Gasto en Licencias Médicas Subió 133% en 10 Años

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1 Temas Públicos Nº de Agosto de 2003 ISSN Gasto en Licencias Médicas Subió 133% en 10 Años En el último decenio se ha observado un importante crecimiento del gasto en subsidios por incapacidad laboral, que se duplica para el subsidio por enfermedad y medicina curativa y más que se triplica para el subsidio por reposo maternal y enfermedad grave del hijo menor de un año. En este último caso, no existe antecedente médico que sustente un crecimiento tan explosivo, toda vez que los indicadores sobre mortalidad y morbilidad infantil muestran un continuo descenso. Esta tendencia es preocupante dado que implica una carga creciente para los sistemas de salud público y privado, lo que en el largo plazo se traduce en una reducción de los recursos disponibles para la cobertura del resto de las prestaciones de salud. A la luz de estos antecedentes es necesario evaluar un nuevo diseño que permita reducir al mínimo los abusos, liberando recursos que permitan entre otras cosas, mejorar la calidad de las atenciones de salud, especialmente en el sector público. En el actual modelo de otorgamiento de licencias médicas en Chile, el sentido original de estos subsidios de salud ha cambiado hacia un esquema permeable a los fraudes, tanto a nivel individual como colectivo. Así, el conjunto del sistema, incluyendo a quienes efectivamente necesitan de esta ayuda, termina dañado, sin que hasta ahora exista voluntad política para remediar eficazmente tal situación. Cabe destacar que el otorgamiento de licencia es un acto discrecional que no se rige por pautas objetivas, toda vez que muchas enfermedades El gasto en licencias médicas por enfermedad se incrementó en un 101% real en el período , en tanto que el aumento de los subsidios maternales y enfermedades graves del hijo menor de un año fue de 250% real en el mismo período. presentan una sintomatología poco específica. En este sentido, la eficiencia en la prevención de salud permitiría reducir el uso de licencias médicas, el reposo y los beneficios monetarios. Al evaluar los problemas de diseño institucional y sobreutilización de estos subsidios y el consecuente sobregasto no se busca desconocer los méritos que justifican su existencia. Este subsidio permite el debido reposo y una adecuada recuperación por enfermedades curativas, y la protección y disminución de los riesgos de salud de la madre trabajadora y el niño menor de un año. En esta oportunidad se clarifican algunos puntos de consenso con respecto al tema, entregando cifras tanto nacionales como internacionales, y ofreciendo seis propuestas de solución, para introducir incentivos adecuados al tema de los subsidios de incapacidad laboral. Evolución del Subsidio de Incapacidad Laboral El gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL) se ha incrementado sostenidamente durante la década En total, el gasto en licencias médicas en los subsistemas privado y público pasó de $114 mil millones de pesos en 1991 a 266 mil millones de pesos en el 2001 (ambos en moneda del año 2001), lo que representa un incremento real de 5

2 Gráfico N 1 Evolución Gasto en SIL según tipo de subsidio ( Indice Base 1991=100) Subsidio por enfermedad y medicina curativa Subsidio por reposo maternal y enfermedad grave de hijo menor de 1 año Total un 133% en diez años, o en términos equivalentes, un crecimiento promedio anual de 8,8% real (Figura N 1). En este sentido, es importante destacar que el gasto en estos subsidios representa un 21% del gasto público total en salud. Asimismo, de acuerdo a antecedentes de la Superintendencia de ISAPRES, en el año 2001 más del 85% de las licencias médicas, por enfermedad común y maternales, fueron aprobadas sin ningún tipo de observaciones. En ese mismo año fueron rechazadas sólo un 6% de las licencias por enfermedad común y un 0,5% de las licencias maternales. Este subsidio se descompone en el gasto en licencias médicas por enfermedad, el que se incrementó en un 101% real en el período (Gráfico N 1), y el gasto en subsidios maternales y enfermedades graves del hijo menor de un año que lo hizo en un 250% real. Por otro lado, los subsidios por reposo prenatal y postnatal pasaron de 22 mil millones a 57 mil millones entre 1991 y el Aún más preocupante es el incremento de un 1.229% real entre 1991 y el año 2001, de las licencias de cuidados para el niño menor de un año, (es equivalente a un crecimiento promedio anual de 29,5%), lo que hace suponer serias irregularidades. En efecto, no existe ningún antecedente médico que avale esta situación y es más, los datos oficiales sobre mortalidad y morbilidad de menores de un año muestran continuos descensos de estos indicadores, durante la década en cuestión. De aquí que se piense que existen abusos importantes del sistema. Lo anterior producto del cuestionamiento de la duración de la lactancia y el acceso a salas cunas. Con respecto a la evolución del gasto en subsidios de incapacidad laboral por tipo de asegurador, se destaca el mayor crecimiento del gasto incurrido por los cotizantes de FO- NASA en contraste con los cotizantes de ISA- PRES crecimiento de 171% y 108% respectivamente. Esto es señal de un incremento más pronunciado del gasto por concepto de subsidios de enfermedad y medicina curativa en el administrador del seguro público, crecimiento especialmente acelerado en la segunda mitad de la década del 90. Asimismo, el gasto del administrador privado sigue teniendo un mayor peso relativo 61% en aunque el acelerado crecimiento del gasto en el FONASA lo ha hecho pasar de representar el 33% del gasto total en 1991 a un 38,8% en Asimismo, cabe destacar que el mayor porcentaje de los Subsidios Maternal y Enfermedad Grave Hijo Menor de un Año es pagado a los cotizantes de ISAPRES 73,8% en

3 Cuadro N 1: Seguro de Incapacidad Laboral en Diferentes Países País Porcentaje de ingreso Días de espera pagado Chile 100% 3, si la licencia es por 10 días o menor. Perú 100% a partir del día (pagados por el empleador) Argentina 100% para empleados con 5 años de servicio Alemania 70% 42 días (empleador paga el 80%) Suecia 75% a partir del día (empleador paga 75% desde día 2 a 28) Uruguay 70% 3 Venezuela 66.6% 3 Colombia 66.6% 4 España 60% hasta el día (empleador paga 60% desde el día 4 al 15) 75% desde el día 21 México 60% 3 Japón 60% 3 Italia 50% en los 20 primeros días, luego 66.6% Francia 50% aumentandose a 3 (pagados por el 66.6% después de 30 días empleador) si tiene 3 o más niños dependientes EEUU 75% (Rhode Island con un 7 días (desde la fecha suplemento por niño de de hospitalización en US$5 a la semana sobre 4 California y Puerto niños) 66.6% Rico) 53% (New Jersey) Proporción variable California, NY y Puerto Rico Beneficio máximo de US$ 113 a US$ 394 a la semana Más aún, entre 1991 y 2001 el gasto en este subsidio ha aumentado para FONASA e ISAPRES, 228% y 351% respectivamente. En consideración que la totalidad de este beneficio se carga al FUPF, constituido exclusivamente con aportes fiscales y a pesar que esta distribución de recursos es esperable dado el 3 diseño del subsidio, el cual no contempla una focalización por nivel de ingreso más allá del establecimiento de un tope de 60 UF como beneficio mensual máximo, cabe cuestionarse si no sería deseable disminuir su nivel de regresividad. A ello se suma que no existe ningún riesgo laboral asociado a estas licencias, dado que existe un fuero laboral para la madre durante el año que sucede al nacimiento del hijo, lo que reduce el autocontrol frente a abusos en mayor grado que en los demás casos de licencias médicas. Diseño Actual y Evidencia Internacional En Chile el SIL cuenta con una cobertura del 100% de la remuneración imponible del trabajador, con un tope de 60 UF y con un deducible de tres días, que desaparece cuando la licencia es de más de diez días. Al comparar con otros países, se encuentra que el régimen de licencias médicas generalmente consiste en el pago de un 50% a 75% del ingreso promedio del trabajo de los meses anteriores, con un tope para los beneficios. El tiempo que se puede obtener el beneficio se limita generalmente a 26 semanas en un año por una misma enfermedad, para pasar a recibir un subsidio por discapacidad (permanente) si la enfermedad continua. Así por ejemplo, en Italia, el seguro reembolsa sólo un 50% del salario desde el día 4 al 20, y luego un 66,6% hasta los 180 días. En España se financia el 60% del ingreso del trabajador a partir del cuarto día, y sólo en caso que esta licencia exceda los 20 días, el financiamiento aumenta a un 75% de la remuneración. El caso mexicano es similar, ya que el financiamiento de las licencias médicas es por un 60% de la remuneración a partir del cuarto día. Esto deja en evidencia que el sistema chileno es excepcio- 7

4 nalmente generoso y por ello puede existir espacio para modificar el régimen de licencias (Cuadro N 1). Cabe destacar el caso de Estocolmo, que en 1991 se rebajaron los reembolsos para todo tipo de licencias médicas, y la respuesta fue una reducción de un 23% en el número de licencias médicas. Propuestas para Mejorar el Sistema Para resolver esta problemática se propone introducir una serie de modificaciones al sistema que mejore los incentivos y el control de las licencias. Es necesario que este sistema contenga los incentivos adecuados para su correcto funcionamiento, cubriendo a los trabajadores de la contingencia de contraer una enfermedad que les impida trabajar, asegurando su adecuada recuperación y minimizando los abusos que se observan en la actualidad. En este sentido, parece razonable considerar al menos seis instrumentos de política pública. Reemplazar el período de carencia por un mecanismo de pago porcentual: Para entender este mecanismo debe considerarse que el paciente debe, en un sistema adecuado, efectuar un copago que signifique un sacrificio económico para quien solicita la licencia. De lo contrario, se producen incentivos perversos, como que los pacientes se licenciarán por enfermedades que no ameritan licencia. Para implementar lo anterior parece razonable un mecanismo de licencia escalonada. Esto significa que la licencia se paga incompleta, recibiendo el solicitante un porcentaje de su sueldo, cuyo porcentaje aumenta conforme aumentan los días de licencia. De esta manera se elimina el incentivo a solicitar licencias por enfermedades leves y asimismo el actual mecanismo del período de carencia. Cotización para el SIL, independiente de la cotización de salud: se propone separar El gasto en subsidios maternal y por enfermedad del hijo menor de un año se ha incrementado en 351% entre los cotizantes de ISAPRES y 228% en los de FONASA, en una década. la cotización destinada a licencias médicas de la cotización de salud. De esta manera se evitaría que los incrementos en las licencias sean financiados con reducciones en las prestaciones de salud. En este caso, los seguros serían financiados con una proporción de los ingresos imponibles de cada trabajador, no existiendo aportes o subsidios estatales. Por lo tanto, todos los trabajadores podrían optar por la institución más conveniente según sus intereses, independiente del asegurador de salud. Está modificación permitiría a los trabajadores independientes, que no tienen derecho a cobrar subsidios por incapacidad laboral, pagar sólo por los beneficios de salud, a través de una cotización que represente entre un 5% y un 5,5% de su renta. Libertad de contratación de la cobertura del SIL: Una alternativa que mejora los incentivos a racionalizar este subsidio es dar libertad a las personas para pactar el subsidio de incapacidad laboral, con el objeto de mejorar la cobertura de salud y abaratar los planes. Para ello es necesario flexibilizar los contratos del subsidio de forma de permitir que los cotizantes puedan pactar libremente, ya sea subsidios menores al 100% de la ingreso o deducibles expresados en números de días. En este sentido, será necesario establecer un subsidio mínimo con el fin de asegurar que todos mantengan un nivel adecuado de cobertura en caso de enfermedad de licencia prolongada. Como está comprobado internacionalmente, coberturas inferiores al 100% permitirán reducir el número de días perdidos y reducirían los incentivos para las licencias fraudulentas. Rediseñar el subsidio pre y post natal y por enfermedad grave de hijo menor de un año: El beneficio de pre y post natal (18 semanas) con goce completo de remuneraciones está por encima de la Unión Europea (14 a 16 semanas con menos del 100% de remune- 8

5 ración). En Estados Unidos sólo se concede permiso. El beneficio en caso de hijo menor de un año con enfermedad grave es muy poco frecuente en el mundo. Sólo existen dos casos, Finlandia y Suecia con 80% y 90% de remuneración, el resto goce de sólo permiso a ausentarse. Se propone el derecho para optar, cuando su salud y la de su futuro hijo así lo permitan y aconsejen, a la posibilidad de disminuir su descanso prenatal, aumentando consecuentemente y en igual período de tiempo su descanso posnatal. Ello confiere a la madre trabajadora la posibilidad de poder permanecer durante más tiempo después del parto en compañía de su hijo recién nacido, lo que sin duda facilita y mejora la calidad de la lactancia y sus consiguientes efectos positivos. Además, se requiere que el derecho a optar durante el período de descanso prenatal a trabajar media jornada hasta las dos semanas anteriores al parto pudiendo, posteriormente, al término del descanso posnatal, trabajar media jornada por un período equivalente. Con el objetivo de evitar cualquier situación de perjuicio a la salud de la madre embarazada o de su hijo, el ejercicio de estos derechos requerirá siempre autorización médica. Aumentar las sanciones contra los facultativos que extiendan licencias fraudulentas: Se podrían establecer leyes y reglamentos más estrictos que incorporen fuertes multas y sanciones a los profesionales que emitan licencias fraudulentas, y de esta manera castigar y minimizar los fraudes de licencias. Estas sanciones podrían incluir desde la suspensión del derecho a emitir licencias hasta, en casos reiterados, la prohibición permanente de dicha práctica. No obstante lo anterior, si se aumentan las sanciones, hay que considerar que no todas las especialidades médicas otorgan la misma cantidad de licencias. Por ejemplo, un siquiatra por la naturaleza de las enfermedades que atiende, otorga más licencias que un pediatra. Modificar la naturaleza de los COM- PIN: estas instituciones se deberían transformar en organismos autónomos y descentralizados, independientes del sistema público de salud. Con una modificación de su calidad jurídica-administrativa se podría asegurar la imparcialidad de los COMPIN al rechazar o confirmar licencias médicas, eliminando la discrecionalidad del sistema público. Son también variables a estudiar la posibilidad de acceder al beneficio para los 3 primeros días de licencia cuando éstas se prolongan más allá de 10 días, lo que puede realizarse ya sea manteniendo siempre la carencia, o pagándolo después de enfermedades más prolongadas. Igualmente se estima necesario discutir la posibilidad de reducir los porcentajes de reintegro por ejemplo cuando se acumulen en un mismo año calendario los días en que se ha hecho uso de este beneficio más allá de un número de días establecidos en la ley, o incluso realizarlo a través de tabla progresiva. Estas fórmulas pueden combinarse con la posibilidad de que los beneficios rebajados se otorguen al trabajador pero solo a modo de reintegro por medicamentos adquiridos por prescripción médica 9