U.39. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por grandes síndromes. Urgencias pediátricas Abel Martínez.

Transcripción

1 U.39. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por grandes síndromes. Urgencias pediátricas Abel Martínez. Médico especialista en pediatría y sus áreas específicas. Jefe de la unidad de urgencias pediátricas. Consorci Sanitari de Terrassa. Hospital de Terrassa. Terrassa (Barcelona). Índice Objetivos de la unidad Introducción Aspectos diferenciales de los lactantes y niños Aproximación y evaluación inicial Otras consideraciones Evaluación inicial - triángulo de evaluación pediátrica Introducción y descripción general Apariencia Trabajo respiratorio Circulación cutánea Orientaciones en función de las valoraciones del TEP Primeras actuaciones Evaluación inicial secuencia ABCDE Impresión general del estado fisiológico para guiar las prioridades del manejo Evaluación posterior Principales algoritmos en urgencias pediátricas... 25

2 Unidad 39. Urgencias pediátricas Objetivos de la unidad Conocer las particularidades de la atención pediátrica. Conocer y enumerar los componentes de la evaluación inicial en pediatría. Identificar los tres componentes del Triángulo de Evaluación Pediátrica.(TEP) Evaluar las características específicas de la evaluación inicial en función de la edad. Conocer y aplicar la secuencia ABCDE. Integrar los resultados de los componentes del TEP, para hacerse una impresión general. Conocer los aspectos de una evaluación posterior, anamnesis y exploración física sistemática. Conocer los algoritmos de fiebre en el menor de 3 años. Conocer algoritmos de dificultad respiratoria, alteración neurológica e inestabilidad hemodinámica. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 2 de 25

3 39.0. Introducción Breve descripción En la unidad se repasan las diferencias anatómicas, fisiológicas y psicológicas del niño a lo largo de su desarrollo, y se analizan las diferentes edades pediátricas. Se insiste en el nuevo paradigma de actuación ante una situación de emergencia en un paciente pediátrico, dando mayor importancia a las necesidades fisiológicas inmediatas que a los diagnósticos etiológicos. La evaluación inicial de un paciente pediátrico en el momento actual consiste en el análisis visual y auditivo de tres componentes del niño, la disfunción neurológica, el trabajo respiratorio y la circulación de la piel, componentes que nos indicarán la existencia de riesgo vital, nos darán una impresión general y nos marcarán unas prioridades de actuación. Esta primera fase de la evaluación se completa con la secuencia sistemática del ABCDE, que nos permitirá una monitorización y la aplicación de tratamiento más específico para la estabilización. Una vez el paciente pediátrico está estable, y sin dejar de realizar revaloraciones, la anamnesis dirigida y un examen físico exhaustivo con o sin pruebas complementarias completarán la actuación médica. Paginas web de interés 1. Protocolo de Urgencias de la AEPED. 2. Grupo de trabajo de la SEUP. 3. Revisiones de la SEPAP. Definición Definimos urgencia pediátrica como aquella situación que sucede en la edad pediátrica y que puede llevar a la muerte en un corto espacio de tiempo (minutos,...) si no se realiza una actuación sanitaria inmediata. La urgencia no es programable, puede aparecer en cualquier momento y lugar, por lo que tenemos que estar preparados para realizar una identificación rápida de los signos sugestivos de riesgo vital e iniciar de forma precoz las primeras actuaciones, en caso necesario. Para comprender mejor las situaciones que pueden presentar los pacientes en edad pediátrica, sus cambios evolutivos y las diferencias en la actuación respecto a los adultos, es preciso conocer su fisiología, anatomía y las particularidades propias de la edad. Edades pediátricas Si bien en nuestros centros de atención sanitaria el término de edad pediátrica o edad en la que un paciente precisa la atención por un pediatría es variable, podríamos afirmar que lo habitual sería considerar visita pediátrica hasta los 15 años, pero con una marcada tendencia a incluir toda la adolescencia, es decir hasta los 18 años. No CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 3 de 25

4 obstante, como hay cierta diversidad en la consideración de las diferentes etapas y edades pediátricas importantes para los diferentes protocolos del niño crítico o de las maniobras de resucitación (RCP), haremos la siguiente clasificación: Recién nacido: definimos como recién nacido a los menores 28 días de vida, a excepción de los casos en que se debe aplicar reanimación cardiopulmonar, donde sólo se considera protocolo de recién nacido si el paro cardiorespiratorio ocurre en la sala de partos o en domicilio en caso de parto programado. Lactante: entendemos por lactante al menor de 12 meses. Niño/a: comprende desde 12 meses hasta la pubertad. Aquí encontramos las edades de pre escolares o primera infancia y los escolares. Hay una excepción que hace referencia también a la RCP, se trata de la aplicación de un DEA (desfibrilador semiautomático externo), en éste caso se considera niño hasta los 8 años. Adolescente: a partir de la pubertad y lo consideraremos prácticamente como un adulto. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 4 de 25

5 Figura Algoritmo CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 5 de 25

6 39.1. Aspectos diferenciales de los lactantes y niños Entre los niños y los adultos, a parte de una clara dependencia del entorno para su supervivencia, existen unas claras diferencias a nivel fisiológico, anatómico y psicológico. Aspectos que deberemos tener en consideración y que serán muy importantes para la identificación de situaciones potencialmente graves. Destacan diferencias a nivel del aparato respiratorio y cardiovascular, la configuración corporal, el desarrollo óseo, la proporción de las vísceras, etc. Las frecuencias respiratorias y cardiacas están fisiológicamente más elevadas en el periodo neonatal y de lactante y se van enlenteciendo a medida que el niño va creciendo, la tensión arterial está también mucho más disminuida en los primeros años de vida. En los lactantes la tráquea es de menor calibre, tienen una lengua más grande y una laringe y epiglotis más altas y anteriores, que puede suponer en muchas ocasiones un problema en el manejo de la vía aérea, y además son respiradores nasales y por tanto dependientes de una buena permeabilidad de la vía aérea superior. A nivel cardiovascular, además de los cambios propios de la circulación fetal tras el nacimiento, encontramos que la volemia o sangre circulante está adaptada al peso y proporciones corporales, de tal manera que será de unos 80 cc por kg, (de forma orientativa). Por ejemplo, un niño de 10 Kg. tendrá unos 800 cc de sangre, dato fundamental para el cálculo de la pérdida sanguínea por hemorragia (recordemos que el adulto suele tener entre 5-6 litros). La proporción del cuerpo es también cambiante, con una cabeza grande en el lactante, que muchas veces será causa de aumento en las pérdidas de calor, y un abdomen globuloso y fácilmente lesionable por traumatismos. Los huesos, a pesar de ser flexibles, son muy susceptibles de sufrir fracturas, además el bajo peso de los lactantes y niños pequeños invita a una mala movilización con el subsiguiente riesgo de mayores lesiones, obviamente los niños NO son de goma. Además de todas estas evidentes diferencias físicas y fisiológicas con respecto al adulto, el niño tiene unas características psicológicas propias que deberemos tener también en cuenta en nuestra interacción con él, el niño NO es un adulto pequeño. La percepción que tiene del mundo es muy diferente a la nuestra, una situación que precise atención sanitaria supondrá una alteración de su entorno diario, una intromisión de nuevas y desconocidas personas y por tanto tendrá miedo. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 6 de 25

7 39.2. Aproximación y evaluación inicial La aproximación al paciente pediátrico constituye el primer paso para realizar una adecuada asistencia sanitaria. Es importante que, ante cualquier aviso de urgencia pediátrica, nos hagamos una serie de preguntas que ayudarán a ordenar nuestra actuación, incluso si no tenemos conocimiento de lo que ha sucedido con exactitud. Las preguntas serían: Hay seguridad para realizar la asistencia? Estamos ante una situación de paro cardiorespiratorio (PCR)? Hay sospecha de traumatismo? Qué edad tiene la víctima? Cuántos somos para realizar asistencia? La primera pregunta va dirigida a la seguridad en la actuación, estamos o estaremos en un entorno seguro para nosotros, para el niño o para los demás asistentes o testigos? No es adecuado realizar cualquier tipo de asistencia sanitaria sino hemos solucionado éste primer aspecto. El riesgo puede estar en las situaciones más impensables, gases en domicilios, vehículos en la vía pública, agujas de venopunción en algunos boxes,... La segunda cuestión es si estamos ante una situación o no de paro cardiorespiratorio. La evaluación inicial de un paciente pediátrico debe permitirnos identificar alteraciones funcionales y anatómicas agudas, de forma rápida y sistematizada y así obtener una impresión general del estado del niño y un conocimiento de sus constantes vitales, esto lo conseguiremos mediante el Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP) y la secuencia ABCDE (que se explica más adelante con detenimiento). Por tanto, al acercarnos y habiendo asegurado el lugar, aplicaremos el TEP y el ABCDE. Si no estamos ante una situación de posible paro cardiorespiratorio (PCR) completaremos la valoración inicial, estabilizaremos y seguiremos con una valoración secundaria sistemática posterior. En el caso de encontrarnos ya inicialmente ante un paciente con un aspecto claramente anormal o con falta total de respuesta, hemos de asuponer la presencia de lesiones muy graves y deberemos aplicar de forma inmediata el protocolo de reanimación cardiopulmonar (RCP) adaptado a la edad. En una situación de PCR deberíamos preguntarnos de qué tipo de paro se trata, es de tipo asfíctico o de tipo cardíaco, si es de origen respiratorio o asfíctico, (el más habitual en pediatría) iniciaremos la aplicación del protocolo específico de RCP pediátrica, administrando en situación de inconsciencia y respiración no efectiva cinco ventilaciones iniciales de rescate, búsqueda de ayuda al minuto de RCP si estamos solos, etc. (ver algoritmo de soporte vital pediátrico). En cambio, si el paro es de tipo cardíaco, o también llamado del adulto habitualmente ocasionado por arritmia cardiaca primaria (en la edad pediátrica ocurre en menos de un 20%) estará más indicado la aplicación de la secuencia de RCP del adulto, debiendo buscar ayuda y solicitar inmediatamente un DEA, al no constatar respiración efectiva así como iniciar compresiones torácicas de forma precoz, etc. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 7 de 25

8 Algoritmo de soporte vital pedríatico: CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 8 de 25

9 El resto de preguntas va encaminado a optimizar nuestra actuación, una situación de traumatismo supondrá una movilización e inmovilización cuidadosa para realizar cualquier técnica o procedimiento, riesgo de complicaciones neurológicas, respiratorias y hemodinámicas con el paso del tiempo y unas consideraciones diferentes en caso de RCP. La consideración de la edad es importante, tanto por las diferencias anatomofisiológicas que pueden influir en nuestra valoración e intervención, como por las diferencias de aplicaciones de los protocolos de reanimación y de desobstrucción de la vía aérea. (RN, lactantes, niños o adolescentes/adultos). Y finalmente saber cuántos sanitarios o personas capaces de ayudar tenemos para poder organizar y planificar mejor las actuaciones a realizar. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 9 de 25

10 39.3. Otras consideraciones A excepción de las situaciones que suponen una clara inestabilidad o riesgo vital, lo adecuado en la aproximación al niño es también intentar ponernos en su lugar, ganarnos su confianza y, si podemos, mantener al principio una distancia prudencial para ver su comportamiento con el entorno, su respiración sin llanto y observando si se consuela o no, sin intervenir de forma inmediata. Podemos acercarnos a él con un juguete u objeto que llame su atención, y con una sonrisa y actitud afable, hablaremos con él, le explicaremos con un lenguaje adaptado a su edad y que pueda entender que estamos para ayudarle, qué es lo que vamos a hacer y lo que necesitamos de él. Debemos utilizar un lenguaje sencillo, no es aconsejable hacer uso de diminutivos continuamente o cambiar nuestra voz, una teatralidad excesiva podría ocasionar el efecto contrario de lo que buscamos. Si la situación clínica lo permite, el hecho de escuchar al niño y dejar que se exprese y comunique con nosotros, será muy importante para que nos tenga confianza y para realizar correctamente nuestra primera orientación. En pediatría, el papel de padres, tutores y educadores es fundamental para una correcta evaluación de la situación y siempre deberemos tomarlos en cuenta. Es nuestra obligación dar las explicaciones oportunas e información de las técnicas, procedimiento o actitudes que tenemos previsto realizar. Debemos utilizar la empatía con ellos, estarán preocupados, nerviosos y en ocasiones pueden sentirse culpables, sobre todo en las situaciones de accidentes domésticos. La colaboración de los padres durante la exploración o tratamiento del niño será necesaria y fundamental en los niños en general y en los lactantes en particular, los brazos de la madre, una caricia, una frase o simplemente una actitud tranquila contribuirán a una mejora del estado del niño y nos facilitará nuestro trabajo. Según la definición de la OMS, la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad, para bien o para mal el concepto "social" en pediatría implica una serie de aspectos diferenciales respecto al adulto, el niño no viene solo, la decisión de la consulta, ya sea por exceso o por defecto, no depende de él, sino de la visión que tienen sus mayores, la mala utilización de los recursos sanitarios, como la hiperfrecuentación en urgencias ya sea por la saturación de nuestro sistema de atención primaria, por falta de responsabilidad ante la enfermedad o simplemente por comodidad, puede hacer caer a los profesionales en el error de no valorar correctamente al niño. Es obvio que nuestro objetivo siempre será atender al niño de forma adecuada, por encima de ningún perjuicio social, étnico, cultural, religioso, etc.. Tenemos que saber valorar la actitud de los padres con su entorno social y cultural pero evitando el riesgo de una infravaloración de la situación del niño por estos condicionantes. Pero también tendremos que estar muy atentos para detectar situaciones que supongan un riesgo al niño o que le perjudiquen y que hayan podido desencadenarse en su entorno, como posibles negligencias o maltrato, en ese caso, realizar las notificaciones oportunas y alertar a las autoridades, será nuestra obligación, siempre con el objetivo de preservar su seguridad. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 10 de 25

11 39.4. Evaluación inicial - triángulo de evaluación pediátrica Introducción y descripción general Apariencia Trabajo respiratorio Circulación cutánea Orientaciones en función de las valoraciones del TEP Primeras actuaciones Introducción y descripción general Para poder obtener una impresión general de lo que está ocurriendo en una situación de urgencia pediátrica, disponemos de una nueva herramienta para la evaluación inicial, el Triangulo de Evaluación Pediátrico (TEP). Observar el comportamiento de un niño o lactante nos dará una información muy importante, su aspecto general y su reacción nos proporcionarán una primera impresión, pero deberemos hacer una racionalización para no extraer conclusiones equivocadas. Figura Triangulo de Evaluación Pediátrico (TEP) Seguro que cualquier lactante o niño que llora atrae nuestra atención, pero, como en el caso de los adultos, no es quien más grita el primero que necesita nuestra atención. Aunque no llore, un niño pálido o con piel moteada, que muestra dificultad en los movimientos respiratorios, que no come, ni se mueve, ni reacciona a los estímulos que le rodean, seguramente necesita atención más urgente. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 11 de 25

12 Este procedimiento (TEP) permitirá clasificar al paciente pediátrico como estable, inestable o crítico de una manera rápida, sin ningún contacto físico ni manipulación. De hecho, su aplicación es fundamentalmente visual y auditiva, o dicho de otra manera, sin manos. Se aplica al acercamos al niño, independientemente de su capacidad o edad para hablarnos, observando tanto su apariencia, como sus interacciones con el entorno. Para obtener una valoración basada en el TEP no es necesario seguir un orden establecido, no obstante, el aspecto y la reactividad serán habitualmente lo primero a considerar ya que es lo que podemos observar a más distancia, y constituirá lo que se llama APARIENCIA. Una vez más cerca podremos observar su TRABAJO RESPIRATORIO, y el estado de CIRCULACIÓN DE LA PIEL Apariencia Al identificar al niño, hemos de iniciar de forma inmediata y como primer paso la valoración de su apariencia. Tendremos en cuenta los siguientes aspectos: Interacción: se valora si el niño está en alerta, despierto, si es capaz de interactuar con los objetos o personas que lo rodean y si intenta jugar o buscar el apoyo de los familiares. Movilidad: se valora el movimiento normal, si tiene un tono muscular correcto, sin rigideces o debilidades anormales, si está hipoactivo. Mirada: se observa si sigue las presencias, las miradas de las demás personas, los rostros y luces, o bien está ausente y con mirada perdida. Llanto / risas y "habla": si es capaz de establecer comunicación mediante el lenguaje en caso de llanto, lo hace abiertamente o sólo gime. Consolabilidad: valoraremos si el niño llora de una manera que puedan consolar los familiar, o si se calma con el juego o con palabras o gestos tranquilizadores y afectuosos. Cada uno de estos aspectos debe ser evaluado teniendo en cuenta el desarrollo neurológico que se corresponde con la edad del paciente, y, como en cualquier otra valoración, hay que mantener una atención constante para detectar cambios, que en el caso de los lactantes y niños pueden ser repentinos. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 12 de 25

13 Trabajo respiratorio La respiración tiene especial importancia en los pacientes pediátricos. El trabajo respiratorio en pediatría es un indicador del estado de oxigenación y ventilación del niño. Un aumento del trabajo suele indicar el esfuerzo del organismo por mantener oxigenados los tejidos. Las dificultades para mantener la correcta composición de los gases del organismo (oxígeno, dióxido de carbono) conllevan la aparición de signos que nos permitirán detectar esta situación. Para facilitar una mejor valoración, es aconsejable observar al paciente con el torso desnudo, y escuchar a distancia fijándose en los siguientes aspectos: Posición para respirar: valorando si tolera o no el decúbito o si la dificultad para respirar obliga a la sedestación, si eleva el tronco, si mueve la cabeza para inspirar, si pone los brazos en trípode, o adopta una postura de la cabeza en olfateo. Retracciones: es un indicio visual en la caja torácica que pone de manifiesto el esfuerzo respiratorio, valorando si respira cómodamente o usa musculatura accesoria no habitual (tiraje intercostal o subcostal, retracción suprasternal o xifoidea, bamboleo abdominal,...). El tórax debe estar debidamente expuesto para evitar pasar por alto las retracciones, hemos de tener en cuenta que por la delgadez de la pared torácica y su menor musculación el tiraje será un buen indicador. Aleteo nasal: apertura de las alas nasales, situación más visible en niños pequeños y lactantes. Ruidos respiratorios: oyendo todos aquellos ruidos diferentes o más fuertes que los normales, ya sean de las vías altas (afonía, estridor, ronquera, voz apagada o fina...), o de las vías bajas ("pitos" sibilancias, quejidos...). Otro aspecto a considerar es la frecuencia y regularidad respiratoria, que si bien no forma parte propiamente del "trabajo respiratorio", va estrictamente ligada a él. Es importante valorar el ritmo y frecuencia de las respiraciones en función de la edad del niño y considerar situaciones que pueden alterarla como el dolor, agitación, nerviosismo, o la fiebre. Valorando mucho más las tendencias que las cifras en un momento determinado. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 13 de 25

14 Circulación cutánea La evaluación de la circulación sanguínea permite conocer el gasto cardiaco y el estado de perfusión de los órganos vitales. Un buen indicador de la circulación en los niños es el estado de la perfusión de la piel. Garantizar la perfusión de los órganos vitales con la reducción de la circulación periférica es una reacción del organismo que permite el uso de los signos de circulación cutánea como un parámetro muy fiable en pediatría. Para la valoración de la circulación cutánea tendremos en cuenta la importancia de que el niño esté completamente expuesto y a una temperatura ambiental adecuada, considerando, no sólo la piel de tronco, cara y extremidades, sino la de zonas acras y sobre todo las mucosas. Debemos fijarnos en: Color de la piel: en condiciones normales debería ser rosada, en este componente del triángulo observaremos la palidez y la cianosis. La palidez suele ser un signo precoz de hipoperfusión mucocutánea pero también de hipoxia o anemia severa. La cianosis o color azulado o grisáceo de la piel y mucosas indica también mala perfusión, shock e hipoxia, no obstante en lactantes pequeños se pueden encontrar situaciones de cianosis distal (acrocianosis) por frió, que no tienen mayor significación, que no deberían confundirse con shock. No obstante, ante la duda es mejor considerar la peor situación hasta la realización del ABCDE. Otras alteraciones del color, como tonos amarillentos o rojos pueden ser signos de infecciones u otras patologías, pero no suelen indicar situaciones de compromiso hemodinámico. Aspecto de la piel: hemos de observar se la piel está moteada, si presenta el reflejo de vasoconstricción cutánea y por tanto de hipoperfusión llamado piel reticular o cutis marmoratae. Podemos aprovechar para observar la turgencia de la piel observando si se mantiene lisa, fina e hidratada, manteniendo un aspecto homogéneo. Dado que esta primera valoración es visual, la determinación de la temperatura y relleno capilar lo dejaremos para la secuencia ABCDE Orientaciones en función de las valoraciones del TEP Una vez hechas las observaciones mencionadas, se obtendrá una consideración de NORMAL o ALTERADO para cada uno de los lados del triángulo, debiendo de interpretar como alterado todo aquel aspecto que consideremos dudoso. La suma de los tres componentes nos permitirá establecer la valoración del estado del niño, identificar su alteración funcional más importante, la gravedad de la situación y, principalmente, la necesidad de una intervención inmediata, y obtendremos una impresión general muy fiable. En función de los componentes del TEP tendremos un niño/a ESTABLE, INESTABLE o CRÍTICO: Estable: es el estado del paciente que no presenta ninguna alteración visible, es decir, obtiene la calificación de NORMAL en los tres lados del triángulo. Por tanto no requiere ninguna intervención inmediata de urgencia. Inestable: es el estado del paciente que comporta la alteración de un componente del TEP (situación inestable compensada) o de dos componentes o lados del triángulo (situación inestable descompensada). Sus variaciones pueden generar diferentes grados de inestabilidad teniendo en cuenta las funciones alteradas y sus CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 14 de 25

15 combinaciones, como se puede ver en la tabla Debemos tener muy presente que las alteraciones de la apariencia siempre generan mayor gravedad. De todas formas hay que recordar la gran capacidad de compensación de los pacientes pediátricos, que mantienen un estado "normal" hasta el límite de resistencia de su organismo, momento en el que pueden sufrir un empeoramiento repentino. Crítico: es el estado resultado de tener los tres lados del triángulo alterados, y supone una situación que precisará del inicio de maniobras de soporte vital. Tabla Tabla de orientación del paciente pediátrico según el TEP CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 15 de 25

16 Primeras actuaciones Tras la primera impresión general que nos ha proporcionado el TEP, podríamos realizar ya unas primeras intervenciones antes del ABCDE, digamos de tipo puente, para después completar la secuencia ABCDE. Recordemos que en este primer momento del paciente nos interesa lo que necesita, no lo que tiene. Estas primeras intervenciones "puente" consisten en dar solución de forma rápida a las situaciones de compromiso vital inmediato, como la obstrucción de la vía aérea o la parada cardiorespiratoria, pero también a otras situaciones que, sin ser tan críticas, pueden suponer un claro riesgo para el paciente: 1. Administración de oxígeno: una vez constatada una situación de inestabilidad en el TEP, ya sea por disfunción neurológica, dificultad o fracaso respiratorio y shock, podemos y debemos administrar oxigenoterapia a la mayor concentración posible, ya sea con gafas nasales, mascarillas simples, venturi o sistemas de alta concentración. 2. Monitorización básica: deberíamos aplicarla en todos los pacientes inestables y completarla en el ABCDE. 3. Buscar vía o acceso vascular de urgencia: reservado en aquellas situaciones de shock claramente descompensado y con indicación de volumen inmediato. 4. Realizar glicemia capilar: de especial importancia en todas aquellas situaciones de alteración del estado general o apariencia. Es una prioridad por la rentabilidad de la información que nos da. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 16 de 25

17 39.5. Evaluación inicial secuencia ABCDE En cuanto determinamos por TEP que el paciente está inestable, debemos iniciar las maniobras encaminadas a evitar el empeoramiento de su estado y a la estabilización. La secuencia ABCDE consiste en el reconocimiento de forma ordenada del paciente pediátrico con examen físico y monitorización, realizado ahora "con las manos y con una instrumentalización básica". A. Airway (vía aérea) El objetivo es: Asegurar que la vía aérea sea permeable. Realizar apertura de la vía aérea, si se precisa, mediante la maniobra frente-mentón o la tracción mandibular. En caso de trauma, mantener el cuello en una posición neutra o utilizar collarín. Determinar si la vía aérea es sostenible o se necesita colocar una cánula de Guedel (si el paciente está inconsciente) o pensar en otras técnicas aplicables, como la intubación, el uso mascarilla laríngea, tubo laríngeo, o set de crocotiroidotomia. Limpiar la vía aérea y aspirar las secreciones mediante sonda de aspiración. Si no se consigue la entrada de aire, valorar la posibilidad de cuerpo extraño y realizar las maniobras específicas para la edad (golpes interescapulares, compresiones torácicas en menores de un año o maniobras abdominales de Heimlich en mayores o incluso RCP si encontramos inconsciente al niño-lactante). CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 17 de 25

18 Figura Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Algoritmo de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en Pediatría B. Breathing (ventilación / respiración) Deberemos: Escuchar los ruidos respiratorios audibles. Calcular la frecuencia respiratoria y considerarla en su contexto (hay fiebre, miedo, ansiedad o frío). Monitorizar la frecuencia respiratoria, valorando si es superior a por minuto o inferior a 20 por minuto en lactantes o inferior a 12 por minuto en niños. Es más importante valorar tendencias que cifras. Monitorizar la pulsioximetría y valorarla en relación con el trabajo respiratorio. Es aceptable por encima de 94%, Se ha vigilar estrechamente una sat.hb menor de 94% y más si se presenta con un gran trabajo respiratorio, ya que se trata de una situación grave que precisa aplicación de oxigenoterapia (de entrada a la más alta concentración posible disponible) pero si la saturación de Hb es inferior a 90%, la situación es crítica y, si no mejora rápidamente, posiblemente precisará ventilación asistida. En cualquier caso, nunca debemos esperar a que el paciente esté muy deteriorado (cianosis, obnubilación,...) para aportarle oxígeno. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 18 de 25

19 Tabla Frecuencia respiratoria La auscultación con el estetoscopio por el personal médico puede aportar mucha información, hipofonesis, presencia de ruidos en inspiración o espiración (sibilantes, estertores crepitantes, roncus,...) simetría de ambos campos pulmonares, etc. Aplicar capnografía si disponemos de ella. C. Circulation (circulación) Deberemos: Calcular o controlar la frecuencia cardiaca. Ya sea de forma manual, mediante monitorización o por pulsioximetría. La frecuencia cardiaca debemos valorarla teniendo en cuenta la edad, dolor, la fiebre, la ansiedad o la excitación. Es más importante valorar tendencias que cifras. Valorar la taquicardia como signo precoz de shock y la bradicardia como signo de hipoxia o shock establecido con paro cardíaco inminente. Tabla Frecuencia cardiaca Palpación de los pulsos. La valoración de los pulsos nos da mucha información, buscando primero su presencia y luego su calidad: hay que empezar primero por periféricos y después por los centrales, ver si son fuertes y llenos. Hay que recordar, no obstante, que en caso de PCR, actualmente no dependemos del pulso para decidir inicio de maniobras, basta con la ausencia de signos de vida, tos, movimientos. La palpación del pulso en una situación de PCR realizada incluso por personal sanitario, no es fiable y puede confundir. El cálculo del tiempo de relleno capilar (rcp) en las uñas, las eminencias tenares, la rótula o el antebrazo es un dato muy fiable. Será preocupante si tras una presión leve tarda más de 2 " en volver a la normalidad y supone un signo de shock. Si el rcp está por encima de 4" indica una situación hemodinámica muy comprometida. La temperatura de la piel también nos demuestra el estado de la circulación cutánea, pero hay que asegurar que la cifra no está alterada ambientalmente, en todo caso hay que evitar que el niño esté hipotérmico y pase frio. Medir la tensión arterial, a pesar de la dificultad técnica y las limitaciones de su utilidad en los niños. Su normalidad no excluye la situación de shock, el descenso de la tensión arterial en el niño inestable es un dato, desgraciadamente, muy tardío y que nos indica shock establecido y descompensado. Como regla nemotécnica se utiliza la fórmula 70 + (2 x edad en años) como tensión arterial sistólica mínima aceptable. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 19 de 25

20 Tabla Tensión arterial La monitorización electrocardiográfica (ECG) mediante electrodos, o con tira larga es una herramienta de mucho valor para el diagnóstico de arritmias. La auscultación de los tonos cardíacos, la presencia de soplos, arritmias, roces etc. servirá para aproximar el diagnóstico y se completará en la evaluación posterior. D. Disability (evaluación de la disfunción neurológica) El grado de afectación neurológica ya ha sido inicialmente valorado por el TEP con la apariencia, que nos ha proporcionado mucha información general y sobre el estado de la corteza cerebral. En el TEP podemos encontrar una afectación neurológica aislada, por ejemplo, tras una convulsión (estado post crítico) por intoxicaciones, alteraciones metabólicas como la hipoglucemia, infecciones, hemorragias o traumas. No obstante, completaremos la exploración mediante: La determinación de la glucemia capilar, si no se ha realizado antes. La observación del estado de las pupilas, su simetría y su reacción a la luz. Nos informa sobre el estado del tronco encefálico. Valorar el nivel de conciencia aplicando la escala AVDN, que resume la presencia de respuesta según los estímulos. Así, la A es de alerta, la V de respuesta a la voz, la D de reacción al dolor y la N de ninguna respuesta. También podemos aplicar la escala de Glasgow para el trauma craneal, con las modificaciones según la edad. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 20 de 25

21 Tabla Escala AVDN E. Exposure (exposición) Al realizar el TEP y los pasos ABCD ya hemos expuesto progresivamente al niño. Ahora, ya en la camilla, debemos exponer todas las partes anatómicas del paciente para poder completar el examen físico y descubrir lesiones ocultas. Lo haremos de forma sistemática, procurando no dejarnos nada. Hemos de evitar siempre la hipotermia posterior. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 21 de 25

22 39.6. Impresión general del estado fisiológico para guiar las prioridades del manejo Aunque el TEP ya nos proporciona una primera impresión sobre el tipo de compromiso y del problema fisiopatológico subyacente, la monitorización y la respuesta a las maniobras iniciales según la secuencia ABCDE nos permitirá hacernos una impresión general sobre el problema de nuestro paciente y guiar las prioridades del manejo. Distrés o dificultad respiratoria (trabajo respiratorio). Fallo o fracaso respiratorio (trabajo respiratorio + apariencia). Shock compensado (circulación cutánea). Shock descompensado (circulación cutánea + apariencia). Discapacidad o disfunción del sistema nervioso central: disfunción cerebral primaria o problema sistémico, general (apariencia). Fracaso cardiopulmonar / parada cardiorrespiratoria (trabajo respiratorio + apariencia + circulación cutánea). Toda la evaluación inicial va destinada a poder empezar con la mínima demora el tratamiento de los compromisos vitales del paciente pediátrico, nuestras actuaciones serán más fáciles y eficaces cuanto más precoces sean. El objetivo final en el tratamiento del niño grave es evitar que caiga en parocardiorespiratorio y por tanto será fundamental identificar al niño de riesgo lo antes posible y tratar la disfunción neurológica, la dificultad o fracaso respiratorio y el shock tan pronto como sean reconocidos. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 22 de 25

23 39.7. Evaluación posterior Una vez concluida la evaluación inicial y tratadas las alteraciones fisiológicas y anatómicas agudas detectadas que pueden suponer un serio compromiso vital, y ya con el paciente estable, se debe continuar el acto médico con una anamnesis dirigida y un examen físico sistemático, para asegurar no haber pasado por alto ninguna situación de peligro y reconocer algunos trastornos menos agudos e importantes. Anamnesis Hay que hacer una anamnesis completa y enfocada al problema detectado, prestando atención a los aspectos necesarios para el tratamiento. Podemos utilizar el acrónimo OPUMA: Ocurrido: qué ha sucedido, qué signos y síntomas presenta. Patologías previas: antecedentes personales,... Última ingesta: de líquidos o sólidos. Medicación habitual o lo que haya tomado. Alergias. Exploración física detallada y enfocada Aunque la exploración física del paciente con compromiso grave debe ser detallada y debe incluir todas las áreas anatómicas, a veces parte de esta exploración debe ser pospuesta debido a la inestabilidad y la necesidad de actuaciones de soporte vital avanzado. Esta tarea comprende una exploración sistemática de la cabeza a los pies de la misma manera que se hace para el paciente adulto. No corresponde a los equipos de primera intervención, dado que muchas veces se precisarán pruebas complementarias. Revaluación constante mientras el paciente está en urgencias El éxito de nuestra actuación dependerá en gran parte de la capacidad que tengamos para hacer una revaluación constante de nuestro paciente, de la evolución de sus compromisos, de la mejoría o empeoramiento después de nuestras actuaciones y tratamientos, de la aparición y detección de las complicaciones. Habrá que hacer una revisión sistemática de: TEP: triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE. Monitorización de los signos vitales. Revaluación de los hallazgos físicos y los cambios fisiológicos. Revisión de la seguridad y efectividad de los tratamientos y procesos realizados. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 23 de 25

24 Figura Algoritmo CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 24 de 25

25 39.8. Principales algoritmos en urgencias pediátricas Dificultad respiratoria-bronquilitis. Shock-sepsis. Protocolo fiebre. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 25 de 25