I JORNADA NACIONAL DE ACTUALIZACION SOBRE SINDROME UREMICO HEMOLITICO EPIDEMIOLOGIA, TRATAMIENTO Y ESTRATEGIAS DE PREVENCION

Transcripción

1 I JORNADA NACIONAL DE ACTUALIZACION SOBRE SINDROME UREMICO HEMOLITICO EPIDEMIOLOGIA, TRATAMIENTO Y ESTRATEGIAS DE PREVENCION ROL DEL LABORATORIO EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Buenos Aires: 29 de noviembre de 2006 Marta Rivas Servicio Fisiopatogenia INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán Secretaría a de Políticas, Regulación n y Relaciones Sanitarias Ministerio de Salud mrivas@anlis.gov.ar

2 EMERGENCIA DE Escherichia coli O157:H7 En 1982, reconocimiento de E. coli O157:H7 como patógeno humano asociado a dos brotes de colitis hemorrágica en Oregon y Michigan, EE.UU.. con 47 personas afectadas E. coli O157:H7 es el prototipo de un grupo de otros serotipos de E. coli que comparten el mismo potencial patogénico

3 DEFINICION DE EHEC Cepas de E. coli productor de toxina Shiga (STEC) que producen enfermedades severas en el hombre pertenecen a la categoría de E. coli enterohemorrágico (EHEC) EHEC es un subgrupo dentro de los STEC Factores de virulencia en cepas EHEC: Toxina Shiga (Stx1, Stx2, variantes de Stx1 y Stx2) Factores de adherencia: Isla de patogenicidad (LEE) Enterohemolisina (EHEC-Hly) Humanos: > 150 serotipos; 50 serotipos asociados a Animales, alimentos, otros reservorios: > 200 serotipos

4 SEROPATOTIPOS DE STEC: CLASIFICACION Karmali et al., 2003 Seropatotipos Incidencia Relativa Frecuencia de asociación con brotes Asociación con enfermedad severa Serotipos A Alta Común Si O157:H7, O157:NM B Moderada No común Si C Baja Rara Si O26:H11,O103:H2, O111:NM, O121:H19, O145:NM O8:H19, O91:H21, O113:H21, O174:H28, otros D Baja Rara No Múltiples E No humano No aplicable No aplicable Múltiples

5 E. coli PRODUCTOR DE TOXINA SHIGA Prototipo es E. coli O157:H7 Causa Diarrea acuosa no complicada Diarrea sanguinolenta Colitis hemorrágica Síndrome urémico hemolítico () Reservorio animales rumiantes ganado Transmisión: carne otros alimentos agua Dosis infectiva < 100 UFC/g contacto con el ganado persona a persona

6 BROTES DE ENFERMEDAD POR E. coli O157:H7 DE ORIGEN CONOCIDO EN EE.UU Carne y Derivados Persona - Persona Frutas y Vegetales Agua 52 Otros Alimentos Fuente: Meng y Doyle

7 Historia natural de la infección n por E. coli O157:H7 Ingestión de E. coli O días Diarrea sin sangre, dolor abdominal 80% 1-2 días Diarrea con sangre 90% 10% Resolución 6-8 días

8 FACTORES DE RIESGO DE EVOLUCION A Edad: personas menores de 5 años y mayores de 60 años Pródromo diarreico corto, con diarrea sanguinolenta Fiebre Leucocitosis Uso de terapia antimicrobiana para el tratamiento de la diarrea Uso de agentes que disminuyen la motilidad intestinal Tipo de toxina Shiga producida

9 SINDROME UREMICO HEMOLITICO Entidad clínica y anatomopatológica caracterizada por la triada: Anemia hemolítica microangiopática Trombocitopenia Insuficiencia renal aguda

10 HISTORIA NATURAL DEL POST-ENTERICO Síndrome Urémico Hemolítico 3-5% Muerte 60% Resolución 5% Insuficiencia Renal Crónica Secuelas Importantes 30% Proteinuria Secuelas Menores? Complicaciones Posteriores

11 EN ARGENTINA Alrededor de 300 a 400 casos nuevos por año Tasa de notificación: 13,9/ niños < 5 años, mas de desde 1965 Pródromos: Diarrea 90%, sanguinolenta 75% 1ª causa pediátrica de IRA y 2ª causa de IRC Responsable del 20% de transplantes renales Niños < 5 años, sin diferencias por sexo Evidencia de infección por STEC en el 50% de casos de O157:H7 el serotipo prevalente Shigella dysenteriae Tipo 1 no aislada Notificación Obligatoria, semanal, individualizada

12 : TENDENCIAS Nº de casos Mortalidad (%) Nro de casos Mortalidad (%) Año Tasa 8,5 10,0 8,6 8,2 7,8 8,6 10,5 12,2 11,5 12,5

13 , Incidencia 13,9/ niños <5 años 0-5,0 >5-10,0 >10-20,0 > ARGENTINA 2005 ARGENTINA meses meses meses meses meses 61 meses o mayor Masculinos Femeninos enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre

14 LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA PARA Y DIARREAS POR STEC Patógenos estudiados STEC O157 y no-o157 Tipificación y Subtipificación de cepas humanas, de animales y alimentos incorporada a la Vigilancia Epidemiológica Investigación de Brotes

15 DIAGNOSTICO DE Escherichia coli PRODUCTOR DE TOXINA SHIGA (STEC) 1. Detección de toxina Shiga libre en materia fecal - Citotoxicidad específica en células Vero 2. Aislamiento y caracterización del microorganismo - Tipificación: factores de virulencia, biotipo, serotipo, antibiotipo - Subtipificación: PFGE, fagotipificación y genotipificación de variantes de Stx1 y Stx2 3. Detección de anticuerpos anti-stx - Ensayos de neutralización de la citotoxicidad en células Vero

16 SUBTIPIFICACION: APLICACIONES Establecer la diversidad genética de clones circulantes Reconocer la aparición de nuevos clones Identificar casos esporádicos Estudiar brotes Identificar la fuente de infección

17 TECNICAS DE SUBTIPIFICACION STEC O157 y no-o157 Genotipificación de Stx Fagotipificación de Escherichia coli O157:H7 PFGE: Vigilancia en tiempo real Base de Datos E. coli O cepas 422 patrones XbaI-PFGE

18 Escherichia coli O157 Y NO-O157 O157 DE DIFERENTES ORIGENES ARGENTINA ORIGEN CEPAS STEC O157 Nº (%) No-O157 Nº (%) 215 (37,6) 60 (20,4) 100 (17,5) 5 (1,7) DIARREA 108 (18,9) 49 (16,8) ASINTOMATICOS 12 (2,1) 17 (5,8) ALIMENTOS 49 (8,6) 9 (3) ANIMALES 74 (12,9) 95 (32,3) MEDIO AMBIENTE 14 (2,4) 59 (20) TOTAL

19 GENOTIPOS DE TOXINA SHIGA DE E. coli O157 Y NO-O157 O157 DE DIFERENTES ORIGENES ARGENTINA STEC O157 STEC no-o Human Non-Human Human Non-Human Stx1 Stx1c Stx1c / Stx2c Stx1c / Stx2d Stx2 Stx2c Stx2d Stx2 / S tx2c Stx2 / S tx2d NT Stx1c Stx1c / Stx2c Stx1c / Stx2d Stx2 Stx2c Stx2d Stx2 / S tx2c Stx2 / Stx2d NT Stx types Stx types Stx1 Strains% Strains%

20 FAGOTIPOS DE Escherichia coli O157:H7 DE DISTINTOS ORIGENES ARGENTINA Strains % Humans Food NT Phage Type

21 ESTUDIO PROSPECTIVO FACTORES DE RIESGO BUENOS AIRES Y MENDOZA Frequencia de serogrupos en 103 pacientes con y diarrea O157 59% O121 2% O145 14% O2 1% O26 6% O8 1% O113 4% O15 1% O91 3% O25 1% O103 3% O58 1% O174 3% O111 1% Genotipo stx stx2 90.3% O171 1%

22 PULSENET LATIN AMERICA BASE DE DATOS O157 ARGENTINA Nº de cepas: 869 Nº de XbaI-PFGE: 422 XbaI-PFGE patrones prevalentes: AREXHX (94 cepas) AREXHX (73 cepas) 19%

23 Dic e (O p t: 1.50% ) (T ol 1. 5%- 1.5% ) ( H> 0.0% S> 0.0% ) [0. 0% % ] PF G E- Xb ai Vigilancia Molecular de E. coli O PFGE-XbaI. AREXHX Tu cu m án D. AREXHX Ha mb. Bovin a. AREXHX AREXHX Ma sc ota. AREXHX S i n di ag no st i co. AREXHX M er c ed ez - B A D. AREXHX AREXHX Gua yma lén. AREXHX jun i n. AREXHX Moro n DMS. AREXHX AREXHX N eu qué n. AREXHX W i ni f r ed a. AREXHX Pc ia. B A. AREXHX Lo be r ía - B A. AREXHX La P l at a. AREXHX Gral.P i co. AREXHX Rawso n. AREXHX Ros ario. AREXHX AREXHX AREXHX Jun í n. AREXHX N eu qué n. AREXHX Vi e dm a. AREXHX Pc ia BA DMS. AREXHX AREXHX Tr e le w. AREXHX Gua yma lén. AREXHX Córd ob a D. AREXHX Pc ia BA. AREXHX C in co S a lt o s p r od uct o c ár n ic o. AREXHX Cda d. M en do za. AREXHX Gua yma lén. AREXHX Malarg ue. AREXHX Gua yma lén D. AREXHX N eu qué n. AREXHX La P a m pa C o nt ac t o. AREXHX Pc ia BA. AREXHX N eu qué n. AREXHX Cip olle ti DMS. AREXHX AREXHX Gua yma lén. AREXHX Sa n M a r t ín. AREXHX AREXHX Pc ia BA. AREXHX C a l e t a O l iv ia. AREXHX Mar d el P l at a C o nt ac t o. AREXHX Ba r il o c he D. AREXHX Pc ia BA. AREXHX Pc ia BA. AREXHX Cip olle ti DMS. AREXHX Gua yma lén D. AREXHX La P a m pa DMS. AREXHX Tr e le w. AREXHX Pc ia BA. AREXHX La P l at a. AREXHX Mar d el P l at a. AREXHX Vi e dm a. AREXHX AREXHX S i n di ag no st i co. AREXHX G ua le gu ay -E R. AREXHX s in Dia gno stico. AREXHX AREXHX Río C ua r to D. AREXHX Sa lt a. AREXHX Be r az at e gu i. AREXHX Hu man o. AREXHX Maipu -ME D. AREXHX Cda d. C ór d ob a. AREXHX Li nc ol n. AREXHX Pc ia BA. AREXHX Cda d. S a nt a F e. AREXHX D. AREXHX Jun in. AREXHX N eu qué n. AREXHX a ni m al do m és t ic o. AREXHX C iu da d B A P e ro. AREXHX Ros ario. AREXHX Maipu -ME. AREXHX Córd ob a. AREXHX G ua le gu ay chú a gu a de r ío. AREXHX G ua le gu ay chú a gu a de r ío. AREXHX Hu man o. AREXHX AREXHX AREXHX Pc ia BA. AREXHX Cda d. S a nt a F e S i n D ia gn os t ic o. AREXHX Córd ob a. AREXHX Gua yma lén D. AREXHX C a l e t a O l iv ia. AREXHX Pt o. Ma dry n. AREXHX AREXHX Tr e le w. AREXHX Pc ia BA. AREXHX Pc ia BA D. AREXHX La P l at a. AREXHX Pc ia. B A. AREXHX Río N eg r o. AREXHX AREXHX Lo m as de Z a m or a. AREXHX Ota m e nd i - BA. AREXHX God oy Cru z. AREXHX Lu já n - M E D. AREXHX Vi e dm a. AREXHX Vi e dm a s in Dia gno stico. AREXHX Vi e dm a C o nt ac t o. AREXHX Vi e dm a s in Dia gno stico. AREXHX Vi e dm a C o nt ac t o. AREXHX Vi e dm a. AREXHX Mar d el P l at a. AREXHX Sa lt a. AREXHX AREXHX Pc ia BA c on ta ct o. AREXHX Pc ia BA. AREXHX AREXHX Jun í n. AREXHX Pc ia BA. AREXHX Ros ario. AREXHX AREXHX Cip oletti. AREXHX AREXHX Pc ia BA s in Dia gno stico. AREXHX Pa lo m a r. AREXHX Hu man o. AREXHX Cda d. C ór d ob a. AREXHX Sa n M a r t ín. AREXHX Pc ia BA. AREXHX Cda d. M en do za. AREXHX Cda d. E n tre R ío s. AREXHX Cda d. S a nt a F e. AREXHX God oy Cru z DMS. AREXHX Cda d. M en do za D. AREXHX Cda d. C ór d ob a. AREXHX N eu qué n s in Dia gno stico. AREXHX Mar d el P l at a. AREXHX Gua yma lén. AREXHX La P a m pa. AREXHX AREXHX AREXHX AREXHX Vi e dm a. AREXHX Gua yma lén. AREXHX Sa n M a r t ín D. AREXHX Pc ia BA. AREXHX

24 Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5% ) (H>0.0% S>0.0 %) [0.0% -98.3%] PFGE-XbaI PFGE-XbaI REGION SUR AREXHX Viedma Contacto AREXHX Río Negro AREXHX Viedma AREXHX Viedma sin Diagnostico AREXHX Viedma Contacto AREXHX Viedma sin Diagnostico AREXHX Viedma AREXHX Trelew AREXHX Cipoletti AREXHX Pcia BA AREXHX Viedma AREXHX AREXHX Caleta Olivia Pto. Madryn AREXHX Neuquén sin Diagnostico AREXHX AREXHX Neuquén Cinco Saltos producto cárnico AREXHX Neuquén AREXHX Cipolletti DMS AREXHX Neuquén AREXHX Pcia. BA AREXHX Neuquén AREXHX Rawson AREXHX Viedma AREXHX Trelew AREXHX Cipolletti DMS AREXHX Trelew AREXHX Neuquén AREXHX Lincoln AREXHX Viedma

25 BROTES EN JARDINES MATERNALES Año Nº Pacientes / Nº de Asintomáticos ticos Serotipo stx- Genotipo Fuente /0 1 O157:H7 stx2/ 2/stx2c desconocida 2003 MDP 13/1 0 O26:H11 O103:H2 stx1 stx1 persona-a- persona 2004 PARANA 3/1 2 O157:H7 stx2/ 2/stx2c Natatorio 2005 ROSARIO 27/4 1 O145:NM ONT:HNT stx2 stx2d Natatorio

26 STEC O157 Y NO-O157 O157 DE DIFERENTES ORIGENES Detection (%) Grazing CATTLE Feedlot Slaughterhouse Ground beef Hamburger FOOD Sausages HUS Serie2 Non-O157 Serie1 O157

27 ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO Alta incidencia de Alta morbilidad Carencia de un tratamiento específico Necesidad de prevención primaria Ausencia de estudios epi anteriores Alto consumo de carne per capita Consumo de carne mal cocida Objetivo Identificar factores de riesgo asociados a infecciones esporádicas por STEC en niños argentinos

28 FACTORES DE RIESGO Caso Control (relación: ) (edad, barrio, período de exposición) Buenos Aires (Garrahan), Mendoza (Notti) Enero 2001-diciembre 2002 Transmisión n por alimentos Comer carne mal cocida en la casa y fuera de la casa Comer en reuniones sociales Transmisión n persona a persona Contacto con niño con diarrea Concurrir a Jardín Maternal o de Infantes Transmisión n por contacto con animales Vivir o visitar el campo Vivir o visitar un lugar con animales domésticos Factores del huésped Ser de sexo femenino

29 FACTORES DE PROTECCION Lavado de manos siempre con agua y jabón después de manipular carne cruda Comer fruta y vegetales en forma frecuente

30 POR CONSUMO DE HAMBURGUESAS Caso: niña de 2 años atendida en el Hospital Garrahan el 26 de abril de 2002, con diarrea sanguinolenta que evoluciona a Alimento sospechoso: hamburguesas caseras consumidas 48 horas antes del inicio de la diarrea Se aisló del coprocultivo y del alimento: Escherichia coli O157:H7 eae/stx2+stx2vh-a/ehec-hlya, PT4 con idéntico patrón de XbaI-PFGE y BlnI-PFGE Rivas et al. EID 2003, 9:

31 VIGILANCIA POR ESTRATEGIA DE UNIDADES CENTINELA Implementación n de las UC, con como EVENTO TRAZADOR DE ETA 22 UC 14 Jurisdicciones: Ciudad de Buenos Aires (3), Córdoba, Corrientes, Chubut, Entre Ríos, La Pampa, Mendoza, Neuquén, Pcia. de Buenos Aires (5), Río Negro, Salta, Santa Fé (3), Tucumán, Santiago del Estero Tres Cursos de Capacitación n para la detección n de STEC Microbiólogos clínicos: 33 Bromatólogos: 26 Desarrollo del software

32 DIAGRAMA DE FLUJO ANTE UN CASO DE O INFECCION POR STEC Diarrea Guardia Bajo Riesgo Laboratorio Nefrología Investigación de caso Epidemiología Fuentes Bromatología Domicilio Institución Proveedor Notificación Epidemiología Local Provincial, Nacional INAL, SENASA

33 CONCLUSIONES post-entérico es endémico en Argentina Evidencias de infección por STEC en el 60% de los casos STEC O157 y no-o157 son detectados en enfermedad humana, en el reservorio animal y en alimentos E. coli O157 es el principal serotipo de STEC (>50%) Otros serotipos frecuentes: O145:NM, O91:NM; O113:H21; Ox3:H21; O26:H11 stx2+stx2vh-a es el genotipo prevalente PT4 y PT49 son los fagotipos prevalentes Cepas idénticas o genéticamente relacionadas son detectadas por XbaI-PFGE

34 SERVICIO FISIOPATOGENIA

35 MUCHAS GRACIAS!!!