Productos individuales y familiares CUADRO COMPARATIVO DE 2016

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1 Productos individuales y res CUADRO COMPARATIVO DE 2016

2 DESCRIPCIÓN DEL PLAN Nuestros planes están diseñados para los residentes de Arizona en cada etapa de la vida. Elija el plan que mejor se adapte a usted o su. Todos los planes incluyen cobertura para servicios de cuidado preventivo sin gastos de bolsillo para usted*. Elija Blue y obtenga cobertura para consultas médicas, medicamentos recetados, cuidado preventivo, estadías en el hospital, maternidad y cuidado de recién nacido, cuidado de salud mental y del comportamiento, cuidado de emergencia y urgencia, y cuidado de la vista y dental para niños**. Los siguientes planes son de organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO). En la mayoría de los casos, tendrá que visitar médicos u hospitales en su red para que los servicios de cuidado tengan cobertura. Los planes HMO no cubren los servicios de cuidado brindados por médicos u hospitales fuera de su red, excepto en casos de emergencia y otros casos especiales cuando el uso esté aprobado previamente. EverydayHealth EverydayHealth HMO es nuestro plan de salud más popular para individuos y s. El plan EverydayHealth ofrece copagos para la mayoría de los servicios de cuidado de rutina con médicos en su red. Las cirugías y otros servicios médicos principales aplican un y coseguro. EverydayHealth puede ser adecuado para usted y su si usted: Quiere desembolsos bajos para consultas médicas y medicamentos recetados. Necesita protección financiera en caso de que ocurra una emergencia o se presente un problema médico grave. Desea cobertura amplia pero no desea pagar demasiado por mes por su prima. Portfolio HSA Portfolio HSA HMO es un plan de salud diseñado para combinarse con una Cuenta de Ahorros Médicos (Health Savings Account, HSA), lo cual tiene ciertas ventajas tributarias. Para la mayoría de los servicios de cuidado de salud, usted deberá alcanzar el antes de que el plan de salud comience a pagar el cuidado. Portfolio HSA puede ser adecuado para usted y su si usted: Quiere combinar su plan de salud con una Cuenta de Ahorros Médicos. No planea realizar consultas médicas frecuentes ni comprar medicamentos recetados. Espera tener costos de salud más altos y desea utilizar una Cuenta de Ahorros Médicos para aprovechar sus ventajas tributarias. SimpleHealth SimpleHealth HMO es un plan de salud que está disponible únicamente para individuos menores de 30 años o que reúnen los requisitos para una exención por dificultad. SimpleHealth puede ser adecuado para usted y su si usted: Es menor de 30 años. Acostumbra ir a su médico menos de cuatro veces al año y planea visitar a médicos en su red. Desea la prima mensual más baja posible, incluso si eso significa que quizás tenga que pagar más en caso de necesitar atención de salud. Este es solo un breve resumen de los planes de beneficios y ha sido diseñado para ayudarle a comparar las características de los diferentes planes. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 8 del presente resumen. En los folletos de los planes de beneficios y en los planes se incluye información más detallada sobre los beneficios, el costo compartido, exclusiones y limitaciones. El resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) y los folletos de los planes de beneficios están disponibles a pedido o en azblue.com/indbooks. Si los términos y condiciones de este resumen difieren de los términos y condiciones de los folletos de los planes de beneficios, prevalecerán y regirán los términos y condiciones de los folletos. *El cuidado preventivo debe ser brindado por médicos u hospitales en su red. Se aplica a servicios cubiertos prestados por un diagnóstico preventivo. ** Todos los planes están sujetos a limitaciones, excepciones y requisitos de costo compartido. 2

3 DESCRIPCIÓN DE LA RED Los planes y las redes funcionan en conjunto para proporcionar la cobertura, los médicos y los ahorros adecuados para usted. Planes de salud Su plan de salud es un paquete de beneficios de cuidado de salud. Esto incluye cobertura para servicios como consultas médicas, estadía en el hospital y recetas**. Redes Su red es el grupo de médicos y hospitales inscritos para proporcionar los beneficios de cuidado de salud a miembros de su plan. La mayoría de los servicios con proveedores de la red tienen cobertura con un costo acordado. Existen probabilidades de que sus médicos estén en una de nuestras redes. Planes de salud y redes Es importante usar médicos y hospitales de su red. Si está inscrito en uno de nuestros planes HMO y visita a un médico u hospital que no es parte de su red, los costos de la visita y el tratamiento no tendrán cobertura, excepto en casos de emergencia y otras circunstancias especiales cuando el uso esté aprobado previamente. Por qué es importante elegir una red Ofrecemos tres redes en Arizona. Es posible que tenga más de una red para elegir, según el lugar donde vive. Usar médicos de su red ayuda a mantener los costos bajos. Solo servicios limitados tienen cobertura fuera de su red, como las emergencias. Los beneficios de una red de Blue Cuando consulte a un médico de su red, no tendrá gastos de bolsillo por los servicios preventivos: $0 en chequeos, $0 en vacunas contra la influenza, $0 en vacunas, $0 en chequeos médicos para mujeres, $0 en mamografías, $0 en pruebas de presión arterial y $0 en pruebas de detección de colesterol*. REDES DE 2016 BLUE CROSS BLUE SHIELD OF ARIZONA Red Quién puede elegir Médicos y hospitales de la red Alliance Residentes del condado de Maricopa Incluye principalmente médicos y hospitales de Banner Health y HonorHealth (anteriormente Scottsdale Healthcare y John C. Lincoln Health) Select Residentes del condado de Maricopa Incluye principalmente médicos y hospitales de los sistemas IASIS Healthcare, Dignity Health y Phoenix Children s Hospital Residentes de Arizona afuera del condado de Maricopa Incluye el 90 % de los médicos y hospitales en Arizona***. Este plan no está disponible para residentes del condado de Maricopa. *Se aplica a servicios cubiertos prestados para un diagnóstico preventivo. **Todos los planes están sujetos a limitaciones, excepciones y requisitos de costo compartido. ***Fuente: Datos internos de la compañía que representan a la red en todo el estado de BCBSAZ. No se aplica a ninguna otra red de BCBSAZ. Los cuadros de las siguientes páginas muestran únicamente los montos del costo compartido de la red y están diseñados para ayudarle a comparar características clave de la red de distintos planes. No muestran todos los beneficios ni los términos del plan. Los planes HMO no cubren servicios fuera de su red, excepto en casos de cuidado de emergencia y en limitadas circunstancias especiales cuando BCBSAZ ha autorizado su uso. 3

4 EverydayHealth Costos establecidos para las necesidades de cuidado de la salud más frecuentes, como consultas médicas y recetas cuando usa proveedores en su red. Deducible por año calendario El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar. Tras alcanzar el, paga un coseguro. Los copagos están separados del y no cuentan para el. Everyday- Health 1000 $1,000/miembro y $2,000/ Everyday- Health 4000 $4,000/miembro y $8,000/ Everyday- Health 6000 $6,000/miembro y $12,000/ Nivel de metal Oro ($$$) Plata ($$) Bronce ($) Disponibilidad de la red Condado de Maricopa Otros condados de Arizona Coseguro Porcentaje pagado por ciertos servicios cubiertos una vez que se alcanza el, a menos que rija un copago o un coseguro diferente. Límite de desembolso El monto máximo que pagará en un año calendario por todos los servicios cubiertos. Esto no incluye primas, cargos de precertificado ni cuentas de saldo. Pediatra/médico de atención primaria Incluye medicina interna, medicina r, medicina general y pediatría. Todos los demás médicos son especialistas. Especialista Un médico u otro profesional del cuidado de la salud que presta servicios en un área específica diferente de la de los proveedores de atención primaria. Visita de cuidado de urgencia Cuidado por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona razonable solicite cuidado de inmediato, pero no tan grave como para solicitar cuidado en la sala de emergencias. Servicios preventivos Realizados con propósitos de análisis y detección antes de la aparición de signos o síntomas de una afección o enfermedad. El médico determina si un servicio se considera preventivo. Deducible de medicamentos recetados para medicamentos de nivel 2 y 3 Medicamentos recetados Medicamentos de especialidad Cirugía (con hospitalización/ambulatoria) No disponible 20 % después del $5,500/miembro y $11,000/ 20 % después del $6,400/miembro y $12,800/ 10 % después del $6,850/miembro y $13,700/ $15 de copago $20 de copago $30 de copago $40 de copago $50 de copago $85 de copago $60 de copago $60 de copago $80 de copago $200/miembro $400/miembro $650/miembro Nivel 1: $10 de copago Nivel 2: $40 de copago Nivel 3: $80 de copago 45 %, no se aplica el. 20 % después del Nivel 1: $10 de copago Nivel 2: $50 de copago Nivel 3: $100 de copago 50 %, no se aplica el. 20 % después del Nivel 1: $20 de copago Nivel 2: $80 de copago Nivel 3: $160 de copago 50 %, no se aplica el. 10 % después del Visita a la sala de emergencias $350 de copago $450 de copago $700 de copago Ambulancia Maternidad 20 %, no se aplica el. $40 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y 20 % después del para todos los demás servicios. 20 %, no se aplica el. $50 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y 20 % después del para todos los demás servicios. 10 %, no se aplica el. $85 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y 10 % después del para todos los demás servicios. Exámenes rutinarios de la vista 1 examen por año. $15 de copago $20 de copago $30 de copago Servicios dentales pediátricos 2 chequeos y limpiezas por año. Servicios cubiertos para miembros menores de 19 años. Período de espera de dos años para ortodoncia. Consulte la página 10 para obtener más detalles. preventivos: Sin cargo ortodoncia: 50 % después del preventivos: Sin cargo ortodoncia: 50 % después del preventivos: Sin cargo ortodoncia: 50 % después del Los montos del costo compartido son para los servicios cubiertos brindados por médicos y hospitales en su red. Por lo general, los servicios brindados por profesionales del cuidado de salud fuera de su red no tienen cobertura, excepto en casos de emergencia y otras circunstancias especiales cuando el uso esté aprobado previamente. Únicamente se cubren los medicamentos del formulario, a menos que se apruebe una excepción al formulario. Si tiene un plan con un beneficio de medicamentos con copago y elige un medicamento de marca cuando un medicamento genérico está disponible, deberá pagar la diferencia en el costo, además de su copago y cualquier aplicable. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 8 del presente resumen. 4

5 Portfolio HSA Un plan de prima baja que puede utilizarse con una Cuenta de Ahorros Médicos (Health Savings Account, HSA) de una institución financiera calificada. Este plan brinda flexibilidad sobre la forma en que se gastan sus dólares de cuidado de salud y, a la vez, ofrece un posible ahorro en impuestos cuando se combina con una HSA. Muchos servicios preventivos están cubiertos sin gastos de bolsillo para usted*. Deducible por año calendario El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar. Después de alcanzar el, paga un coseguro. Portfolio 1500 Portfolio 3250 Portfolio 5500 Portfolio 6550 $1,500/miembro y $3,000/ $3,250/miembro y $6,500/ $5,500/miembro y $11,000/ $6,550/miembro y $13,100/ Nivel de metal Oro ($$$) Plata ($$) Bronce ($) Bronce ($) Disponibilidad de la red Condado de Maricopa Otros condados de Arizona Coseguro Porcentaje pagado por ciertos servicios cubiertos una vez que se alcanza el, a menos que rija un coseguro diferente. Límite de desembolso El monto máximo que pagará en un año calendario por todos los servicios cubiertos. Esto no incluye primas, cargos de precertificado ni cuentas de saldo. Pediatra/médico de atención primaria Incluye medicina interna, medicina r, medicina general y pediatría. Todos los demás médicos son especialistas. Especialista Un médico u otro profesional del cuidado de la salud que presta servicios en un área específica diferente de la de los proveedores de atención primaria. Visita de cuidado de urgencia Cuidado por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona razonable solicite cuidado de inmediato, pero no tan grave como para solicitar cuidado en la sala de emergencias. Servicios preventivos Realizados con propósitos de análisis y detección antes de la aparición de signos o síntomas de una afección o enfermedad. El médico determina si un servicio se considera preventivo. Medicamentos recetados y de especialidad Cirugía (con hospitalización/ ambulatoria) No disponible 10 % después del 10 % después del 10 % después del $5,500/miembro y $11,000/ $5,500/miembro y $11,000/ $6,500/miembro y $13,000/ $6,550/miembro y $13,100/ 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del 10 % después del Visita a la sala de emergencias 10 % después del 10 % después del 10 % después del Ambulancia 10 % después del 10 % después del 10 % después del Maternidad 10 % después del 10 % después del 10 % después del Exámenes rutinarios de la vista 1 examen por año. Servicios dentales pediátricos 2 chequeos y limpiezas por año. Servicios cubiertos para miembros menores de 19 años. Período de espera de dos años para ortodoncia. Consulte la página 9 para obtener más detalles. 10 % después del 10 % después del 10 % después del preventivos: ortodoncia: 50 % después del preventivos: ortodoncia: preventivos: ortodoncia: Sin cargo después del preventivos: ortodoncia: Sin cargo después del *No se aplica el costo compartido para muchos servicios preventivos que brindan médicos y hospitales en su red. Los montos del costo compartido son para los servicios cubiertos brindados por médicos y hospitales en su red. Por lo general, los servicios brindados por profesionales del cuidado de salud fuera de su red no tienen cobertura, excepto en casos de emergencia y otras circunstancias especiales cuando el uso esté aprobado previamente. Únicamente se cubren los medicamentos del formulario, a menos que se apruebe una excepción al formulario. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 8 del presente resumen. 5

6 SimpleHealth Disponible solo para personas que tienen menos de 30 años o que reciben una excepción del mandato individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Las primeras tres visitas al consultorio con un médico de atención primaria de su red tienen un copago. Deducible por año calendario El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar. Los copagos están separados del y no cuentan para el. SimpleHealth $6,850/miembro y $13,700/ Nivel de metal Situación catastrófica ($) Disponibilidad de la red Condado de Maricopa Otros condados de Arizona Límite de desembolso El monto máximo que pagará en un año calendario por todos los servicios cubiertos. Esto no incluye primas, cargos de precertificado ni cuentas de saldo. Pediatra o médico de atención primaria Incluye medicina interna, medicina r, medicina general y pediatría. Todos los demás médicos son especialistas. Especialista Un médico u otro profesional de cuidado de salud que presta servicios en un área específica diferente de la de los proveedores de atención primaria. Visita de cuidado de urgencia Cuidado por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona razonable solicite cuidado de inmediato, pero no tan grave como para solicitar cuidado en la sala de emergencias. Servicios preventivos Realizados con propósitos de análisis y detección antes de la aparición de signos o síntomas de una afección o enfermedad. El médico determina si un servicio se considera preventivo. Medicamentos recetados y de especialidad Cirugía (con hospitalización/ambulatoria) Visita a la sala de emergencias Ambulancia Maternidad Exámenes rutinarios de la vista 1 examen por año. Servicios dentales pediátricos 2 chequeos y limpiezas por año. Servicios cubiertos para miembros menores de 19 años. Período de espera de dos años para ortodoncia. Consulte la página 9 para obtener más detalles. $6,850/miembro y $13,700/ $20 por las primeras tres visitas al consultorio y, luego, sin cargo después del. preventivos: Sin cargo ortodoncia: Los montos del costo compartido son para los servicios cubiertos brindados por médicos y hospitales en su red. Por lo general, los servicios brindados por profesionales del cuidado de salud fuera de su red no tienen cobertura, excepto en casos de emergencia y otras circunstancias especiales cuando el uso esté aprobado previamente. Únicamente se cubren los medicamentos del formulario, a menos que se apruebe una excepción al formulario. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 8 del presente resumen. 6

7 INFORMACIÓN IMPORTANTE Cantidad permitida Todas las reclamaciones se procesan con la cantidad permitida de BCBSAZ. El reembolso de BCBSAZ, los pagos del costo compartido para el miembro y los montos que se acumulan para alcanzar los s y los límites de gastos de bolsillo se calculan según la cantidad permitida por BCBSAZ. La cantidad permitida es el monto total de reembolso asignado a un servicio cubierto e incluye el pago de BCBSAZ y el pago de los costos compartidos para el miembro. No incluye la cuenta de saldo. La cantidad permitida se basa en la lista de precios de BCBSAZ o en otras listas de precios. No se vincula a los servicios y no necesariamente refleja los cargos habituales facturados por un proveedor. Proveedores, reclamaciones y desembolsos Todos los profesionales de cuidado de salud en su red, también conocidos como proveedores de la red, son contratistas independientes con criterio médico propio. No son empleados, agentes ni representantes de BCBSAZ. BCBSAZ no tiene ningún control sobre los diagnósticos, tratamientos o servicios prestados por los proveedores. Los proveedores de la red presentarán las reclamaciones de los miembros y, en general, no pueden cobrar más de la cantidad permitida para los servicios cubiertos. Los servicios de los profesionales de cuidado de salud fuera de su red no están cubiertos en los planes HMO, excepto en casos de emergencia y en circunstancias limitadas cuando estén previamente aprobados por BCBSAZ. Servicios de emergencia En el caso de los servicios de emergencia, usted pagará sus costos compartidos de la red, incluso si recibe los servicios de proveedores de cuidado de salud fuera de su red. Precertificado Algunos servicios y medicamentos requieren aprobación previa, también conocida como precertificado. Excepto en casos de emergencia, el cuidado de urgencia y las admisiones de maternidad, siempre se requiere precertificado para las hospitalizaciones (cuidado para enfermos agudos, salud conductual, cuidado a largo plazo para enfermos agudos, rehabilitación activa extendida y centros de enfermería especializada), los servicios de cuidado de salud en el hogar y la mayoría de los medicamentos de especialidad. Se podría requerir precertificado para otros servicios y medicamentos cubiertos. Puede obtener información sobre los requisitos de precertificado, incluida una lista de los medicamentos que requieren precertificado, e información sobre el proceso para obtener el precertificado en el sitio web de BCBSAZ, azblue.com. También puede llamar a BCBSAZ al (602) o al (800) , extensión 4273 para obtener el precertificado de medicamentos, o al (602) (condado de Maricopa), al (520) (condado de Pima) y (800) al (todo el estado) para obtener el precertificado de todos los demás servicios médicos. Medicamentos y recetas BCBSAZ aplica limitaciones a ciertos medicamentos recetados que se obtengan a través del beneficio de farmacia. Puede obtener una lista de estos medicamentos y limitaciones en línea en azblue.com o llamando a BCBSAZ. Estas limitaciones incluyen, entre otras, limitaciones por cantidad, edad, sexo, posología y frecuencia de resurtido. Los medicamentos recetados están cubiertos solo si se encuentran en el formulario de medicamentos (lista de medicamentos que BCBSAZ y/o el administrador de beneficios de farmacia ha designado como cubierto según los beneficios de farmacia), a menos que se apruebe una excepción al formulario. Las limitaciones de los medicamentos recetados de BCBSAZ están sujetas a cambios en cualquier momento, sin aviso previo. Plan de salud calificado BCBSAZ es un emisor de plan de salud calificado en el Mercado de Seguros Médicos. Todos los planes individuales y res de BCBSAZ son planes de salud calificados disponibles a través del Mercado de Seguros Médicos. *ADVERTENCIA IMPORTANTE* ESTE ES SOLO UN BREVE RESUMEN DE LOS PLANES DE BENEFICIOS Y HA SIDO DISEÑADO PARA AYUDARLE A COMPARAR LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES PLANES. EN LOS FOLLETOS DE LOS PLANES DE BENEFICIOS Y EN LOS RESÚMENES DE BENEFICIOS Y COBERTURA (SUMMARIES OF BENEFITS AND COVERAGE, SBC) DEL PLAN SE INCLUYE INFORMACIÓN MÁS DETALLADA SOBRE LOS BENEFICIOS, EL COSTO COMPARTIDO, Y LAS EXCLUSIONES Y LAS LIMITACIONES. LOS FOLLETOS DE LOS PLANES DE BENEFICIOS Y LOS SBC ESTÁN DISPONIBLES A PEDIDO [Y EN AZBLUE.COM/INDBOOKS]. SI LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE ESTE RESUMEN DIFIEREN DE LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LOS FOLLETOS DE LOS PLANES DE BENEFICIOS, PREVALECERÁN Y REGIRÁN LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LOS FOLLETOS. 7

8 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Ejemplos de servicios y suministros no cubiertos A continuación, se presenta una lista parcial de las afecciones y los servicios que están excluidos o que tienen limitaciones. No se cubrirán los gastos por servicios que excedan los límites de los beneficios. En los folletos de los planes de beneficios, que se pueden obtener a pedido, se incluye información detallada sobre los beneficios, exclusiones y limitaciones. Acupuntura Cuidado innecesario desde el punto de vista médico Servicios y suministros cosméticos Servicios de custodia Cuidado dental, excepto según se establece en el plan y servicios de ortodoncia para adultos Cargos por alquiler/reparación de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) que superen el precio de compra de DME Tratamientos de experimentación o de investigación Anteojos y lentes de contacto, salvo que se establezca lo contrario en el plan Servicios de fertilidad e infertilidad (excepto para diagnóstico) Servicios y tratamiento para el pie plano Exámenes genéticos o cromosómicos Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios que superen las 60 visitas por año calendario Cuidado de salud en el hogar y terapia de infusión que superen las 42 visitas (de hasta 4 horas) por año calendario Servicios homeopáticos Tratamientos y medicamentos para la infertilidad Tratamientos de rehabilitación activa extendida (Extended Active Rehabilitation, EAR) y del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) para pacientes hospitalizados que superen los 90 días combinados por año calendario Cuidado a largo plazo, excepto cuidado a largo plazo para enfermos agudos Terapia de masajes que no sea la permitida por los criterios de cobertura médica Servicios naturopáticos Cuidado que no sea de emergencia cuando viaje fuera de los Estados Unidos Servicios de ortodoncia (pediátricos) que no son necesarios desde un punto de vista dental o que se brindan antes de que el miembro haya cumplido con el período de espera de 24 meses Chequeos dentales pediátricos que superan los 2 chequeos y limpiezas por año calendario Lentes de contacto o anteojos pediátricos que superen 1 par de anteojos o lentes de contacto por año calendario Servicios de enfermería privada, excepto cuando sea médicamente necesario o cuando los servicios de enfermería especializada no estén disponibles Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios que superen las 60 visitas por año calendario Cuidados de relevo Servicios de podiatría de rutina Exámenes rutinarios de la vista que superen 1 visita por año calendario Servicios de proveedores fuera de la red, excepto en casos de emergencia y otras situaciones limitadas cuando el uso esté aprobado previamente Tratamiento y servicios para la disfunción sexual Programas para bajar de peso 8

9 Servicios dentales pediátricos Beneficios dentales para menores de 19 años Los beneficios dentales pediátricos ahora están incluidos en su plan médico de Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ)! Todos los planes de salud calificados de BCBSAZ para 2016 incluyen cobertura dental para menores de 19 años. Los beneficios dentales pediátricos que se describen a continuación tienen cobertura únicamente con profesionales de cuidado de salud de su red. Servicios de Tipo I cubiertos: servicios de diagnóstico y preventivos Revisiones bucales Profilaxis: limpiezas Radiografías, Radiografías de mordida Radiografías periapicales Radiografías de toda la boca Radiografías panorámicas Fluoruro tópico Selladores dentales Mantenedores de espacio Dos al año 1 en cualquier combinación de revisiones periódicas, limitadas o completas Dos por año Cualquier combinación de radiografías con la misma fecha de factura de un tratamiento no puede exceder la cantidad permitida del beneficio para radiografías de toda la boca Dos series por año Cubierto Una serie por período de cinco años Una serie por período de cinco años. Las radiografías panorámicas acompañadas por radiografías de mordida se consideran una serie de radiografías de toda la boca y están sujetas al límite de las radiografías de toda la boca. Dos tratamientos por año Molares permanentes sin caries o solo con restauración. Una aplicación por período de tres años. Aparatos temporales para reemplazar dientes caídos prematuramente hasta que el diente permanente salga. Servicios de Tipo II y III cubiertos: servicios de restauración Todas las reclamaciones están sujetas a procesamiento en función del tratamiento disponible menos costoso (least expensive available treatment, LEAT) 2. Obturaciones de restauración Extracciones simples y quirúrgicas Periodoncia: intervención no quirúrgica Prostodoncia: puentes y dentaduras postizas Obturaciones con amalgama o resinas compuestas cubiertas Cubierto El raspado periodontal y el alisado radicular se limitan a uno por cuadrante por período de dos años. Los procedimientos periodontales de mantenimiento tienen un límite de cuatro por año; la profilaxis/las limpiezas cuentan para este límite. Límite de reemplazo de cinco años Anestesia general Cobertura limitada según los criterios de cobertura dental de BCBSAZ 3 Endodoncia: conductos radiculares Coronas, incrustaciones tipo inlay y onlay Periodoncia: intervención quirúrgica Cubierto Límite de reemplazo de cinco años Un procedimiento por período de tres años Implantes Cobertura limitada según los criterios de cobertura dental de BCBSAZ 3 Servicios de Tipo IV cubiertos: ortodoncia La ortodoncia cosmética no está cubierta. Ortodoncia (necesaria desde un punto de vista dental) Cobertura limitada según los criterios de cobertura dental de BCBSAZ 3. Los miembros son elegibles para los beneficios de ortodoncia después de 24 meses continuos de cobertura en un plan de salud calificado de BCBSAZ. Los beneficios dentales están disponibles a través de proveedores dentales que participen en la red dental BluePreferred Dental Network. Puede encontrar un listado de los proveedores de la red dental BluePreferred Dental Network en azblue.com. 1 Todos los beneficios por año se refieren a un año calendario. 2 Solo la cantidad permitida, según el LEAT, si corresponde, y no el cargo facturado, se considera para satisfacer el. Es posible que existan varios métodos para tratar una afección dental específica. Todas las reclamaciones de servicios de restauración, incluidas las obturaciones y las coronas, están sujetas al análisis del LEAT. Los beneficios de los procedimientos de restauración se limitarán únicamente al LEAT. Para estos procedimientos, BCBSAZ solo pagará los beneficios hasta la tarifa del LEAT. Los miembros pueden optar por un servicio que sea más costoso que el LEAT, pero serán responsables del pago del costo compartido según la tarifa del LEAT. Además, tendrán que pagar la diferencia entre la tarifa del LEAT y el tratamiento más costoso ( saldo del LEAT ). Los pagos que se realicen en concepto de este saldo del LEAT no contarán para alcanzar el o el gasto de bolsillo máximo. 3 Los criterios de cobertura dental de BCBSAZ pueden obtenerse previa solicitud. No todos los servicios necesarios desde un punto de vista dental son beneficios cubiertos. 9

10 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS Ejemplos de servicios no cubiertos A continuación se presenta una lista parcial de los servicios que están excluidos o que tienen limitaciones. No se cubrirán los gastos por servicios que excedan el límite de los beneficios. En el folleto del plan de beneficios o la cláusula adicional, que se pueden obtener a pedido antes de inscribirse, se incluye información detallada sobre los beneficios, las limitaciones y las exclusiones. Odontología alternativa Protectores bucales para deportes Control del comportamiento, de cualquier tipo Biopsias Blanqueamiento de cualquier tipo Complicaciones de servicios no cubiertos Tomografías computarizadas (por ejemplo, tomografías de haz cónico) y escáneres tomográficos Corrección de malformaciones congénitas, salvo que sean requeridas por las leyes estatales de Arizona para los recién nacidos, los niños adoptados y los niños dados en adopción Servicios cosméticos y cualquier complicación relacionada Servicios y suministros dentales no proporcionados por un odontólogo, salvo que se establezca lo contrario en el plan Dispositivos, aparatos y servicios duplicados, provisionales y temporales Servicios en fase de investigación o de experimentación Dentaduras parciales pediátricas fijas Pruebas genéticas para detectar predisposición a enfermedades bucales Cargos del establecimiento de cuidado hospitalario o ambulatorio Servicios de laboratorio y de patología Antibióticos administrados en forma local Servicios de prostodoncia y de restauración mayor llevados a cabo en una pieza dental que no sea permanente Servicios prostéticos maxilofaciales y cualquier servicio relacionado Medicamentos dispensados en un consultorio odontológico, salvo que se establezca lo contrario en el plan Servicios que no sean necesarios desde un punto de vista dental: servicios que no sean necesarios desde un punto de vista dental según lo determine BCBSAZ. Es posible que BCBSAZ no pueda determinar la necesidad dental hasta después de que se presten los servicios Protecciones oclusales para el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular o apnea del sueño Instrucciones de higiene dental, programas de control de la placa bacteriana e instrucciones de alimentación Servicios de ortodoncia proporcionados a un miembro pediátrico que no haya cumplido con el requisito de espera de 24 meses Artículos de venta sin receta Extracción de aparatos, mantenedores fijos de espacio o pernos Reparación de aparatos de ortodoncia dañados Reemplazo de aparatos perdidos o extraviados Selladores para dientes que no sean molares permanentes Servicios que resulten del incumplimiento del tratamiento prescrito por un profesional Consultas telefónicas y electrónicas, excepto según lo exija la ley Terapia o tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular, cirugía ortognática o aumento del hueso alveolar Trasplante dental Servicios proporcionados por un dentista fuera de su red, excepto en casos de emergencia o circunstancias especiales cuando el uso esté aprobado previamente 10

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