CORNERSTONE MEDICAL CLINIC

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1 CORNERSTONE MEDICAL CLINIC Dr. Phelps 825 N. Main Street ٠ Harrison, AR ٠ Por favor, completa y todas las páginas Información para el paciente Número de Seguro Social: / / Date of Birth: / / Nombre del paciente: First Name: MI: Dirección postal: Ciudad: State: Zip: Género (Circule uno): mujer hombre Estado civil (Circule uno): solo Casado Divorciado Viudo separado Carrera (Circule uno): caucásica hispana americano africano asiatico India se negó a Informe Other Race: Origen étnico (Circule uno): basura hispano no hispano Informe Preferido idioma: Segunda lengua: Nosotros o nuestros agentes/contratistas/representante desea que contactemos por llamada de voz, mensaje de voz, mensaje de prueba, correo electrónico o llamada automática por lo siguiente? (Círculo sí o No) Home Phone # Yes No Cell Phone # Yes No Work Phone # Yes No Empleo de pacientes (Circule uno): uno mismo no empleada a tiempo parcial a tiempo completo empleado jubilado Nombre del empleador: Dirección del empleador: Teléfono de empleador: longitud de trabajo: Años meses Quieres acceso a sus registros de salud en línea? Sí No En caso afirmativo, por favor incluya la dirección de correo electrónico. Contacto de emergencia: teléfono #

2 Nombre del paciente: DOB: INFORMACIÓN DE GARANTÍA Garante financieramente responsable: Guarantor Address: SSN: City: State: Zip: DOB: Guarantor Phone: Lugar de garante del empleo: City: State: Zip: Garante empleador teléfono: Posición de garante/título: longitud de trabajo: mes de de años Relación de pacientes a garante (Circule uno): uno mismo cónyuge hijo otro (especificar): Lista de otros miembros de la familia en casa que ven a la clínica: First and Last Name: DOB First and Last Name: DOB First and Last Name: DOB First and Last Name: DOB First and Last Name: DOB Nombre de la aseguradora primaria: ID #: Group #: Suscriptor/nombre de tarjeta seguros: Suscriptor fecha de nacimiento: suscriptor número: Aseguradora secundaria nombre: ID #: Group #: Suscriptor/nombre de tarjeta seguros: Suscriptor fecha de nacimiento: suscriptor número: Es su responsabilidad asegurar que tenemos toda la información de su seguro actual. No nos proporciona toda la información puede causar problemas de presentación oportuna, dando por resultado su seguro no pagar. Archivo que seguro como una cortesía, pero en última instancia, el pago es su responsabilidad. Por favor notifíquenos de cualquier cambio en su cobertura de seguro de salud.

3 PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE. Tarjeta de seguro recibida por: información ingresada por: FORMA 04000: Oficina política paciente información reconocimiento. Verificado por: : información de beneficio seguro desmoldante. Verificado por: FORMA : reconocimiento de las prácticas de privacidad. Verificado por: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Farmacia: ciudad : Número de teléfono de Farmacia: Nombre de farmacia de pedidos por correo: Correo Teléfono/Fax número: Médico de referencia o anterior: Address/Phone #: Motivo de la visita de hoy: Por favor complete la siguiente información el mejor de su capacidad para que le podemos proporcionar atención completa e integral. Por favor explique cualquier respuestas "Sí". La información presentada pasará a formar parte de su expediente médico y es totalmente confidencial. Alergias : (Medicamentos, alimentos, ambiental, etc.) Alérgeno: reacción: Vacunas: Está al día en sus vacunas? Yes No Año de última: tétanos Pheumovax gripe Hepatitis B Gardasil meningocócica Historia familiar: Relativa edad problemas de salud si fallecido, causa de muerte Mother Father Sibling Sibling Sibling Sibling Child Child Child Child Abuela materna Abuelo materno

4 Abuela paternal Abuelo paterno Other

5 Nombre del paciente: DOB: Alguien de la familia con una historia familiar de: Cáncer de colon: No Sí quien: Cáncer de ovario: No Sí quien: Cáncer uterino: No Sí quien: El cáncer de mama: No Sí quien: Diabetes: No Sí quien: Hipertensión: No Sí quien: Enfermedades del corazón: No Sí quien: Movimiento: No Sí quien: Historia médica pasada (Indicar el año esta iniciado o producido) Sustancias alcohol abuso convulsiones Osteoporosis Anemia enfermedad de la vesícula biliar neumonía Psoriasis de de ansiedad Glaucoma Terapia de radiación de de asma gota La transfusión de sangre de ataque al corazón, enfermedad de transmisión sexual Cáncer (tipo: ) cardiopatías Sinusitis Varicela Hepatitis (tipo: ) problemas para dormir Colon Polyps hipertensión arterial úlcera de estómago Insuficiencia cardíaca congestiva colesterol alto Stroke / TIA Depresión de riñón enfermedad enfermedad tiroidea Tuberculosis de de diabetes pulmonar enfermedad (EPOC) Trastorno por (tipo: ) coágulos de sangre de las migrañas VIH o exposición alergias estacionales Otros no mencionados: Antecedentes quirúrgicos: De adenoidectomía cesárea histerectomía Apendicectomía D & C catarata La artroscopia vesícula biliar remoción marcapasos (Parte del cuerpo: ) del corazón cirugía mastectomía / tumorectomía Biopsia de de (_) de Hemorroidectomía PE tubos (tubos de timpanostomía) Del intestino Colon cirugía Hernia Repair amigdalectomía Cirugía artroplastia eliminación Oral cirugía de Ovary(ies) (Parte del cuerpo: ) la ligadura de trompas otro

6 Nombre del paciente: DOB: Historia de la ginecología: Edad a la primera menstruación Es períodos regulares? No Sí Cuántos días entre cada período? Cuántos días sangran? Son los períodos de ligero, moderados o pesados? Tienes coágulos? No Sí Cuál fue el primer día de su último período menstrual? Cuándo fue su última citología? Alguna vez ha tenido una citología vaginal anormal? No Sí En caso afirmativo, qué se hizo? Alguna vez ha tenido enfermedades de transmisión sexual? No Sí En caso afirmativo, qué? Historia de OB: Cuántos embarazos ha tenido (incluyendo abortos espontáneos o abortos? Cuántos niños ha dado a luz? 1 st embarazo 2 nd embarazo Embarazo 3 rd Embarazo 4 th Embarazo 5 th Embarazo de 6 th Embarazo de 7 th Embarazo 8 th Embarazo 9 th Año Cuánto tiempo? Tipo de entrega Complicaciones Peso al nacer

7 Nombre del paciente: DOB: Historia social: Eres: Solo casado divorciado viudo menores Occupation: Donde actualmente Vives: ciudad estado Fumar o masticar tabaco? Yes No En caso afirmativo: Cuánto por día? Cuánto tiempo? Ha utilizado alguna vez el tabaco? Yes No Cuándo empezaste? Cuando dejas? Bebe alcohol? Yes No En caso afirmativo, con qué frecuencia? Cuánto? Usas alguna droga ilegal? Yes No En caso afirmativo, qué? Tienes mascotas? Yes No En caso afirmativo, qué? Historia del recorrido: Han viajado fuera del país en los últimos 5 años? No Sí If yes, where Medicamentos: Medicina Cantidad de veces al día Sobre los medicamentos (hierbas, vitaminas, pastillas para adelgazar, etcetera):

8 Nombre del paciente: FECHA DE NACIMIENTO: Informe de salud (últimos 3 meses): General: Sí No Cambio de peso, mayor que 5 libras? Fatiga persistente? Piel: Cualquier nuevo piel erupciones, protuberancias o baches? Bochornos? Ojos: Recientes cambios en la visión? Boca: Dolor de garganta? Úlceras en la boca? Cuello: Bultos nuevos? Problemas con la tiroides? Pulmones: Tos? Dificultad para respirar? Corazón: Dolor en el pecho? Incluso han dicho que tenía un soplo cardíaco? electrocardiograma anormal? Gastrointestinal: Náuseas o vómitos? Estreñimiento? Cambio en los hábitos intestinales? Cambio en el apetito? Problemas de hígado o colon? Genitourinario: Problemas con la micción? Sequedad vaginal? Articulaciones, extremidades: Cualquier hueso o la articulación dolor o rigidez? Edema linfático inflamación de brazo? Neurológicos: Alguna vez ha tenido una convulsión? Tienes debilidad de un brazo, pierna u otra parte del cuerpo? Sangre:

9 Antecedentes de trastorno de la sangre o anemia? Psicológico: Has sido tratado por depresión o ansiedad?

10 Nombre del paciente: DOB: Forma 04000: Paciente acuse de recibo de la oficina política e información para el paciente Mi firma abajo indica que he recibido una copia de oficina política e información al paciente de la clínica médica de piedra angular. Una copia electrónica de esta forma también se pueden encontrar en nuestro sitio web en : beneficios de seguro y liberación de la información Por la presente autorizo al médico a liberar cualquier y toda información necesaria con respecto a mi diagnóstico y tratamiento a los efectos de asegurar el pago de mi compañía de seguros; y así autorizar el pago de las prestaciones del seguro directamente al médico por los servicios prestados que no son pagados directamente por mí. Entiendo que soy responsable por cualquier cargo no cubierto por mi seguro para mí o mis dependientes. Entiendo que yo puedo facturado por una fuente externa para los cargos que puedan ocurrir fuera de nuestra oficina como resultado de pruebas se envían a finalizarse (incluyendo pero no limitado a radiología, patología y laboratorio). Forma : paciente acuse de recibo de la confidencialidad del paciente médico Prácticas de privacidad HIPAA/política de registros Mi firma abajo indica que he sido dado una copia confidencialidad del paciente médico registros política/hipaa de piedra angular clínica prácticas de privacidad. Una copia electrónica de esta forma también se pueden encontrar en nuestro sitio web en Patient Signature: (firma del padre o tutor si el paciente es menor de edad) Fecha:

11 Steve Shrum, M. D. Certificada en medicina interna y Pediatría 825 N. Main St., Ste 1 Dr. Phelps, amanecer Harrison, AR Teléfono de Obstetricia y Ginecología Fax Dixie Shrum, P.N.P. Asa Smith, F.N.P. cornerstonemedicalclinic.com Divulgación de expedientes médicos de información Patient s Name Fecha de nacimiento número de Seguro Social de - - El abajo firmante autoriza y registros médicos de las solicitudes para ser liberado a: Nombre del médico/proveedor: Dr. Shrum Dr. Phelps Dixie Shrum, APN Asa Smith, APN En clínica médica Cornerstone teléfono número: Dirección 825 N Main Street, Ste. 1 ciudad, estado y Zip Harrison, AR Fax: De: Dr. at Clínica, Hospital o centro de nombre médico, Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono Fax Dirección número de parte (estado salud Alianza para el intercambio de registros) Registros médicos completos de

12 Oficina notas y datos de diagnóstico para la clínica data de a. Esta información se utilizará para transferencia de cuidado (lanzado desde arriba práctica) Referral/especialistas en atención Otros, por favor Specify Entiendo que mi expediente médico puede incluir información sobre el VIH, psiquiátrica, alcohol o drogas en abuso. Esta información puede estar protegida por las regulaciones federales y estatales. También entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que se han tomado medidas en dependencia en él (p. ej., libertad condicional, libertad condicional, etc.) y que en ningún caso esta autorización expira automáticamente como se describe a continuación. Si no desea que ciertas porciones de sus registros médicos publicados, por favor inicial la información que no desee liberado. Substance abusos Psychological psiquiátrico tratamiento AIDA/VIH/ETS Genetic información Especificaciones de la fecha, evento, o condición a que este consentimiento se vence (si deja en blanco que este consentimiento caduca un año desde la fecha de ejecución) Ejecutado este day de 20 (Firma del paciente) (Testigo) (Firma del padre, tutor o representante autorizado) Las regulaciones federales (42 CFR Part 2) le prohíben a hacer cualquier otra divulgación de esta información excepto con la específica autorización por escrito de la persona a quien se refiere. Una autorización general para la liberación de información médica u otra si por otra parte no es suficiente para este propósito. Estado de las regulaciones federales que cualquier persona que viole cualquier disposición de esta ley será una multa de no más de $500, en el caso de una primera infracción y no más de $5000 en el caso de cada ofensa subsecuente.