Paciente con ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO 2) VALOR SEGUIMIENTO

Transcripción

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3 Paciente con ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO 2) VALOR SEGUIMIENTO

4 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO GW PR3-ANCA 90% PAM MPO-ANCA 70% SCS MPO-ANCA 40%

5 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Determinación de ANCA mediante las dos técnicas: IFI + ELISA C-ANCA (PR3) P-ANCA (MPO)

6 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Determinación de ANCA mediante las dos técnicas: IFI + ELISA Sensibilidad Especificidad 99% VP+ 88% 73% WG 67% PAM 82% GMN

7 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO ENTIDAD ANCA+ Patrón Wegener Sistémico 90% PR3-ANCA (70-80%) Wegener Localizado 60% Poliangeítis (PAM) 70% MPO-ANCA (60%) Vasculitis Renal 70% MPO-ANCA (80%) Churg-Strauss (CSS) 40% MPO-ANCA (30%) PR3-ANCA (30%) Wiik A. Rheumatology 2002;41:481-3

8 NO ES ORO TODO LO QUE RELUCE

9 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO ENTIDAD ANCA+ Patrón Wegener Sistémico Wegener Localizado 90% 60% Poliangeítis (PAM) 70% Vasculitis Renal 70% Churg-Strauss (CSS) 40% PR3-ANCA (70-80%) MPO-ANCA (10%) MPO-ANCA (60%) PR3-ANCA (30%) MPO-ANCA (80%) PR3-ANCA (20%) MPO-ANCA (30%) PR3-ANCA (30%) Wiik A. Rheumatology 2002;41:481-3

10 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO ENTIDAD ANCA+ Patrón Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Vasculitis por Fármacos (Propiltiouracilo, Hidralacina Minociclina) 50-70% 15-30% P-ANCA PR3/MPO -vo MPO-ANCA Elastasa, lactoferrina catepsina G Ac Anti-MBG 10-40% MPO-ANCA (85%) PR3-ANCA (15%) Otras Enf. Autoinmunes P-ANCA Elastasa, lactoferrina lisozima Wiik A. Curr Op Rheumatol 2008;20:35-9

11 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ANCA Antígeno Lupus P-ANCA MPO, lactoferrina Artritis reumatoide P-ANCA Lactoferrina Dermatomiositis Atípico - Vasculitis alérgica cutánea P-ANCA - Colangitis esclerosante Atípico Catepsina G Policondritis recidivante C-ANCA - Fibrosis quística C-ANCA - Exposición al sílice C-ANCA Enfermedad de Graves P-ANCA MPO Seo P, et al. Am J Med 2004

12 Infections Tuberculosis HIV/AIDS Malaria Hepatitis C Subacute endocarditis Parvovirus B19 Leprosy Pseudomonas (cystic fibrosis) Aspergillosis Histoplasmosis Leptospirosis Amoebiasis Pulmonary sporotrichosis Connective tissue diseases Systemic lupus erythematosus Rheumatoid arthritis Felty syndrome Systemic sclerosis Dermatomyositis Sjögren syndrome Mixed connective tissue disease Reactive arthritis Ankylosing spondylitis Juvenile chronic arthritis Relapsing polychondritis Eosinophilia myalgia syndrome Systemic vasculitides other than AAV Polyarteritis nodosa Horton arteritis Takayasu arteritis Schönlein-Henoch purpura Kawasaki disease Behçet disease Cryoglobulinemic vasculitis Digestive disorders Inflammatory bowel disease Primary sclerosing cholangitis Autoimmune hepatitis Primary biliary cirrhosis Neoplasms Carcinoma Lymphoma Liebow disease Chronic Myelocytic Leukaemia Myelodysplasia Monoclonal gammopathies Drugs Propylthiouracil Hydralazine Methimazole Minocycline Carbimazole Allopurinol Cocaine Renal diseases Poststreptococcal glomerulonephritis IgA nephropathy Membranous nephropathy Anti-glomerular basement membrane disease Other conditions Silica exposure Sarcoidosis Sweet syndrome Idiopathic pulmonary haemosiderosis Retroperitoneal fibrosis Erythema elevatum diutinum

13 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO Los ANCA se asocian con la presencia de GW y PAM Una prueba ANCA positiva permite el diagnóstico, pero una prueba negativa no lo descarta. El 10% de GW sistémicos y el 30% de PAM pueden cursar con una prueba de ANCA negativa. Los ANCA pueden ser negativos en las formas limitadas.

14 ANCA 1) VALOR DIAGNÓSTICO GW PR3-ANCA 90% PAM MPO-ANCA 70% SCS MPO-ANCA 40%

15 Sospecha de vasculitis sistémica GNRP Sdme renopulmonar ó hemorragia pulmonar Síntomas generales con vasculitis cutánea Nódulo pulmonar Epistaxis o erosiones mucosa nasal Sinusitis u otitis Estenosis traqueal subglótica Mononeuritis múltiple ó polineuritis Masa retroorbital No Si Considerar otros diagnósticos incluyendo vasculitis no asociada a ANCA Determinación de ANCA por IFI y ELISA Bosch X, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet 2006;368:404-18

16 Determinación de ANCA por IFI y ELISA: S (70%) E (99%) Otros resultados Negativo C-ANCA PR3-ANCA P-ANCA MPO-ANCA Bosch X, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet 2006;368:404-18

17 Figura 1: Valor diagnóstico de diferentes patrones de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo Patrón de IFI Especificidad por ELISA Diagnóstico más probable C-ANCA atípico PR3/MPO Otras enfermedades ANCA + atípico PR3/MPO ó 1+ MPO 3+ ó 2+ Otras enfermedades VAA inducida por fármacos ANCA - PR3/MPO 1+ VAA tratada, inactiva o recurrencia ANA + MPO 3+ ó 2+ MPO 1+ PAM, SCS, GW (menos frecuentes) VAA tratada, inactiva o recurrencia Otras enfermedades ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; MPO: mieloperoxidasa; PR3: proteinasa 3; VAA: vasculitis asociadas a ANCA Tomado de: Bosch X, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet 2006; 368:404-18

18 Determinación de ANCA por IFI y ELISA Otros resultados Negativo C-ANCA PR3-ANCA P-ANCA MPO-ANCA Vasculitis no asociada a ANCA Considerar primero GW Considerar SCS Considerar primero PAM Biopsia del órgano afecto Información pronóstica Granulomas rico en eosinófilos Vasculitis con granulomas Vasculitis sin granulomas SCS GW PAM Bosch X, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet 2006;368:404-18

19 ANCA 2) VALOR SEGUIMIENTO RELACIÓN CON ACTIVIDAD Tenemos que tratar a un paciente en remisión clínica si se objetiva un aumento del valor de los ANCA?

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21 RELACIÓN ANCA-ACTIVIDAD Autor N Aumento títulos ANCA Brotes Evolución Tervaert / m Gaskin presencia 18 ausencia 33 intermitente (6) 50 m Kerr Aumento de ANCA precede a brote 24% Jayne Aumento de ANCA precede a brote 57% 8sem. Kyndt Aumento de ANCA precede a brote 28% Boomsma Aumento de ANCA precede a brote 92% Aumento de PR3-ANCA no brote 29% Nowack No relación entre aumento de ANCA y brote clínico Girard Aumento de ANCA precede a brote 35% Lurati-Ruiz Relación entre aumento de ANCA y brote clínico Finkielman Cambios en ANCA explican <10% cambios en actividad clínica 12 m

22 ANCA 2) VALOR SEGUIMIENTO Los ANCA pueden estar asociados con la actividad, pero en ausencia de clínica no son suficientes para tomar decisiones terapéuticas. Los títulos o valores de los ANCA no se correlacionan con el grado de actividad. La persistencia de ANCA positivos no significa persistencia de la actividad. En un paciente en remisión clínica, los ANCA pueden persistir positivos.

23 RELACIÓN ANCA-ACTIVIDAD El tratamiento no debe basarse sólo en el cambio en los títulos de los ANCA (B) Lapraik, et al. Rheumatology 2007;46:1-11 Paciente con ANCA-vasculitis en remisión con persistencia, reaparición o aumento del título de ANCA Seguimiento estrecho Detección y tratamiento precoz de las recidivas clínicas

24 ANCA 1) VALOR SEGUIMIENTO

25 ANCA 2) VALOR SEGUIMIENTO La experiencia nos dice que la utilidad clínica de los ANCA debe medirse para cada paciente en particular. La elevación de los títulos de ANCA, o un resultado positivo alto cuando previamente eran negativos, deben poner en alerta al médico para intensificar los controles clínicos.

26 Paciente con ANCA Los 4 mandamientos

27 Paciente con ANCA Los 4 mandamientos El diagnóstico se ha de basar en la sospecha clínica. El diagnóstico de los ANCA ha de incluir IFI y ELISA. Los ANCA pueden estar asociados con la actividad, pero en ausencia de clínica no son suficientes para tomar decisiones terapéuticas. La elevación de los títulos de ANCA, o un resultado positivo alto cuando previamente eran negativos, deben poner en alerta al médico para intensificar los controles clínicos.

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