Operador ESE Metrosalud Convenio Interadministrativo Nº de 2012 Medellín 2013

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1 FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA DE SERVICIOS DE SALUD AMIGABLES PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES MEDELLIN SANA Y LIBRE DE ADICCIONES Diagnóstico Social Situacional en Salud, Salud Sexual y Reproductiva y Salud Mental con adolescentes y jóvenes de la comuna de Santa Cruz de la ciudad de Medellín. Operador ESE Metrosalud Convenio Interadministrativo Nº de 2012 Medellín 2013

2 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EN SALUD, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y SALUD MENTAL CON ADOLESCENTES Y JÓVENES DE 10 A 29 AÑOS DE LA COMUNA 2 SANTA CRUZ- Equipo Interdisciplinario de Servicios de Salud Amigables para Adolescentes y Jóvenes - SSAAJ - Medellín Sana y Libre de Adicciones Operador ESE Metrosalud Medellín 2013

3 Tabla de Contenido Presentación Introducción Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Memoria metodológica Fase 1 Preparación Fase 2 Planeación y diseño de instrumentos Fase 3 Recolección (levantamiento) de la información Fase 4 Ordenamiento y Análisis de la Información Fase 5 Elaboración del informe final Hallazgos de la comuna 2 Santa Cruz Dimensión Ser Joven significados y experiencias Dimensión de salud significados y experiencias Dimensión de salud sexual y reproductiva significados y experiencias Dimensión salud mental, significados y experiencias Propuestas Discusiones Salud... 26

4 6.2. Salud Sexual y reproductiva Salud Mental Conclusiones Recomendaciones Referencias bibliográficas... 33

5 Presentación El diagnóstico situacional es un estudio con enfoque cualitativo que en este caso se apoyará en el uso de datos cuantitativos recogidos de fuentes secundarias, y consultará a una muestra teóricamente representativa de jóvenes de la ciudad de Medellín, así como a otros actores que intervienen y que hacen parte del proceso de salud-enfermedad de la población de interés en sus escenarios cotidianos. Los diagnósticos situacionales son una estrategia de investigación que posibilita la caracterización de problemáticas con territorios o poblaciones específicas, y que según Visión Consultores (2010) (1) son convenientes dado que su aplicación es mucho más rápida que otros métodos de tipo cualitativo, pero además, son muy útiles no sólo porque permiten la generación de datos vehiculizando la participación de distintos grupos poblaciones, sino también porque facilitan la interpretación y el análisis en el terreno y con los involucrados en la problemática. Especialmente, este tipo de estudios garantizan la realización posterior de aportes a la formulación de políticas o a aquellas que se están implementando. La indagación se centró en 2 momentos la creación de un marco teórico previa consulta de la bibliografía más actualizada referente a investigaciones con población joven, temas de salud, servicios de la salud, oferta institucional, resultados de la encuesta de calidad de vida 2012, marco normativo de prestación de los servicios de salud para jóvenes y la realización con encuentros con la población adolescente y joven en la comuna para indagar en los aspectos de significados y experiencias en materia de salud, salud mental, salud sexual y reproductiva. En materia de Salud Pública, la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2005) (2) ha señalado que este tipo de estudios son estratégicos porque facilitan la implementación de iniciativas de atención primaria en salud y permiten identificar rápidamente todas las dimensiones asociadas con la salud de las poblaciones, proponiendo su participación desde el fundamento de los colectivos integrando la mirada técnica. De esa forma, según Visión Consultores (2010) este tipo de estudios permiten que las personas que participan de la investigación: Investiguen y analicen su situación Definan sus prioridades Desarrollen alternativas factibles para la solución de sus problemas Compartan sus conocimientos (1)

6 De acuerdo con lo anterior, los diagnósticos situacionales parten de una mirada amplia de la investigación, desde la cual se hace necesario promover la participación con el fin de empoderar y concretar acciones para resolver los problemas de la comunidad. Pero además, facilitan la construcción de un conocimiento que no es exclusivo del equipo de investigación, sino que se valoran y se reconocen las múltiples miradas, posicionando lo que se ha denominado como el sentido común o las concepciones que las personas construyen en su cotidianidad; siendo así, este tipo de estudios categorizan la información desde códigos sustantivos y en vivo (3) Los diagnósticos situacionales promueven la utilización de técnicas interactivas de investigación social, es así como los talleres investigativos y la aplicación de técnicas colectivas de generación de datos, como las entrevistas a grupos focales y de orden Semi-estructurado, son las formas de construcción de información más usuales en estas estrategias. Para la caracterización de una o varias problemáticas de un territorio o población específica, se hace necesario describir y analizar no sólo las dimensiones de dichos elementos sino a la población, por esta razón, para este tipo de diagnósticos se hace necesario contar con un esquema de datos que describan el contexto situacional en el que se desenvuelve la realidad de interés. También es importante mencionar que los estos estudios se preocupan por la construcción de datos en referentes territoriales y locales, su ventaja entonces radica en que, a través de ellos, es posible evidenciar la multiplicidad y diversidad de problemáticas que se localizan en escenarios territoriales concretos, los cuales para este caso serán las comunas y corregimientos de la ciudad de Medellín y serán tomadas como las unidades espaciales de análisis básicas. Por último, para la aplicación de un diagnóstico de este tipo es indispensable darle voz a todos los estratos poblacionales, promover la participación de actores que por tratarse de minorías poblacionales, sectoriales o étnicas, no son contemplados en otro tipo de estudios o la fuerza de su participación se ve disminuida en razón de esa misma condición. Los diagnósticos situacionales buscan consolidar una mirada integral de las problemáticas de la población, así como soluciones que le apuesten al mejoramiento de las condiciones de orden sexual, racial, de edad, o de identificación y apropiación territorial de las personas.

7 1. Introducción El diagnóstico situacional sobre las dimensiones de salud sexual y reproductiva, participación y procesos de comunicación de los jóvenes de la comuna 2 de la ciudad de Medellín es un componente de la estrategia servicios amigables, del programa Jóvenes por la Vida del Plan de Desarrollo de la Alcaldía de Medellín. El objeto del estudio es la construcción de una base sólida, confiable y con rigurosidad metodológica, que posibilite la concepción de un plan educativo y de servicios de orientación para los jóvenes de la ciudad de Medellín, y que a su vez promueva la participación en salud. El programa cuenta con un componente que se denomina Jóvenes por la vida Medellín sana y libre de adicciones, el cual se fundamenta en la necesidad de disminuir las altas cifras reflejadas en indicadores como la prevalencia del consumo de alcohol hasta la embriaguez en población de 13 a 18 años, la proporción de embarazos en adolescente y la edad de inicio del consumo de marihuana. Lo cual permite hacer referencia a la necesidad de consultar a los jóvenes acerca de cómo perciben y cuáles son sus experiencias asociadas con las dimensiones de salud sexual y reproductiva y salud mental para proponer acciones de orientación y educación en las mismas. La Organización Mundial de la Salud (3) ha mencionado que con el fin de alcanzar el mejoramiento de la salud, se hace necesario promover y garantizar las condiciones materiales, físicas, institucionales e individuales adecuadas para que las poblaciones puedan gozar plenamente del desarrollo de su ciclo vital. Desde la perspectiva de la promoción de la salud, la necesidad de involucrar a la comunidad en el reconocimiento de los elementos que motivan o posibilitan las situaciones de riesgo evidenciadas en los indicadores mencionados, se torna como una función esencial de la Salud Pública. En ese mismo sentido, distintas evidencias muestran la importancia de la participación en salud y la forma en que ésta posibilita esos anhelos colectivos desde la perspectiva del empoderamiento ciudadano en los escenarios de actuación en salud, institucionales e individuales relacionados con los procesos de salud-enfermedad de los jóvenes. De acuerdo con lo anterior se justifica el objetivo de este diagnóstico así como su metodología. El interés es comprender las experiencias y significados sobre la participación social en salud, la salud mental y la salud sexual y reproductiva de los jóvenes entre los 15 y los 29 años de la comuna

8 2-Santa Cruz, con el fin de proponer el mejoramiento de la prestación de los servicios en la perspectiva educativa y la orientación en salud de dicha población. Así mismo, la metodología tendrá que ser participativa ya que así, se es consecuente con el principio de la participación para la promoción de la salud, pero además, se logra conocer dichas realidades en coherencia con, y desde las singularidades de la población. De otro lado es necesario entender que los jóvenes son un sector poblacional que tiene particularidades, dado que construyen sus propios procesos de identificación-diferenciación de otros grupos etarios a través de sus prácticas y de los significados que le otorgan a los elementos de su vida cotidiana, por esa razón es indispensable conocer la forma en que éstos nombran sus experiencias y actúan en función de las mismas, e identificar la polifonía de voces y lenguajes que los diferencian de otros, puesto que generalmente se constituyen como barreras de propuestas educativas y publicitarias para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, dado que dichas iniciativas se ponen en marcha desde otros referentes ajenos a los de la población juvenil. Metrosalud, la Universidad de Antioquia y Plaza Mayor han iniciado un proceso de articulación para lograr el diagnóstico situacional en salud de la población joven en la ciudad de Medellín. Cada institución, de acuerdo con su campo de especialidad, es responsable de cada uno de los tres componentes que incluye el estudio, así: Metrosalud es responsable de la interpretación de datos del diagnóstico asociados con las experiencias y significados de los jóvenes sobre salud y bienestar, con las dimensiones de salud sexual y reproductiva y la salud mental, así como con la prestación de servicios del Sistema de Salud. Para la Universidad de Antioquia, el reto está centrado en la consolidación de datos y la interpretación relacionada con los significados y los procesos de participación en salud de los jóvenes en la ciudad. Plaza Mayor está a cargo de la lectura de los procesos comunicativos e identitarios de los jóvenes que participarán en la consulta. La mirada de los procesos salud-enfermedad como asuntos que se hallan ligados a la vida cotidiana de los jóvenes trascendiendo los enfoques morbicéntricos y enfocados en la preocupación única y exclusiva por la enfermedad y las formas de atenderla, requiere la necesidad de ver el objeto de este estudio como un proceso complejo y a sus componentes como elementos

9 interdependientes, por lo cual, es necesario consultar a las poblaciones sobre esas tres dimensiones y la forma en que se interrelacionan con la vivencia de la salud de los jóvenes. De esa forma, no sólo se logra una construcción mucho más completa y holística de la vivencia de la salud de los jóvenes, sino que se evitan las dobles consultas o los sobresfuerzos en el logro del objetivo. Es así como la articulación involucra asuntos de orden financiero, técnico y metodológico y se ve reflejada en el proceso de campo del diagnóstico, en la sistematización de datos, en la concepción de rutas de análisis compartidas para leer los datos.

10 2. Objetivos 2.1. Objetivo General Comprender las experiencias y significados sobre la participación social en salud, la salud sexual y reproductiva y los procesos comunicativos asociados con la salud de los jóvenes entre los 15 y los 29 años de la comuna 2 -Santa Cruz- de la ciudad de Medellín, con el fin de proponer el mejoramiento de la prestación de los servicios en la perspectiva educativa y la orientación en salud de dicha población Objetivos Específicos Interpretar los significados y percepciones de los y las adolescentes y jóvenes de la comuna 2- Santa Cruz- de Medellín sobre los entornos, las necesidades y las expectativas en salud. Identificar las experiencias en salud de la comunidad, desde la perspectiva de los adolescentes, jóvenes y la voz de otros actores significativos, como padres de familia, docentes y líderes comunitarios en la comuna 2 de Medellín. Identificar las alternativas y propuestas que desde los jóvenes y adolescentes puedan presentarse para mejorar los aspectos identificados como problemáticos en la comuna 2- Santa Cruz- de la ciudad de Medellín.

11 3. Memoria metodológica 3.1. Fase 1 Preparación Conformaron el equipo por parte de la E.S.E Metrosalud 7 trabajadores sociales y 2 antropólogos, 2 coordinadores metodológicos profesionales de Enfermería y Sicología, 1 coordinador de investigación profesional en Sociología, 1 auxiliar técnico de archivo, 1 comunicador social, 2 gerentes de sistemas de la información. Este equipo tuvo como responsabilidad planear, diseñar, levantar y analizar la información, y elaborar el informe final. Se buscó impactar un sector de la población poco explorado en sus dinámicas, expresiones, necesidades y potencialidades. De tal forma que los Programas de salud diseñados para jóvenes, sean con intervenciones sociales que propenden por el desarrollo humano Integral, en los cuales las personas independiente a su ciclo vital y condición socioeconómica, sean el centro de la acción institucional, municipal, gubernamental y nacional Fase 2 Planeación y diseño de instrumentos En esta fase se precisaron aspectos categoriales relacionados con salud, salud sexual y reproductiva, salud mental, y servicios de salud, como también aspectos espaciales y poblacionales necesarios para llevar a cabo el diagnóstico para la comuna 2-Santa Cruz-. Se diseñaron los instrumentos los cuales fueron: Cartografía de cuerpo y de territorio, grupo focal y juego de bases para los grupos poblacionales de 10 a 14 años, 15 a 19 años, de 20 a 24 y de 25 a 29 años. Para los grupos poblacionales de personal de la salud, líderes comunitarios y docentes se diseñaron como técnicas el juego de roles, la cartografía social o de territorio y el conversatorio. El Diagnóstico Social Situacional con la población adolescente, los jóvenes de Medellín, es una iniciativa de la Secretaria de Salud, operada por la E.S.E Metrosalud, La Universidad de Antioquia y Plaza Mayor, que está encaminado en acercarse a conocer los significados y las experiencias sobre el acceso, y la calidad de la prestación de los servicios de salud,

12 relacionados con la salud sexual y reproductiva y la salud mental de jóvenes de la ciudad de Medellín, con el fin de proponer al mejoramiento de la prestación de los servicios en la perspectiva educativa y la orientación en salud de dicha población Fase 3 Recolección (levantamiento) de la información El proceso de recolección de la información contempló dos fuentes: primarias y secundarias. Fuentes primarias: Se realizaron 8 talleres de diagnosticó con jóvenes entre años, divididos según grupos de edad de años, años, 20-24, 1profesional de la salud que trabaja en la comuna para un total de 49 personas que han participado por la comuna en los talleres de diagnóstico. Para obtener el grupo de edad faltante de edad para el diagnóstico de años como el de docentes, se recurrió a las corporaciones culturales de la comuna 2 santa cruz, pero quedo manifiesto que solo trabajan como jóvenes hasta los 24 años. Con la psicóloga de centro de salud de Metro en la comuna 2, ella manifestó que es difícil poder convencer a esa población de asistir. Con los planteles educativos de la zona, los resultados de convocatoria para los grupos faltantes también fueron negativos, por lo que esta población ha quedado fuera del diagnóstico por ser muy difícil la convocatoria para este grupo de edad. Aspectos positivos hubo un buen nivel de participación; se contaron historias y testimonios, sobre prácticas y costumbres de los jóvenes y adolescentes. Se evidenciaron hallazgos que sustentan el diagnóstico; se hicieron propuestas para una mayor asistencia en los servicios amigables. Descripción de cada técnica: El Grupo focal. Se realizaron 3 grupos focales según grupos etarios diferentes: jóvenes entre 10 a 14años, 15 a 19 años, 20 a 29 años. La aplicación se realizó en los siguientes momentos: a) El grupo se conformaba por 7 personas.

13 b) Ilustración: Cada grupo estuvo orientado por un moderador, quien de manera espontánea y natural, guio la conversación y el diálogo, fundamentado en una guía de preguntas previamente planeadas. El objetivo de la técnica fue identificar cual era la percepción que tienen los y las jóvenes de la comuna 2 en relación a los servicios de salud, la comunicación y la participación en salud. Juego de bases: Finalizado el ejercicio de cartografía social, se definieron las conclusiones y recomendaciones por medio de tarjetas de colores para los temas generales sobre salud, comunicación y participación, que posibilito optimizar la calidad de los servicios de salud y de los servicios amigables para los jóvenes. Para ello se utilizaron los siguientes instrumentos para registrar la información: La relatoría, el audio y la fotografía. Las fuentes secundarias: la indagación se centró en 2 momentos la creación de un marco teórico previa consulta de la bibliografía más actualizada referente a investigaciones con población joven, temas de salud, servicios de la salud, normatividad vigente. En el segundo momento de la consulta en las fuentes secundarias se elaboró un análisis de la realidad local de la comuna centrada en los aspectos de la historia reciente, los indicadores de la encuesta de calidad de vida, la identificación de los programas y proyectos ejecutados en la comuna por la Administración Municipal y algunas ONG con la población Fase 4 Ordenamiento y Análisis de la Información durante este momento del diagnóstico, se llevó a cabo el proceso de tabulación usando la base de datos de Access para la información de acuerdo con las categorías y variables definidas en la fase de planeación y se efectuó su respectivo análisis entorno a los hallazgos arrojados en el ejercicio de campo en la respectiva comuna para identificar las percepciones y significados de los participantes en los talleres de diagnóstico con respecto a las categorías definidas en torno a salud, salud mental, salud sexual y reproductiva. Como también las propuestas respecto a las posibilidades del mejoramiento de los servicios amigables para jóvenes acorde a las necesidades de la población.

14 3.5. Fase 5 Elaboración del informe final A partir de los resultados de la fase anterior se llevó a cabo la redacción de un informe final que se complementó con el marco conceptual y el análisis de la realidad local de la comuna realizado previamente. El trabajo de campo arrojó los insumos para la elaboración del mismo con los hallazgos sobre las experiencias en salud de la comunidad, desde la perspectiva de los adolescentes y jóvenes, que permite contar con información y conocimiento inicial en materia de salud, salud mental y salud sexual y reproductiva, para establecer lineamientos, estrategias y políticas que respondan con mayor acierto a las necesidades encontradas que permitan complementar las alternativas y propuestas que desde los jóvenes y adolescentes puedan presentarse para mejorar los aspectos identificados como problemáticos más relevantes del ejercicio de Diagnóstico para la comuna 2- Santa Cruz-.

15 4. Hallazgos de la comuna 2 Santa Cruz Dimensión Ser Joven significados y experiencias. Ser Joven en la comuna 2 Santa Cruz, para los adolescentes entre los 10 a 14 años, representa la posibilidad de expresarse por medio del baile y la diferencia en el vestuario que indica que están a vinculados a una tribu urbana, como punks, emos, reggaetoneros o puppies. Como se diferencian los puppies, los punkeros?, por cómo se visten, los puppies por el pelo, parado parecen asustados, eso es por la libre expresión. Los reggaetoneros de pantalones anchos colgados, los raperos por gorras, eso se llama libre expresión, porque cada cultura, generación y moda es diferente (adolescente 10 a 14 años. Comuna 2- Santa Cruz-). La libertad de expresión y la búsqueda de identidad que les facilita el pertenecer a un grupo, o ejercer un rol sexual se convierten en el sello característico para algunos de estos adolescentes que disfrutan de las actividades cotidianas como el estar en internet e ir a bibliotecas, pasear con sus familias o solo con las amistades, todo esto les permite disfrutar la vida por medio de la diversión como ellos mismos lo indican. En contraste para los jóvenes de 15 a 19 años en la comuna 2 Santa Cruz, el ser joven significa sentirse bien, tanto a nivel físico como mental, aspectos estos que se relacionan con la noción de salud. Para mi ser joven no es el hecho de tener poquitos años, para mi ser joven es el sentido de que estoy bien de que tengo salud, de que emocionalmente estoy bien, en eso me considero joven (hombre 15 a 19 años. Comuna 2- Santa Cruz-). Ser joven, como ellos lo indica esta mediado por la forma en que se relacionan con los demás, por la tolerancia y el respeto en el trato a los otros, a esto le llama madurez. Dicen las personas adultas que los jóvenes son muy inmaduros, pero no es así, somos más maduros los jóvenes que los adultos, porque a veces los padres nos juzgan mal que por que somos inmaduros por muchas cosas, sabiendo que somos más maduros nosotros que ellos

16 Por eso los adultos son más groseros que los jóvenes, entonces ya como uno piensa, entonces comienza a respetar mucho más la gente. (Mujer 15 a 19 años, comuna 2 -Santa Cruz-). La madurez que dicen manifestar estos jóvenes de la comuna 2 implica también que van adquiriendo más libertad, para hacer cosas que más les gustan como ir de rumba en algunos casos, pues ellos dicen que no es lo mismo pedir libertad teniendo un buen comportamiento que no teniéndolo. se tiene más libertad porque no es lo mismo que un niño de 5 años le diga a la mama que lo deje salir a farrear, lo manda a farrear pero con las cobijas Eso no depende de los padres, si no de uno mismo, porque si uno no genera la confianza no lo dejan salir. (Mujer 15 a 19 años, comuna 2-Santa Cruz-). Lo que a estos jóvenes de la comuna 2 Santa Cruz, aparte de la madurez que dicen manejar en el trato con los demás, lo que más les gusta es el poder ser extrovertidos, y departir con los amigos, tanto en el colegio como por fuera del él, pues disfrutan mucho de realizar actividades como acampar, ir de paseo hacer deporte, ir farrear 1. En resumen ser joven significa según nos los cuentan, es la experiencia de poder disfrutar la vida junto con las amistades y parejas. En cambio para los jóvenes de 20 a 25 años de la comuna 2, ser joven significa, la posibilidad de disfrutar la vida y conocer gente, a la vez que sirven de modelo en la comunidad ya sea bueno o malo en el barrio y consideran que esta posición les resta autonomía en su desarrollo como ellos lo expresan. No somos autónomos, porque siempre tratamos de ser modelo de alguien, queremos imitar a alguien, al que tiene más, al que hace más, al que siempre se destaca, el que tiene más mujeres, el que siempre puede salir, a él que el papá y la mamá le prestan la casa y nadie le dice nada, tiene modo. (Jóvenes 20 a 25 años comuna 2- Santa Cruz-). El ejemplo que se percibe de los otros, consideran que influye mucho en las futuras pautas de comportamiento y desarrollo de las personas, por eso creen que si un niño o niña crece viendo malas cosas, como ver a la familia consumiendo sustancias psicoactivas, este terminara siendo así: es como el vicio, los niños desde que salen de las casas, ellos ven que los adultos están en la esquina 1 Farrear, expresión que usan los jóvenes para referirse a la rumba nocturna, que no implica siempre tener que ir a bailar.

17 tirando vicio, ellos tratan de imitarlos, si el papá y el tío están allá en la esquina él también va a tratar de hacer eso cuando este más grandecito. (Joven 20 a 25 años. Comuna 2 Santa Cruz-). Por eso algunos jóvenes de la comuna actúan de forma comunicativa y solidaria con sus vecinos, tratando de equilibrar la ruptura del tejido social que se presenta en sus comunidades. los jóvenes somos comunicativos por qué, porque es bueno ayudar a la comunidad, hay que ayudar a los adultos mayores y a los niños, más a los niños porque hay cuadras y barrios donde se ve mucho el vicio y el maltrato, me gustaría mucho ayudar a los niños, me gustaría ayudarles las madres y darles una buena solución, para que los puedan ayudar a los más jóvenes, mmm los jóvenes somos colaborativos eso sí. (Mujer 20 a 25 años comuna 2-Santa Cruz-) Dimensión de salud significados y experiencias Para los adolescentes de 10 a 14 años la noción de salud está asociada a los sentimientos, en la forma en que estos los hacen sentir bien y les permite relacionarse adecuadamente con los demás, el recibir apoyo y consejos de la familia, es una gran ventaja que recalcan los adolescentes pues consideran que es necesario para fomentar factores protectores en el desarrollo de esta etapa de transición de la niñez a la pubertad. Yo creo que lo mejor para la salud de todos los de esta comuna, es que las mamás nos apoyen y que nos aconsejaran, para que se acaben el trago, otras enfermedades y también vayan a rehabilitación, eso es lo mejor para nuestra salud. (Mujer 10 a 15 años comuna 2-Santa Cruz-). En cuanto a las experiencias vividas en los centros de salud, estos adolescentes consideran que si bien es mejor el servicio en las EPS (régimen contributivo) que en el SISBEN (régimen subsidiado) la atención por parte del personal que labora en ellos, no les brindan la importancia y el respeto que ellos merecen, desde el personal de vigilancia que los discriminan en el momento de permitirles el acceso al servicio, relegando su derecho a la atención diferencial para darle prioridad a los adultos,hasta los médicos que en consulta se muestran malhumorados y toscos en el trato con ellos.

18 Es incomodo uno con un dolor y que el médico de la intermedia lo atiende a uno mal, el vigilante no es bueno para atender pues pasaron 5 personas antes que yo (adolescente hombre 10 a 15 años, comuna 2 Santa Cruz-). En la misma línea de significados y experiencias los jóvenes de 15 a 19 años de la comuna 2 Santa Cruz, hablan que la atención suministrada en los centros de salud es bien mala pero les toca conformarse con ello, porque no tienen posibilidades de acceder a otros centros de atención, por eso consideran que lo más importante de la salud, es verse bien por fuera y sentirse bien por dentro, cuando presentan una enfermedad grave acuden al médico, solo si tienen los recursos económicos suficientes de lo contrario prefieren ir a la farmacia. Estar sano es cuando vea que uno esté enfermo, ahí mismo irse para el médico si tenemos plata al médico, si no a la farmacia (jóvenes 15 a 19 años comuna 2 Santa Cruz-). Las recomendaciones que reciben de los maestros, las charlas que se les brindan por parte de algunas campañas en promoción de la salud por parte de enfermeras y sicólogas, el acompañamiento de los padres son los factores protectores que se fomentan en los jóvenes desde la comunidad, para que se desarrollen plenamente. En cambio para los jóvenes de 20 a 24 años de la comuna 2 Santa Cruz cuando piensan en temas de salud, le apuestan a concebirla como algo comunitario, donde se debe respetar la libertad de quienes consumen sustancias nocivas, comprender que estas personas de la comunidad no lo hacen por gusto, que debe haber múltiples razones y condiciones de vida que los llevaron a tomar esas decisiones. La salud para esos jóvenes está ligada a un tema de participación donde consideran, que no existen los suficientes espacios para ellos preguntar y asesorarse en temas de salud, ellos conciben implícitamente la salud como un tema de derechos e inclusión. Sí, hay gente que le apuesta a lo comunitario y a las drogas no (hombre 20 a 25 años comuna 2-Santa Cruz-).

19 4.3. Dimensión de salud sexual y reproductiva significados y experiencias. Los adolescentes de 10 a 15 años de la comuna 2 Santa Cruz- conciben su sexualidad, desde un enfoque de sentimientos, el saber cómo expresarse y sentirse acompañado por el otro, esto crea confianza entre ellos para hablar de temas de sexo, pues con los progenitores no lo harán porque les genera vergüenza y temor hablar con los adultos sobre dichos tópicos. No tenemos confianza para hablar con la mama temas de sexualidad (Niña) Hay mucha confianza entre amigos, ya que los padres son muy celosos (Niño) No le cuento a mi mama, porque chiquita le contaba a mi mama y eso mismo me pasa a mí, pues mi mama es muy celosa, mejor le pregunto a mi papa y nos reímos. (Adolescentes 10 a 15 años de la comuna 2- Santa Cruz-). Sin embargo para estos adolescentes el tema de la paternidad y la maternidad refleja en sus respuestas que en el caso de embarazo este les truncaría sus proyectos de vida, los amigos y amigas que se encuentran en dicha situación, incurren en ella por desconocimiento de las prácticas de auto-cuidado en salud sexual y reproductiva, pero consideran que bajo ningún motivo abortarían. no me gustaría quedar en embarazo por falta de experiencia y haría lo que fuera pero no abortaría, así me toque prostituirme, pero no quisiera porque me dañaría el proyecto de vida y las farras de cada ocho días (mujer 10 a 15 años. Comuna 2 Santa Cruz-). Durante los diálogos sostenidos con los adolescentes se evidencia que su salud sexual no esta tan alejada de la influencia del mundo de los adultos, pues si bien por parte de algunos padres no encontraron apoyo, si obtuvieron el respaldo de sus maestros, incluso algunos de estos se encargan de velar por el bienestar de los bebes de las madres adolescentes. una niña tuvo una bebe y a veces los profes se la ayudan a cuidar cuando no tiene quien se la cuide en la casa (hombre 10 a 15 años comuna 2-Santa Cruz-). Pero no toda intervención por parte de los adultos hacia los adolescentes manifiesta un carácter protector, pues en el sondeo realizado, ellos evidenciaron que mujeres menores de 15 años sostienen relaciones sexuales con hombres mayores de edad.

20 Una amiguita de sexto de 13 años iba a abortar, confió en la mamá su embarazo y la echaron de la casa, el marido tiene como 32 años y ya vive con ella (adolescente 10 a 15 años.comuna 2 Santa Cruz-). En los diálogos con los y las adolescentes se concluye que el método anticonceptivo más reconocido es el condón, aunque su adecuado uso no está generalizado. para protegernos hay que usar condón o bolsa de bolis por lo menos (adolescente 10 a 15 años comuna 2 Santa Cruz). En contraste los jóvenes de 15 a 19 años indican poseer un mayor conocimiento sobre las relaciones sexuales que los adultos, pero esto no necesariamente implica que tengan pautas de auto cuidado eficaces en materia de salud sexual y reproductiva. hay jóvenes que son muy recorridos, porque saben muchas cosas, más que los padres, tienen mucha experiencia Mi mamita me decía que en los tiempos de ella, para poder tener relaciones se tenían que casar, estos jóvenes de hoy en día van a una farra ahí fue!, después resulta en embarazo y dicen que no son de ellos Es que las mujeres de hoy en día, no se valoran al primero que se lo pide ay mismo se lo dan (mujer 15 a 19 años comuna 2 -Santa Cruz-). En el desarrollo de su vida sexual, los jóvenes manifiestan que el conocimiento de los métodos anticonceptivos se ve impregnado por una serie de mitos con referente a su uso, al llegar a considerar por ejemplo que el condón les resta sensibilidad durante el coito, y si no hay sensibilidad, se está diciendo una mentira. El preservativo lo conozco, por ejemplo yo fui donde la enfermera con mi novio y él dice que con eso no se siente lo mismo (mujer 15 a 19 años comuna 2- Santa Cruz-). Otra de las creencias en las cuales ellos evidencian mitos, es lo referente a la virginidad de las mujeres, pues para algunos de ellos es un indicativo de buen comportamiento por parte de estas sobre todo en los primeros años de la adolescencia. vea una amiguita mía, le dijeron que si ella no llegaba virgen a los 15 no se los celebraban, que por que a uno le celebran los 15 cuando es virgen, entonces ella que hacía, ella era virgen pero no por detrás, que

21 porque ella quería llegar virgen al matrimonio y así ósea que no tenía sexo por la vagina si no por el culo (mujer 15 a 19 años comuna 2 Santa Cruz-). Cuando se les pregunta por la idea de paternidad o maternidad, los jóvenes explican que el embarazo se presenta mucho en las adolescentes menores de 15 años, porque les falta acompañamiento en el hogar y no están bien orientadas para cuidar su salud sexual y reproductiva. yo tengo una amiga que tiene 11 años y va para el segundo bebé yo no sé será que les gusta porque tanto método que hay para cuidarse para no quedar embazada imagínese 11 años y ya para el segundo bebé porque es que como ellas apenas están empezando a vivir, los más grandes hay que darles ejemplo a las más pequeñas, porque ya están quedando embarazadas las pequeñas que las grandes, de pronto no tienen una buena orientación de la casa de las relaciones sexuales (mujer 15 a 19 años comuna 2 Santa Cruz-). Los jóvenes de la comuna consideran que para tener una buena salud sexual y reproductiva no basta se les saber una charla sobre el uso de los métodos anticonceptivos, ni que el profesional de salud hable de forma incorrecta al dirigirse a ellos, estos consideran que se les debe decir las cosas claras sin tapujos y calmadamente sobre las inquietudes que ellos tienen, de esta forma lograrían tener los conocimientos necesarios para ejercer una vida sexual sana. Hablando pero calmadamente no es que lleguen y le digan vea, ahora no se vaya a poner a abrir las patas, diciéndoles vea un embarazo es así y que tiki 2 (jóvenes comuna 2-Santa Cruz-). Los jóvenes de 20 a 24 años de la comuna 2-Santa Cruz- trascienden las pautas indicadas por los primeros grupos en cuanto al conocimiento sobre la salud sexual y reproductiva, pues han tenido experiencias con los servicios amigables para jóvenes, como también han participado en diversas organizaciones sociales, y de género como corporaciones que velan por los derechos de la población LGTBI. Para ellos el ejercicio de la sexualidad comienza con un principio de información y participación por medio de instituciones, para asegurarse una buena salud sexual y reproductiva, pues consideran que los problemas que se dan en esta materia se debe por los modelos a seguir, dicen que las personas más jóvenes en especial las niñas se dejan llevar por las influencias de las amigas y la presión del entorno para comenzar la vida sexual. 2 Expresión usada por las adolescentes y jóvenes en la comuna 2 Santa cruz, para referirse al acto sexual.

22 En la comuna hay personas que toman modelos, que como ven a las amigas en embarazos ya quieren ser como ellas. O no vamos tan allá, un grupito de amigas, tres han tenido sexo y las otras no, las que no se sienten fuera quieren seguir el ritmo de los amigos. (Mujer 20 a 24 años comuna 2-Santa Cruz-). Los jóvenes de 20 a 24 años, explican que es en el entorno más la desinformación lo que facilita que las adolescentes tengan problemas en pautas de auto-cuidado con su salud sexual y reproductiva, pues ellas no tienen el acompañamiento adecuado por parte de los padres, y al no tenerles confianza consulta con las amigas que tienen el mismo o ningún conocimiento al respecto, por eso se ven tantos embarazos más que en las jóvenes de más edad. así como también a nosotros nos da pena hablar de estos temas con nuestros padres, muchos padres no son capaz de hablar de sexo con sus hijos, lo hijos no somos capaz de preguntarles de asesorarnos. No hay confianza. Entonces nos apoyamos en la amiga en el amigo en el de la universidad, en el del colegio. Siempre nos informamos del amigo que sabe lo mismo que uno o que tiene una información errada. Y yo pienso que los padres con los hijos no hablan de sexo por que el sexo siempre ha sido un tabú. O usted cuando ve a la gente hablando de sexo libremente, eso es por allá pasito. (Mujer 20 a 24 años comuna 2-Santa Cruz-) Dimensión salud mental, significados y experiencias. Los adolescentes de 10 a 14 años de la comuna 2 Santa Cruz- asocian la salud mental con una serie de problemas afectivos, o de enfermedades siquiátricas y de comportamientos lesivos a nivel corporal. Los jóvenes algunos se cortan, por pantallazos o por llamar la atención, se hacen unas chambranas 3 grandes (adolescente 10 a 14 años comuna 2-Santa Cruz-). Manifiestan que el cortarse el cuerpo los hace sentir algo en medio del aislamiento al que se sienten sometidos. Los problemas que los adolescentes dicen tener para comunicarse y poder encontrar solución a lo que los agobia, en esta etapa de transición no parece ser tener un buen acompañamiento por parte de familiares ni maestros, algunos adolescentes indican que la búsqueda de solución a esas dificultades pueden tener finales trágicos. 3 Termino que usan los adolescentes de la comuna 2 Santa Cruz para referirse a las cortadas en el cuerpo.

23 Conozco un joven que se colgó y también es personero, eso lo hizo por problemas personales y familiares (adolescente 10 a 15 años comuna 2 -Santa Cruz-). En contraste para los jóvenes de 15 a 19 años de la comuna 2- Santa Cruz- la salud mental, está asociada, al consumo de sustancias psicoactivas, pues consideran que lo consumidores tienen muchas carencias a nivel personal y social, el consumo de drogas es visto como una actividad que incrementa los problemas mentales para ellos pues los drogadictos son más problemáticos y se vuelven más agresivos porque se les ha dañado el cerebro. Cuando tiran marihuana se vuelven muy problemáticos y agresivos (joven 15 a 19 años comuna 2- Santa Cruz-). Dicen desconocer sobre charlas o campañas en salud mental, solo reconocen que el psicólogo es el profesional encargado de brindarles los tratamientos, solo acuden a él en casos de depresión o porque algunos jóvenes que asisten al programa de - servicios amigables para jóvenes- recomiendan a sus amistades que vayan en caso de que los vean muy mal. Los jóvenes de 20 a 24 años de la comuna 2- Santa Cruz- marcan una diferencia cuando hablan de salud mental, pues ellos han tenido un mayor acercamiento a la información que se les brindan desde los centros de salud, pero sin embargo, aun restringen dicho conocimiento a las crisis depresivas que solo pueden ser tratadas por un profesional como el psicólogo. Yo empecé a sufrir de depresión, y fui al psicólogo, pero mis amigos me dijeron que no fuera por allá, el médico me dijo que era una enfermedad, pero uno se siente como solo, pero tampoco para cortarse las venas, con la única vez que fui, con eso tuve. (Mujer 20 a 24 años comuna 2-Santa Cruz-). Ellos consideran que la mejor forma de ayudar en la salud mental es solidarizándose con los otros, participando en grupos y ayudando a los más jóvenes por medio de actividades que les permitan desarrollar habilidades para la vida, pues muchos de ellos han pasado por momentos difíciles en la vida, y solo siendo un buen modelo para los demás pueden aportar a la transformación social que anhelan.

24 Me motiva es como enseñarle a los jóvenes a emplear su tiempo ver otra forma de vida, que no se dediquen al vicio o a las cosas malas. A mí me motiva aportar mi granito de arena para guiar la vida de los demás. (Joven 20 a 24años comuna 2- Santa Cruz).

25 5. Propuestas Adolescentes y jóvenes de la comuna 2-Santa Cruz- proponen que desde los hogares se les brinden mayor protección por medio del acompañamiento familiar. Realizar mayores campañas en salud, donde se les informe a toda la comunidad, sobre temas de sexualidad. Que se hagan por medio de volantes llamativos, donde se brinde una información clara y precisa. Buscando potenciar la salud por medio de estilos de vida saludable, los adolescentes buscan se generen mayores espacios del INDER, con mayor oferta lúdico y deportiva, con equidad de género, no siempre los deportes tradicionales como el futbol, que les enseñen artes marciales, o deportes que sean más integrales, donde se involucre a toda la comunidad. La atención en los centros de salud debe ser más equitativa para las adolescentes y jóvenes, que no siempre dependa de la condición socio económico de los pacientes, para una atención de calidad. Generar actividades culturales y educativas para la comuna, aprovechando la fortaleza de la red cultural que tiene la zona.

26 6. Discusiones 6.1. Salud Para la población joven de la comuna 2 Santa Cruz la salud significa una serie de comportamientos que van desarrollando los individuos durante las etapas de crecimiento, así, algunos ubican la salud como un principio del ser con sentimientos, que sabe mantener buenas relaciones con los demás, y ésta es relevante en la medida en que se vive en comunidad por medio del ejemplo, pues son los modelos a seguir, buenos o malos, los que ayudan a formar el carácter de las personas de la comuna 2. Esta noción de la Salud brindada por los jóvenes se asemeja en espíritu a la legislación en Colombia, consagrada en la Constitución Política; la Ley 9 de 1979, Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 691 de 2001, Ley 1122 de 2007 y la Ley 1151 de 2007, Ley 1622 de 2013, las Resoluciones 412 y 3384 del 2000; donde la salud es entendida como un derecho y facultad que permite el desarrollo de los individuos al permitirles reconocer sus potencialidades para actuar en armonía dentro de la sociedad. La Salud es un estado de bienestar sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, por el que los individuos reconocen sus capacidades y pueden hacer frente a las tensiones normales de la vida: trabajar, ser productivos, así como formar y sostener relaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que pueden introducirse en el medio ambiente físico y social de sus comunidades. (23). Para los adolescentes y jóvenes de la comuna la salud ha representado una construcción de modelos de comportamiento que inciden en la promoción de estilos de vida saludable, donde ellos se mueven entre las representaciones sociales de lo bueno y lo malo, armonizando o desequilibrando las interacciones que se presentan en los diversos grupos humanos presentes en la comuna. Desde la administración municipal se ha implementado la Estrategia Servicios Amigables - Proyecto Jóvenes por la vida, de la Secretaria de Salud, como un programa bandera de la Administración Municipal de

27 la Alcaldía de Medellín para dar respuestas a estas necesidades, los jóvenes y adolescentes de la comuna que conocen la estrategia, en sus experiencias cuando han asistido a los centros de salud refieren que allí no son atendidos equitativamente por cuestiones de la edad, pues desde las primera fase de atención en la entrada son relegados a ser atendidos de últimos por el personal de vigilancia, Si bien en Colombia hablar de acceso a la salud, es partir del establecimiento de la ley 100 de 1993, presentada como una reforma de aseguramiento universal equitativo e independiente de la capacidad económica de las personas y un comprensivo plan de beneficios (24), no se evidencia suficiente aplicación y difusión de esta normatividad para todo el personal que labora en los centros de salud. Por ende para solucionar sus inquietudes de salud los adolescentes y jóvenes de la comuna expresaron durante los conversatorios prefieren se les brinde una atención cercana a las instituciones educativas, y que involucre a todos los actores sociales de la zona. Con relación a la oportunidad en el servicio entendido este como la atención con prontitud, brindar al usuario la información sobre su caso con el fin de que este salga satisfecho del servicio. Tiene que ver también con la agilidad en el servicio, el tiempo que tarda el usuario para llegar desde su casa hasta el sitio de atención y el tiempo que debe esperar para ser atendido. (24 ). Los grupos poblacionales consultados afirmaron que en los centros de salud existentes en la comuna 2 Santa Cruz reconocen que si bien se les brinda la atención en salud esta no es diferencial para la poblacion joven, pues tienen que esperar para que atiendan primero a los adultos, para poder acceder al servicio,por lo que dicha población prefiere consultar de manera particular o automedicarse, situaciones que se convierten en un factor de riesgo para la salud fisica de la población en estudio. Durante las conversaciones adelantadas con estos adolescentes y jóvenes de la comuna 2- Santa Cruz dejaron de manifiesto que desde la institucionalidad, les falta se conforme una red de atención integral que fortalezca la educación en modelos de participación, que permitan fortalecer el tejido social. Por los tanto, la mejor estrategia para llegar a ellos es aprovechar la red cultural presente en la comuna por medio de las distintas corporaciones presentes en ésta, para educar a toda la comunidad en la crianza humanizada por medio de la relevancia de los derechos de la población más joven y vulnerable.

28 6.2. Salud Sexual y reproductiva Para los jóvenes y adolescentes de la comuna 2-Santa Cruz- el hablar de salud sexual y reproductiva en los primeros años de la juventud, se caracteriza en un desconocimiento de las pautas de auto cuidado en materia de sexualidad, esto se debe primeramente a la falta de acompañamiento familiar y a la desconfianza que ellos dicen poseer para conversar con los adultos de estos temas, sin embargo en las conversaciones sostenidas durante el diagnóstico surge una dicotomía, pues ante esta falta de conocimiento, algunas adolescentes menores de 14 años sostienen relaciones sexuales con hombres mayores de edad, pero no se sabe a ciencia cierta si son sólo casos aislados o si es una práctica ya extendida dentro de la comuna, que responda a factores socio culturales o económicos. Lo que incide en una clara vulneración de los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes. el niño, niña o adolescente víctima de los delitos contra la libertad, integridad y formación sexual, tipificados en el Título IV del Código Penal, al igual que en los artículos 138, 1399, 141, 188a, 188c, 188d, del mismo Código (25 ). Por estas condiciones los jóvenes mayores consideran, se debe brindar más información y protección a las adolescentes, para evitar embarazos a temprana edad (Antes de los 19 años) según el CONPES, es considerado una problemática social y de salud pública, púes representa riesgos en el plano biológico, el embarazo en la adolescencia trae consigo eventuales riesgos que ponen en desequilibrio el bienestar integral y las expectativas de vida. (26). En la comuna 2 Santa Cruz la problemática sobre la paternidad y la maternidad para los jóvenes se presentan desde una perspectiva de derechos, como un factor protector. La Organización Mundial de la Salud (O.M.S) considera que la salud sexual y reproductiva se encuentra estrechamente ligada con un ejercicio de los derechos sexuales individuales que permitan el desarrollo de la sexualidad y el goce efectivo de la experiencia social- sexual por medio del conocimiento de sí mismo bajo la óptica de la responsabilidad a todo lo concerniente con la reproducción y el alcance de la satisfacción de una vida sexual plena.

29 La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y no social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos (27). Para los jóvenes y adolescentes de la comuna 2 Santa Cruz-. La Salud sexual y reproductiva se concibe como la formación por modelos sociales que inician desde la paternidad y la maternidad cuando esta se presenta y generando procesos que faciliten fortalecer los vínculos sociales entre vecinos. Es por esto que se hace necesario brindar un acompañamiento integral a nivel comunitario con los padres de familia, maestros, corporaciones socio-culturales, adolescente y joven para que estos puedan tener la información pertinente sobre su salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de derechos que los ayuden a fortalecer modelos positivos en la construcción de un sistema de redes de comunitarias de protección para la población joven más vulnerable Salud Mental Definición de salud mental que los jóvenes y adolescentes de la comuna 2- Santa Cruz- consideran está afectada por los patrones de conducta que se presentan socialmente, y se originan con los modelos de vida que se brindan desde el hogar, donde el ejemplo pueden incidir notoriamente en la forma en que estos se puedan desarrollar de una forma positiva o negativa. La falta del esclarecimiento de factores protectores por parte de los adultos ha incidido a que la salud mental por parte de los jóvenes y adolescentes de la comuna sea supeditada a una forma de vida de donde la desconfianza en los primeros años de la adolescencia les haga difícil entablar vínculos afectivos, para lograr el libre desarrollo de la personalidad. En contraste desde un punto de vista la salud mental es considerara como la capacidad que poseen las personas para sobre llevar las tensiones y poder actuar en armonía en sus entorno social.