Beneficios y servicios para miembros

Transcripción

1 s y servicios para miembros Como miembro de Horizon NJ Health, usted obtiene los beneficios y servicios a los que tiene derecho con el programa NJ FamilyCare. La atención médica y los servicios que recibe a través de Horizon NJ Health son gratis o de bajo costo. Su paquete de beneficios está determinado por su nivel de ingresos, la cantidad de personas que componen su familia y lo que establece el programa NJ FamilyCare. Para obtener los beneficios cubiertos por el programa NJ FamilyCare, llame a su trabajador social de Medicaid, una oficina de Centros de asistencia médica para el cliente (Medical Assistance Customer Centers, MACC) de su área, su Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) o a Servicios para miembros de Horizon NJ Health para coordinar una visita con el proveedor de su elección. Si no está seguro si un servicio está cubierto, simplemente llame a Servicios para miembros y pregunte. Llame sin cargo al NJ-HEALTH ( ). Las personas que tengan problemas auditivos o del habla pueden usar nuestro servicio TTY llamando al: Abortos y servicios relacionados del programa de pago por servicio de Medicaid para abortos electivos/inducidos. de Horizon NJ Health para abortos espontáneos Acupuntura cuando es proporcionada por un médico con licencia La cobertura se limita a cuando el servicio se presta como una forma de anestesia relacionada con cirugías cubiertas realizadas por un médico con licencia Audiología para los miembros menores de 16 años Sangre y plasma sanguíneo La cobertura se limita a la administración y al procesamiento de sangre, a los cargos de procesamiento y demás gastos relacionados con las donaciones autólogas de sangre Servicios quiroprácticos 1 La cobertura se limita a la manipulación de la columna vertebral La cobertura se limita a la manipulación de la columna vertebral con un copago de $5

2 Terapia de rehabilitación cognitiva La cobertura se limita a 60 visitas por incidente, por año calendario La cobertura se limita al tratamiento de afecciones no crónicas y enfermedades y lesiones graves. Se limita a 60 visitas por incidente, por año calendario Dental con un copago de $5, excepto para odontología preventiva para los niños menores de 19 años con un copago de $5, excepto para odontología preventiva Suministros y equipos para la diabetes Equipo médico duradero y Dispositivos de tecnología de asistencia La cobertura se limita a determinados equipos* Atención médica de emergencia/ Servicios de emergencia con un copago de $10 para los servicios en la sala de emergencias con un copago de $35 para los servicios en la sala de emergencias, excepto cuando es remitido por un PCP por servicios que deberían haber sido prestados en el consultorio del PCP o al momento de la hospitalización Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) La cobertura incluye exámenes médicos, servicios dentales, de la vista, de la audición, y servicios de exámenes para detectar plomo. para los servicios de tratamiento identificados a través de los exámenes que están cubiertos por el paquete de beneficios del miembro La cobertura se limita a la atención de niños sanos, los exámenes de audición para recién nacidos, las inmunizaciones y los exámenes y tratamientos para detectar plomo 2 *LosequiposmédicosduraderosparalosmiembrosdeNJFamilyCareDselimitanaartículosselectos.Consultelalistaenlapágina12deestedocumento.

3 Planificación familiar Hogares de grupo e instituciones residenciales de tratamiento de la División de Servicios para Jóvenes y Familias (Division of Youth and Family Services, DYFS) (servicios). del programa Medicaid cuando los servicios no son proporcionados por un proveedor de Horizon NJ Health La cobertura incluye historia clínica y exámenes físicos (incluidos pélvicos y de mamas), pruebas de laboratorio y de diagnóstico, fármacos y productos biológicos, dispositivos y suministros médicos, asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad de la atención y asesoramiento genético. Algunos miembros de NJ FamilyCare D pueden obtener servicios fuera de la red. Llame a Servicios para miembros para ver si esto se aplica en su caso. Servicios de audífonos para los miembros menores de 16 años Servicios de agencia de atención médica domiciliaria Servicios de agencia de atención médica domiciliaria Salud mental 3, incluye servicios de enfermería proporcionados por un enfermero registrado y/o auxiliar de enfermería matriculado; servicio de asistencia médica domiciliaria; equipos y suministros médicos; servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y del habla; servicios farmacéuticos; y equipos médicos duraderos de Horizon NJ Health solo para clientes de la División de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, DDD). Todos los demás miembros tienen cobertura del programa Medicaid La cobertura se limita a enfermería especializada para miembros proporcionada o supervisada por un enfermero registrado (Registered Nurse, RN) y asistencia médica domiciliaria cuando el objetivo del tratamiento es la atención especializada. La cobertura incluye los servicios sociales médicos que son necesarios para el tratamiento de la afección médica del miembro del programa Medicaid para miembros menores de 19 años sin límite de servicios. Para los miembros de 19 años de edad y mayores se limita a 20 visitas por año

4 Servicios de hospicio Servicios hospitalarios Pacientes hospitalizados Servicios hospitalarios Pacientes ambulatorios en la comunidad como así también en ámbitos institucionales. Los servicios de habitación y comida se incluyen únicamente cuando los servicios se ofrecen en el ámbito institucional (no en una residencia privada). La atención de hospicio para niños menores de 19 años cubrirá tanto los cuidados paliativos como los curativos. con un copago de $5, excepto para servicios preventivos Centros de atención médica intermedia/discapacidad intelectual del programa de pago por servicio de Medicaid Servicios de laboratorio, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administración de medicamentos antipsicóticos atípicos, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administración de medicamentos antipsicóticos atípicos, con un copago de $5 cuando no formen parte de una visita al consultorio. Servicios de maternidad, incluida la atención del recién nacido relacionada Atención médica de día Suministros médicos Cobertura limitada* Salud mental Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, incluidos los hospitales psiquiátricos Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (excepto los servicios de atención de tiempo parcial) de Horizon NJ Health para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura del programa de pago por servicio de Medicaid de Horizon NJ Health para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura del programa de pago por servicio de Medicaid del programa Medicaid para miembros menores de 19 años. Los miembros de 19 años y mayores tienen un límite de 35 días por año del programa Medicaid con un copago de $5 para miembros menores de 19 años y con un copago de $25 para miembros de 19 años y más 4 *LosequiposmédicosduraderosparalosmiembrosdeNJFamilyCareDselimitanaartículosselectos.Consultelalistaenlapágina12deestedocumento.

5 Salud mental Atención domiciliaria de Horizon NJ Health para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura del programa de pago por servicio de Medicaid del programa Medicaid para miembros menores de 19 años. Los miembros de 19 años y mayores tienen un límite de 20 visitas por año Metadona del programa de pago por servicio de Medicaid, incluidos el mantenimiento y la administración Enfermero partero con un copago de $5 para cada visita (excepto para las visitas de atención prenatal) con un copago de $5 para la primera visita de atención prenatal. Copago de $10 para servicios prestados fuera del horario de atención. Sin copago para servicios preventivos para recién nacidos con cobertura del programa Medicaid Enfermero profesional de práctica médica avanzada con un copago de $5 para cada visita (excepto para los servicios de atención preventiva) con un copago de $5 para cada visita durante el horario de atención (excepto para los servicios de atención preventiva). Copago de $10 para visitas fuera del horario de atención y visitas a domicilio Servicios en centros de enfermería (atención de custodia, rehabilitación, atención post aguda, cuidado de enfermería especializado y servicios en centros de enfermería especiales, como por ejemplo, centros que ofrezcan respiradores, atención pediátrica a largo plazo y tratamientos para el SIDA) Horizon NJ Health cubrirá 30 días de atención en centros de enfermería. Después de 30 días en un centro de enfermería, el miembro será dado de baja en Horizon NJ Health y recibirá servicios del programa de pago por servicio (fee-for-service, FFS) de Medicaid. Cobertura limitada a 30 días de servicios de rehabilitación posterior al alta en un hospital de atención de enfermedades agudas, si ocurre en un entorno adecuado para la rehabilitación. 5

6 Aparatos ópticos para lentes de contacto y anteojos seleccionados en los siguientes casos: Para personas menores de 18 años Reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al año en caso de que cambie la receta. Para personas de 19 a 59 años Reemplazo de lentes de contacto o de anteojos cada dos años en caso de que cambie la receta. Para personas mayores de 60 años y más Reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al año en caso de que cambie la receta. El reemplazo de lentes de contacto o de anteojos puede proporcionarse con mayor frecuencia en caso de cambios importantes en la visión. Servicios de un optometrista para un examen de la vista de rutina por año con un copago de $5 para un examen de la vista de rutina por año Trasplante de órganos para todos los costos del trasplante para el donante y el receptor Servicios de ortodoncia únicamente para niños que demuestren ciertas condiciones con un copago de $5 únicamente para niños que demuestren ciertas condiciones Ortopedia Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Programa de atención de tiempo parcial del programa de pago por servicio de Medicaid Programa hospitalario de tiempo parcial del programa de pago por servicio de Medicaid Servicios de asistencia de atención personal 6 de Horizon NJ Health por hasta 40 horas semanales como máximo. del programa de pago por servicio de Medicaid por las horas adicionales con aprobación previa

7 Servicios del programa de preferencias personales del programa de pago por servicio de Medicaid. Los miembros pueden llamar a la División de Servicios para Discapacidad (Division of Disability Services) de NJ al , opción 2 Servicios de podología con un copago de $5 con un copago de $5. La atención de rutina para la higiene de los pies, lo que incluye el tratamiento de durezas y callos, el retoque de uñas y otros tipos de atención para la higiene cuando no hay una patología, no está cubierta Medicamentos recetados (en farmacias minoristas), que incluye los medicamentos antipsicóticos atípicos, Suboxone y Subutex, o cualquier otro medicamento dentro de esta categoría cuando se use para el tratamiento de la dependencia a opiáceos y medicamentos que podrían no estar incluidos en la cobertura de Medicare Parte D. para medicamentos para tratar la disfunción eréctil y medicamentos no cubiertos por un formulario de la Parte D de Medicare de un tercero con un copago de $1 para medicamentos genéricos y con un copago de $5 para medicamentos de marca. Incluye los medicamentos antipsicóticos atípicos, Suboxone y Subutex, o cualquier otro medicamento dentro de esta categoría cuando se use para el tratamiento de la dependencia a opiáceos y medicamentos que podrían no estar incluidos en la cobertura de Medicare Parte D. Sin cobertura para medicamentos para tratar la disfunción eréctil y medicamentos no cubiertos por un formulario de la Parte D de Medicare de un tercero con un copago de $5 para medicamentos de marca y genéricos. En caso de suministros superiores a 34 días, se aplica un copago de $10. Incluye los medicamentos antipsicóticos atípicos, Suboxone y Subutex, o cualquier otro medicamento dentro de esta categoría cuando se use para el tratamiento de la dependencia a opiáceos y medicamentos que podrían no estar incluidos en la cobertura de Medicare Parte D. Sin cobertura para medicamentos para tratar la disfunción eréctil y medicamentos no cubiertos por un formulario de la Parte D de Medicare de un tercero Medicamentos recetados (administrados por un médico) 7

8 Atención primaria, atención especializada y servicios de salud para la mujer Enfermería privada Prótesis para los niños menores de 21 años con un copago de $5 para cada visita. No copago para visitas de control para niños sanos, tratamientos/exámenes para detectar plomo, inmunizaciones correspondientes a la edad, atención prenatal o pruebas de Papanicolaou con un copago de $5 para cada visita durante el horario de atención. Copago de $10 por cada visita domiciliaria o visita al consultorio después del horario de atención. No hay copago para visitas de control de niños sanos, tratamientos/exámenes para detectar plomo e inmunizaciones correspondientes a la edad o servicios de prevención odontológica para niños menores de 19 años. Copago de $5 para la primera visita prenatal, luego sin copagos subsiguientes. Se pueden hacer excepciones por circunstancias especiales, si se obtiene la autorización de Horizon NJ Health La cobertura se limita a la provisión inicial de un dispositivo protésico que reemplaza de modo total o parcial y de forma temporal o permanente una parte externa del cuerpo perdida o dañada como resultado de una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Los servicios de reemplazo y reparación están cubiertos solo cuando sea necesario debido a problemas congénitos de crecimiento Servicios de radiología (terapéutica y de diagnóstico) con un copago de $5 cuando no es parte de una visita al consultorio 8

9 Servicios de rehabilitación Fisioterapia para pacientes ambulatorios, terapia ocupacional y terapia del habla para 60 días por terapia, por incidente, por año calendario con un copago de $5. Limitado a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario. La terapia del habla para retrasos en el desarrollo, excepto cuando es consecuencia de una enfermedad, lesión o defectos congénitos, no está cubierta. Los servicios de rehabilitación cognitiva se limitan al tratamiento de afecciones no crónicas y enfermedades y lesiones graves. Atención iniciada por voluntad del miembro realizada por un proveedor sin remisión o autorización Exámenes para detectar abuso sexual Días de necesidad social Alimentos especializados (alimentos medicinales) Abuso de sustancias (pacientes hospitalizados y ambulatorios) Servicios de transporte Ambulancia de emergencia (911) El miembro será responsable del costo de la atención del programa de pago por servicio de Medicaid del programa de pago por servicio de Medicaid; se limita a 12 días de hospitalización como máximo, se limita a suplementos nutricionales que requieren de supervisión médica para los miembros con alteraciones congénitas del metabolismo y afecciones congénitas relacionadas. Los alimentos medicinales y las dietas especiales para todas las demás afecciones médicas no están cubiertos para los miembros de la DDD. Todos los demás tienen cobertura del programa Medicaid ; se limita a ambulancia únicamente en caso de emergencias médicas del programa Medicaid; se limita a desintoxicación. Los miembros mayores de 19 años tienen un límite de 20 visitas por año 9

10 Transporte Servicios de transporte (como billetes de autobús y tren, servicios de automóvil y reembolso por millas) Servicios de transporte Ambulancia en casos que no sean de emergencia, unidades móviles de cuidados intensivos (mobile intensive care units, MICUs) y coches para inválidos (incluidos los vehículos equipados con elevador del proveedor del programa Medicaid, Logisticare, para servicios médicamente necesarios. Para programar, llame al (TTY: ) del proveedor del programa Medicaid, Logisticare, para servicios médicamente necesarios. Para programar, llame al (TTY: ) Servicios no cubiertos por Medicaid, el programa NJ FamilyCare u Horizon NJ Health Los servicios que no están cubiertos por Horizon NJ Health, New Jersey Medicaid o el programa NJ FamilyCare incluyen: Todos los servicios proporcionados que no sean médicamente necesarios, aprobados o arreglados por un proveedor participante de Horizon NJ Health (dentro del alcance de su práctica), excepto los servicios de emergencia. Cirugía estética, excepto cuando sea médicamente necesaria y esté aprobada. Trasplantes de órganos experimentales. Servicios provistos principalmente para diagnósticos y tratamientos de infertilidad, incluidas la reversión de una esterilización y las visitas al consultorio (médico o clínica), los medicamentos, los servicios de laboratorio, los 10 servicios radiológicos y de diagnóstico y los procedimientos quirúrgicos relacionados. Atención de relevo Curas de reposo, artículos, servicios y suministros de comodidad personal y conveniencia que no estén directamente relacionados con el cuidado del paciente, que incluyen, entre otros, comidas y alojamiento para visitas, cargos telefónicos, gastos de viaje, suministros para llevar al hogar y costos similares. Los costos incurridos por madre(s)/padre(s) que acompañan al paciente para una intervención fuera del estado están cubiertos por Horizon NJ Health bajo Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT). Servicios que involucren el uso de equipos en centros en los que la compra, el alquiler o la construcción de estos no ha sido aprobada por las leyes aplicables del estado de New Jersey ni las reglamentaciones emitidas conforme a estas. Todas las reclamaciones que surjan directamente de los servicios prestados por, o en las instituciones de propiedad de, u operadas por el gobierno federal como los hospitales de la Administración de Veteranos. Servicios prestados en una institución psiquiátrica para pacientes hospitalizados, que no sea un hospital de atención de enfermedades agudas, para personas que sean mayores de 21 y menores de 65 años de edad. Servicios prestados a todas las personas sin cargo. Los servicios y artículos prestados sin cargo a través de programas de otras agencias públicas o voluntarias (por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores de New Jersey [New Jersey

11 State Department of Health and Senior Services], la Asociación del Corazón de New Jersey [New Jersey Heart Association], patrullas de rescate y primeros auxilios, etc.) se utilizarán en la mayor medida posible. Servicios o artículos suministrados para cualquier enfermedad o lesión que ocurra mientras la persona cubierta se encuentre en servicio militar activo. Servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Servicios o artículos suministrados para cualquier afección o lesión accidental que surja del empleo y durante el empleo para la cual cualquier beneficio esté disponible bajo las disposiciones de cualquier ley de compensación de los trabajadores, ley de beneficios por discapacidad temporal, ley de enfermedad ocupacional, u otra legislación similar, independientemente de si el beneficiario de Medicaid reclame o reciba beneficios en virtud de estas o no, e independientemente de que se obtenga de un tercero un reintegro por los daños resultantes. La parte de cualquier beneficio que esté cubierta o sea pagadera bajo cualquier póliza de salud, accidente u otra póliza de seguro (que incluye cualquier beneficio pagadero bajo las leyes de seguro de automóvil sin adjudicación de culpa de New Jersey), cualquier otro sistema de beneficios de salud privado o gubernamental, o a través de cualquier responsabilidad similar de terceros, que también incluye la disposición del Fondo para 11 Reclamaciones y Sentencias Insatisfechas (Unsatisfied Claim and Judgment Fund). Cualquier servicio o artículo proporcionado por el cual el proveedor normalmente no cobra. Servicios prestados por un familiar directo o un miembro del hogar del beneficiario de Medicaid. Servicios facturados en los cuales los registros de atención médica correspondientes no reflejan los requisitos del procedimiento descrito ni el código de procedimiento utilizado por el proveedor de manera adecuada y legible. Servicios o artículos reembolsados según la presentación de un estudio de costos cuando no existen registros aceptables ni otra evidencia para justificar los costos en los que supuestamente se incurrió o los ingresos del beneficiario para compensar esos costos. En la ausencia de registros financieros, un proveedor puede justificar los costos o el ingreso disponible mediante otra evidencia aceptable a la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (Division of Medical Assistance and Health Services, DMAHS). Servicios no cubiertos por Medicaid, el programa NJ FamilyCare ni Horizon NJ Health para NJ FamilyCare D Servicios que no son médicamente necesarios Centros de atención médica intermedia/discapacidad intelectual Servicios privados de enfermería a menos que estén autorizados por Horizon NJ Health Servicios de asistencia de atención personal Servicios de atención médica de día Servicios quiroprácticos Aparatos ortopédicos Programas psiquiátricos en centros residenciales para tratamientos Atención y servicios de instituciones religiosas, no médicas Servicios de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (EPSDT) (excepto para la atención de niños sanos, que incluyen las inmunizaciones y tratamientos y exámenes para detectar plomo) Servicios de transporte, que incluyen ambulancia en casos que no sean de emergencia, coches para inválidos y modos de transporte más bajos Servicios de audífonos, excepto para niños menores de 16 años La sangre y el plasma sanguíneo, excepto la administración de sangre, el procesamiento de sangre, los cargos de procesamiento y demás gastos relacionados con las donaciones autólogas de sangre están cubiertos Servicios cosméticos Atención de custodia Servicios especiales educativos y de apoyo Servicios experimentales y de investigación Servicios para la infertilidad Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias Programas para bajar de peso o suplementos dietarios, salvo operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos de la obesidad cuando estos están aprobados por el contratista

12 Member Services NJ-HEALTH Acupuntura y terapia de acupuntura, excepto cuando se realiza como una forma de anestesia relacionada con cirugías cubiertas Tratamiento de un trastorno de la articulación temporomandibular, incluido el tratamiento realizado por la colocación directa de una prótesis en los dientes Terapia recreativa Terapia del sueño Servicios con orden judicial Termogramas y termografía Biorretroalimentación Queratotomía radial Atención de relevo Servicios en centros de enfermería Servicios de audíólogos, excepto para niños menores de 16 años Servicios dentales para beneficiarios de 19 años de edad o más Equipos médicos duraderos y suministros cubiertos por NJ FamilyCare D Monitores de apnea Equipo para el baño (no se cubre el equipo que es colocado permanentemente) Cateterismo y suministros relacionados Inodoros Reparaciones de equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME) Nutrición entérica y servicios/suministros relacionados Camas de hospital (manuales, semi eléctricas y completamente eléctricas) y equipo relacionado Bombas de insulina y suministros relacionados Sillas de ruedas manuales (las motorizadas no están cubiertas) Nebulizadores y suministros relacionados Suministros para ostomía/ileostomía/yeyunostomía Oxígeno y equipos/suministros relacionados Monitores de marcapasos Terapia parenteral y servicios/suministros relacionados Elevadores para pacientes y equipo relacionado Colchones/almohadillas de presión (no se cubren los de baja pérdida de aire ni las camas de aire fluidizadas) Dispositivos de asistencia respiratoria y suministros relacionados Máquinas de succión y suministros relacionados Equipo de nutrición parenteral total (Total Parenteral Nutrition, TPN) y suministros relacionados Suministros para traqueotomía Aparato de tracción/trapecio Accesorios para sillas de rueda Suministros para cuidado de heridas Cierre asistido por vacío (vacuum assisted closure, VAC) para heridas y suministros relacionados (10/2013) 12 Horizon NJ Health es parte de la empresa Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, NJ 07105