HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN

Transcripción

1 GRUPO DE TRABAJO: NOMBRES: CARGO: FIRMA: EMERITA BASANTES MEDICA TRATANTE DE UTI JEFATURA TECNICA CIENTIFICA Nombre: Dr. Hugo Romo Fecha: agosto 2016 DOCUMENTO APROBADO POR: JEFATURA DE AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS. Nombre: Dr. Abel Godoy Fecha: Agosto 2016 JEFE DE SERVICIO Nombre: Dr. FAUSTO GUERRERO Fecha: Agosto 2016 Página 1 de 8

2 Contenido 1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO 3 2. DEFINICIÓN 3 3. TRATAMIENTO: SELECCIÓN DEL PACIENTE: SELECCIÓN DE LA INTERFASE: INDICACIONES: PROCEDIMIENTO: INDICACIONES DE INTUBACION: FACTORES ASOCIADOS CON ÉXITO DE VMNI RETIRO: COMPLICACIONES: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 6 4. ALGORITMO DE MANEJO 6 5. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA VMNI 6 6. DERIVACIÓN 6 7. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO 6 8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA: 7 Página 2 de 8

3 1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO Estandarizar el manejo de esta técnica en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, como medida de apoyo inicial y en pacientes con fracaso en el destete. Esta medida contribuye a disminuir la tasa de infecciones, estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e inmunodeprimidos. 2. DEFINICIÓN La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI), es una técnica de asistencia ventilatoria mecánica con presión positiva a través de una interface que no invade la vía aérea. La VMNI es la aplicación de presión positiva vía tracto respiratorio superior destinada a aumentar la ventilación alveolar (AARC) En pacientes inmunocompetentes la intubación induce un riesgo incrementado de infecciones del 1% por día de ventilación mecánica (VM), este riesgo está muy incrementado en pacientes inmunocomprometidos críticamente enfermos. La presencia del tubo endotraqueal representa un factor de riesgo en el desarrollo de Neumonía Nosocomial (NN) y complicaciones infecciosas asociadas. La VMNI disminuye la tasa de intubación endotraqueal entre el 61 y 98%. 1 La tasa de fracaso en el destete ventilatorio varía ampliamente entre el 37 y 67%, la incidencia de re intubación varía del 3 al 20%; en los pacientes con fracaso persistente en el destete, la VMNI se asocia a incremento en la tasa de éxito en el destete, disminución de tiempo en VM y estancia en UCI, menor necesidad de traqueotomía y disminución de la mortalidad a 60 días. 3. TRATAMIENTO: Los pacientes con falla respiratoria aguda, deben continuar su manejo clínico de la patología de base y también el apoyo de esta de técnica de ventilación. 3.1 SELECCIÓN DEL PACIENTE: Pcte con FR: superior a 25 x`, con signos de IRA: tiraje intercostal, aleteo nasal, respiración abdominal; SatO2 < 80% con FiO , consciente, secreciones traqueales en poca cantidad. GSA: ph mayor de 7.20, PaO2/FiO2 inferior a 200, reversibilidad de descompensación aguda y a corto plazo. APACHE II no superior a SELECCIÓN DE LA INTERFASE: La interfase es crucial en el éxito o fracaso de la VMNI por lo que la elección y adaptación del paciente a la misma deberán ser objetivos prioritarios. En ocasiones la fisonomía del paciente, la duración de la VMNI hacen necesario un cambio de interfase y en ocasiones se dificulta el manejo por no disponer de la mascarilla ideal en el medio, en estos casos es la imaginación, los objetivos de confort y efectividad los que deben guiarnos. Las máscaras muy grandes son la principal causa de fugas y lesiones por presión. En la literatura se describe que las nasales generan mayor tolerancia, confort, permiten la comunicación verbal y la ingesta de alimentos, se pueden administrar aerosoles o nebulización sin tener que retirarla 3, sin embargo también existen otros como de Lien y col. Que no encontraron cambios respecto al tipo de máscara empleada. Página 3 de 8

4 Al comparar tres tipos de mascaras total face (TF), nasal (N), oronasal (ON), no hubo diferencias en la oxigenación, la TF se asocio a una disminución mayor del PCO2, mejoramiento del ph y menor incidencia de fugas, tolerabilidad e incidencia de alteraciones cutáneas. 3 En un único estudio aleatorizado que compara las mascaras ON frente a las nasales en el fallo respiratorio agudo, los autores concluyen que la mejoría gasométrica, tasa de intubación y normalización de las constantes vitales fueron similares, la mascarilla nasal fue peor tolerada y existía una mayor tasa de éxito con la mascarilla oronasal. 4 El sistema Helmet ha demostrado que reduce las complicaciones relacionadas con la máscara, distensión gástrica y conjuntivitis, pero puede inducir lesiones del oído medio y de la membrana timpánica con riesgo potencial de barotrauma. 5 Otros autores han descrito complicaciones como la existencia de edema de extremidades superiores, trombosis venosa y lesiones axilares por presión. 6 La interfase elegida deberá ser la que el paciente se adapte y ocasione mayor comodidad. 3.3 INDICACIONES: 7 Exacerbaciones severas de EPOC. Grado de recomendación 1A. Edema pulmonar cardiogenico y falla respiratoria in ausencia de shock o síndrome coronario agudo. Grado de recomendación 1A. En pacientes inmunosuprimidos, grado de recomendación 2B. Para facilitar retiro de la ventilación mecánica en pacientes EPOC, o en quienes son considerado de alto riesgo de fallo, grado de recomendación 2B. Injuria pulmonar aguda. 1C. 3.4 PROCEDIMIENTO: Monitorizar TA, FC, FR, oximetría de pulso Explicar al paciente el procedimiento a realizarse valorar integridad de piezas dentales y/o presencia de prótesis. Elegir el tamaño de la interface (máscara naso oral y/o nasal) de acuerdo la cara del paciente. Limpiar zonas faciales para luego proceder a la protección de zonas de presión a nivel facial con duoderm. El paciente deberá estar en posición semi sentada a 45 grados. Simultáneamente probar y programar ventilador mecánico en modo NIV, con PS 8, PEEP 5, FiO2 1. Si no se dispone de esta modalidad ventilatoria iniciar con CPAP 5 y PS 8, FiO2 1. Colocar el arnés para fijación de la interface Si el paciente tiene prótesis dental completa no debe retirarse. Indicamos al paciente que entreabra la boca y colocamos la interface elegida, asegurándonos que no exista presión a nivel de ojos y que se encuentre centrada. Una vez realizado esto, conectamos al ventilador mecánico. Esperamos entre 2 y 5 min. hasta que el paciente se adapte y procedemos a la fijación la interface, iniciando con las correas inferiores, luego las medias y al final la superior. (Máscara de Resmed). Al fijar la máscara se deberá poder desplazar los dedos índices de cada mano entre la correa y la cara del paciente, corroborando que el ajuste de la máscara no sea excesivo. Una vez fijada la máscara observamos los signos vitales y mecánica respiratoria durante 30 min. Ajustamos el nivel de PEEP de acuerdo al nivel de hipoxemia y según tolerancia del paciente hasta lograr una SatO2 + 90%, volumen tidal entre 6 y 8 ml/kg con una FR inferior a 25 x` y disminución del trabajo respiratorio. Recordando no violar la presión del esfínter esofágico inferior 20 mmhg 8, por el riesgo de aspiración. Si la SatO2 mejora disminuimos progresivamente la FiO2 hasta que sea inferior a 0.6, realizamos control de GSA y si vemos que el ph es mayor al inicial y mejoría en el PaO2/FiO2, la VMNI fue exitosa y debe mantenerse Página 4 de 8

5 por al menos 24 h. Caso contrario esperamos hasta 1 h y si no observamos mejoría tanto en el ph, PaO2/FiO2 y/o existe deterioro cardiovascular, del nivel de consciencia procedemos para intubación. 3.5 INDICACIONES DE INTUBACION: 9 Si observamos uno o más de los siguientes problemas después de 1h de soporte VMNI no retardar la intubación. 1. Hipoxemia, deterioro de PaO2/FiO2 e imposibilidad de corrección. 2. Inestabilidad cardiovascular, isquemia cardíaca 3. Acidosis respiratoria persistente 4. Aumento o persistencia de signos de insuficiencia respiratoria (uso de músculos accesorios, disnea no controlada) 5. Intolerancia a la mascarilla 3.6 FACTORES ASOCIADOS CON ÉXITO DE VMNI Sincronía paciente ventilador 2. Dentición completa 3. Menor fuga de aire 4. Pocas secreciones 5. Buena tolerancia 6. FR menor a 30 x`* 7. APACHE II menor a 29 puntos* 8. ph mayor a 7.30 * 9. Escala de Glasgow 15 * 10. PaO2/FiO2 > 146 después de la primera hora en falla respiratoria hipoxémica EPOC, edema pulmonar cardiogénico 11. No neumonía, No SDRA 12. Mejor predictor de éxito es la mejor respuesta a la VMNI dentro de las primeras horas: - Reducción de la FR - Mejoramiento del ph - Mejoramiento de la oxigenación - Reducción de la PCO2 * Si los 4 están presentes en pctes con EPOC al inicio de la VMNI la probabilidad de éxito es del 94% y si están presentes 2 h. después de la terapia la probabilidad de éxito es del 97% RETIRO: 12 Para el retiro de la VMNI hay que valorar el estado de alerta, el patrón respiratorio eupneico y que el paciente se encuentre confortable por un periodo mínimo de 8 h. Saturación de oxigeno mayor a 90% y ph mayor o igual a 7.35 Estable hemodinamicamente, FC menor a 100 x DESTETE: Bajar la PS de 2 en 2 hasta nivel de 4 cmh20, si saturación de O2 + 90%. Desconexión periódica de VMNI con tiempos cada vez más prolongados. Es imprescindible el seguimiento del paciente con atención en fugas, oxigenación, volumen exhalado, así como parámetros de actividad muscular y hemodinámicas. Página 5 de 8

6 3.8 COMPLICACIONES: Entre las complicaciones más importantes tenemos: A. Relacionadas con la aplicación de la interface. Disconfort Eritema facial Ulceras en el puente nasal Rash acneiforme B. Relacionadas con la aplicación del aire a presión. Congestión nasal Dolor ótico Sequedad oral o nasal Irritación ocular Distensión gástrica Fuga de aire a través de la interface. C. Relacionadas con el paciente Claustrofobia Deterioro progresivo inadvertido de la IRA Neumotórax Aspiración 3.9 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Mantener el tratamiento estándar para la patología en de base: antibióticos, broncodilatadores, etc. Además de terapia respiratoria. 4. ALGORITMO DE MANEJO Ver anexo. 5. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA VMNI Reducir la frecuencia respiratoria, mejoría de los signos de disnea aguda. Disminuir el trabajo respiratorio y mejora de los signos de fatiga muscular. Aumento del volumen tidal y ventilación alveolar. Mejoría de la relación ventilación perfusión y por tanto del intercambio gaseoso. 6. DERIVACIÓN Pcte una vez retirada la VMNI pasa al área de hospitalización de neumologia si su problema básico es pulmonar. 7. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO Estancia hospitalaria, mortalidad, infecciones nosocomiales y complicaciones derivadas del procedimiento. Página 6 de 8

7 8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA: 1 Emergency Med Service, 1998; 23(9): Intensive care medicine 2003; 29: Tratado de ventilación no invasiva. Interfase en VMNI. Antonio Esquinas. Aula medica Tomo I. Pag Kwok H, McCormack j, Cece R, Houtchens J, Hill NS. Controlled trial of oronasal vesus nasal mask ventilation in the treatment of acute respiratory failure. Crit. Care Med. 2003;31: Cavaliere F, Suppa E, Polidori L, et al.: Effects of noninvasive ventilation with helmet or facial mask on middle ear función of volunteers. 15 th ESICM Congress. Intensive Care Medicine Suppement: sep 2002, abstract Antonelli M, Conti G,Pelosi P, Gregoretti C, Pennisi MA, et al. New treatment of aute hypoxemic respiratory failure: non invasive pressure support ventilation delivered by helmet. A pilot controlled trial. Crit. Care Med 2002;30:3, Keenan S, Sinuff T, Burns K, Muscedere J, et al. Canadian Critical Care Trial Group/Canadian critical care society Noninvasive Ventilation guidelines Group. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute setting. CMAJ 2011.DOI: Aurelio Rodríguez Fernández MD. Artículo especial: Ventilación mecánica no invasiva 9 Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al: predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001;27: xii Liesching T, Kwok HK, Hill NS, et al: Acute application of non invasive positive pressure ventilation. Chest xiii Confalonieri M, Garuti G, Gattaruzza MS et al: A chart of failure risk for non invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J 2005;25: Tratado de ventilación no invasiva, práctica clínica y metodologia. Protocolo de VMNI en EPOC. Almela A. Briones A, Alcocer V, Perez J. Aula medica Tomo II. Apéndice Protocolos A. Pag Página 7 de 8

8 CONTRAINDICACIONES: INDICACIONES SDRA SEVERO SHOCK REFRACTARIO PCR COMA TRAUMA FACIAL O QUEMADURA CIRUGÍA ESÓFAGO-GÁSTRICA RECIENTE EMESIS INCONTROLABLE SECRECIONES ABUNDANTES INTOLERANCIA A LA MASCARILLA O EXACERBACIONES Y DESTETE EN EPOC EDEMA AGUDO DE PULMÓN O IC. FALLA RESPIRATORIA EN INMUNODEPRIMIDOS SDRA LEVE FALLO EN EXTUBACIÓN ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES FIBROSIS QUÍSTICA SÍNDROME HIPOVENTILACIÓN OBESIDAD VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA ELEGIR LA INTERFASE E INICIO: 1. PS 8 2. PEEP 5 3. FIO SENSIBILIDAD 3 5. VOL. TIDAL 6-8 ML/KG 6. PP < 20 MMHG EVALUAR EN 1 HORA: CONSIDERAR IOT Y AVMI NO NO FR < 25 RPM SATO2 > 90% CON FIO2 < 0,6 Y/O PAO2/FIO2 >146 PH > A INICIAL (7,35) REDUCCIÓN DEL PCO2 DE SIGNOS DE IR? SÍ CONTINÚA CON VMNI HRS MEJORÍA FALLA RESPIRATORIA? PROGRESIVA DEL SOPORTE Y RETIRO TEMPORAL CON PROLONGACIÓN PROGRESIVA SÍ VMNI NOCTURNA NO ESTABLE SIN VNMI? SÍ RETIRO DEFINITIVO Página 8 de 8