Dr. Albert F. Bravo Gastroenterología/ Medicina Interna

Transcripción

1 Dr. Albert F. Bravo Gastroenterología/ Medicina Interna Nombre: Primer Inicial Apellido Nombre del cónyuge: Favor seleccione: Casado Soltero Viudo Divorciado Raza: Etnia: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono del hogar: Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Edad: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social #: - - Usted trabaja? Si No Empleador: Nombre del familiar más cercano: Teléfono: (En caso de emergencia, favor indique vínculo familiar) Nombre completo de su médico de cabecera: Teléfono: Nombre de su compañía de seguro: HMO PPO (Favor entregue copia de la tarjeta del seguro) Contrato #: Grupo #: Nombre del asegurado titular: Seguro Social del asegurado titular #: - - Fecha de nacimiento del asegurado titular: / / Nombre de la farmacia:

2 Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. Dr. Albert Bravo Nombre: Fecha de nacimiento: Razón de su visita: Número de teléfono: Médico de cabecera: Favor seleccione todos los problemas médicos: Diabetes/ Hipertensión/ Colesterol alto/ Neumopatía Crónica Obstructiva/ Asma/ Enfermedad de la Arteria Coronaria/ Ansiedad/ Depresión/ Epilepsia/ Artritis/ ERGE/ Síndrome del Intestino Irritable/ Migraña/ Trastornos del Sueño/ Embolia Cerebral/ Problemas del Corazón. Indique cualquier otro problema médico: Es usted alérgico a alguna medicina? No Si Favor indique: Hay historia de Cáncer de Colon en su familia? No Si En caso afirmativo, indique la relación con usted: Seleccione: Casado/ Soltero/ Separado/ Divorciado/ Viudo Nombre del cónyuge y teléfono de contacto: Usted fuma o mastica tabaco? No Si En caso afirmativo, cantidad: Usted bebe alcohol? No Si En caso afirmativo, frecuencia: Favor indique todos los medicamentos que toma en la actualidad: Favor indique todas las cirugías que ha tenido: Alguna cirugía de corazón o pulmón? No Si Firma del Paciente Fecha

3 Dr. Albert F. Bravo Gastroenterología/ Medicina Interna HOJA DE INFORMACIÓN SOBRE EDUCACIÓN PREVENTIVA La promoción de un estilo de vida saludable y la identificación temprana de posibles riesgos de salud le beneficiarán a usted y a la vez son de gran importancia para nosotros. De conformidad con los lineamientos del United States Preventive Services Task Force (USPSTF), hemos recopilado la siguiente información para su orientación. Favor lea esta hoja de información sobre educación preventiva y no dude en discutir cualquiera de estos temas con su médico. Únicamente usted puede tomar las medidas necesarias para mantenerse sano. CAMBIOS EN SU ESTILO DE VIDA Dieta y Ejercicio Una dieta balanceada y ejercicio regular son la manera más efectiva de mantener una buena salud, promover la longevidad, y mejorar su calidad de vida. Escoja una dieta baja en grasa saturada, colesterol, azúcar y sal; ingiera una gran cantidad de vegetales, frutas, carne baja en grasa, y granos, que proveen vitaminas, minerales y fibra. Veinte minutos de ejercicio tres veces a la semana (como caminar, nadar, etc.) mantendrán su corazón y huesos saludables. Abuso de Substancias Se sabe que el uso de tabaco causa enfermedades coronarias, embolia cerebral y cáncer de pulmón. El consumo excesivo de alcohol está asociado con varias enfermedades, incluyendo cáncer, enfermedad del hígado y pérdida del juicio (al manejar). El uso ilícito de drogas tiene muchos riesgos, tales como el SIDA, hepatitis, problemas del corazón y trastornos mentales y sociales. Comportamiento Sexual Ciertas prácticas sexuales (como por ejemplo, la promiscuidad y el sexo sin protección) pueden exponerlo potencialmente a enfermedades mortales tales como SIDA, enfermedades de trasmisión sexual (ETS), y otras infecciones comunes. Excesiva Exposición al Sol Esto causa cáncer de piel. Siempre utilice protección cuando esté expuesto al sol. Mientras más alto el factor de protección solar (FPS) que utilice, más protegido estará contra rayos ultravioleta. Prevención de Lesiones Utilice la gran cantidad de productos de seguridad creados especialmente para prevenir lesiones serias. Estos incluyen: cinturón de seguridad, casco de bicicleta y demás equipo de protección, hábitos de trabajo seguros (como levantarse, agacharse, etc.), detectores de humo, precauciones con armas de fuego, prevención de envenenamiento, prácticas de seguridad en el agua para adultos y niños, entrenamiento de CPR para los miembros de la familia, etc.

4 Salud Dental Cepille sus dientes y utilice hilo dental regularmente. Viste su dentista cada seis meses. INSTRUCCIONES ANTICIPADAS Un documento también conocido como Testamento de Vida, el cual transmite sus deseos a familiares y médicos en caso que usted se encuentre imposibilitado o incapacitado de tomar decisiones relativas a su salud. Ha preparado un testamento de vida? Si No Favor firme a continuación y certifique que ha leído y entiende esta información. Escriba su nombre completo Firma del Paciente Fecha

5 CONSENTIMIENTO/ DIVULGACIÓN Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. Dr. Albert F. Bravo CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO- Yo autorizo al doctor (es) arriba mencionado a realizar el tratamiento/ procedimiento (s) necesario (s) en la oficina, con el fin de tratar cualquier condición que yo pueda padecer. Estoy consciente que cualquier tratamiento/ procedimiento acarrea ciertos riesgos, y entiendo que esto pueda traer consecuencias. El doctor explicará detalladamente todos y cada uno de los tratamientos/ procedimientos antes de realizarlos. Con pleno conocimiento de lo anterior, autorizo al doctor (es) arriba mencionado a realizar dichos exámenes, tratamientos, pruebas de laboratorio, y administrar los medicamentos que en su opinión considere necesarios o beneficiosos para mí. Igualmente certifico que no se me ha dado garantía alguna o seguridad de los resultados que se puedan obtener. DIVULGACIÓN DE EXPEDIENTE MÉDICO- Con el fin de garantizar un seguimiento adecuado y continuidad en el tratamiento, autorizo a que una copia de mi expediente médico sea entregada a mi Médico, un médico referido designado, y/o al proveedor, si lo hay, que me refirió al presente. Autorizo que mi expediente médico y demás información referente a mi persona sea entregada a Medicare y sus agentes, cualquier compañía de seguro, cualquier responsable de pagos independiente, agencia estatal de asistencia médica u otro responsable de pagos de dichos beneficios, público o privado, toda información necesaria para determinar estos beneficios por los servicios correspondientes. Autorizo que una copia de esta autorización sea utilizada en lugar del original. Firma: Paciente o persona autorizada para dar el consentimiento por el Paciente Fecha:

6 ASIGNACIÓN DE COBERTURA DE SEGURO AUTORIZACIÓN DE MEDICARE Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. Dr. Albert F. Bravo Yo, el abajo firmante, tengo cobertura de seguro con Nombre de la Compañía de Seguro Y asigno directamente a Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. todos los beneficios médicos por servicios, si los hay, que de lo contario serian pagaderos a mi favor. Entiendo que soy el responsable financiero de todos los cargos bien sea o no pagados por el seguro. Por medio del presente autorizo al doctor (es) a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas las comunicaciones con el seguro. Autorizo que una copia de esta autorización sea utilizada en lugar del original. Firma del Asegurado/Representante Fecha

7 AUTORIZACIÓN DE MEDICARE Solicito que los pagos por beneficios autorizados por Medicare sean realizados a favor de Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. por cualquier servicio recibido por esta práctica. Autorizo a cualquiera que posea mi información médica personal a divulgar a la Administración para el Financiamiento de Cuidados de la Salud (Health Care Financing Administration) y sus agentes, cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma autoriza que se realicen dichos pagos y que se divulgue la información médica necesaria para pagar este reclamo. Si en el artículo 9 del formulario HCFA 1500 o en cualquier otro formulario de reclamo aprobado o sometido electrónicamente se selecciona otra compañía de seguro médico, mi firma autoriza la divulgación de toda información al asegurador o agencia indicada. En los casos asignados de Medicare, el médico o proveedor acepta los cargos determinados por Medicare como pagos completos, y el paciente es responsable únicamente por el deducible, coaseguro y servicios no cubiertos. El coaseguro y deducible están basados en la determinación de cargos de la compañía proveedora de Medicare. Autorizo que una copia de esta autorización sea utilizada en lugar del original. Firma del Beneficiario Fecha

8 Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. 201 N.W. 82nd Avenue, Suite 307 Plantation, FL (954) /5668 Albert F. Bravo Gastroenterología /Hepatología CONSENTIMIENTO PARA USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA Sección A: PACIENTE QUE OTORGA EL CONSENTIMIENTO Nombre Seguro Social # - - Dirección Teléfono Fecha de Nacimiento / / Sección B: El paciente debe leer cuidadosamente la siguiente información Propósito del Consentimiento: Al firmar este formulario, usted nos autoriza a utilizar y divulgar su información médica confidencial para realizar tratamientos, pagos y operaciones médicas. Aviso de Prácticas de Privacidad. Usted tiene el derecho de leer nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este Consentimiento. El Aviso describe nuestros tratamientos, pagos y operaciones médicas, los usos y divulgaciones de su información médica confidencial y demás información relevante concerniente a su salud. Anexo a este Consentimiento encontrará una copia de nuestro Aviso; le recomendamos que lo lea cuidadosamente antes de firmar este consentimiento. Nos reservamos el derecho de cambiar las prácticas de privacidad descritas en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. En caso de modificaciones, emitiremos un Aviso de Prácticas de Privacidad que incluirá dichos cambios. Puede que estos cambios afecten la información médica confidencial que mantenemos de usted. Usted puede obtener una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, incluyendo cualquier modificación al mismo, poniéndose en contacto con nuestra oficina: Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. 201 N.W. 82nd Avenue, Suite 307 Plantation, FL (954) /5668 Derecho de Revocación. Usted tendrá el derecho de revocar este Consentimiento en cualquier momento mediante una notificación por escrito de su revocación, enviada a la

9 persona de Contacto antes mencionada. Favor tome en cuenta que la revocación de este Consentimiento no afectará ninguna acción que tomemos basada en este Consentimiento antes de recibir su revocación, y que podemos decidir no realizar ningún tratamiento o continuar con su tratamiento si usted revoca este Consentimiento. FIRMA Yo,, he tenido suficiente oportunidad de leer y considerar a cabalidad el contenido de este formulario de Consentimiento y del Aviso de Prácticas de Privacidad. Entiendo que al firmar este formulario de Consentimiento los autorizo a utilizar y divulgar mi información médica confidencial y a realizar tratamientos, pagos y operaciones médicas. Firma Fecha

10 Lake Okeechobee Digestive Disease Center, P.A. Dr. Albert F. Bravo A Todos los Pacientes de Lake Okeechobee Digestive Disease Center: Por medio de la presente le informamos que el objetivo primordial del Dr. Albert F. Bravo es asistirlo con sus necesidades médicas mediante el diagnóstico y tratamiento de sus condiciones. El doctor va a realizar un examen físico y posiblemente ordene radiografías, exámenes de laboratorio, resonancia magnética, tomografía computarizada, ultrasonido y posibles procedimientos endoscópicos para asistirlo con sus necesidades médicas. Favor tome en consideración que la Declaración de los Derechos y las Responsabilidades de los Pacientes del Estado de la Florida señala que los pacientes son responsables personalmente del seguimiento de los resultados de las pruebas ordenadas por los médicos e igualmente son responsables de hacer el debido seguimiento de condiciones diagnosticadas durante el examen físico. Tanto el Dr. Albert F. Bravo como su equipo no aceptarán ningún tipo de responsabilidad por resultados negativos debido a la falta de cumplimiento descrita en este formulario por parte del paciente de hacer un seguimiento de todos los resultados de los estudios indicados, así como el seguimiento en la oficina de resultados anormales detectados durante el examen físico. En caso de que le resulte imposible asistir personalmente a una cita y deba cancelar, será su responsabilidad programar otra cita lo antes posible para discutir en persona sus resultados. No proveemos resultados de ningún tipo por teléfono, ya que esto se presta a malentendidos por parte del paciente y puede causar confusiones con respecto al tratamiento a seguir, y por lo tanto ocasionar resultados adversos y consecuencias no deseadas en el tratamiento de su condición. Por lo tanto yo, el paciente, certifico que he leído este documento de renuncia y entiendo que es mi responsabilidad hacer seguimiento de todos los resultados y pruebas, así como de cualquier anomalía detectada por el Dr. Albert F. Bravo en mi examen físico. Asimismo, eximo de responsabilidad al Dr. Albert F. Bravo por cualquier resultado negativo que pueda resultar debido a mi falta de seguimiento en esta oficina. FIRMA DEL PACIENTE FECHA

11 CON MI FIRMA AUTORIZO LA ENTREGA DE CUALQUIER PAGO E INFORMACIÓN MÉDICA NECESARIA PARA PROCESAR ESTE RECLAMO Y RECLAMOS RELATIVOS. ENTIENDO QUE CUALQUIER SERVICIO NO CUBIERTO POR MI PROVEEDOR DE SEGURO DE SALUD SERÁ ADEUDADO POR MI. EN CASO QUE ESTAS FACTURAS NO SEAN PAGADOS EN 60 DÍAS, LAKE OKEECHOBEE DIGESTIVE DISEASE CENTER, P.A. LAS ENVIARÁ A UNA AGENCIA DE COBRANZA. Firma del Paciente o Representante Legal Fecha