Rotura prematura de membranas, maduración pulmonar

Transcripción

1 Rosario, 3 de diciembre de 2004, maduración pulmonar L. Minig, V. Bazan, L. Otaño Servicio de Obstetricia Hospital Italiano de Buenos Aires lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar

2 Complicaciones neonatales

3 Sobrevida y mortalidad por edad gestacional en recién nacidos vivos reanimados Sobrevida Mortalidad Mercer BM,Obstet BM,Obstet Gynecol 2003;101:

4 Morbilidad aguda por edad gestacional en recién nacidos vivos reanimados Dificultad respiratoria Sepsis Hemorragia interventricular Enterocolitis necrotizante Mercer BM,Obstet BM,Obstet Gynecol 2003;101:

5 Morbilidad crónica por edad gestacional en recién nacidos vivos reanimados Retinopatía del prematuro Displasia broncopulmonar Mercer BM,Obstet BM,Obstet Gynecol 2003;101:

6 Relación entre RPM y prematurez

7 Causas de nacimientos prematuros (n= 1500) 100% 90% 80% 70% 60% RPM Indicado Espontáneo 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 30 sem sem Tucker JM, et al., Obstet Gnecol 1991;77: ;77: sem

8 Definición Rotura de las membranas corioamnióticas por lo menos una hora antes del inicio del trabajo de parto ACOG Practice Bulletin N N 1, 1998

9 Ruptura prematura de membranas Previable 0 Cerca del término Alejada del término Pretérmino Mercer BM,Obstet BM,Obstet Gynecol 2003;101: Término

10 Ruptura prematura de membranas Previable 0 Alejada del término 23 Cerca del término 31 Pretérmino

11 Ruptura prematura de membranas Previable 0 Alejada del término 23 Cerca del término 31 Pretérmino

12 Historia natural (RPM de término) Comienzo espontáneo en las primeras 24 hs 80 %

13 Historia natural (RPM de término) Comienzo espontáneo en las primeras 72 hs 95 %

14 Historia natural (RPM semanas) 20 % 40 % 40 % Latencia: 4 días Latencia: 7 días Latencia: > 7 días

15 Diagnóstico y diagnósticos diferenciales Prueba Papel de nitrazina (ph > 6) Cristalización Falsos positivos Falsos negativos Infecciones vaginales (T. Vaginalis), Sangre, orina alcalina, mucus, Jabón Escasa cantidad de líquido en fondo de saco vaginal Precisión %

16 Diagnóstico y diagnósticos diferenciales Prueba Falsos positivos Falsos negativos Precisión Papel de nitrazina (ph > 6) Infecciones vaginales (T. Vaginalis), Sangre, orina alcalina, mucus, Jabón Escasa cantidad de líquido en fondo de saco vaginal % Cristalización Orina, Moco cervical Sangre, meconio, secreción vaginal %

17 Manejo de RPM de término ACOG. Practice Bulletin # 1. Jun, 1998 El tacto vaginal no debe realizarse en mujeres con diagnóstico de RPM al menos que se encuentren en trabajo de parto o que se planee una inducción. Nivel de recomendación A * * Evidencia basada en MetaMeta-análisis o estudios controlados y aleatorizados

18 Manejo de la RPM Activo Conservador 1. ATB (Infección ascendente) 2. Corticoides 3. ATB (SGB)

19 Manejo de RPM de pretérmino (Finalización del embarazo) 1. < de 34 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada 2. Complicación de RPM 1. Trabajo de parto 2. Infección: Corioamnionitis 3. Desprendimiento prematuro de placenta 4. Prolapso de cordón umbilical

20 Antibióticoprofilaxis en RPM

21 Antibiotics for preterm premature rupture of membranes Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura de membranas de pretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna, morbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazo

22 Estudios incluídos en Cochrane N= 6000 Almeida L et al,1996 Gynecol Obstet Invest 1996;41:82-4. Cox SM et al, 1995 Am J Obstet Gynecol 1995;172:412. Ernest JM et al,1994 Am J Obstet Gynecol 1994;170(2): Kenyon SL et al, 2001 ORACLE I Lancet 2001;357: McGregor JA et al, 1991 Am J Obstet Gynecol 1991;165: Garcia A et al, 1996 Invest Ginecol Obstet 1996;23(3): Johnston MM et al, 1990 Am J Obstet Gynecol 1990;163(3): Mercer BM et al, 1992 Am J Obstet Gynecol 1992;166: Mercer BM et al, 1997 JAMA 1997;278: Ovalle-Salas A et al, 1997 Prenat Neonat Med 1997;2:

23 Antibiotics for preterm premature rupture of membranes Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Resultados

24 Infección materna postparto Cualquier ATB vs Placebo

25 Corioamnionitis Cualquier ATB vs Placebo

26 Parto a las 48 hs. de inicio de ATB Cualquier ATB vs Placebo

27 Parto a los 7 días del inicio de ATB Cualquier ATB vs Placebo

28 Infección neonatal Cualquier ATB vs Placebo

29 Hemocultivos neonatales positivos Cualquier ATB vs Placebo

30 Tratameinto con surfactante Cualquier ATB vs Placebo

31 Alteración cerebral ecográfica Cualquier ATB vs Placebo

32 Enterocolitis necrotizante (NS) Cualquier ATB vs Placebo

33 Mortalidad neonatal (NS) Cualquier ATB vs Placebo

34 Otras diferencias NO significativas Muerte materna Parto pretérmino Peso fetal Peso fetal < 2500 gr. Ingreso a UCIN Muerte perinatal Sindrome de distres respiratorio fetal

35 Parto a las 48 hs. de inicio de ATB Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

36 Parto a los 7 días de inicio de ATB Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

37 Enterocolitis necrotizante Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

38 Antibiotics for preterm premature rupture of membranes Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Conclusión: El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura prematura de membranas de pretérmino está asociado con una mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de mortalidad). La mayor incidencia de NEC con Betalactámicos, podría sustentar el empleo de Eritromicina.

39 Corticoides

40 Corticoides 1969: asociación con maduración pulmonar fetal : Primer ECA : Varios ECA La acción de los corticoides comienza a las 24 hs El efecto beneficioso es sólo por 7 días 1 Liggins GC. J Endocrinol ;45:515 ;45: Liggins GC et al., Pediatrics ;50:515 ;50:

41 Intervalo desde el tratamiento hasta el parto < 24 horas Nivel de evidencia Nivel de en favor del recomendación beneficio I B 24 horas 7 días I A > 7 días I C NIH.. Consensous development, No 95 NIH , Nov 1994

42 Edad Gestacional Nivel de evidencia Nivel de en favor del recomendación beneficio semanas I A semanas I A > 34 semanas I C NIH.. Consensous development, No 95 NIH , Nov 1994

43 Beneficios Ô Mortalidad neonatal RR 0.6 ( ) Ô SDR RR 0.5 ( ) Ô HIV RR 0.5 ( ) Ô NEC NIH.. Consensous development, No 95 NIH , Nov 1994

44 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ACOG Committee Opinion Toda mujer embarazada entre semanas con riesgo de parto dentro de los siguientes 7 días NIH.. Consensous development, No 95NIH , Nov 1994 ACOG, Committee Opinion Opinion,, No 273, May 2002 RCOG Guideline No 7, Feb 2004

45 Tipo de corticoide Intervalo Cantidad de dosis Betametasona 12 mg 24 horas Dos dosis Dexametasona 6 mg 12 horas Cuatro dosis NIH. Consensous development, No 95 NIH , Nov 1994 ACOG, Committee Opinion Opinion,, No 273, May 2002

46 Comparación de RR entre Dexametasona y Dexametasona Resultados Betametasona vs Control 11 ECA (2176 pac) Dexametasona vs Control 5 ECA (1400 pac) SDR 0.57 (0.46 ( ) 0.70 (0.60 ( ) HIV 0.27 (0.12 ( ) 0.60 (0.43 ( ) Infección fetal neonatal 0.72 (0.44 ( ) 0.99 (0.62 ( ) Muerte neonatal 0.47 (0.35 ( ) 0.84 (0.59 ( ) Muerte fetal 0.80 (0.54 ( ) 0.95 (0.40 ( ) Infección materna 1.33 (0.92 ( ) 1.17 (0.85 ( ) Jobe A and Soll R. Am J Obstet Gynecol 2004;190: ;190:

47 No está claro si los corticoides prenatales aumentan la chance de infección materna o fetal. Los beneficios del tratamiento exceden los riesgos de infección NIH.. Consensous development, No 95 NIH , Nov 1994

48 Prophylactic corticosteroids for preterm birth Crowley, P The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 1. Objetivo: Evaluar los efectos de la administración de corticoides a mujeres embarazadas para ascelerar la maduración pulmonar fetal previo al parto pretérmino 18 Estudios

49 Muerte neonatal Corticoides vs Placebo

50 Sindrome de Dificultad Respiratoria Corticoides vs Placebo

51 Hemorragia interventricular Corticoides vs Placebo

52 Enterocolitis necrotizante Corticoides vs Placebo

53 Infección fetal y neonatal Corticoides vs Placebo

54 Infección fetal-neonatal (RPM) Corticoides vs Placebo

55 Infección materna Corticoides vs Placebo

56 Infección materna (RPM) Corticoides vs Placebo

57 Prophylactic corticosteroids for preterm birth Crowley, P The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 1. Conclusión: El tratamiento prenatal con corticoides reduce la mortalidad neonatal, el sindrome de dificultad respiratoria y hemorragia interventricular. La seguridad del tratamiento con dosis reiteradas de corticoides prenatales se desconoce.

58 Administración prenatal de corticoides y prematurez Esquemas terapéuticos: Serie única Serie única + serie de rescate ante nuevo episodio Series repetidas semanalmente hasta 34 semanas ante la persistencia del riesgo

59 Administración prenatal de corticoides y prematurez El efecto beneficioso de los corticoides dura solo 7 días Es verdad? 1. No está probado 2. Los datos disponibles son controvertidos

60 Porqué se cuestiona el uso de series repetidas? 1. Evidencias inconsistentes sobre riesgos y beneficios 2. Complicaciones severas en estudios en animales 3. Estudios observacionales en humanos no concluyentes y contradictorios 4. El uso de series repetidas está ampliamente difundido en a práctica clínica

61 1. Evidencias inconsistentes sobre riesgos y beneficios No existen evidencias definitivas de estudios clínicos aleatorizados y controlados que hayan evaluado los beneficios y los riesgos de la administración de series repetidas de corticoides comparado una serie única.

62 2. Complicaciones severas en estudios en animales Efectos nocivos sobre Crecimiento fetal Crecimiento y organización del pulmón Mielinización del cerebro Función del eje hipotalamo-hipófiso-adrenal Desarrollo de la retina

63 3. Estudios observacionales en humanos no concluyentes y contradictorios Efectos sobre el feto y el RN Aumento de la mortalidad neonatal (Banks y col. Am J Obstet Gynecol 1999;181:709, Vermillon y col. Am J Obstet Gynecol 2000;183:810) Disminución del crecimiento fetal (Banks y col. 1999, French y col. Am J Obstet Gynecol 1999;180:114) Disminución de la circunferencia cefálica (French y col. 1999, Abbasi y col Am J Obstet Gynecol 2000;182:1243 ) Supresión adrenal neonatal prolongada (Banks y col. 1999, Bradley y col. Obstet Gynecol 1994;83:869)

64 3. Estudios observacionales en humanos no concluyentes y contradictorios Efectos sobre el feto y el RN Mayor severidad de patología pulmonar crónica (French y col. Am J Obstet Gynecol 1999;180:114) Patología pulmonar severa precoz (Banks y col. J Perinatol 2002;22:99) Sepsis neonatal precoz (Vermillon y col. Am J Obstet Gynecol 2000;183:810) Alteración de la inmunidad (Kavelars y col. Pediatr Res 1999;45:306) Aumento retraso psicomotor y trastornos de conducta (NIH Consensus 2000)

65 3. Estudios observacionales en humanos no concluyentes y contradictorios Efectos sobre la madre Supresión del eje hipófiso-adrenal (McKenna y col. Am J Obstet Gynecol 2000;183:669) Endometritis puerperal (Vermillon y col. Am J Obstet Gynecol 2000;183:810, Abbasi y col Am J Obstet Gynecol 2000;182:1243 ) Corioamnionitis (Vermillon y col. 2000)

66 3. Estudios observacionales en humanos no concluyentes y contradictorios Además, estudios aleatorizados controlados sobre uso de corticoides posnatales muestran efectos adversos neurológicos en niños de edades gestacionales similares a los tratados in útero (Finer y col. J Pediatr 2000;137:9, Jobe AH J Pediatr 2000;137:1)

67 4. El uso de series repetidas de corticoides está difundido en la práctica clínica El uso de series repetidas fue avalada por sociedades científicas y organismos oficiales No obstante, advierten sobre ausencia de evidencias suficientes y necesidad de mayor investigación Entre el 50 y 92% de obstetras usan series repetidas. El 60 % desconoce los potenciales efectos adversos.

68 Dosis repetidas Incidencia de SDR en relación a la cantidad de cursos de corticoides prenatales 1 curso 2 cursos 3 cursos Crowley P. BJOG 2003;110: ;110:

69 Dosis única vs repetida EVIDENCIA INSUFICIENTE!!! Sólo 3 ECA Guinn DA, et al., JAMA 2001;286: Aghajafari F et al., J Obstet Gynaecol Can 2002;24:321-9 McEvoy C, et al., Pediatrics 2002;110:280-4 Guinn D. Am J Obstet Gynecol ;190:585 ;190:585--7

70 Dosis única vs repetida EVIDENCIA INSUFICIENTE!!! Sólo 3 ECA Guinn DA, et al., JAMA 2001;286: Aghajafari F et al., J Obstet Gynaecol Can 2002;24:321-9 McEvoy C, et al., Pediatrics 2002;110:280-4 Guinn D. Am J Obstet Gynecol 2004;190: ;190:585--7

71 Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease Crowther, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad de dosis repetidas de corticoides prenatales administradas a mujeres que permanecieron por más de 7 días desde el primer curso de corticoides con riesgo de parto pretérmino

72 Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease Estudios Incluídos Estudio N Guinn DA, et al., JAMA 2001;286: /256 Aghajafari F et al., J Obstet Gynaecol Can 2002;24: /19 McEvoy C, et al., Pediatrics 2002;110: /6 Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2. Crowther

73 Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease Estudios Incluídos Estudio N Guinn DA, et al., JAMA 2001;286: /256 Aghajafari F et al., J Obstet Gynaecol Can 2002;24: /19 McEvoy C, et al., Pediatrics 2002;110: /6 Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2. Crowther

74 Resultados más importantes Resultado RR (95 % IC) Muerte Perinatal 0.53 ( ) SDR 0.96 ( ) Hemorragia periventricular 1.15 ( ) Hemorragia periventricular G 3/ ( ) Leucomalacia periventricular 0.64 ( ) Enterocolitis necrotizante 1.07 ( ) Retinopatía del prematuro 0.78 ( ) Morbilidad compuesta 0.80 ( ) Enfermedad pulmonar Severa neonatal 0.64 ( ) Corioamnionitis 1.35 ( ) Circunferencia cefálica (-0.90, 0.32) Uso de surfactante 0.65 ( ) Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2. Crowther

75 Resultados más importantes Resultado RR (95 % IC) Muerte Perinatal 0.53 ( ) SDR 0.96 ( ) Hemorragia periventricular 1.15 ( ) Hemorragia periventricular G 3/ ( ) Leucomalacia periventricular 0.64 ( ) Enterocolitis necrotizante 1.07 ( ) Retinopatía del prematuro 0.78 ( ) Morbilidad compuesta 0.80 ( ) Enfermedad pulmonar Severa neonatal 0.64 ( ) Corioamnionitis 1.35 ( ) Circunferencia cefálica (-0.90, 0.32) Uso de surfactante 0.65 ( ) Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2. Crowther

76 Resultados más importantes Resultado RR (95 % IC) Muerte Perinatal 0.53 ( ) SDR 0.96 ( ) Hemorragia periventricular 1.15 ( ) Hemorragia periventricular G 3/ ( ) Leucomalacia periventricular 0.64 ( ) Enterocolitis necrotizante 1.07 ( ) Retinopatía del prematuro 0.78 ( ) Morbilidad compuesta 0.80 ( ) Enfermedad pulmonar Severa neonatal 0.64 ( ) Corioamnionitis 1.35 ( ) Circunferencia cefálica (-0.90, 0.32) Uso de surfactante 0.65 ( ) Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2. Crowther

77 Resultados más importantes Resultado RR (95 % IC) Muerte Perinatal 0.53 ( ) SDR 0.96 ( ) Hemorragia periventricular 1.15 ( ) Hemorragia periventricular G 3/ ( ) Leucomalacia periventricular 0.64 ( ) Enterocolitis necrotizante 1.07 ( ) Retinopatía del prematuro 0.78 ( ) Morbilidad compuesta 0.80 ( ) Enfermedad pulmonar Severa neonatal 0.64 ( ) Corioamnionitis 1.35 ( ) Circunferencia cefálica (-0.90, 0.32) Uso de surfactante 0.65 ( ) Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2. Crowther

78 Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease Crowther, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2. Conclusión: Dosis repetidas de corticoides prenatales pueden reducir enfermedad pulmonar severa neonatal. Sin embargo, existe insuficiente evidencia sobre los riesgos y beneficios de recomendar dosis repetidas de corticoides prenatales. Más estudios son requeridos

79 A randomized trial of Single vs Weekly courses of corticosteroids Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: A-2 ECA doble ciego Unica vs múltiples dosis / 7 días 495 mujeres randomizadas

80 A randomized trial of Single vs Weekly courses of corticosteroids Resultados Muerte Neonatal SDR severa Placebo 9.2 % p= 0.67 NS Hemorragia intervetricular-iii Leucomalacia periventricular Enfermedad Pulmonar crónica Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: AA-2 Múltiple 7.7%

81 A randomized trial of Single vs Weekly courses of corticosteroids A favor de múltiples dosis Resultado Placebo Corticoides semanales Surfactante 18.4 % 12.5 % Ventilación Mecánica 23.5 % 15.5 % Rx por Hipotensión 11.2 % 5.7 % 0.02 Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: AA-2 p

82 A randomized trial of Single vs Weekly courses of corticosteroids Otros resultados Resultado Placebo Corticoides semanales Peso fetal Peso fetal con > 4 dosis Circunferencia cefálica Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: AA-2 p NS

83 A randomized trial of Single vs Weekly courses of corticosteroids Conclusión: La administración repetida de corticoides prenatales no se asoció a una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad neonatal. Cuatro o más dosis se asoció a una disminución significativa del peso fetal. Más estudios son necesarios. Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: AA-2

84 541 individuos nacidos entre 23 a 32 sem. de embarazos únicos Resultado primario Evaluación física, cognitiva y psicológica a los 3 y 6 años

85 Niños no expuestos a corticoides vs expuestos a 3 o más series (Parenting Stress Index) (Child Behaiviour Checklist)

86 CONCLUSIONES Series repetidas de corticoides se asociaron con trastornos de conducta en la infancia No hubo diferencias en el CI Podrían tener un efecto protector contra la PC

87 Multiple Courses of Antenatal Corticosteroids For Preterm Birth Study MACS Website:

88 18 países participantes Argentina Brazil Canada Chile China Colombia Denmark Germany Hungary Israel Jordan Netherlands Poland Russia Spain Switzerland United Kingdom United States

89 Diseño del estudio Estudio aleatorizado multicéntrico Doble-ciego Único curso de corticoides prenatales vs múltiples cursos Mujeres con riesgo de parto pretérmino N= 1900 pacientes

90 Criterios de inclusión Mujeres embarazadas > 25 sem y < 33 sem Administración de un curso de corticoides prenatales y permanezcan con riesgo de parto pretérmino

91 Riesgo de parto pretérmino Contracciones uterinas Antecedente de parto pretérmino Acortamiento cervical Condiciones médicas dilatación cervical maternas RPM de pretérmino Sangrado vaginal preparto RCIU otra alteración fetal Embarazo múltiple

92 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ACOG Committee Opinion Los datos actuales sobre los riesgos y beneficios de las dosis repetidas de corticoides prenatales son insuficientes Solo reservado para ensayos clínicos NIH. Consensus development, Vol 17 No 2, 2000 NIH. ACOG, Committee Opinion Opinion,, No 273, May 2002 RCOG Guideline No 7, Feb 2004

93 Qué deberíamos hacer mientras tanto? Lograr que ningún prematuro nazca sin haber recibido corticoides prenatales No usar más la administración repetida, salvo en ECA. Evaluar cada caso, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios, antes de la administración de la segunda serie o de un repique

94 Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis y RPM de pretérmino (Tocolisis profiláctica / terapéutica vs Placebo) Autor, año Profiláctic a/terapéut ica N Christensen, 1980 Levy, 1985 P % de parto en 1-2 días % de parto en 6-7 días Tocolisi s Placeb o P Tocolisi s Placeb o P NS P <0.0 5 NC Matsuda, 1993 P Garite, 1983 T <0.0 1 NS <.05 <.01 NS Weiner, 1988 T 75 NS NS Nivel de evidencia 1 * * Evidencia basada en MetaMeta-análisis o estudios controlados y aleatorizados

95 Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis y RPM de pretérmino (Tocolisis profiláctica vs terapéutica) Autor, año N Decavalas, (105 / 136) % latencia al parto NS Corioamnionit is (RR( %-4.66) IC) 2.47 Endometritis (RR 95% IC) 1.74 ( ) Tocolisis profiláctica no prolonga el parto más que la tocolisis terapéutica y se asocia a mayor riesgo de infección Decavalas G, et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;59: ;59: * Evidencia basada en MetaMeta-análisis o estudios controlados y aleatorizados Nivel de evidencia 1 *

96 Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis en RPM de pretérmino y resultados neonatales (Tocolisis profiláctica vs no tocolisis) Autor, año N How, (78 / 67) % latencia al parto NS Complicacion es Fetales NS Complicaciones Neonatales NS Tocolisis profiláctica no prolonga el parto ni mejora los resultado fetales neonatales How HJ, et al., J Matern Fetal Med 1998;7:8-12 * Evidencia basada en MetaMeta-análisis o estudios controlados y aleatorizados Nivel de evidencia 1 *

97 Tocolisis y RPM ACOG. Practice Bulletin # 1. Jun, 1998 La tocolisis puede ser usada en pacientes con RPM de pretérmino para permitir la administración de corticoides prenatales y antibióticos. Nivel de recomendación C * * Recomendación basada en Opinión de expertos o consenso

98 Confirmación diagn Confirmació diagnó óstica Rotura prematura de LAmembranas en fondo de saco vaginal Prueba de nitrazina nitrazina--cristalizaci Cristalizació ón Amnioinfusó Amnioinfus ón con Indigo carmin de pretérmino: manejo Internación Internació Evaluació Evaluaci ón ecogr ecográ áfica Volumen de LA. Crecimiento y presentaci presentació ón fetal Anomalíí as asociadas Anomal Cultivos Cultivo vaginal: Clamidia Clamidia-- Micoplasma Micoplasma--Urocultivo Cultivo ano ano--genital: Esteptococco grupo B Vigilancia Control de inicio de trabajo de parto y de sufrimiento fetal Corioamnionitis Desprendimiento de placenta Muerte fetal NST no reactivo Trabajo de parto Si Parto Profilaxis intraparto para EGB (excepto cultivo negativo en las < 5 sem sem)) ATB de amplio expectro si existe corioamnionitis No RPM previable (< 23 sem sem)) RPM alejada del término ( sem (23 sem)) RPM cerca del término ( sem (32 sem)) RPM cerca del término (34 36 sem sem))

99 RoturaRPM prematura de membranas previable RPM alejada del término (< 23 sem sem)) ( sem (23 sem)) Infección, trabajo Infecció de parto parto,, DPPNI Manejo conservador conservador:: Evaluació Evaluaci ón de amnionitis amnionitis,, trabajo de parto parto,, DPPNI, Bienestar--crecimiento fetal Bienestar Reposo absoluto Corticoides Antibió Antibi óticos Tocolisis (48 horas horas)) Si No Reposo--ATB Reposo Reevaluación: Reevaluació Oligoamnis persistent hipoplasia pulmonar Re-- Asesoramiento Re Re-- Asesoramiento Re Viabilidad fetal: Manejo conservador Inducció Inducci ón Nacimiento si si:: Corioamnionitis,, DPPNI Corioamnionitis Trabajo de parto NST no reactivo Parto a las 34 semanas si los par paráámetros est estáán estables RPM cerca del término ( sem (32 sem)) Madurez pulmonar comprobada RPM cerca del término (34 36 sem sem)) Si No Resultados inmaduros o ausencia de material (lí quido quido)) Manejo conservador conservador:: (Corticoides + ATB) seguido de parto a las 48 horas o a las 34 sem Profilaxis intraparto para EGB (excepto cultivo negativo < 5 sem sem)) Parto

100 Dic 2003 Gracias.