Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS: , Versión 11 Este formulario se actualizó en Mayo, Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al libre de cargos, para Audioimpedidos con equipo especializado de TTY al de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm, o visite nuestra página de internet H5774 Y0082_1085_15_01_S Archivar y utilizar 9/8/2014 TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 1 de 89

2 Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) hacemos referencia a nosotros, significa Triple- S Advantage Cuando hacemos referencia a plan o nuestro plan, significa Platino Optimum. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado en Mayo, Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 2 de 89

3 Qué es el Formulario de Platino Optimum? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Platino Optimum junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Platino Optimum generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica a se presente en una farmacia de la red de Platino Optimum, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta. Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2015 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cubierta del medicamento durante la cubierta del año 2015, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cubierta a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha Mayo, Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre Platino Optimum, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Le notificaremos a través de una carta cualquier cambio que hagamos al formulario. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 11. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría agentes cardiovasculares. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 3 de 89

4 Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 76. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Platino Optimum cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cubierta? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: Platino Optimum requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de Platino Optimum antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, Platino Optimum no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Platino Optimum limita la cantidad de medicamento que cubre Platino Optimum. Por ejemplo, Platino Optimum proporciona 14 tabletas por 30 días por receta de ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, Platino Optimum requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, Platino Optimum puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, Platino Optimum cubrirá el Medicamento B. Para validar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 11. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. O puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran afectar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de Platino Optimum? en la página 5 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos sin etiqueta federal (OTC, por sus siglas en inglés)? Medicamentos OTC son medicamentos Sin leyenda federal que normalmente no son cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Platino Optimum cubre ciertos medicamentos OTC como parte del Programa de Manejo de Utilización. Platino Optimum le proveerá estos medicamentos libre de costo. El costo para Platino Optimum de estos medicamentos OTC no contará hacia sus gastos totales por medicamentos. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 4 de 89

5 Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios para Afiliados y consulte si su medicamento está cubierto. Si sabe que Platino Optimum no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos similares que cubre Platino Optimum. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra Platino Optimum. Puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario de Platino Optimum? Puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cubierta para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría el la cantidad que debe pagar por el medicamento. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cubierta en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Platino Optimum limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, Platino Optimum) solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cubierta de un formulario, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 5 de 89

6 habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Le incluimos el proceso de transición para nuestros afiliados actuales. Para más información comuníquese con Servicio al Cliente. 1. Usted recibirá un suplido de medicamento de Parte D que no esté en la lista de medicamentos (formulario) de su cubierta de medicamentos de Parte D o medicamentos que tiene un requisito de utilización como una pre-autorización, terapia escalonada o cantidad limitada, automáticamente en el momento en que usted visite una de las farmacias que este dentro de la red de farmacias contratadas por Triple-S Advantage. Recuerde que este proceso de transición no aplica a medicamentos que están excluidos de su cubierta de la Parte D de medicamentos de Medicare o aquellos medicamentos cubiertos a través de Parte B de Medicare. 2. Usted obtiene un suplido de su medicamento de Parte D que no está en su listado de medicamentos (formulario), por un período de 30 días. Usted y su médico (el que le receto su medicamento) recibirán una carta informándole que usted recibió un suplido de transición y le recomienda que usted y su médico evalúen la lista de medicamentos (formulario) cubiertos por Parte D de su plan médico para que determine si alguna de las alternativas de medicamentos de su lista de medicamentos (que están en su formulario) puede ser utilizado para tratar su condición de salud. Si su médico entiende que las alternativas de medicamentos que están en su lista de medicamentos de Parte D (formulario) no pueden ser utilizadas para tratar su condición de salud, usted y su médico pueden solicitar una excepción incluyendo la información médica que indique la razón por la cual su médico entiende que usted tiene necesidad médica de utilizar medicamento de Triple-S Advantage Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) de su plan médico. Para solicitar una excepción refiérase a la parte en que se explica el proceso de solicitud de excepciones de Parte D. 3. Triple-S Advantage le proveerá un suplido de transición de acuerdo a las siguientes programaciones y limitaciones: a. En su farmacia (al detal) (que vende medicamentos detallados) Usted recibirá un solo suplido por transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 30 días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que usted es elegible por primera vez en Triple- S Advantage (transición en una farmacia (al detal). TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 6 de 89

7 b. En facilidad de cuidado prolongado (LTC) Long Term Care -Usted recibirá un solo suplido por transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 31días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que usted es elegible por primera vez en Triple- S Advantage (transición en una farmacia de cuidado prolongado (LTC). Puede recibir un suplido de 31 días o menos (según este escrito en su receta médica) de emergencia, después de haber expirado los primeros 90 días de transición, si necesita un suplido de un medicamento de Parte D que no esté en el listado de medicamentos (formulario) en lo que usted solicita una excepción o pre-autorización. Puede recibir un suplido de transición si usted es admitido o dado de alta de una facilidad de cuidado prologando (LTC). c. Suplido de Transición de Emergencia. Si usted es un afiliado que está en una facilidad de cuidado prologando (LTC), que el período de 90 días de transición ya finalizó y que solicitó una excepción de medicamento y está en espera de la respuesta de su solicitud de excepción o pre-autorización, Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días por el medicamento Parte D que no está en la lista de sus medicamentos, en lo que se completa el proceso de excepción. La excepción que usted solicitó no afectará el que usted reciba un suplido de transición de emergencia. d. Suplido de Emergencia para afiliados que cambiaron de un lugar de cuidado a otro como en una facilidad de cuidado prolongado (LTC) Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días para aquellos afiliados que comienzan en una facilidad de cuidado prolongado (que están entrando nuevos en LTC). Si el afiliado es residente de facilidad de cuidado prolongado (LTC) no necesita solicitar una excepción o pre-autorización para recibir un suplido de transición de emergencia por un medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario). e. Afiliados que no están en facilidades de cuidado prolongado (LTC) y que les cambio su nivel de cuidado. Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de 30 días o menos según este escrita la receta en una farmacia (que despacha medicamentos detallados (al detal) o a través de correo. Para obtener más información Para obtener más información sobre la cubierta de medicamentos recetados de Platino Optimum, consulte su Evidencia de Cubierta y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca de Platino Optimum, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 7 de 89

8 Formulario Platino Optimum El formulario a continuación proporciona información de cubierta acerca de los medicamentos que cubre Platino Optimum. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 76. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CELEBREX) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Platino Optimum tiene algún requisito parcial de cubierta de su medicamento. Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significa: DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES Descripción High Risk [Medicamento de Alto Riesgo] Home Infusión [Infusión en el Hogar] This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Customer Services Department at , from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call Limit Access [Acceso Limitado] This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Customer Services Department at , from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call Mail Order [Servicio por Correo] Prior Authorization [Pre Autorización] Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D] Quantity Limit [Límite de Cantidad] Step Therapy [Terapia Escalonada] Abreviatura HR HI LA MO PA PA(*) QL ST Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Audio-impedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al This information is available for free in other languages. Please call our Customer Services Department at , from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call Triple-S Advantage es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Medicaid). Triple-S Advantage es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. La afiliación a Triple-S Advantage depende de la renovación de contrato. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 8 de 89

9 DOSAGE FORM AND ROUTE OF ADMINISTRATION ABBREVIATIONS [ABREVIATURAS DE FORMAS DE DOSIFICACIÓN Y RUTAS DE ADMINISTRACIÓN] buccal tablet [tableta bucal] concentrate [concentrado] cream [crema] delayed release [liberación tardía] Description [Descripción] emulsion [emulsión] extended release [liberación prolongada] external liquid [líquido externo] external packet [paquete externo] external shampoo [shampoo externo] external swab [hisopo externo] gel [gel] granules oral suspension reconstituted [suspensión oral reconstituida] hydrochlorothiazide inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación] inhalation capsule [cápsula para inhalación] inhalation inhaler [inhalador para inhalación] Abbreviation [Abreviatura] bucc tab conc crm dr emul er external liq external pckt shampoo swab gel gr susp hctz inh aer inh cap inhaler inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inh neb soln inhalation solution [solución para inhalación] inhalation suspension [suspension para inhalación] injection / injectable [inyección / inyectable] injection device [dispositivo inyectable] intramuscular injectable [inyectable intramuscular] intramuscular oil [aceite intramuscular] lotion [loción] nasal inhaler [inhalador nasal] ointment [ungüento] ophthalmic [oftálmico] ophthalmic gel forming solution [solución oftálmica en gel] inh soln inh susp inj inj dev im im oil lot nasal inh oint ophth ophth gel soln TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 9 de 89

10 Description [Descripción] oral capsule [cápsula oral] oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de liberación tardía] oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear] oral elixir [elixir oral] oral granules [granulos orales] oral packet [paquete oral] oral syrup [jarabe oral] oral tablet [tableta oral] oral tablet chewable [tableta oral masticable] oral tablet dispersible [tableta oral dispersable] oral tablet soluble [tableta oral soluble] powder [polvo] rectal [rectal] solution [solución] spray external liquid [spray líquido externo] subcutaneous [subcutáneo] sublingual film [cinta sublingual] sublingual tablet [tableta sublingual] suppository [supositorio] suspension [suspensión] transdermal [transdermal] transdermal patch [parcho transdermal] transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal] transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal] vaginal [vaginal] cap cap dr prt Abbreviation [Abreviatura] cap sprinkle oral elix oral gr pckt syr tab tab chew odt tab sol pwdr rect soln spray liq sc subl film tab subl supp susp td td patch tdsw patch tdwk patch vag TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 10 de 89

11 Drug Drug Name [Nombre del THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA] Therapeutic Class [Clase Terapéutica] ANALGESICS [ANALGÉSICOS] Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos En Combinación)] acetaminophen-codeine mg/5ml soln 2 CAPITAL AND CODEINE QL(4500 / 30) acetaminophen-codeine # mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE QL(360 / 30) acetaminophen-codeine # mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE QL(360 / 30) acetaminophen-codeine # mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE QL(180 / 30) butalbital-apap-caffeine mg tab 1 FIORICET PA, QL(180 / 30), HR endocet mg tab 2 PERCOCET endocet mg tab 2 ROXICET QL(360 / 30) endocet mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30) hydrocodone-acetaminophen mg tab, mg tab 2 PROCET QL(180 / 30) hydrocodone-acetaminophen mg tab, mg tab 2 PROCET QL(360 / 30) oxycodone-acetaminophen mg tab 2 PERCOCET QL(180 / 30) oxycodone-acetaminophen mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30) oxycodone-acetaminophen mg tab, mg tab 2 ROXICET QL(360 / 30) oxycodone-aspirin mg tab 2 PERCODAN QL(360 / 30) oxycodone-ibuprofen mg tab 2 COMBUNOX QL(120 / 30) tramadol-acetaminophen mg tab 2 ULTRACET QL(240 / 30) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales] CELEBREX 100 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 3 ST, MO celecoxib 100 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 2 CELEBREX ST, MO diclofenac potassium 50 mg tab 1 CATAFLAM MO diclofenac sodium 25 mg tab dr, 50 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 VOLTAREN MO diclofenac sodium er 100 mg tab er 24 hr 1 VOLTAREN-XR MO etodolac 300 mg cap 2 LODINE MO TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 11 de 89

12 Drug Name [Nombre del Drug etodolac 200 mg cap, 400 mg tab, 500 mg tab 1 LODINE MO etodolac er 400 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 LODINE XL MO flurbiprofen 100 mg tab, 50 mg tab 1 ANSAID MO ibuprofen 100 mg/5ml susp 1 MOTRIN ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 1 MOTRIN MO indomethacin 25 mg cap, 50 mg cap 1 INDOCIN PA, MO, HR ketoprofen 50 mg cap, 75 mg cap 1 ORUDIS MO meloxicam 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 MOBIC MO nabumetone 500 mg tab, 750 mg tab 1 RELAFEN MO naproxen 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 375 mg tab, 500 mg tab 1 NAPROSYN MO naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 EC-NAPROSYN MO naproxen sodium 275 mg tab, 550 mg tab 1 ANAPROX DS MO piroxicam 10 mg cap, 20 mg cap 2 FELDENE MO sulindac 150 mg tab, 200 mg tab 1 CLINORIL MO Opioid Analgesics, Long-Acting [Opioides Analgésicos, Larga Duración] duramorph 0.5 mg/ml inj soln, 1 mg/ml inj soln 4 ASTRAMORPH PA(*), HI fentanyl 100 mcg/hr td patch 72 hr, 12 mcg/hr td patch 72 hr, 25 mcg/hr td patch 72 hr, 37.5 mcg/hr td patch 72 hr, 50 mcg/hr td patch 72 hr, 62.5 mcg/hr td patch 72 hr, 75 mcg/hr td patch 72 hr, 87.5 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC PA, QL(15 / 30) morphine sulfate er 100 mg tab er, 15 mg tab er, 30 mg tab er, 60 mg tab er 2 ORAMORPH SR QL(90 / 30) morphine sulfate er 200 mg tab er 2 MS CONTIN QL(60 / 30) oxycodone hcl er abuse-deterr 10 mg tab er 12 hr, 20 mg tab er 12 hr, 40 mg tab er 12 hr, 80 mg tab er 12 hr 2 OXYCONTIN ER QL(120 / 30) OXYCONTIN Abuse-Deterr 10 mg tab er 12 hr, 15 mg tab er 12 hr, 20 mg tab er 12 hr, 30 mg tab er 12 hr, 40 mg tab er 12 hr, 60 mg tab er 12 hr, 80 mg tab er 12 hr 3 QL(120 / 30) Opioid Analgesics, Short-Acting [Opioides Analgésicos, Corta Duración] DEMEROL 50 mg/ml inj soln 4 PA, HR TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 12 de 89

13 Drug Name [Nombre del Drug FENTORA 100 mcg bucc tab, 200 mcg bucc tab, 400 mcg bucc tab, 600 mcg bucc tab, 800 mcg bucc tab 4 PA, QL(240 / 30) hydromorphone hcl pf 500 mg/50ml inj soln 2 DILAUDID-HP PA(*), QL(150 / 30) LAZANDA 100 mcg/act nasal soln, 400 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(150 / 30) meperidine hcl 50 mg/ml inj soln 2 DEMEROL PA, HR morphine sulfate 15 mg tab, 30 mg tab 2 MSIR QL(180 / 30) morphine sulfate (concentrate) 20 mg/ml soln 2 ROXANOL-T morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv soln, 4 mg/ml iv soln 2 PA(*) tramadol hcl 50 mg tab 2 ULTRAM QL(240 / 30) ANESTHETICS [ANESTÉSICOS] Local Anesthetics [Anestésicos Locales] lidocaine 5 % external patch 2 LIDODERM PA lidocaine 5 % oint 2 lidocaine hcl 2 % inj soln, 2 % gel, 4 % soln 2 XYLOCAINE lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln 2 XYLOCAINE lidocaine viscous 2 % mouth/throat soln 1 XYLOCAINE ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS] Alcohol Deterrents/Anti-Craving [Disuasivos Del Alcohol] acamprosate calcium 333 mg tab dr 2 CAMPRAL MO CAMPRAL 333 mg tab dr 4 MO disulfiram 250 mg tab 1 ANTABUSE MO disulfiram 500 mg tab 2 ANTABUSE MO Opioid Dependence Treatments [Tratamientos Para La Dependencia De Opiáceos] buprenorphine hcl 8 mg tab subl 2 SUBUTEX PA, QL(360 / 30) buprenorphine hcl 2 mg tab subl 2 SUBUTEX PA, QL(90 / 30) buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2 mg tab subl 2 SUBOXONE PA, QL(90 / 30) buprenorphine hcl-naloxone hcl mg tab subl 2 SUBOXONE PA, QL(240 / 30) naltrexone hcl 50 mg tab 2 REVIA SUBOXONE 8-2 mg subl film 4 PA, QL(90 / 30) SUBOXONE mg subl film 4 PA, QL(120 / 30) SUBOXONE 4-1 mg subl film 4 PA, QL(180 / 30) SUBOXONE 12-3 mg subl film 4 PA, QL(60 / 30) Opioid Reversal Agents [Agentes De Reversión De Opiáceos] naloxone hcl 1 mg/ml inj soln 2 NARCAN TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 13 de 89

14 Drug Drug Name [Nombre del Smoking Cessation Agents [Agentes Para La Cesación De Fumar] buproban 150 mg tab er 12 hr 2 ZYBAN bupropion hcl 100 mg tab, 75 mg tab 1 WELLBUTRIN MO bupropion hcl er (sr) 100 mg tab er 12 hr, 150 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 1 WELLBUTRIN SR MO bupropion hcl er (xl) 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr 1 WELLBUTRIN XL MO CHANTIX 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX STARTING MONTH PAK 0.5 mg x 11 & 1 mg x 42 tab 4 PA, QL(56 / 28) NICOTROL 10 mg inhaler 4 NICOTROL NS 10 mg/ml nasal soln 4 QL(360 / 365) ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS] Aminoglycosides [Aminoglucósidos] amikacin sulfate 1 gm/4ml inj soln 2 AMIKIN PA(*), HI GENTAK 0.3 % ophth oint 1 gentamicin sulfate 0.1 % crm, 0.1 % oint 2 GARAMYCIN gentamicin sulfate 10 mg/ml iv soln, 40 mg/ml inj soln 2 GARAMYCIN PA(*), HI gentamicin sulfate 0.3 % ophth oint, 0.3 % ophth soln 1 GENTAK neomycin sulfate 500 mg tab 2 paromomycin sulfate 250 mg cap 2 HUMATIN streptomycin sulfate 1 gm im soln 2 TOBI 300 mg/5ml inh neb soln 5 PA(*) tobramycin 300 mg/5ml inh neb soln 5 TOBI PA(*) tobramycin 0.3 % ophth soln 1 TOMYCINE tobramycin sulfate 10 mg/ml inj soln, 80 mg/2ml inj soln 2 NEBCIN PA(*), HI Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos En Combinación)] SYNERCID mg iv soln 4 PA(*) Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros] acetic acid 2 % otic soln 2 VOSOL alcohol preps 2 baciim unit im soln 2 bacitracin 500 unit/gm ophth oint, unit im soln 2 chloramphenicol sod succinate 1 gm iv soln 2 CHLOROMYCETIN PA(*), HI CLEOCIN 100 mg vag supp, 75 mg cap, 75 mg/5ml soln 4 TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 14 de 89

15 Drug Name [Nombre del Drug clindamycin hcl 150 mg cap, 300 mg cap, 75 mg cap 2 CLEOCIN clindamycin palmitate hcl 75 mg/5ml soln 2 CLEOCIN clindamycin phosphate 600 mg/4ml iv soln 2 CLEOCIN PHOSPHATE PA(*), HI clindamycin phosphate 1 % gel, 1 % lot, 1 % soln, 1 % swab, 2 % vag crm 2 PLEDGACLIN clindamycin phosphate in d5w 300 mg/50ml iv soln, 600 mg/50ml iv soln, 900 mg/50ml iv soln 2 CLEOCIN IN D5W PA(*), HI colistimethate sodium 150 mg inj soln 2 COLY-MYCIN M PA(*), HI CUBICIN 500 mg iv soln 5 PA(*), HI linezolid 2 mg/ml iv soln 5 ZYVOX PA(*), HI MACRODANTIN 25 mg cap 4 HR methenamine hippurate 1 gm tab 2 UREX metronidazole 250 mg tab, 500 mg tab 1 PROTOSTAT metronidazole 0.75 % crm, 0.75 % gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel, 1 % gel 2 VITAZOL metronidazole in nacl mg/100ml-% iv soln 2 FLAGYL PA(*) mupirocin 2 % oint 2 BACTROBAN mupirocin calcium 2 % crm 2 BACTROBAN nitrofurantoin macrocrystal 50 mg cap 2 MACRODANTIN HR nitrofurantoin macrocrystal 100 mg cap 2 MACRODANTIN QL(30 / 90), HR nitrofurantoin monohyd macro 100 mg cap 2 MACROBID QL(30 / 90), HR polymyxin b sulfate unit inj soln 2 PA(*), HI SIVEXTRO 200 mg iv soln 5 PA(*), HI SIVEXTRO 200 mg tab 5 PA trimethoprim 100 mg tab 1 TRIMPEX TYGACIL 50 mg iv soln 5 PA(*), HI vancomycin hcl 125 mg cap, 250 mg cap 5 VANCOCIN HCL vancomycin hcl 10 gm iv soln, 1000 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 VANCOCIN HCL PA(*), HI VANDAZOLE 0.75 % vag gel 2 XIFAXAN 550 mg tab 5 MO ZYVOX 2 mg/ml iv soln 5 PA(*), HI TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 15 de 89

16 Drug Drug Name [Nombre del ZYVOX 100 mg/5ml susp, 600 mg tab 5 PA Beta-Lactam, Cephalosporins [Beta-Lactámicos, Cefalosporinas] cefaclor 250 mg cap, 500 mg cap 2 CECLOR cefaclor er 500 mg tab er 12 hr 2 CECLOR CD cefadroxil 1 gm tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg/5ml susp 2 DURICEF cefazolin sodium 1 gm inj soln, 1-5 gm-% iv soln, 10 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 KEFZOL PA(*), HI cefdinir 125 mg/5ml susp, 250 mg/5ml susp, 300 mg cap 2 OMNICEF cefepime hcl 1 gm inj soln, 2 gm inj soln 2 MAXIPIME PA(*), HI cefotaxime sodium 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 CLAFORAN PA(*), HI cefoxitin sodium 1 gm iv soln, 10 gm inj soln, 2 gm iv soln 2 MEFOXIN PA(*), HI cefpodoxime proxetil 100 mg tab, 100 mg/5ml susp, 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 VANTIN cefprozil 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 CEFZIL ceftazidime 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 6 gm inj soln 2 TAZIDIME PA(*), HI ceftriaxone sodium 1 gm iv soln, 10 gm iv soln, 2 gm iv soln, 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 ROCEPHIN cefuroxime axetil 250 mg tab, 500 mg tab 2 CEFTIN cefuroxime sodium 1.5 gm inj soln, 7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln 2 ZINACEF PA(*), HI cephalexin 500 mg tab 2 cephalexin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap 1 KEFLEX SUPRAX 400 mg cap 4 TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg iv soln 4 PA(*) Beta-Lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros] aztreonam 1 gm inj soln 2 AZACTAM PA(*) DORIBAX 500 mg iv soln 4 PA(*), HI imipenem-cilastatin 250 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 PRIMAXIN IV PA(*), HI INVANZ 1 gm inj soln 4 PA(*), HI TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 16 de 89

17 Drug Drug Name [Nombre del meropenem 500 mg iv soln 2 MERREM HI Beta-Lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas] amoxicillin 125 mg tab chew, 125 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab 1 WYMOX amoxicillin-pot clavulanate mg tab chew, mg/5ml susp, mg tab, mg/5ml susp, mg tab chew, mg/5ml susp, mg tab, mg/5ml susp, mg tab 2 AUGMENTIN amoxicillin-pot clavulanate er mg tab er 12 hr 2 AUGMENTIN ampicillin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap 1 TOTACILLIN ampicillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm iv soln, 125 mg inj soln 2 TOTACILLIN-N PA(*), HI ampicillin-sulbactam sodium 15 (10-5) gm iv soln, 3 (2-1) gm inj soln 2 UNASYN PA(*), HI BICILLIN C-R unit/2ml im susp 4 BICILLIN C-R 900/ unit/2ml im susp 4 BICILLIN L-A unit/2ml im susp, unit/4ml im susp, unit/ml im susp 4 dicloxacillin sodium 250 mg cap, 500 mg cap 2 DYNAPEN nafcillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln 2 UNIPEN PA(*), HI NALLPEN IN DEXTROSE 1 gm/50ml iv soln 2 PA(*), HI oxacillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln 2 BACTOCILL PA(*), HI penicillin g pot in dextrose unit/ml iv soln, unit/ml iv soln 2 PA(*), HI penicillin g potassium unit inj soln 2 PFIZERPEN-G PA(*), HI penicillin g procaine unit/ml im susp 2 WYCILLIN penicillin g sodium unit inj soln 2 PA(*), HI TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 17 de 89

18 Drug Drug Name [Nombre del penicillin v potassium 125 mg/5ml soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln, 500 mg tab 1 VEETIDS PFIZERPEN-G unit inj soln 4 PA(*), HI piperacillin sod-tazobactam so gm iv soln, gm iv soln 2 ZOSYN PA(*), HI Macrolides [Macrólidos] azithromycin 500 mg iv soln 2 ZITHROMAX PA(*), HI azithromycin 100 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg tab, 500 mg tab, 600 mg tab 2 ZITHROMAX clarithromycin 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 BIAXIN clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr 2 BIAXIN E.E.S mg tab 4 E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp 4 ery 2 % external pad 2 ERY ERYPED mg/5ml susp 4 ERYPED mg/5ml susp 4 ERY-TAB 250 mg tab dr, 333 mg tab dr, 500 mg tab dr 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 mg iv soln 4 PA(*) ERYTHROCIN STEARATE 250 mg tab 4 erythromycin 2 % gel, 2 % soln 2 THERAMYCIN Z erythromycin 5 mg/gm ophth oint 1 ILOTYCIN erythromycin base 250 mg tab, 500 mg tab 2 ERY-TAB erythromycin ethylsuccinate 400 mg tab 2 E.E.S. ZMAX 2 gm susp 4 Quinolones [Quinolonas] AVELOX 400 mg/250ml iv soln 4 PA(*), HI ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln 2 CIPRO PA(*), HI ciprofloxacin 250 mg/5ml (5%) susp, 500 mg/5ml (10%) susp 2 CIPRO ciprofloxacin hcl 100 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 CIPRO XR ciprofloxacin hcl 0.3 % ophth soln 1 CILOXAN ciprofloxacin in d5w 200 mg/100ml iv soln 2 CIPRO IN D5W PA(*), HI TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 18 de 89

19 Drug Name [Nombre del Drug ciprofloxacin-ciproflox hcl er 500 mg tab er 24 hr 2 CIPRO XR QL(28 / 30) ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr 2 CIPRO XR QL(14 / 30) levofloxacin 25 mg/ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*), HI levofloxacin 25 mg/ml soln, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 LEVAQUIN levofloxacin in d5w 500 mg/100ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*), HI moxifloxacin hcl 400 mg tab 2 AVELOX ofloxacin 0.3 % ophth soln 1 OCUFLOX ofloxacin 0.3 % otic soln, 300 mg tab, 400 mg tab 2 FLOXIN VIGAMOX 0.5 % ophth soln 3 Sulfonamides [Sulfonamidas] silver sulfadiazine 1 % crm 2 THERMAZENE SSD 1 % crm 2 sulfacetamide sodium 10 % ophth soln 1 SULF-10 sulfacetamide sodium 10 % ophth oint, 10 % external susp 2 KLARON sulfadiazine 500 mg tab 2 MICROSULFON sulfamethoxazole-tmp ds mg tab 1 SEPTRA DS sulfamethoxazole-trimethoprim mg/5ml oral susp 2 sulfamethoxazole-trimethoprim mg/5ml iv soln 1 SEPTRA PA(*), HI sulfamethoxazole-trimethoprim mg tab 1 SEPTRA Tetracyclines [Tetraciclinas] demeclocycline hcl 150 mg tab, 300 mg tab 2 DECLOMYCIN doxycycline hyclate 100 mg tab dr, 150 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 DORYX doxycycline hyclate 100 mg cap, 100 mg tab, 50 mg cap 1 VIBRAMYCIN doxycycline monohydrate 150 mg tab, 25 mg/5ml susp, 50 mg tab, 75 mg cap, 75 mg tab 2 VIBRAMYCIN minocycline hcl 100 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 VECTRIN VIBRAMYCIN 50 mg/5ml syr 4 ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS] Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros] TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 19 de 89

20 Drug Drug Name [Nombre del levetiracetam in nacl 1000 mg/100ml iv soln, 1500 mg/100ml iv soln, 500 mg/100ml iv soln 2 PA(*), HI levetiracetam 1000 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 1 KEPPRA MO levetiracetam 500 mg/5ml iv soln 2 KEPPRA PA(*), HI levetiracetam 100 mg/ml soln 2 KEPPRA MO levetiracetam er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr 2 KEPPRA XR MO POTIGA 200 mg tab 5 MO POTIGA 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 4 MO Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores De Los Canales De Calcio] CELONTIN 300 mg cap 4 MO ethosuximide 250 mg cap, 250 mg/5ml soln 2 ZARONTIN MO LYRICA 20 mg/ml soln 4 QL(900 / 30), MO LYRICA 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 225 mg cap, 25 mg cap, 300 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 4 MO zonisamide 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 1 ZONEGRAN MO Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan El Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA)] clonazepam 2 mg tab, 2 mg odt 2 KLONOPIN QL(300 / 30), MO clonazepam mg odt, 0.25 mg odt, 0.5 mg tab, 0.5 mg odt, 1 mg tab, 1 mg odt 2 KLONOPIN QL(120 / 30), MO diazepam 2 mg tab 2 VALIUM QL(360 / 30) diazepam 10 mg tab 2 VALIUM QL(120 / 30) diazepam 5 mg tab 2 VALIUM QL(240 / 30) diazepam 1 mg/ml soln, 10 mg rect gel, 2.5 mg rect gel, 20 mg rect gel 2 DIASTAT UNIVERSAL DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml oral conc 2 divalproex sodium 125 mg cap sprinkle 2 DEPAKOTE SPRINKLES MO divalproex sodium 125 mg tab dr, 250 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 DEPAKOTE MO divalproex sodium er 250 mg tab er 24 hr 1 DEPAKOTE ER MO divalproex sodium er 500 mg tab er 24 hr 2 DEPAKOTE ER MO gabapentin 100 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 1 NEURONTIN MO TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 20 de 89

21 Drug Name [Nombre del Drug gabapentin 250 mg/5ml soln, 600 mg tab, 800 mg tab 2 NEURONTIN MO GABITRIL 12 mg tab, 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 4 MO lorazepam 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 ATIVAN QL(90 / 30) LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml oral conc 2 ONFI 10 mg tab, 2.5 mg/ml susp, 20 mg tab 4 MO phenobarbital 100 mg tab, 15 mg tab, 16.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30 mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg tab, 64.8 mg tab, 97.2 mg tab 2 MO, HR primidone 250 mg tab, 50 mg tab 1 MYSOLINE MO SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab 5 LA, MO tiagabine hcl 2 mg tab, 4 mg tab 2 GABITRIL MO valproate sodium 100 mg/ml iv soln 2 DEPACON PA(*), HI valproic acid 250 mg cap, 250 mg/5ml syr 1 DEPAKENE MO Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores De Glutamato] felbamate 400 mg tab, 600 mg tab, 600 mg/5ml susp 2 FELBATOL MO FYCOMPA 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 MO lamotrigine 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab chew, 25 mg tab, 5 mg tab chew 1 LAMICTAL MO topiramate 100 mg tab, 15 mg cap sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TOPIRAGEN MO topiramate er 100 mg cap sprinkle er 24 hr, 150 mg cap sprinkle er 24 hr, 200 mg cap sprinkle er 24 hr, 25 mg cap sprinkle er 24 hr, 50 mg cap sprinkle er 24 hr 2 QUDEXY MO Sodium Channel Agents [Agentes De Los Canales De Sodio] APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 4 MO BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 400 mg tab 4 MO carbamazepine 100 mg tab chew, 200 mg tab 1 TEGRETOL MO carbamazepine 100 mg/5ml susp 2 TEGRETOL MO TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 21 de 89

22 Drug Name [Nombre del Drug carbamazepine er 200 mg tab er 12 hr, 400 mg tab er 12 hr 2 TEGRETOL-XR MO CEREBYX 500 mg PE/10ml inj soln 4 PA(*), HI DILANTIN 100 mg cap, 125 mg/5ml susp, 30 mg cap 4 MO DILANTIN INFATABS 50 mg tab chew 4 MO oxcarbazepine 150 mg tab, 300 mg tab, 600 mg tab 1 TRILEPTAL MO oxcarbazepine 300 mg/5ml susp 2 TRILEPTAL MO OXTELLAR XR 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 4 MO PEGANONE 250 mg tab 4 MO phenytoin 125 mg/5ml susp, 50 mg tab chew 2 PHENYTOIN MO phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI phenytoin sodium extended 100 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 2 PHENYTEK MO TEGRETOL-XR 100 mg tab er 12 hr 4 MO VIMPAT 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab 4 MO VIMPAT 200 mg/20ml iv soln 4 PA(*), HI ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES CONTRA LA DEMENCIA] Antidementia Agents, Other [Agentes Contra La Demencia, Otros] ergoloid mesylates 1 mg tab 2 HYDERGINE PA, MO, HR Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores De La Colinesterasa] donepezil hcl 23 mg tab 2 ARICEPT MO donepezil hcl 10 mg tab, 10 mg odt, 5 mg tab, 5 mg odt 1 ARICEPT MO EXELON 13.3 mg/24hr td patch 24hr, 4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5 mg/24hr td patch 24hr 4 MO galantamine hydrobromide 12 mg tab, 4 mg tab, 4 mg/ml soln, 8 mg tab 2 REMINYL MO galantamine hydrobromide er 16 mg cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8 mg cap er 24 hr 2 RAZADYNE ER MO rivastigmine tartrate 1.5 mg cap, 3 mg cap, 4.5 mg cap, 6 mg cap 2 EXELON MO N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonist [Agonistas Del Receptor N-Metil-D- Aspartato (NMDA)] NAMENDA 10 mg/5ml soln 3 MO NAMENDA 10 mg tab, 5 mg tab 3 MO TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 22 de 89

23 Drug Drug Name [Nombre del NAMENDA TITRATION PAK 5 (28)- 10 (21) mg tab 3 NAMENDA XR 14 mg cap er 24 hr, 21 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er 24 hr, 7 mg cap er 24 hr 4 MO NAMENDA XR TITRATION PACK 7 & 14 & 21 &28 mg cap er 24 hr 4 ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS] Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros] ABILIFY 9.75 mg/1.3ml im soln 4 ST ABILIFY 1 mg/ml soln, 10 mg tab, 15 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 4 ST, MO ABILIFY DISCMELT 10 mg odt, 15 mg odt 4 ST, MO ABILIFY MAINTENA 300 mg im susp 4 ST, MO ABILIFY MAINTENA 300 mg prefilled syringe, 400 mg prefilled syringe 5 ST, MO aripiprazole 10 mg tab, 15 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 2 ABILIFY ST, MO mirtazapine 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab, 7.5 mg tab 1 REMERON MO mirtazapine 15 mg odt, 30 mg odt, 45 mg odt 2 REMERON SOLTAB MO quetiapine fumarate 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 1 SEROQUEL MO Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa] EMSAM 12 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr td patch 24hr 4 MO MARPLAN 10 mg tab 4 MO phenelzine sulfate 15 mg tab 2 NARDIL MO tranylcypromine sulfate 10 mg tab 2 PARNATE MO SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) [SSRIS/SNRIS (Inhibidores De La Recaptación De Serotonina/Inhibidores De La Recaptación De Serotonina-Norepinefrina)] citalopram hydrobromide 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 CELEXA MO citalopram hydrobromide 10 mg/5ml soln 2 CELEXA MO desvenlafaxine er 100 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 2 KHEDEZLA QL(30 / 30), ST, MO TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 23 de 89

24 Drug Drug Name [Nombre del escitalopram oxalate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 LEXAPRO MO fluoxetine hcl 60 mg tab 2 MO fluoxetine hcl 10 mg cap, 10 mg tab, 20 mg cap, 20 mg tab, 20 mg/5ml soln, 40 mg cap 1 PROZAC MO fluvoxamine maleate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 LUVOX MO maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 LUDIOMIL MO nefazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50 mg tab 2 SERZONE MO paroxetine hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 1 PAXIL MO paroxetine hcl er 12.5 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 37.5 mg tab er 24 hr 2 PAXIL CR MO PAXIL 10 mg/5ml susp 4 ST, MO PRISTIQ 100 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 4 QL(30 / 30), ST, MO sertraline hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 ZOLOFT MO sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 2 ZOLOFT MO trazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab 1 DESYREL MO venlafaxine hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 1 EFFEXOR MO venlafaxine hcl er 150 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR XR MO venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er 24 hr, 75 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR XR QL(60 / 30), MO VIIBRYD 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 4 ST, MO VIIBRYD 10 & 20 & 40 mg oral kit 4 ST SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin And Norepinephrine Reuptake Inhibitor [SSRIs/SNRIs (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina)] BRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 24 de 89

25 Drug Name [Nombre del Drug FETZIMA 120 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 40 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 4 ST, MO FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg cap er 24 hr 4 ST Tricyclics [Tricíclicos] amitriptyline hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 ELAVIL PA, MO, HR amoxapine 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 ASENDIN MO clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 ANAFRANIL PA, MO, HR desipramine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 NORPRAMIN MO doxepin hcl 10 mg cap, 10 mg/ml oral conc, 100 mg cap, 150 mg cap, 25 mg cap, 75 mg cap 2 SINEQUAN PA, MO, HR doxepin hcl 50 mg cap 1 SINEQUAN PA, MO, HR imipramine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 TOFRANIL PA, MO, HR imipramine pamoate 100 mg cap, 125 mg cap, 150 mg cap, 75 mg cap 2 TOFRANIL PA, MO, HR nortriptyline hcl 10 mg/5ml soln 2 PAMELOR MO nortriptyline hcl 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 1 PAMELOR MO protriptyline hcl 10 mg tab, 5 mg tab 2 VIVACTIL MO SURMONTIL 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 4 PA, MO, HR ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS] Antiemetics, Other [Antieméticos, Otros] chlorpromazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 THORAZINE MO chlorpromazine hcl 25 mg/ml inj soln 2 THORAZINE PA(*), HI diphenhydramine hcl 50 mg/ml inj soln 2 BENADRYL PA(*), HI meclizine hcl 12.5 mg tab, 25 mg tab 1 ANTIVERT metoclopramide hcl 5 mg/ml inj soln 1 REGLAN PA(*), HI metoclopramide hcl 10 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 REGLAN perphenazine 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 TRILAFON MO PHENADOZ 12.5 mg rect supp 1 HR TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 25 de 89

26 Drug Name [Nombre del Drug prochlorperazine 25 mg rect supp 1 COMPRO prochlorperazine edisylate 5 mg/ml inj soln 2 COMPAZINE prochlorperazine maleate 10 mg tab, 5 mg tab 1 COMPAZINE MO promethazine hcl 12.5 mg rect supp, 25 mg rect supp, 50 mg rect supp 2 PROMETHEGAN HR PROMETHEGAN 25 mg rect supp 2 HR TRANSDERM-SCOP 1.5 mg td patch 72 hr 4 QL(10 / 30) Emetogenic Therapy Adjuncts [Terapias Adyuvantes Emetogénicas] dronabinol 2.5 mg cap, 5 mg cap 2 MARINOL PA(*) dronabinol 10 mg cap 5 MARINOL PA(*) EMEND 125 mg cap 4 PA(*), QL(2 / 28) EMEND 80 mg cap 4 PA(*), QL(3 / 30) EMEND 80 & 125 mg cap 4 PA(*), QL(6 / 28) EMEND 40 mg cap 4 PA(*), QL(1 / 30) granisetron hcl 1 mg tab 2 KYTRIL PA(*) granisetron hcl 0.1 mg/ml iv soln, 1 mg/ml iv soln 2 KYTRIL PA(*), HI ondansetron 4 mg odt, 8 mg odt 1 ZOFRAN ODT PA(*) ondansetron hcl 24 mg tab, 4 mg/5ml soln, 4 mg/2ml inj soln, 40 mg/20ml inj soln 2 ZOFRAN PA(*) ondansetron hcl 4 mg tab, 8 mg tab 1 ZOFRAN PA(*) SANCUSO 3.1 mg/24hr td patch 4 PA(*) ANTIFUNGALS [ANTIFUNGALES] Antifungals [Antifungales] ABELCET 5 mg/ml iv susp 5 PA(*), HI amphotericin b 50 mg inj soln 2 FUNGIZONE PA(*), HI CANCIDAS 50 mg iv soln, 70 mg iv soln 5 PA(*), HI ciclopirox 8 % soln 2 PENLAC ciclopirox 0.77 % gel, 1 % shampoo 2 LOPROX ciclopirox olamine 0.77 % crm, 0.77 % external susp 2 LOPROX clotrimazole 1 % crm, 1 % soln, 10 mg mouth/throat troche 2 MYCELEX econazole nitrate 1 % crm 2 SPECTAZOLE ERAXIS 100 mg iv soln 5 PA(*), HI fluconazole 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab 1 DIFLUCAN fluconazole 10 mg/ml susp, 40 mg/ml susp 2 DIFLUCAN TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 26 de 89