosa de nuestro paciente, también debemos de conocer el patrón de resistencias y sensibilidades a fin de establecer la mejor terapia antibiótica empírica. La elección del tratamiento antibiótico en la práctica diaria, estará pues condicionada a todo lo anteriormente expuesto y también muy especialmente a las resistencias bacterianas que podemos encontrar Existen múltiples guías de manejo para enfermedades infecciosas, sin embargo la mayoría de todos los tratamientos antibióticos sugeridos están basados en la epidemiologia local así como en los patrones de sensibilidades y resistencias de una determinada localidad o institución, y en la mayoría de los casos estas guías no son aplicables fuera del lugar para el cual fueron diseñadas, esto debido a que el patrón de resistencias varía incluso de una institución a otra aunque se encuentren en la misma localidad. Si a lo anterior aunamos que la mayoría de las guías de manejo que existen están realizadas en otros países principalmente en países desarrollados es aun mayor la diferencia que existe entre los patrones de resistencias por lo que de igual manera serán muy diferentes los esquemas antibióticos empíricos. El conocer el patrón de resistencias locales de nuestro hospital nos permitirá establecer adecuados tratamientos antibióticos empíricos, permitirá la elaboración de guías de manejo adecuadas a la sensibilidades y resistencias bacterianas observadas, con lo que esperamos grandes beneficios al otorgar tratamientos antibióticos empíricos más efectivos, con lo que viene de la mano la disminución de la morbimortalidad asociada a enfermedades infecciosas bacterianas, disminución del uso irracional de antibióticos, aparición de bacterias resistentes, y al disminuir las complicaciones de enfermedades infecciosas de igual manera se disminuyen días de estancia hospitalaria, 17

18 al disminuir los días de estancia hospitalaria y el uso inadecuado de antibióticos finalmente disminuye los costos económicos. OBJETIVOS Generales: Conocer el patrón de sensibilidad y resistencia en los aislamientos bacterianos de mayor importancia clínica en el Hospital Infantil de Tamaulipas. Específicos: Conocer las principales bacterias aisladas en los cultivos del Hospital Infantil de Tamaulipas Conocer el porcentaje de bacterias multirresistentes en nuestro hospital. METODOLOGÍA Lugar del estudio Hospital Infantil de Tamaulipas de la Secretaria de Salud. Diseño del estudio Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal. Muestra Cultivos reportados positivos en el laboratorio de Microbiología del Hospital Infantil de Tamaulipas, en el periodo comprendido de Marzo 29 a Mayo

19 Criterios de Inclusión Cultivos reportados en la base de datos del laboratorio de Microbiología Cultivos reportados de marzo 29 a mayo 21 Contar con identificación de género y especie bacteriana Contar con reporte de sensibilidad y resistencia Criterios de exclusión Cultivos sin especificar el origen de la muestra Cultivos tomados para control de calidad Cultivos ambientales Cultivos de pacientes de otras instituciones y privados Descripción detallada Se obtienen las sensibilidades y resistencias de la base de datos del laboratorio de microbiología del Hospital Infantil de Tamaulipas la cual se encuentra en registro electrónico. Para determinar las sensibilidades y resistencias se utilizan pruebas de en miniatura de dilución en caldo, paneles Microscan de laboratorios Siemens, que a su vez sirven para la identificación de las especies. Para la determinación de la sensibilidad, diversos agentes antimicrobianos se diluyen en caldo Mueller-Hinton con suplementos adicionales a concentraciones que abarcan el intervalo de interés clínico. Después de la inoculación y rehidratación con suspensión estandarizada del microorganismo e incubación a 35 C durante 16 horas la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) o la sensibilidad cualitativa (sensible, intermedio o resistente) para el microorganismo de la prueba se determina mediante la observación de la concentración antimicrobiana más baja que muestra inhibición del crecimiento. La identificación se basa en la detección de cambios en el ph, utilización del sustrato y crecimiento en presencia de agentes antimicrobianos después de horas de incubación a 35 C Se analiza la base de datos, organizando la información y separándo en 2 grupos: 1) Hospitalización y 2) Consulta externa 19

20 En el grupo de hospitalización se subdivide a su vez en áreas: 1) Escolares, 2) Lactantes, 3) UCIN, 4) UTIP y 5) Urgencias. Los cultivos se agrupan de acuerdo al origen de la muestra y finalmente se agrupan de acuerdo a la especie bacteriana identificada en el cultivo para ver su porcentaje de sensibilidad y resistencia. Se analizaron los porcentajes de sensibilidades y resistencias de las especies bacterianas de mayor importancia médica para cada uno de los antibióticos mayormente utilizados para su tratamiento. Dentro de las bacterias que analizamos su patrón de resistencia están los cocos Gram positivos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa Negativa Enterococcus sp. principalmente Para Staphylococcus sp se analizó principalmente su resistencia a oxacilina o meticilina y para Enterococcus sp su sensibilidad a ampicilina. Para todos se analiza sensibilidad a vancomicina, al mismo tiempos que se explora la sensibilidad y resistencia a otros antibióticos con acción contra cocos Gram positivos como rifampicina, teicoplanina, linezolid, clindamicina, eritromicina, cefalotina, cloranfenicol. Dentro de las bacterias Gram negativas analizadas se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, y los antibióticos que exploraremos su patrón de resistencias amikacina, gentamicina, ampicilina, cefalotina, cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, ciprofloxacino, cloranfenicol, piperazilina/tazobactam, trimetoprim/sulfametoxazol. Análisis de la información Análisis univariado: se utiliza principalmente el análisis univariado con variables categóricas utilizando tablas de contingencia bidimensionales para la obtención de porcentajes de resistencia y sensibilidad. Se muestran valores absolutos y relativos así como sus respectivas graficas. 2

21 CRONOGRAMA Mes/año Actividad 5/1 6/1 7/1 8/1 9/1 1/1 11/1 12/1 1/11 Elaboración de protocolo Recolección de información Análisis de los DATOS Redacción de conclusiones Revisión de tesis Entrega de tesis ASPECTOS ÉTICOS De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su artículo 17 apartado I, esta investigación está catalogada como investigación sin riesgo. Artículo 17.- Se considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio. Para efectos de este Reglamento, las investigaciones se clasifican en las siguientes categorías: I.- Investigación sin riesgo: son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en los estudios, entre los que se consideran cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes y otros, en los que no se identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. Por lo que en esta investigación no es necesario someterse al comité de ética ni requiere de algún tipo de consentimiento informado para poder llevar a cabo el estudio. LIMITACIONES Limitado a la información contenida en la base de datos del laboratorio de microbiología. 21

22 Mediante esta base de datos no se puede hacer correlación clínica por lo que no es posible distinguir entre contaminación, colonización e infección. No se puede tampoco relacionar con ningún diagnóstico infeccioso en particular. La información obtenida tiene una validez con cierta vigencia de tiempo, para lo cual este tipo de estudio y análisis se debe realizar periódicamente para mantener actualizado el patrón de sensibilidades y resistencias de nuestra institución. FORTALEZAS Se cuenta con el registro de todos los cultivos comprendidos en el periodo de estudio. La información obtenida resultará confiable para establecer el patrón de resistencias de nuestra institución ya que todos los cultivos incluidos en el estudio pertenecen a pacientes del HIT. Se cuenta con un laboratorio de microbiología con los recursos humanos y materiales necesarios para un procesamiento adecuado de las muestras microbiológicas y para la obtención de resultados de cultivos, sensibilidades y resistencias adecuadas. Se cuenta con un servicio de infectología lo que hace posible una mejor interpretación de la información, estudiando las sensibilidades y resistencias a los antibióticos de mayor uso e importancia clínica. 22

23 RESULTADOS Del 1 de febrero del 29 al 17 de mayo del 21 se reportaron en el laboratorio de microbiología del Hospital Infantil de Tamaulipas un total de 1221 cultivos positivos. Los 1221 cultivos positivos provinieron de 712 pacientes con un promedio de 1.71 cultivos por paciente, 811 (66%) cultivos provenientes del área de hospitalización y 41 (34%) del área de consulta externa. Gráfico 1. Cultivos positivos del HIT (N=1221) Consulta Externa No. Pacientes Hospitalización No. Cultivos Gráfico 1.- Distribución de cultivos del HIT de febrero 29 a mayo 21 en aéreas Hospitalización y Consulta Externa Nos ocuparemos principalmente a los 811 cultivos provenientes del área de Hospitalización. Dentro de las aéreas de Hospitalización el área de Lactantes ocupo el primer lugar en cultivos reportados positivos con 244 (3%), seguido de Escolares y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con 158 (19.4%) cultivos cada uno. Grafico 2 y Tabla 1. 23

24 Cultivos por área de Hospitalización (N=811) Escolares Lactantes UCIN UTIP Urgencias Gráfico 2.- Distribución de los cultivos positivos por área de Hospitalización Dentro de los cultivos del área de Hospitalización, los cultivos de secreciones ocuparon el primer lugar con 237 (29%), donde predominaron la secreción no especificada (78) y secreción traqueal (72), seguidas de punta de catéter con 173 (21%) y hemocultivos con 15 (18.5%), en último lugar encontramos los cultivos faríngeos con 1 (1.2%). Gráfico 3 y Tabla Cultivos por origen Hospitalización (N=811) Gráfico 3.- Distribución de los Cultivos del área de Hospitalización por origen de la muestra 24

25 Escolares Lactantes UCIN UTIP Urgencias TOTAL Catéter Urocultivo Coprocultivo Faríngeo Hemocultivos LCR Secreciones Otros TOTAL Tabla 1.- Distribución de los Cultivos por área de Hospitalización y por origen de la muestra En el área de consulta externa los urocultivos ocuparon el primer lugar con 152 (37%) seguidos de los cultivos faríngeos con 142 (34%) y en último lugar encontramos a los hemocultivos con 7 (1.7%). Gráfico Cultivos por origen Consulta externa (N=41) Urocultivo Faringeo Secreción vaginal Otras Secreciones Coprocultivo Hemocultivos Otros Gráfico 4.- Distribución de los Cultivos del área de Consulta externa por origen de la muestra Dentro de los aislamientos bacterianos el grupo de los Staphylococcus coagulasa negativo ocuparon el primer lugar con 237 reportes (29%) donde predominó Staphylococcus epidermidis con 194, Staphylococcus haemolyticus con 27 y Staphylococcus hominis con 16. En segundo lugar encontramos a Pseudomonas 25

26 aeruginosa con 122 aislamientos (15%) seguida de E. coli 93 (11.4%), Staphylococcus aureus 81 (1%), Enterococcus sp. 8 (9.8%), Klebsiella sp y Enterobacter cloacae con 4 (5%) cada uno. Gráfico 5. Bacterias aisladas Hospitalización (N=811) Gráfico 5.- Distribución de los aislamientos bacterianos en el área de Hospitalización Dentro de los aislamientos bacterianos del área de Hospitalización se (52%) Cocos Gram positivos y 393 (48%) bacilos Gram negativos. obtuvieron 418 Cultivos por tinción de Gram (N=811) Cocos Gram + Bacilos Gram - 48% 52% Gráfico 6. Distribución de Hospitalización las bacterias por tinción de Gram en el área de 26

27 Punta de Catéter: En el periodo de estudio se enviaron un total de 223 puntas de catéter a cultivar de las cuales se obtuvieron un total de 173 cultivos positivos provenientes de las diferentes aéreas de hospitalización para un total del 77% de positividad, dentro de los aislamientos predominó el grupo de los Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) con 82 (47%), seguido de Enterococcus sp. con 23 (13%), Pseudomonas aeruginosa 18 (1.4%) y Staphylococcus aureus 12 (7%). La mayor parte de los cultivos provino del área de UCIN con 72 (41.6%) seguido del área de lactantes con 62 (36%). Gráfico 7 y 8. Cultivos de Punta de Catéter (N=173) Gráfico 7. Distribución de los aislamientos bacterianos en cultivos provenientes de punta de catéter del área de hospitalización. 27

28 Cultivos de punta de catéter (N=173) Escolares Lactantes UCIN UTIP Urgencias Gráfico 8.- Distribución de los cultivos de punta de catéter por área de hospitalización Hemocultivos: En el periodo de estudio se enviaron un total de 1162 hemocultivos al laboratorio de microbiología, de los cuales resultaron positivos un total de 157 (13.5%), 15 del área de hospitalización y 7 de consulta externa. De los 15 hemocultivos de hospitalización 14 (7%) fueron centrales y 46 (3%) periféricos. Dentro de las bacterias aisladas predominó el grupo de los Staphylococcus coagulasa negativo con 7 (46.6%) seguido de Pseudomonas aeruginosa, S. aureus y Enterococcus sp. con 13 (8.6%) aislamientos cada uno, seguidos de Klebsiella sp. 11 (7.3%) y E. coli 8 (5.3%). Los cultivos provinieron principalmente del área de escolares 41 (27.3%), lactantes 39 (26%) y UTIP 31 (2.6%). Gráfico 9 y 1. 28

29 Hemocultivos Hospitalización (N=15) Hemocultivo Central Hemocultivo Periferico Gráfico 9.- Distribución de aislamientos bacterianos provenientes de hemocultivos del área de hospitalización Hemocultivos Hospitalización (N=15) Escolares Lactantes UCIN UTIP Urgencias Gráfico 1.- Distribución de los hemocultivos por área de hospitalización 29

30 Coprocultivos: se reportaron un total de 67 coprocultivos positivos de 72 enviados con una positividad del 93%, 17 cultivos de consulta externa y 5 de hospitalización, de los 5 de hospitalización predominó el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa con 18 (36%) seguido de E. coli 8 (16%) y Proteus mirabilis con 7 (14%). Provenían principalmente del servicio de lactantes 26 (52%) seguido de escolares 11 (22%) y urgencias 1 (2%). Gráfico 11 y 12. Coprocultivos Hospitalización (N=5) Gráfico 11.- Distribución de aislamientos bacterianos de coprocultivos del área de hospitalización. 3

31 3 25 Coprocultivos Hospitalización (N=5) Escolares Lactantes UCIN UTIP Urgencias 3 Gráfico 12.- Distribución de aislamientos de coprocultivos por área de hospitalización Urocultivos: Se enviaron un total de 131 urocultivos de los cuales 272 (21%) resultaron positivos, de estos 152 (56%) cultivos del área de consulta externa y 12 (44%) de Hospitalización. Dentro de los 12 urocultivos positivos de hospitalización se encontró E. coli en 47 (39%), seguida de Pseudomonas aeruginosa 18 (15%) y Enterococcus sp. 17 (14.1%). En los 152 urocultivos de consulta externa se obtuvo E. coli en 81 (53%), Enterococcus faecalis 21 (13.8%) y Proteus sp. 12 (7.8%). Los urocultivos del área de hospitalización provinieron principalmente del área de urgencias con 47 (39%), seguido de lactantes 29 (24%) y escolares 23 (19%). Gráficos 13, 14 y

32 Urocultivos Hospitalización (N=12) Gráfico 13.- Distribución de aislamientos bacterianos de urocultivos del área de hospitalización Urocultivos Consulta Externa (N=152) Gráfico 14.- Distribución de aislamientos bacterianos de urocultivos del área de consulta externa 32

33 Urocultivos por área de hospitalización (N=12) Escolares Lactantes UCIN UTIP Urgencias 47 Grafico 15.- Distribución de los urocultivos por área de hospitalización Liquido cefalorraquídeo (LCR): Se enviaron un total de 37 cultivos de LCR obteniendo 3 (9.7%) positivos, los 3 provenían del área de hospitalización. El principal microorganismo aislado fue el grupo de Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) con 2 (66%), seguidos de Enterococcus sp. y Proteus mirabilis con 2 (6.6%) cada uno. Las muestras provenían principalmente de urgencias 8 (26%) y UCIN 7 (23%). Gráfico 16 y 17 Cultivos de LCR (N=3) SCN P. aeruginosa S. aureus Enterococcus sp. Klebsiella sp. P. mirabilis Otros Gráfico 16.- Distribución de los aislamientos bacterianos de Liquido cefalorraquídeo 33

34 Cultivos de LCR (N=3) Escolares Lactantes UCIN UTIP Urgencias Gráfico 17.- Distribución de los cultivos de Liquido cefalorraquídeo hospitalización por área de Secreciones: se reportaron un total de 327 cultivos positivos provenientes de diferentes tipos de secreciones, 237 (72.5%) del área de hospitalización y 9 (27.5%) del área de consulta externa. En el área de hospitalización predominaron los cultivos de secreción no especificada con 78 (33%), seguida de secreción traqueal con 72 (22.5%). En el área de consulta externa predominaron los cultivos de secreción vaginal con 71 (79%). Gráfico 18 34

35 Cultivos de diferentes tipos de secreciones (N=327) Secreción no especifca Sec. vaginal Sec. traqueal Sec. catéter Sec. herida Sec. oftálmica Sec. ótica Escolares Lactantes UCIN UTIP Urgencias Consulta externa Gráfico 18.- Cultivos positivos de diferentes tipos de secreciones de las áreas de Hospitalización y Consulta externa. Escherichia coli. Se reportaron un total de 213 cultivos de E. coli en el periodo de estudio, 92 (43%) del área de hospitalización y 12 (57%) de consulta externa. En el área de hospitalización se encuentra sensibilidad a Amikacina en 87%, alta resistencia para ampicilina y trimetoprim/sulfametoxazol 8 y 7% respectivamente. La producción de BLEEs y por lo tanto la resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación se encuentra entre un 3 y 35%, no se reportó resistencia para Meropenem. Gráfico 19 Los cultivos de E. coli del área de hospitalización provenían principalmente de muestras de urocultivos con 47 (5.5%) seguido de punta de catéter, secreción de herida y coprocultivo cada uno con 8 cultivos (8.6%). Gráfico 2. 35

36 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % E. coli (N=92) Intermedio Resistente Sensible Gráfico 19.- Porcentajes de sensibilidades y resistencias de E. coli del área de hospitalización E. coli (N=92) Grafico 2.- Cultivos de E. coli del área de hospitalización distribuidos por procedencia de la muestra. 36