FISIOPATOLOGIA DE LAS ANEMIAS

Transcripción

1 FISIOPATOLOGIA DE LAS ANEMIAS Podemos definir la anemia como el descenso, por debajo del nivel normal, de la hemoglobina funcional total circulante con o sin disminución de glóbulos rojos. El valor de la concentración de hemoglobina sirve como criterio de anemia cuando la hemoglobina sea funcional y no desnaturalizada y cuando el volumen sanguíneo total sea normal. La organización mundial de la salud (OMS) y el comité internacional de estandarización en hematología (ICSH) establecen como valores de referencia límites para la concentración de hemoglobina y el valor hematocrito los siguientes: ANEMIAS según O.M.S. y I.C.S.H. hemoglobina Hematocrito Hombres 13g/dl 40% Mujeres 12g/dl 38% Mujer embarazada 11g/dl 36% Niños(1años) 11g/dl 36% Niños(10-13años) 12g/dl 38% Recién nacido 14g/dl 45% Estas cifras están basadas en criterios estadísticos y no siempre tienen que concordar con la realidad. En la valoración de una anemia deben conjugarse criterios clínicos y analíticos. Se cometerían graves errores si para evaluar una anemia se tuvieran en cuenta exclusivamente los datos aportados por el laboratorio. La concentración de la hemoglobina indica directamente lo que está disponible para su principal función, que es el transporte de oxígeno. Mientras existe una buena correlación entre hemoglobina y hematocrito, no sucede lo mismo con el número de glóbulos rojos. El recuento de estos da menor información sobre la existencia o no de una anemia, ya que refleja solamente el número, y pueden ser pequeños con poca hemoglobina, por el

2 contrario, muy grandes por lo que el mismo número de glóbulos rojos puede contener distintas cantidades de hemoglobina. La anemia es uno de los síndromes más frecuentes de toda la patología humana, ya que se asocia a multitud de procesos, bien sea de forma primaria, bien de forma secundaria, lo que hace imprescindible un diagnóstico correcto. Será preciso diferenciar entre una anemia verdadera y una seudo anemia, o falsa anemia, por hemodilución que es la que se encuentra, por ejemplo, en el embarazo. El diagnostico de una anemia, especialmente el de la causa que la produce, debe comenzar con el estudio clínico del paciente, ya que la anemia es un síntoma de una enfermedad y nunca una enfermedad en sí misma. Una historia clínica exhaustiva y una exploración física correcta, son decisivas para establecer un primer nivel de diagnóstico. En el estudio del paciente anémico se valoran las manifestaciones del síndrome anémico, así como otros datos del mismo: edad, sexo, dieta, hábitos, profesión, antecedentes patológicos, etc Cuando se produce el descenso de hemoglobina, aparece la hipoxia hística, y el organismo pone en marcha unos mecanismos compensadores los más importantes son: Mayor capacidad de la Hb para ceder oxígeno a los tejidos. Redistribución del flujo sanguíneo para asegurar el oxígeno en órganos como el cerebro y el corazón a costa de otros como la piel y el riñón. Aumento de gasto cardiaco. Aumento de la producción de hematíes, que si bien es el mecanismo más lento, resulta el más efectivo. La mayoría de los síntomas del síndrome anémico son consecuencia de los mecanismos de adaptación, y están relacionados con la gravedad, velocidad de instauración, edad, estado cardiaco y respiratorio, etc. Una anemia estable repentinamente con lleva una sintomatología más dramática que una anemia crónica instaurada lentamente, para el mismo grado de anemia. Sea cuál sea la causa de la anemia se pueden observar los siguientes síntomas:

3 En primer lugar, Palidez, taquicardia, fatiga, astenia, en un estadio más grave puede aparecer polipnea, insuficiencia cardiaca, cefaleas, calambres, etc.: y finalmente en casos extremos, puede presentarse el coma anémico, alrededor de 3g/dl de hemoglobina. En la actualidad, la incorporación de los autoanalizadores en el laboratorio de hematología ha supuesto un gran avance en cuanto a la fiabilidad de los resultados y la tipificación de las anemias al tener en cuenta nuevos parámetros. Un perfil hematológico básico, que se debe incluir siempre en el diagnóstico de una anemia, comprende: Perfil hematológico básico -Hemoglobina, hematocrito y recuentos celulares. -Índices eritrocitarios. -Formula leucocitaria(morfología seria roja) -Recuento de retículocitos - Velocidad de sedimentación globular 2. CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS. 1. Índices eritrocitarios. 2. Etiopatogenia 2.1. Índices eritrocitarios. Según cuales sean valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH), las anemias se pueden clasificar en microciticas, normociticas y macrociticas, y en normocromas e hipocromas.

4 Los valores normales de los índices eritrocitarios son: VCM: u 3 o fl CCMH: 32-36g/dl HCM: 27-33pg Con el valor de VCM se obtiene la primera orientación diagnóstica: VCM < 80u 3 ; anemia microcitica VCM u 3 anemia normocitica VCM > 100u 3, anemia microcitica Con valor de la CCMH obtenemos una segunda valoración CCMH < 32g/dl; anemia hipocroma CCMH 32-36g/dl; anemia normocroma Combinando ambos parámetros tenemos: Anemias microciticas hipocromas: VCM < 80 u 3 CCMH < 32 g/dl HCM < 27 pg Anemias ferropenica Talasemias Anemias por enfermedades crónicas. Anemias sideroblastica. Anemias normociticas normocromas: VCM u3 Aplasia. CCMH g/dl Perdidas agudas de sangre.

5 HCM g/dl Anemia hemolíticas. Invasión medular. Anemias macrociticas: VCM > 100u3 Anemias megaloblasticas CCMH g/dl Alcoholismo Insuficiencia hepática Reticulocitosis Hipotiroidismo 2.2 Etiopatologia Es la clasificación más importante conceptualmente. Dividimos las anemias en dos grandes grupos: a) Anemias regenerativas b) Anemias arregenerativas a) Anemias regenerativas o periféricas: Son todas las anemias cuya causa es periférica y en las que se da una desaparición acelerada de hematíes circulantes por pérdida de sangre (hemorragia) o una destrucción excesiva de los hematíes (hemolisis). Anemias regenerativas 1.Hemorrágicas: 2.Hemoliticas Aguda Crónica Hemolíticas congénitas Menbranopatias Enzimopatias Hemoglobinopatías Hemolíticas adquiridas Mecánicas

6 Inmunitarias Parasitarias Toxicas b) Anemias arregenerativas: Son las anemias debidas a una insuficiente producción de glóbulos rojos por la medula ósea (MO); se llaman también Anemias centrales Se deben a un trastorno cuantitativo o cualitativo en la formación de hematíes. Anemias arregenerativas 1. Trastornos cuantitativos de la eritropoyesis a) Aplasia medular. b) Insuficiencia renal crónica. 2. Trastornos cualitativos de la eritropoyesis a)anemias carenciales(ferropenicas, megaloblasticas) b)anemias deseritropoyeticas 3. ANEMIAS HEMOLITICAS 3.1 fisiopatología del síndrome hemolítico Desde que el hematíe sale al torrente circulatorio, procedente de la medula ósea, hasta que muere, transcurren 120 días. En los que recorre más de 250 km. Durante este tiempo el hematíe está sometido a múltiples agresiones físicas y químicas que soporta gracias a que su membrana es elástica y deformable y a su contenido enzimático. Finalmente, cuando llega a su hora, es fagocitado y destruido por los macrófagos del bazo, hígado y medula ósea. Esta desaparición fisiológica de hematíes de la circulación provoca la estimulación eritropoyetica en la MO, que implica la formación de nuevos glóbulos rojos y su salida a la

7 sangre para mantener constante el número de glóbulo circulante y, consiguiente el oxígeno en las células. Cuando la vida media del hematíe se reduce a 60, 40, 20 días o menos, sobreviene el estado hemolítico. La MO puede hacer frente a la masiva desaparición de glóbulos rojos, acelerando la producción en el mismo grado. Si lo consigue, decimos que se establece un estado hemolítico compensando; sino puede, se instaura la anemia hemolítica. El estado hemolítico, ya sea compensado o no, con lleva la aparición de una serie de signos y síntomas de hiperdestruccion e hiperregeneracion que lo caracterizan: 3.2 signos de síndrome hemolítico Signos de hiperdestruccion Anemia e ictericia, Espleno y hepatomegalia, Heces hipercoloreadas, Glóbulos rojos de vida corta, Hemoglobinemia, Hierro sérico elevado, Haptoglobina disminuida, Aumento de LDH, Urubilinogeno fecal elevado, Urobilinogeno fecal elevado, Urubilinuria elevada, a la (ácido delta aminolevulinico) y porfirinas elevadas en orina, Hemoglobinuria y hemosiderinuria. Signos de hiperregeneracion Febrículas, alteraciones Oseas, metabolismos basal aumentando, expansión espacio medular óseo, reticulocitosis, hiperplasia eritoblastica medular, deficiencia de folatos.

8 La intensidad de estos signos que caracterizan ala sistema hemolítico dependerá de la causa que lo origina de la velocidad y el lugar de la destrucción de los hematíes. Cuando las diversas causas el hematíe es destruida en el torrente circulatorio, se dice que hay hemolisis intravascular. Cada uno de ellas tiene sus características, aunque, dependiendo del grado de daño celular, la destrucción puede ser intravascular y extravascular al mismo tiempo. Hemolisis intravascular Cuando el hematíe se rompe dentro el vaso sanguíneo, la hemoglobina sale al plasma donde se une a la haptoglobina, que la transporta al hígado en gorma de complejo hemoglobina/haptoglobina, donde se metaboliza a bilirrubina. Si la hemolisis extravascular es intensa, entonces la haptoglobina se agota y hay un exceso de hemoglobina libre, parte de la cual puede unirse a otra proteína, y el resto eliminarse por la orina. Dependiendo del grado de hemolisis, la orina puede tomar color rosa, rojo o pardo. Los datos de laboratorio de la hemolisis extravascular son: Hemoglobinemia Hemoglobinuria. Descenso de haptoglobina. Aumento de la LDH. Los hematíes deben estar muy lesionados para experimentar la destrucción intravascular. Esta la pueden causar: Activación del complemento sobre la membrana eritrocitaria. Traumatismo físico o mecánico del eritrocito. Presencia de sustancias toxicas. Hemolisis extravascular En este caso la hemoglobina no se libera en el plasma sino que se degrada a hemo y globina.

9 El hemo se cataliza a biliverdina y después a bilirrubina, que en plasma se une a la albumina. La hemolisis extravascular evoluciona crónicamente. Por tanto, los datos más significativos de hemolisis extravascular son: Bilirrubinemia ( ictericia) Esplenomegalia, litiasis biliar. Alteraciones de crecimiento. A veces, valores disminuidos de haptoglobina y hemopexina. La hemolisis extravascular la originan defectos como: Hemoglobinopatías estructurales. Defectos enzimáticos eritrocitarios. Alteraciones de membrana de los hematíes. 3.3 CLASIFICACION Las anemias hemolíticas se pueden clasificar en: intracorpusculares: cuando el defecto radica en el propio hematíe, ya sea en membrana, las enzimas o la hemoglobina. Son de origen hereditario y generalmente la hemolisis es extravascular. extracorpusculares: se producen cuando la causa de la rotura del hematíe es ajena a este. Así: anticuerpos plasmáticos dirigidos contra antígenos eritrocitarios, paracitos, sustancias toxicas, fármacos, etc. Son generalmente anemias adquiridas y la hemolisis puede ser extravascular o extravascular. Anemias hemolíticas 1. Intracorpusculares: Defectos de la membrana (menbranopatias) Trastornos enzimáticos (enzimopatias). Defectos de la hemoglobina(hemoglobinopatía)

10 2.extracorpusculares: Inmunitarias: autoinmunitarias, aloinmunitarias. No inmunitarias: fármacos, sustancias toxicas, mecánicas. 4. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES (AHI) En este grupo vamos a estudiar las anemias producidas por alteración intrínseca del hematíe que son casi en su totalidad de origen congénito. El defecto intrínseco del hematíe puede ponerse de manifiesto transfundiendo hematíes normales en el paciente. Estos hematíes tendrán una supervivencia normal. Por otra parte, si los glóbulos del paciente se transfunden a un individuo normal, su vida estará reducida. El lugar de hemolisis en la AHI es generalmente extravascular. La anomalía puede estar en la membrana, en la molécula de hemoglobina o en las enzimas del hematíe. Anemias hemolíticas intracorpusculares 1. Defectos de la membrana (menbranopatias) Esferocitosis hereditaria. Eliptocitosis hereditarias. 2. defectos de la hemoglobina(hemoglobinopatías): Cualitativas: hemoglobinopatías estructurales. Cuantitativas: talasemias 3. Trastornos enzimáticos(enzimopatias) Piruvato quinasa Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. 4.1 anemias hemolíticas por defectos de la membrana (membranopatias) Para que el hematíe realice su función y complete su recorrido necesita una membrana estructural y funcionalmente normal. De ella depende que el hematíe sea elástico y deformable, cualidades necesarias para atravesar capilares de muy pequeño diámetro.

11 Los defectos de membrana dan lugar a propiedades anormales en la permeabilidad y en estabilidad del hematíe, que provocan la reducción de su vida media. En la mayor parte de las ocasiones existe una alteración estructural de las proteínas esqueléticas espectrina, actina, ankirina, banda 4.1 cuya consecuencia es una membrana inestable y poco flexible que no se adapta a los pequeños vasos. El hematíe, finalmente, queda atrapado en el bazo (hemolisis extravascular) y fagocitado por el sistema mononuclear fagocitico (SMF). Esferocitosis hereditaria (EH) La Esferocitosis hereditaria es la causa más frecuente de anemia hemolítica crónica, afectando a una de cada personas. El defecto radica en las proteínas de membrana espectrina y anquirina, que provocan un aumento de permeabilidad para el sodio, adquiriendo el hematíe forma esférica (esferocito), lo que da nombre a esta enfermedad. El hematíe esferocitico es muy rígido, y al carecer de flexibilidad es atrapado por el bazo, lo que reduce la supervivencia del hematíe en la hemolisis crónica produce anemias, ictericia y esplenomegalia. La presencia de esferocitosis se demuestra en la frotis sanguíneo por la presencia de hematíes totalmente redondos y llenos de hemoglobina, lo que provoca una CCMH aumentada. Los estudios de laboratorio muestran también un aumento de bilirrubina y reticulositos y una disminución de la heptoglobina. Dos pruebas deben realizarse para confirmar el diagnóstico de EH: La fragilidad osmótica y la autohemólisis. Como el Bazo es el lugar de destrucción de los hematíes en la EH: la esplenectomía es el tratamiento de elección. Si bien el defecto no se corrige, pues es hereditario, se reduce de forma considerable la velocidad de hemolisis, y por tanto se alarga la vida media del hematíe. Como el bazo es un órgano importante en la defensa del organismo contra las infecciones, su extirpación debe diferirse después de los seis años.

12 Eliptocitosis hereditaria Es una anomalía de la forma de hematíe, que se hereda con carácter autosómico dominante y cuyo origen radica en un defecto proteico de membrana (espectrina). Su incidencia es mucho menor que el EH. Se caracteriza porque en el frotis sanguíneo aparecen al menos un 30 por 100 de hematíes de forma elíptica. La mayoría de las personas con Eliptocitosis carecen de expresión clínica, por lo que no necesitan tratamiento. Los enfermos con un cuadro hemolítico evidente pueden beneficiarse con la esplenectomía. Otras alteraciones de membrana de muy baja incidencia son las piropoiquilocitosis, estomatocitosis y xerocitosis. 4.2 Anemias hemolíticas por trastornos enzimáticos (enzimopatias): Para que el hematíe pueda llevar acabo la función de transporte de oxígeno y sobrevivir durante 120 días en el torrente circulatorio, precisa energía; esta es necesaria para mantener su forma discoidea, el hierro en estado ferroso y, por tanto, la hemoglobina en estado funcional. El hematíe maduro, que carece de núcleo, mitocondrias, ribosomas, etc. Contiene la energía. De la degradación de la glucosa, que penetra en el metabolismo de la glucosa sigue dos caminos. 1. La glucosa se degrada en un 90 por 100 por vía anaerobia o vía de Embden Meyerhof. Por este camino, la glucosa pasa a piruvato y a lácteo obteniéndose 2 moléculas de ATP. 2. La otra vía glucolitica eritrocitaria es la de las pentosas-fosfatos o aerobia. Por esta vía no se originan compuestos fosforilados de alta energía, pero se generan cantidades de

13 NADPH, necesarias para mantener en estado reducido los grupos sulfhidrilos de la globina, de las enzimas y de las proteínas de la membrana del hematíe. Todas las enzimas que intervienen en el metabolismo eritrocitario deben estar presentes en concentraciones fijas permanecer activas durante toda la vida del hematíe. Los defectos en la actividad de las enzimas de la vida de las pentosas hacen que el hematíe sea muy susceptible a la acción de agentes oxidantes como el agua oxigenada (H2O2), capaces de desencadenar crisis hemolíticas. Las alteraciones enzimáticas de la vida Embden-Meyerhof ocasionan niveles inadecuados de ATP. La vida media del hematíe se reduce de forma crónica y aparecen las anemias hemolíticas. La mayor parte de las deficiencias enzimáticas eritrocitarias heredan con carácter recesivo autosómico ya parecen como consecuencia de mutaciones en los genes responsables de la síntesis de enzimas. El diagnóstico definitivo de deficiencia enzimática requiere la cuantificación de la enzima. Durante los últimos diez años se han descrito gran cantidad de defectos enzimáticos en el metabolismo del hematíe, pro solamente algunos de ellos se han relacionado con anemias hemolíticas. Aquí estudiaremos los dos defectos enzimáticos más ampliamente descritos y mejor conocidos, que son el defecto de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa y el piruvato quinasa. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD): Dentro del sistema metabólico eritrocitario destaca por su deficiencia el déficit de glucosa- 6fosfato deshidrogenasa (G6PD), perteneciente a la vía de las pentosas, que afecta a más de 250 millones de personas en todo el mundo. Su mecanismo de transmisión hereditaria se halla ligado al sexo cromosoma X).

14 Los portadores heterocigotos suelen carecer de expresión clínica. Se han identificado más de 300 variantes de la enzima ( izoenzimas), que difieren en estabilidad, actividad y movilidad electroforética. La variante mediterránea, es la más frecuente en nuestro país. Su expresión clínica es la aparición de un síndrome hemolítico agudo con fiebre, ictericia, reticulositosis, cefaleas, etc. La crisis hemolítica suele comenzar a los 2 o 3 días de iniciada la ingestión de medicamentos, entre ellos: ácido acetilsalicilico, sulfonas y sulfonamidas, antipalúdicos, nitrofurantoina, coranfenicol, azul de metileno, ácido ascórbico y ácido nalidixico. Otra forma clínica de la deficiencia de G6PD está asociada a infecciones. Individuos con déficit de G6PD pueden presentar crisis hemolíticas coincidiendo con infecciones bacterianas o virales. El favismo se presenta en aquellos individuos con deficiencia de G6PD mediterránea después de comer habas. La crisis hemolítica aparece entre 3 y 25 horas de la ingestión y cursa con anemia, ictericia, hemoglobina si bien se han descrito diversas pruebas de detección diagnostica de defectos enzimáticos (mancha fluorescente, reducción de colorante, resistencia osmótica) estos no son muy específicos. La cuantificación de la actividad enzimática de G6PD en un hemolizado libre de leucocitos es la prueba diagnostico definitiva. No existe tratamiento específico para las anemias hemolíticas debidas a trastornos enzimáticos. Se deben evitar los medicamentos y sustancias capaces de desencadenar los episodios hemolíticos. Deficiencia de piruvato quinasa (PK) Es la más común de la vía Embden-Meyerhof, y la segunda deficiencia enzimática más frecuente en los eritrocitos. Se transmite de forma recesiva autosómica, y solo los individuos homocigotos tienen manifestaciones clínicas.

15 El cuadro clínico es el de una anemia hemolítica de intensidad variable, con anemia, ictericia, esplenomegalia y litiasis biliar. Los datos de laboratorio muestran: anemia normocitica normocromica con reticulocitocis, bilirrubina y LDH sérica aumentadas y la haptoglobina disminuida. Coombs negativos y fragilidad osmótica normal. El diagnostico de déficit de PK se realiza mediante la determinación de la actividad enzimática a partir del hemolizado. No existe un tratamiento específico para la déficit de PK, aunque hay casos en los que la esplenectomía es una solución. El uso de salicilatos está contraindicado, ya que agravan el metabolismo energético de los hematíes con déficit de PK. 4.3 Anemias hemolíticas por defectos de la hemoglobina (hemoglobinopatías) En este conjunto de enfermedades hereditarias que afectan a la hemoglobina podemos distinguir dos grupos, las talasemias y las hemoglobinopatías estructurales. TALASEMIAS Las talasemias constituyen un grupo un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias, originadas por un defecto de síntesis parcial o total de una o más de las cadenas polipeptídicas de la globina que forman la hemoglobina. La secuencia de aminoácidos es normal, por lo que las talasemias se consideran defectos cuantitativos. Los genes encargados de la síntesis de la cadena alfa, se encuentra en el cromosoma 16, mientras que los genes responsables de las cadenas beta, delta, gamma, se encuentran en el cromosoma 11. La herencia en la talasemia sigue las leyes de Mendel. Las talasemias se puede clasificar atendiendo a dos criterios: clínico: según la gravedad la talasemia será: mayor intermedio o menor. genetico-bioquimica: dependiendo de la cadena de globina que deja de sintetizar tendremos: talasemia alfa, talasemia beta, talasemia delta y talasemia gamma.

16 Incidencia y distribución geográfica: La talasemia es el trastorno genético más frecuente en el ser humano, encontrándose ampliamente distribuida por todo el mundo, especialmente en Asia, África y países Mediterráneos (Italia, Grecia, Turquía). En España las más frecuentes son la talasemia y los heterocigotos y varía entre 0 y 8 por 100. Fitopatología: Una síntesis defectuosa de la cadena de globina conduce. a) Se forma tetrámeros de hemoglobina inadecuada, se produce menos Hb A y como consecuencia anemia microcitica hipocroma. b) Un exceso de cadenas no apareadas, que si precipitan en eritroblasto dan lugar a una destrucción intramedular (eritropoyesis ineficaz) y si lo hacen en el hematíe provocan hemolisis. Talasemia alfa: Es un grupo de trastornos que se caracterizan por disminución de la síntesis de cadenas alfa. Es muy frecuente en individuos de color, hindúes, chinos, indonesios, siendo muy rara en España. En la talasemia alfa, al existir menos cadenas alfa, lo que implica un exceso relativo de cadenas beta, se forman tetrámeros beta, o hemoglobina H. Durante el periodo fetal, en el que predomina la hemoglobina F al no existir cadena alfa, se forman tetrámeros que reciben el nombre de hemoglobina Bart. Tanto la Hb H como la Hb Bart pueden demostrarse electroforéticamente en acetato de celulosa.

17 En la alfa-talasemia existen diversas clínicas, dependiendo del déficit de cadena o del carácter heterocigoto u homocigoto de la transmisión. La forma más leve de alfa-talasemia 8 perdida de un gen 9 no presenta síntomas clínicos ni hematológicos y solo puede ser diagnosticada mediante el estudio e síntesis de cadenas de globina. Existen formas intermedias de alfa-talasemia, que se caracterizan por anemia de intensidad variable con presencia de hemoglobina H(2-20 por 100), que se puede poner de manifiesto mediante electroforesis. El cuadro hematológico es el de anemia microcitica hipocroma, con marcadas alteraciones morfológicas (dianocitos, punteado basófilo). La forma más grave de alfa-talasemia es conocida con el nombre de hidropesía fetal; en ella se da una supresión de los cuatro genes, por lo que hay una ausencia total de cadena alfa afinidad por el oxígeno y no lo libera, esta forma de alfa-talasemia tiene como primer objetivo prevenir la aparición de formas homocigotas mediante un correcto diagnóstico de las formas heterocigotas. En las formas intermedias de alfa-talasemias ha de evitarse la utilización de fármacos oxidantes, que desencadenan la anemia hemolítica Talasemias beta: Es un grupo de trastornos que se caracterizan por una disminución de síntesis de cadena beta. a) Beta-talasemias mayor homocigota o anemia Cooley. En ella hay un exceso de cadenas alfa con respecto a cadenas betas, por lo que se producen acumulaciones de cadenas alfa, que si precipitan en los eritoblastos, originan eritropoyesis ineficaz, y y si precipitan en el hematíe, lesionan su membrana y por tanto acortan su vida (anemia hemolítica). El exceso de hierro, provocado por las necesarias transfusiones, da lugar a una hemosiderosis progresiva que causa la muerte. La anemia es grave, microcitica hipocroma, con punteado basófilo, dianocitos y eritroblastos.

18 La MO se caracteriza por presentar una gran hiperplasia de serie roja, los depósitos de hierro se ven muy incrementados. En los pacientes homocigotos para beta-talasemia, se observa en su electroforesis: Pequeñas cantidades de Hb A De 10 a 90- por 100 de Hb F La Hb2 es variable. (baja, normal o elevada). Las medidas terapéuticas incluyen las transfusiones, el tratamiento con quelantes de hierro para disminuir la hemosiderosis y, en ocasiones, la esplenectomía. El trasplante de medula ósea es el único tratamiento curativo. b) Beta-talasemia heterocigota o beta-talasemia menor. La beta-talasemia menor es muy frecuente en nuestro país, y su diagnóstico se ha visto incrementado con el empleo de contadores automáticos que determinan sistemáticamente los índices eritrocitarios (VCM, HCM Y CCMH), y en la actualidad, el RDW (índice de dispersión de glóbulos rojos). Los portadores heterocigotos de beta-talasemia menor son frecuentemente asintomáticos presentan anemia leve microcitica hipocroma, con un VCM< 75 fl HCM< 27PG, que se agrava con infecciones o embarazo. En el frotis sanguíneo pueden observarse microcitos, anisopoiquilocitosis, dianocitos y punteado basófilo. En ocasiones cursa sin anemia. La MO (medula osea) se caracteriza por hiperplasia de la serie roja. El estudio de la electroforesis resulta imprescindible para su diagnóstico la HB A2 se encuentra elevada por enzima de 3,7 por 100 y la Hbf ligeramente elevada o ausente. Existen unas variantes: la delta-beta talasemia que cursa con Hfb normal o baja y aumento de Hb F (5-10 por 100), y la beta-talasemia silente, con valores normales de Hb a2 y de Hb F. Debe establecerse el diagnóstico diferencial de las beta-talasemias heterocigotos con la anemia ferropenica, pues aunque son entidades distintas el punto de vista fisiopatológico presentan parámetros hematológicos de rutina muy similares.

19 HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar una cadena de globina estructuralmente anomalía. En un 95 por 100 de los casos, las hemoglobinas anormales difieren de la normal en que en aminoácido de la globina ha sido sustituido por otro. Esto es suficiente para que las hemoglobinas tengan propiedades distintas: solubilidad, afinidad por el 02 inestabilidad, carga eléctrica, etc Se heredan con carácter más de 250 variantes de hemoglobina que afectan a la cadena alfa y más de 350 que afectan a la cadena beta, cursando gran número de ellas con ausencia de sintomatología clínica. Estudiaremos las más frecuentes: Hemoglobinopatías S: es la variante estructural más conocida. Se produce por sustitución de glutámico por la valina en la posición 6 de la cadena beta.es frecuente en áfrica y muy rara en España. La forma homocigota da lugar a la anemia de las células falciformes (SS). la forma heterocigota no presenta signos clínicos (AS). la presencia de HbS provoca una deformación de los hematíes que adoptan la forma de banana-son los llamados drepanocitos, y conduce a una anemia hemolítica conocida como anemia de célula falciformes. Esta anemia en su forma homocigota (SS) es grave, y se traduce e una anemia hemolítica crónica con crisis dolorosas producidas por infartos múltiples en diversos órganos. Los pacientes con Hb SS presentan anemia, reticulositos e hiperbilirrubinemia y en el frotis sanguíneo se observan drepanocitos y drenocitos. La electroforesis pone de manifiesto la banda de la Hb S, que puede aparecer en una proporción entre 50 y 80 por 100. La presencia de Hb f en niveles superiores al 10 por 100 impide el fenómeno de la falciformación y da un carácter más benigno a la enfermedad. La terapia va encaminada a evitar las infecciones y a prevenir la hipoxia, pues esta favorece la drepanocitosis y corrige la anemia. El tratamiento consiste en el uso de analgésicos, hidratación y oxigenación del paciente.

20 Hemoglobinopatías inestables. Se refieren a un grupo de variantes de hemoglobina que provocan inestabilidad en su molecula con formación de cuerpo de Heinz y dan lugar a una anemia hemolítica congénita. Se conocen más de 100 variantes inestables. Su diagnóstico se basa en la existencia de anemia hemolítica con reticulocitos, hiperbilirrubinemia y descenso de la haptoglobina. Es de gran utilidad la realización de pruebas específicas, como la medida de la inestabilidad molecular frente al calor y a disolventes polares, y la prueba de falciformación. La electroforesis de la hemoglobina en acetato de celulosa suele ser normal. En ocasiones pueden elevarse la Hb A2 y la Hb F. En la actualidad l confirmación de nuevas hemoglobinopatías se realizan con técnicas de biología molecular. No existe tratamiento específico de las hemoglobinopatías inestables han de evitarse los fármacos oxidantes. Hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno: Se han descrito Variantes en las que la hemoglobina, por su gran afinidad con el oxígeno, no lo libera, lo que provoca hipoxia histica. Se han descrito igualmente variantes de la hemoglobina con baja afinidad por el oxígeno que pueden provocar cianosis. Otras hemoglobinopatías: metahemoglobinemias congénitas, hemoglobinopatía C, D, E etc. 5 ANEMIA HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES En este grupo las causas de destrucción del hematíe son extrinsecas y pueden ser de origen no inmunitario o de origen inmunitario. 5.1 Anemias hemolíticas de origen no inmunitario: Podemos agruparlos en tres apartados, dependiendo de la causa del proceso hemolítico:

21 1. Por fragmento mecánica: agentes físicos: quemaduras extensas alteraciones cardiacas, sobre todo si hay válvulas artificiales. alteraciones en el endotelio vascular, como ocurre en las microangiopatias hemolíticas 2. lisis masiva por infecciones: Clostridium perfringens, Plasmodium falciparum, Garrapata. 3. destrucción de hematíes en el Sistema Retículo Endotelial SRE en algunas Hepatopatías crónicas. 5.2 Anemias hemolíticas de origen inmunitario: La destrucción del hematíe esta ligado a la fijación de anticuerpos a su membrana. El mecanismo por el cual se destruye el hematíe depende en gran parte de tipo de anticuerpo que mayormente se forme. Esto va a influir también en que la destrucción sea principalmente extravascular o intravascular. Dato importante para elegir, en algunos casos, el tratamiento adecuado. Los mecanismos de destrucción del complejo antígeno-anticuerpo pueden ser: Lisis 1. Activación del complemento. Ocurre siempre que los anticuerpos son Ig M son de tipo Ig G depende de la subclase (bastante si es IgG3 y en las restantes poco o nada). 2. Citotoxidad celular. Por medio de linfocitos K (linfocitos no T no B) que se unen a hematíes recubiertos por Ig G a través de sus receptores para el fragmento Fc de las IgG. Fagocitosis 1. macrófagos por sus receptores para el fragmento Fc anticuerpos IgG unidos al hematíe. 2. Macrófagos por sus receptores para C3b. Cuando se activa el complemento, la fracción C3b, además de estar inserta en toda la cadena de activación puede saltar a otra célula (hematíe). Hematíes recubiertos por C3b.

22 La fracción C5a, producida también en la activación del complemento, facilita la fagocitosis por su capacidad quimiotáctica sobre los macrófagos. Cuando la destrucción del hematíe se realiza principalmente por activación del complemento. La lisis es en su mayor parte intravascular aunque también se facilita la fagocitosis por el recubrimiento de hematíes por C3b y los fragmentos C5a quimiotacticos. Cuando la destrucción del hematíe es mayoritariamente por fagocitosis esta se produce de forma extravascular ya que la fagocitosis se realiza en el bazo y en menor proporción en el hígado. Resumiendo si la mayor parte de los hematíes están recubiertos por: -IgM: lisis intravascular (activación del complemento) -IgG: lisis extravascular (fagocitosisesplenica) C3b: lisis extravascular ( fagositosis hepática y esplénica). PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE A.H.L: Para diagnosticar conviene conocer: 1 Si el hematíe está recubierto por anticuerpos, fracciones del complemento, alguna proteína, etc, que facilitan su destrucción esto se detecta por un test de combs directo llamado también prueba de aglutinación directa (PAD) poliespecifico 2. Si la pruebas anterior da positiva interesa saber qué tipo de anticuerpo o fragmento del complemento están fijados a la membranas del hematíe se da un test de combs directo especifico 3. Una vez sabido el tipo de anticuerpo que recubre al hematíe en ocasiones interesa conocer la especificidad del anticuerpo ( contra que determinante antigénico de la membrana de hematíe va dirigido). Como la parte especifica de que anticuerpo está bloqueada por su unión al hematíe hay que separarlos. Se hace una elución de los hematíes y con ella un Coombs indirectos. Si los anticuerpos están también libres en el plasma para detectarlos se hace un Coombs indirecto.

23 CLASIFICACIÓN Las podemos clasificar en tres grupos: Anemias hemolíticas auto inmunitarias AHAI Anemia hemolítica inducida por medicamentos Anemias hemolíticas inducidas por aloanticuerpo ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNITARIAS Podemos definirlas como síndromes clínico secundarios con la presencia de auto anticuerpo sérico cuya especificidad es dirigida contra los antígenos de la membrana del hematíe acortando su vida media La formación de auto anticuerpos en proporción suficiente como para desencadenar un proceso patológico ( hoy se conoce la existencia de algunos auto anticuerpos en pequeña proporción en personas sin ninguna patología), no está totalmente aclarada se han dado múltiples explicaciones no muy convincentes. Lo que parece cierto es que hay una alteración en el sistema inmunitario posiblemente de las células T y hay una predisposición genética La clasificación más utilizada es la que atiende al tipo de autoanticuerpo: a) Anemia hemolítica auto inmunitarias por anticuerpos calientes. La etiología puede ser idiopática o secundaria o procesos linfoproliferativos enfermedades auto inmunitarias e infecciones Son los más frecuentes de las AHAT ( POR 100). Se presentan en todas las edades pero casi siempre en los mayores de 40 años. En los niños menores de 4 años suele ser por infecciones víricas Aunque su manifestación puede ser aguda la mayor parte de las veces es lenta varios meses e incluso años El riesgo es fallecimiento aunque difícil de evaluar es el más alto en lo que se refiere a AHAI

24 El tipo de anticuerpo recubre al hematíe es lg G la especificidad es contra factores del sistema Rh principalmente anti-e la hemolisis es esencialmente extravascular en el bazo por fagocitosis El tratamiento va dirigido en primer lugar a la enfermedad asociada pero a veces hay que tratar la anemia. Los esteroides obtienen una buena respuestas en un por 100 de los casos. La esplenectomía es necesaria si fallan los esteroides aunque en niños no se realiza antes de los 5 a 6 años, para evitar riesgos de infección. El tratamiento con inmunosupresores se llevara a cabo cuando fracasen los anteriores. La plasmaferesis no es útil ya que no hay anticuerpos sueltos en el plasma, ni es importante el complemento. Las trasfusiones no son aconsejables por es difícil tipar lo hematíes recubiertos de anticuerpos, pudiendo producirse aloanticuerpos contra lo hematíes transfundidos. Además los autoanticuerpos actúan contra antígenos muy frecuentes que puedan poseer los hematíes transfundidos. Debido a estos riesgos la y transfusión solo realiza ante peligro de muerte b) Anemia hemolíticas auto inmunitaria por anticuerpos fríos. La etiología puede ser idiopática o secundaria o procesos linfoproliferrativos e infecciones. Representan un 22 por 100 de las AHAI. La hemolisis es discreta. La anemia es crónica y de progresión lenta con alguna crisis aguda con evidente hemoglobinuria El tipo de anticuerpo es de lg M que se une al hematíes en los vasos periféricos zonas más frías y produce obstrucción con acrocianosis y adormecimiento al volver a la circulación sistémica y con más calor y el anticuerpo se suelta La hemolisis es principalmente intravascular por activación del complemento y en parte por fagocitosis sobre todo hepática delos hematíes recubiertos por fracciones de C3 El tratamiento, en principio consiste en mantener al paciente en ambiente cálido en procesos agudos se recomienda reposo y calor la esplenectomia no tiene sentido al ser la

25 lisis principalmente intravascular, además si hay fagocitosis es más hepática que esplénica. La transfusión como en la anemia de anticuerpos calientes solo se realizaron en caso de peligro de muerte y utilizando hematíes lavados para evitar el complemento La plasmaferesis puede ser útil a la temperatura alta para eliminar lgm c) Anemias hemolíticas auto inmunitarias Por anticuerpos bifásicos.la crio hemoglobinuria paroxística es un tipo de anemia muy rara se presenta en todas las edades y casi siempre secundarias a infecciones Cursa con hemoglobinuria tras la exposición al frio con escalofríos dolor de riñones piernas y abdomen vómitos y fiebre no suele ver acrocianosis Los anticuerpos son del tipo lg G la lisis es intravascular por activación del complementación el complejo antígeno anticuerpo se separa y por tanto no hay fagocitosis La especialidad amas frecuente anti-p ANEMIAS HEMOLITICAS INDUCIDAS POR MEDICAMENTOS Los mecanismos por lo que el fármaco altera la membrana del hematíe provocando su destrucción los podemos agrupar en tres Mecanismo inespecíficos Mecanismo inmunológico no auto inmunitarios Mecanismos inmunológicos auto inmunitarios a) Mecanismos inespecíficos. La actuación del medicamento no está clara produce la alteración de la membrana del hematíes como adsorción de proteínas, ( puede ser albumina), pero no del medicamento La prueba de Coombs directa puede ser directa puede ser positiva siempre que se utilice un suero adecuado. Si ell hematíe es recubierto de albumina, el suero tiene que tener anti-albumina

26 3.1 mecanismos inespecíficos Las cefalosporinas pueden actuar de esa forma b) Mecanismos inmunológicos no auto inmunitarios. Adsorción de fármaco. en este grupo podemos incluir la penicilina algunos de sus metabolitos actúa como hapteno uniéndose a proteínas de la membrana hematíe, que se comportan como soporte. Los anticuerpos que se forman en una respuesta al hapteno son las del tipo lgg (fig. 3.2) Figura 3.2 adsorción de un fármaco No se conoce la razón por la cual cuando la penicilina produce una activación del sistema inmunitario de la persona dicha activación PUEDE DAR LUGAR A UN PROCESO ALERGICO DE TIPO l o una reacción del tipo que acabemos de describir La prueba de Coombs directa es positiva

27 Adsorción de inmunocomplejos. Se forman anticuerpos contra el fármaco al margen del hematíe. Es el complejo antígeno anticuerpo el que se deposita en la membrana del hematíe, y al activarse el complemento produce su lisis (fig3.3) Figura 3.3 Los anticuerpos son del tipo lgm e lgg LA HEMOLISIS hemoglobinuria es intravascular con Las prueba de Coombs directa es positiva siempre que el suero utilizado sea rico en anti C3b, ya que el hematíe está recubierto principalmente de C3b. Esto es debido a que el complejo inmunitario se desprende con facilidad del hematíe. Poca cantidad de complejo, y por lo tanto poca cantidad de medicamento puede acatar muchos hematíes y producir la anemia Los medicamentos pueden desencadenar este proceso son: la quinina la quinidina y el estibofeno c) mecanismos inmunológicos autoinmunitarios. El fármaco altera la membrana del hematíe produciéndose el anticuerpo en respuesta a esa alteración, a veces incluso en ausencia del medicamento (fig.3.4). Lo puede producir la metildopa en dosis prolongada

28 El anticuerpo es el tipo lg G la especificidad contra factores de Rh la lisis es extravascular La prueba de Coombs directa da positivo Al dejar el medicamento se va normalizando Figura 3.4 mecanismos inmunológicos autoinmunes 6. ANEMIAS APLASICAS Son un conjunto de trastornos que aparecen como consecuencia de una lesión grave de las células más primitivas de la medulas ósea MO Está insuficiencia medular se caracteriza por una disminución en la producción de hematíes leucocitos y plaquetas en ocasiones puede verse afectada una sola de las series por ejemplo la serie roja lo que se conoce cómo aplasia pura de células rojas En cuanto a su etiología pueden ser congénitas o adquiridas. Entre las formas congénitas las más frecuentes son las Anemia de Fanconi, y el síndrome de Blackfan - Diamond que se manifiesta ya desde la lactancia o la infancia y que afecta al crecimiento entre las formas adquiridas, no siempre es posible conocer la causa: estos casos se diagnostican como anemia aplasicas idiopática (Constituyen más del 50 por ciento de los pacientes de anemia aplásica).

29 Fármacos.Actúan de forma directa sobre las células primitivas progenitoras son numerosos los fármacos implicados en la aplasia medular siendo el más conocido el cloranfenicol Agentes químicos. El uso cada vez mayor de sustancias químicas toxicas en la industria agricultura investigación, ha provocado un aumento de aplasias. Entre las sustancias más frecuentemente implicadas se encuentran el benceno y sus derivados El empleo de la quimioterapia en enfermedades malignas conduce a la destrucción rápida de células sin distinguir las benignas de las malignas siendo frecuentes las aplasias Radiaciones ionizantes Los efectos de rayos X y radiaciones conducen generalmente a anemias aplasias dependiendo su acción destructiva de las dosis. Su incidencia es mayor entre el personal que trabaja en centrales nucleares medicina general Infecciones. Se han descrito numerosas casos de aplasia medular consecutiva a infecciones víricas, como hepatitis, mononucleosis sarampión Otras enfermedades. La anemia aplasica se ha encontrado acompañando a leucemias agudas, síndromes mielo proliferativas carcinomas etcétera. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y BIOLÓGICAS La aplasia medular se traduce en la anemia normocitica normocroma con reticulopenia e hipersideremia es una anemia arregenerativa leucopenia con trombocitopenia estas dos series serán normales en el caso de aplasia de células rojas La medula ósea es hipocelular para un diagnóstico correcto se debe practicar tanto el aspirado medular como las biopsia de cresta iliaca El pronóstico en la anemia aplasica es pesimista el 75 por 100 de los pacientes mueren en los 5 años siguientes a partir del diagnóstico generalmente por infección o hemorragia El tratamiento el primer objetivo es eliminar el agente causal ya sea el benzol el cloranfenicol las radiaciones u otros

30 Se ha utilizado andrógenos con escasos resultados dado que la anemias aplasica no es una enfermedad maligna, el tratamiento es de un sostenimiento requiere transfusiones continuas de hematíes leucocositos y plaquetas Los trasplantes de MO se están convirtiendo en un procesamiento común en un tratamiento de anemia aplasica 7. ANEMIA FERROPENICA La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el mundo llegan a mil millones las personas afectadas siendo grandes las diferencias entre países pobres y países desarrollados 7.1 Etiología La deficiencia del hierro puede deberse a: a una dieta inadecuada hemorragias un aumento de las necesidades y trastornos de absorción: a) Dieta inadecuada. Una dieta deficiente en hierro es causa frecuente de anemias ferropenicas en países subdesarrollados en lo que además se da un elevado índice de hemorragias por infecciones intestinales. En países occidentales entre ellos en España esta causa constituye por si misma un bajo índice de anemia. Hay que tener en cuenta la mayor incidencia de deficiencia de hierro en niños de 1 a 3 años, alimentados con leche y cereales sin suplementos de hierro b) Hemorragias excesivas. La causa más frecuente de deficiencia de hierro en nuestro país es la pérdida de sangre menstrual en la mujer. Más del 85 por 100 de las anemias ferropenicas se presentan en la mujer fértil. En la población general, y en el hombre en particular, el sangrado digestivo (hemorroides, ulceras, hernias, pólipos) es también causa de deficiencia de hierro Causas menos frecuentes son. Las donaciones de sangre y las pérdidas yatrogénicas por análisis sanguíneos en la hospitalización c) aumento de las necesidades. A lo largo de la vida existen periodos en los cuales las necesidades de hierro se ven aumentadas, lo que supone una mayor incidencia de

31 deficiencia de hierro. Así, entre 1 y 3 años, en la adolescencia (crecimiento rápido) y en el embarazo (principalmente en el tercer trimestre) d) trastornos de absorción de hierro. Los defectos de absorción de hierro son una causa poco frecuente de anemia ferropenica; sin embargo la cirugía gastrointestinal puede provocar disminución de los ácidos gástricos y rapidez de tránsito, lo que hace que se reduzca la absorción de hierro. 7.2 Etapas de la deficiencia de férrica En la deficiencia de hierro cualquiera que sea la causa, el contenido de hierro afecta a los diferentes compartimientos de forma secuencial, y se expresa clínica y biológicamente en razón directa a la intensidad del déficit. Ante una deficiencia de hierro el primer compartimiento afectado es el de depósito, después el de transporte y, en última instancia, el funcional. En la deficiencia de hierro se pueden establecer tres etapas 1.ferropenia latente: el hierro de depósito ( ferritina y hemosiderina) esta disminuido, pero no se ven afectados ni el compartimiento de transporte ni el funcional. El hematocrito, la hemoglobina y la sideremia son normales: no hay anemia. La única prueba para valorar esta disminución de hierro en los depósitos es de la ferritina sérica, cuyos niveles son proporcionales a los de hierro en los depósitos. La determinación de ferritina sérica es de gran interés, no solo para saber si hay un principio de deficiencia de hierro, sino también en los estados de sobrecarga férrica ( hemocromatosis), y en la valoración y control de esta terapia. 2. Ferropenia larvada: constituye un estadio mas es elevado, en el cual los depósitos están vacíos. Desciende la sideremia y la saturación de transferrina. Puede no haber anemia o ser muy leve. No se alteran prácticamente los índices eritrocitarios. Disminuye la síntesis de ferroenzimas. 3. anemia ferropenica: el déficit de hierro se acusa en todos los niveles de distribución. Descienden: hierro, hematocrito, hemoglobina y coeficiente de saturación, los hematíes se vuelven microciticos e hipocromos. A la clínica de ferropenia tisular hay que añadir otros síntomas dependientes de la anemia.

32 7.3 Características clínicas Es importante señalar que la anemia es solamente un síndrome y no una enfermedad. Los signos y los síntomas de la anemia ferropenica son: Debilidad, cansancio, anorexia, cefalea, glositis, taquicardia, palidez etc. No habiendo una relación directa entre la intensidad de estos síntomas y la gravedad de la anemia. Todos ellos suelen ser comunes a otras anemias. La coiloniquia (uñas en forma de cuchara) y el pica (ingestión de sustancias como almidón, tierra, hielo) son síntomas específicos de la anemia ferropenica. La falta de síntomas puede reflejar la lenta instauración del déficit de hierro y la capacidad del organismo para adaptarse a esta carencia de hierro y a la anemia Datos de laboratorio Las anemias ferropenicas son más hemoglobinopenicas que eritropenicas, siendo frecuente encontrarse cifras normales de eritrocitos y un descenso de hemoglobina este lleva a que en la frotis sanguíneo los hematíes sean microcitos hipocromos con anisoipoiquilocitosis. Se da un descenso en los índices eritrocitarios VCM HCM, CCMH. Con frecuencia pueden encontrase hipersegmentacion de los neutrófilos, neutropenia y trombopenia, pero tras una hemorragia es frecuente el hallazgo trombocitos y neutrofilia. No es necesario realizar un estudio de la MO. Hay un descenso en el número de sideroblastos. Los datos bioquímicos muestran: sideremia baja( 50mcg/dl), índice de saturación de transferina bajo (15 por 100) transferrina aumentada ( 4g/l) y ferritina muy disminuida (10ng/ml).

33 7.5 Diagnóstico diferencial La existencia de una anemia microcitica hipocroma no implica siempre una deficiencia férrica. El diagnóstico diferencial de las anemias ferropenicas debe hacerse: con las anemias de las enfermedades crónicas, las talasemias y las anemias sideroblasticas (fig. 3.6) Anemia ferropenica Anemia enfermedades crónicas Anemias sideroblasticas Talasemia minor sideremia Capacidad total saturación trasnferrina Fe deposito Sideroblastos Eritropoyesis ineficaz No No No No No Si (en anillo) No No Si Figura 3.6 diagnóstico diferencial de la anemia ferropenia. Anemia de la enfermedad cronica: Es una anemia microcitica cuya morfología eritrocitaria no se diferencia de la anemia ferropenica La sideremia es baja, la capacidad total de saturación de transferrina suele estar reducida y la ferritina elevada o normal. A veces es útil el aumento de la velocidad de sedimentación globular. Talasemias: cursan con anemia microcitica hipocroma y la observación del frotis sanguíneo no permite diferenciarlas de la anemia ferropenica si bien ambas entidades presentan hipocromía con anisopoiquilocitosis, los dianocitos son más frecuentes en las talasemias, al igual que en el punteado basófilo y la policromasia. La talasemia cursa en ocasiones sin anemia y en su diagnóstico será imprescindible la determinación de Hb A 2 cuyo valor por enzima del 4% confirmará el diagnostico de rasgo talasémico.