Concepto y método de la Psicología Basada en la Evidencia

Transcripción

1 Concepto y método de la Psicología Basada en la Evidencia Frías-Navarro, María Dolores* Pascual-Llobell, Juan García-Pérez, José Fernando Universitat de Valencia *Dra. María Dolores Frías Navarro. Dpto. de Metodología. Facultad de Psicología. Avda. Blasco Ibáñez, Valencia. M.Dolores.Frias@uv.es. WEB: III Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis Febrero congreso@psiquiatria.com Organiza: Resumen Ante la gran producción de información que actualmente se produce en el mundo científico, el profesional en ejercicio debe disponer de estrategias de búsqueda de información que le faciliten su trabajo y le permitan acceder a información valida y actual. La Psicología aplicada interesada sobre todo por la estimación de efectos del tratamiento psicológico necesita estructurar, conocer y servirse de la mejor evidencia empírica disponible para su correcta práctica profesional, facilitando la toma de decisiones acertadas sobre la intervención a aplicar. Las investigaciones sobre la eficacia y la efectividad del tratamiento y las revisiones sistemáticas acerca de los mismos, han de poseer calidad metodológica. La valoración de la evidencia depende directamente de la validez del diseño de investigación y del método y procedimientos de generación de la evidencia. En Psicología, la aplicación sistemática del meta-análisis y la estimación del tamaño del efecto medio va ganando prestigio y permite integrar un conocimiento útil para el ejercicio profesional. El camino de la Psicología Basada en la Evidencia (PBE) se está abriendo paso y necesita de valoraciones y herramientas que faciliten su desarrollo. Palabras Clave Práctica Basada en la Evidencia, Medicina Basada en la Evidencia, Tratamiento psicológico Apoyado Empíricamente Key Words: Evidence-Based Practice, Evidence Based Medicine (EBM), Empirically-Supported Psychological Treatments

2 La práctica de tomar decisiones sobre el diagnóstico, el pronóstico y la intervención médica combinando la mejor evidencia empírica disponible procedente de la investigación sistemática y el juicio clínico del experto constituye el campo de investigación (en ocasiones se considera un nuevo paradigma) del área conocida como Medicina Basada en la Evidencia (Sackett, Rosenberg, Gray y Richardson, 1996). Como es conocido, uno de los grupos de investigación más destacado se encuentra dirigido por David L. Sackett de la Universidad de Oxford cuyo trabajo constituye una parte esencial del servicio de salud de su país. En 1992 el grupo de trabajo Evidence-Based Medicine Working Group publicaron en la revista JAMA (268:2420-5) el artículo fundacional de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) proponiendo un cambio de paradigma para la práctica de la medicina que exige la adquisición de nuevas habilidades por parte del profesional: la búsqueda de la mejor evidencia científica, evaluar y jerarquizar la evidencia disponible e integrarla con la propia experiencia del profesional para ofrecer al paciente las mejores alternativas. El concepto se ha generalizado y se aplica al área de la salud en sus múltiples acepciones: así se habla de la Practica Clínica Basada en la Evidencia (Evidence Based Clinical Practice), se relaciona con la salud mental (Evidence Based Mental Health), con la atención sanitaria vinculada a todos los profesionales y servicios que puedan estar implicados (Evidence Based Healthcare) (Centre for Evidence Based Medicine Glossary, o con la práctica del profesional dedicado al área de la salud que debe tomar decisiones clínicas ante un paciente concreto, utilizando la mejor evidencia y considerando también las preferencias, situaciones y características del paciente (Evidence Based Practice). Además, diferentes disciplinas de la medicina han desarrollado su propia área basada en la evidencia como la Psiquiatría, la Pediatría, la Dermatología o la Medicina Forense, centrándose además en problemas concretos como la depresión, la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer. También la Psicología siente la necesidad de disponer de herramientas fiables de comunicar información fiable que se apoye en datos empíricos contrastados (Chambless y Hollon, 1998) que junto con el juicio del experto faciliten y aseguren el desarrollo y aplicación de diagnósticos e intervenciones validos, mejorando la toma de decisiones ante los problemas clínicos. (Nótese, que la traducción que se realiza generalmente de evidence como evidencia no es la más adecuada ya que sus significados son diferentes en sus respectivos idiomas de origen. En castellano la palabra prueba traduce mejor el significado de evidence, entendida ésta como los datos empíricos que sustentan una hipótesis. Por ello hablaremos de práctica basada en pruebas. Ensayos clínicos aleatorizados y estudios de eficacia Cuando se trata de estimar el efecto de un determinado tratamiento el método experimental con asignación aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o al de control resulta ser el más

3 apropiado, evitando resultados falsamente positivos que los estudios no experimentales suelen presentar. Si el campo del tratamiento médico utiliza fundamentalmente los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados como la mejor evidencia externa, la psicoterapia tiene en los estudios de eficacia el área de aplicación del método experimental con asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento (Clarke, 1995; Nathan, Stuart y Dolan, 2000). Frente a la validez interna que presentan los estudios sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos, la investigación centrada en la efectividad, realizada básicamente por clínicos aplicados, se caracteriza por tener mayor validez externa pero con menos control experimental dado que utilizan métodos cuasiexperimentales sin asignación aleatoria, dificultando la validez de las inferencias realizadas sobre las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento(kazdin, 1981). Tanto los ensayos clínicos aleatorizados como los estudios de eficacia y los de efectividad se centran en el impacto que una determinada terapia tiene sobre un grupo de sujetos. En los estudios de eficacia se especifican unas condiciones estructuradas de la intervención, con asignación aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o de control y se busca la mejora de la sintomatología mientras que en los estudios sobre la efectividad la terapia se lleva a cabo sin una duración fija y suelen ser pacientes con múltiples problemas que además son los que eligen al terapeuta (lo importante en estos casos es lograr el funcionamiento general del paciente y no tanto la reducción de los síntomas específicos, Seligman, 1995). Evaluación de las pruebas Si desde el campo de la medicina el grupo de trabajo de Sackett ha elaborado un criterio de evaluación de la calidad de las pruebas aportadas por los estudios con cinco niveles que oscila desde los ensayos aleatorizados (nivel I) hasta los estudios de caso (nivel V), la Canadian Psychological Association (Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la American Psychological Association han diseñado criterios para identificar las terapias psicológicas que tienen evidencia empírica siempre y cuando hayan demostrado su eficacia en estudios experimentales con asignación aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o de control o se hayan realizado al menos nueve estudios con diseños experimentales de sujeto único. El grupo de trabajo de la División 12 de la American Psychological Association (Chambless, Baker, Baucom, Beutler y cols., 1997) proporciona unos criterios de la validez empírica de los estudios teniendo en cuenta también la calidad y rigor del método de investigación utilizado en el estudio (véase Tabla 1). TABLA 1. Criterios para tratamientos validados empíricamente, (A.P.A.) Tratamientos bien establecidos (Condiciones I o II)5 I. Al menos dos estudios con diseño entre-grupos llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamiento en una o más de las siguientes maneras:

4 A) El tratamiento es superior (estadísticamente significativo) al tratamiento farmacológico o al placebo o a otro tratamiento B) El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado tamaño muestral II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único (n 9). Estos estudios deben tener: A) Un buen diseño experimental B) Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros tal y como ocurre en IA ADEMÁS OTROS CRITERIOS PARA I Y II: III. Los experimentos deben ser realizados con guías de tratamiento IV. Las características de la muestra de clientes deben especificarse claramente V. Los efectos del tratamiento deben ser demostrados por al menos dos investigadores diferentes Tratamientos probablemente eficaces (Condiciones I o II) I. Dos estudios han demostrado que el tratamiento es superior (estadísticamente significativo) que un grupo control en lista de espera II. En uno o más estudios se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido IA o IB, III y IV pero no V ya que son llevados a cabo por el mismo investigador III. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para Tratamiento Bien Establecido pero la serie de estudios es pequeña (n 3) The Cochrane Collaboration y The Campbell Collaboration El ámbito de las ciencias de la salud ya dispone de fuentes de información basada en pruebas como la Colaboración Cochrane ( el Centro para la Salud Mental Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford ( o la Unidad de Investigación sobre Salud de la Universidad de McMaster ( Sin embargo, el campo de la Psicología necesita de estructuras y procedimientos que validen la calidad de las pruebas aportadas. En el año 2000 se desarrolló la Colaboración Campbell ( en honor de Donald Campbell, dedicada especificamente a la producción de revisiones sistemáticas (sobre los efectos) dentro de las ciencias sociales, educativas y del comportamiento. Los libros y materiales sobre la enseñanza y práctica de la medicina basada en pruebas constituyen ya un cuerpo sólido de información. Por ejemplo, revistas como Bandolier producida por Oxford cuyo acceso es gratuito en Internet en la dirección el suplemento bimensual de la revista Annais of Internal Medicine de la American College of Physicians (ACP) Journal Club o Evidence-Based Medicine vinculada a los editores de ACP y del British Medical Journal (BMJ). En Internet encontramos también un amplio número de artículos que describen con detalle los principios de esta orientación (se puede consultar una muestra en

5 Actualmente el ritmo de crecimiento de la información es tan rápido que el científico no puede controlar la producción que se realiza dentro de su propia especialidad. Se necesitan herramientas que sinteticen y revisen de forma sistemática las pruebas que se producen y esa es la tarea que deben realizar grupos y asociaciones que creen en la práctica basada en pruebas. La evolución de sus principios va cobrando cada vez más fuerza como herramienta de trabajo eficaz para la evaluación del diagnóstico o del tratamiento psicológico más adecuado ante un paciente concreto. Su futuro está vinculado con su desarrollo dentro de la formación del psicólogo y con el desarrollo de recursos específicos para el ámbito de la Psicología que favorezcan la toma de decisiones. REFERE CIAS BIBLIOGRÁFICAS Chambless, D. L.; Baker, M.J.; Baucom, D.H.; Beutler, L.E.; Calhoun, K.S.; Crits-Christoph, P.; Daiuto, A.; derubeis, R.; Detweiler, J.; Haga, D.A.F.; Johson, S.B.; McCurry, S.; Mueser, K.T.; Pope, K.S.; Sanderson, W.C.; Shoham, V.; Stickle, T.; Williams, D.A.; & Woody, S.R. (1997). An update on empirically validated therapies II. The Clinical Psychologist, 51, (Referencia en Internet: Chambless, D.L. & Hollon, S. (1998). Defining empirically-suported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, Clarke, G.N. (1995). Improving the transition from basic efficacy research to effectiveness studies: Methodological issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, Evidence-Based Medicine Working Group (1992). Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 268(17), Hunsley, J.; Dobson, K.S.; Johnston, C. y Mikail, S.F. (1999). Empirically-supported treatments in Psychology: Implications for Canadian professional psuchology. Canadian Psychology, 40, Nathan, P.E.; Stuart, S.P.; & Dolan, S.L. (2000). Research on psychotherapy efficacy and effectiveness: Between Scylla and Carybdis. Psychological Bulletin, 126, Sackett, D.L.; Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A.M. & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine. What it is and what it isn t. British Medical Journal, 312, Disponible en Seligman M.E. (1995). The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports Study. American Psychologist, 50,