ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

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1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Escroto Agudo. ESCROTO AGUDO Mª Dolores Gómez-Ulla Astray Lara Monteagudo Varela Juan A. González Dacal DEFINICIÓN Se trata de un síndrome caracterizado por dolor agudo e intenso, de inicio más o menos brusco, del escroto o su contenido, acompañado a menudo de signos locales y síntomas generales (tumefacción escrotal, náuseas, vómitos, síndrome miccional, etc.), que ayudarán a la hora de realizar el diagnóstico diferencial. Su importancia radica en que se manifiestan como escroto agudo algunas patologías que pueden poner en riesgo la viabilidad del testículo implicado en pocas horas y, por tanto, requiere una pronta evaluación, diagnóstico diferencial y una exploración quirúrgica potencialmente inmediata. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA 1. Origen infeccioso: -Epididimitis. -Orquitis. -Gangrena de Fournier. 2. Origen vascular: -Torsión testicular o del cordón espermático. -Torsión de apéndices testiculares. -Infarto testicular. -Varicocele. 3. Traumatismos: -Hematocele con o sin rotura testicular. -Avulsión escrotal. 4. Origen sistémico y dermatológico: -Púrpura de Schönlein-Henoch. -Edema escrotal idiopático. -Dermatitis medicamentosa. -Eritema multiforme. -Eccema de contacto. 5. Patología de vecindad: -Hernia inguinal. -Hidrocele comunicante. 1

2 Escroto Agudo. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Epididimitis-Orquitis aguda Inflamación/infección aguda del epidídimo con/sin afectación testicular (orquiepididimitis/epididimitis). Suele observarse una tumefacción sensible, generalmente unilateral, frecuentemente acompañada de eritema en zona escrotal posterior. Mayor frecuencia en adolescencia y adultos. Los gérmenes más frecuentes en adultos jóvenes son Chlamydia, Ureaplasma y N. gonorrheae y en mayores de 50 años E. coli y S. faecalis. Torsión testicular Rotación axial del cordón espermático sobre sí mismo, con disminución del aporte sanguíneo al testículo. Picos de incidencia: Primer año de vida: torsión extravaginal: todo el testículo, el epidídimo y la túnica vaginal rotan en conjunto, alrededor de un eje vertical sobre el cordón espermático. De años de vida: torsión intravaginal (94% de los casos): El testículo rota por dentro de la túnica vaginal, presentando algunos factores predisponentes como la inserción alta de la túnica, el cordón espermático largo,... El 46% de los casos presentan antecedentes de episodios previos de dolor testicular autolimitado correspondientes a torsiones subagudas o incompletas. Torsión de apéndices testiculares o hidátides Apéndice testicular o hidátide de Morgagni, en albugínea de polo superior del testículo (95% de torsiones de apéndices testiculares). Paradídimo u órgano de Giraldés. Vas aberrans u órgano de Haller. Apéndice epididimario o de Morgagni. EVALUACIÓN DEL PACIENTE El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y la exploración física. ANAMNESIS 1. Características del dolor: -Intenso, de aparición brusca, localizado en testículo (unilateral), e irradiado a ingle, hipogastrio, o fosa lumbar: sugiere torsión testicular. 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Escroto Agudo. -Progresivo, localizado en testículo y a veces irradiado a ingle, sugiere epididimitis y orquiepididimitis. -Progresivo, localizado en polo superior del testículo: sugiere torsión de apéndices testiculares. 2. Fiebre y/o síntomas irritativos del tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria): sugiere epididimitis/orquitis (puede existir secreción uretral). 3. Síntomas vegetativos/vómitos: sugieren torsión testicular. 4. Antecedentes de torsión testicular previa, traumatismo o esfuerzo físico. 5. Edad: la torsión testicular es más frecuente en la adolescencia. EXPLORACIÓN FISICA Encaminada a la orientación etiológica: 1. Torsión testicular: testículo elevado y horizontalizado (signo de Gouverneur), aumentado de tamaño y doloroso. La elevación testicular no disminuye el dolor o lo aumenta (signo de Prehn negativo), ausencia de reflejo cremastérico. A veces se pueden palpar las vueltas de cordón espermático. 2. Torsión de apéndices testiculares: testículo y epidídimo normales, existencia de una masa entre el testículo y la cabeza de epidídimo, en polo superior testicular. Se puede ver por transparencia la hidátide torsionada cianótica ( gota azul ). 3. Epididimitis/Orquiepididimitis: es la causa más frecuente de dolor testicular agudo en el varón postpuberal (80-90%). El testículo y/o epidídimo están muy aumentados de tamaño y dolorosos a la palpación, signos inflamatorios locales (frecuentemente se observa hidrocele por acumulación de fluido inflamatorio entre paredes de la túnica vaginal). La elevación testicular mejora el dolor (signo de Prehn positivo). Puede haber afectación del estado general y fiebre. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Tira reactiva de orina: si existe leucocituria, sugiere epididimitis/orquiepididimitis. 3

4 Escroto Agudo. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Torsión testicular Torsión apéndices Epididimitis/Orquitis Edad Infancia y adolescencia Adolescencia Adolescencia, adultos Dolor Intenso, inicio brusco en testículo, ingle, Progresivo, en polo superior del testículo Progresivo, en testículo y epidídimo hipogastrio Fiebre Raro Raro Frecuente Náuseas/Vómitos Frecuentes Raros Raros Disuria Rara Rara Frecuente Tamaño testículo Aumentado Normal Muy aumentado S. Gouverneur Positivo Negativo Negativo S. Prehn Negativo (aumenta el dolor) Dudoso Positivo (suele aliviar el dolor) R. Cremastérico Ausente Presente Presente Exploración física Testículo aumentado de tamaño y muy doloroso Testículo y epidídimo normales. Nódulo palpable y doloroso en polo sup del testículo. Signo de la gota azul en el 30% Testículo y/o epidídimo aumentados de tamaño y consistencia; muy doloroso a la palpación. Escroto enrojecido COMPLICACIONES 1. La torsión testicular constituye una urgencia urológica, dado que la viabilidad testicular se encuentra en íntima relación con la duración de la torsión. De tal forma que la tasa de viabilidad testicular alcanza el 85%-100% cuando se resuelve dentro de las 6 primeras horas, del 70% a las 10 horas y del 20% a las 12 horas. Se afectan de forma más precoz las células de la espermatogénesis (4-6h) y posteriormente las células de Leydig (10-12h), por lo que existe riesgo de atrofia o necrosis testicular que pueden hacer necesario realizar orquiectomía. 2. La epididimitis/orquitis aguda puede evolucionar a la formación de un absceso escrotal que precisaría un drenaje quirúrgico. CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIA URGENTE 1. Ante sospecha de torsión testicular, exploración quirúrgica urgente. 2. Epididimits u orquiepididimitis aguda con fiebre y afectación de estado general en pacientes de riesgo (diabetes, inmunosupresión, ). 3. Duda diagnóstica razonable. 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Escroto Agudo. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AMBULATORIA En caso de exploración física y anamnesis no sugestivas de torsión testicular, se recomienda valoración urológica ambulatoria preferente. TRATAMIENTO Según la etiología: 1. Torsión testicular: exploración quirúrgica urgente y orquidopexia/orquiectomía si necrosis testicular. Durante el traslado hospitalario puede intentarse detorsión manual para disminuir el dolor en espera de la cirugía. La torsión más frecuente lleva el giro en sentido desde afuera hacia el rafe medio, con el paciente en posición de litotomía o ginecológica, por lo que la detorsión se realizará en sentido contrario (de dentro hacia fuera). 2. Torsión de apéndices: AINES/analgésicos de forma ambulatoria. Evoluciona hacia la autorresolución por un proceso de autoinfarto en una semana. Únicamente se realizará cirugía exploratoria y resección de la hidátide si persiste la sintomatología o existe duda diagnóstica con la torsión testicular. 3. Epididimitis/orquitis: -Medidas generales: reposo, frío local, suspensorio escrotal, y AINE. -En pacientes jóvenes, descartar parotiditis vírica, y en procesos de curso crónico, infección por Brucella o tuberculosis. Ante pacientes portadores de sonda vesical, considerar posibilidad de infección por S.aureus. -Antibioterapia: En ausencia de exudado uretral, en niños, adolescentes, ancianos y homosexuales, el agente responsable más probable será E. coli: Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800mg/12h durante días vo. Amoxicilina-clavulánico 2g/12h durante 14 días vo. Ciprofloxacino 500mg/12h durante 14 días vo. Entre la adolescencia y menores de 40 años, sospechar origen en enfermedades de transmisión sexual. Más frecuentemente Chlamydia trachomatis seguida de Neisseria gonorroheae: 5

6 Escroto Agudo. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Doxiciclina 100mg/12h vo durante 14 días y monodosis de ceftriaxona 250mg im. Azitromicina 1g vo en monodosis y monodosis de ceftriaxona 250mg im. Levofloxacino 500mg/12h vo, 14 días. Ofloxacino mg/12h vo, 14 días. BIBLIOGRAFÍA Regueiro López JC, Prieto Castro R, Leva Vallejo M y cols. Síndrome del escroto agudo. Medicina en Urgencias; Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª Ed; Harcourt Brace; Alonso J, Amaya J, García M. Escroto agudo. Patología Urogenital. Pautas de actuación y guías de orientación diagnósticoterapéuticas. Ediciones MAYO SA; Arribas Rdguez JM, Pérez-Lanzac de Lorca A, Castiñeiras Fernández J. Síndrome de Escroto Agudo. Libro del Residente de Urología. Asociación Española de Urología pp Castiñeiras Fernández J. Masas escrotales y síndrome escrotal agudo. Manual Esencial de Urología. AEU pp F. Bobé Armanta, M.E. Buil Arasanzb y J. Bladé Creixentíc. Dolor escrotal agudo. FMC 2003;10(8): L.A. San José Manso, C. Olivier Gómez, E. Hernández Sánchez, F.J. Jiménez Penick y J.J. Gómiz León. Protocolo de actuación clínica ante el dolor escrotal agudo. Medicine 2003; 8(115):

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