PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DE NIÑOS CON FIEBRE REUMÁTICA Claudia Aguilar* Jorge Humberto Meléndez B, **

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1 Hondura Pediátrica - Volumen 24 Número 2 Mayo, Junio, Julio, Agoste EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA DEFINICIÓN: PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DE NIÑOS CON FIEBRE REUMÁTICA Claudia Aguilar* Jorge Humberto Meléndez B, ** Enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, aguda o sub-aguda, que aparece como una secuela retardada de una infección faríngea por estreptococos del grupo A en personas con predisposición genética a la enfermedad. Compromete principalmente el corazón, las articulaciones y el SNC. ETIOLOGÍA: Es incierta, se cree que es una lesión inmunológica que ocurre como una secuela retardada de una infección faríngea, nunca de la piel, por estreptococo del grupo A, en el 0.3-3% de individuos.-pueden existir factores predisponentes que incluyen historia familiar de fiebre reumática, bajo estado socioeconómico y edad entre 6-15 años, con un pico de incidencia de 8 años de edad. EPIDEMIOLOGÍA: La frecuencia de la fiebre reumática ha venido decreciendo en los países desarrollados, especialmente en los estados unidos y Europa, atribuida a las mejores condiciones de vida.- En Los países en desarrollo las estadísticas son escasas y no se han hecho estudios de población que den una idea exacta sobre la prevalencia y la incidencia y su evolución natural a través de los años. PATOGENIA: La lesión patológica principal es una reacción inflamatoria difusa exudativa, proliferativa y no *Residente de III ano de Pediatría.- Departamento de Pediatría.- hospital Escuela. **Medko Pediatra.- Jefe del Departamento de Pediatría.-Hospital Escueta. supurativa del tejido conectivo que ocurre éñ muchas partes del cuerpo, mas notablemente en el corazón, cerebro, articulaciones y piel. Aunque el compromiso cardiaco es el de una pancarditis, se puede aseverar que la lesión encontrada en el corazón es la única que se considera patognomónica y consiste en el nódulo de Aschoff, que puede persistir por años. Este nódulo se caracteriza por una lesión granulomatosa en la vecindad de los vasos sanguíneos, compuesta por un núcleo central de material fibrinoide, rodeado por células grandes basófilas por lo general multinucleadas. La endocarditis consiste en una valvulitis verrucosa que deforma las válvulas y que al cicatrizar puede conducir a daño permanente con regurgitación b estenosis, mas frecuente en la válvula mitral, menos en la aórtica y muy raramente en la tricúspide y pulmonar; se producen auto anticuerpos contra componentes cardiacos específicos, que reaccionan especialmente con el sarcolema y producen el deposito de grandes cantidades de C3. En las articulaciones se encuentra una sinovitis exudativa, no proliferativa y que no deja cicatriz. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: El cuadro clínico clásico va precedido, 2-4 semanas antes, por una faringoamigdaütis estreptococia, con enrojecimiento amigdalar, con exudado o no, petequias en paladar, adenopatías submaxilares o láterocervicates, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y, a veces, exantema escarlatiforme, apareciendo posteriormente la sintomatología propia de la enfermedad.

2 Criterios Mayores: Artritis: Es la manifestación mas común (70% de casos}, es poliartícular usualmente envuelve articulaciones grandes como rodilla, codos y tobillos; es migratoria y aguda. Existe inflamación, calor, rubor, dolor intenso y limitación dei movimiento. Responde dramáticamente al tratamiento y nunca deja secuelas. Carditis: Ocurre en el 40-50% de casos; los SJgnos de carditis incluye una o mas do los siguientes, en orden creciente de severidad: 1. Taquicardia (fuera de la producida por la fiebre); su ausencia hace el diagnóstico de miocarditis improbable. 2. Soplo (causado por ingurgitación mitral y/o aórtica) casi siempre esta presente. 3. Pericarditis 4. Cardiomegalia en radiografía de tórax, indica pericarditis, pancarditis o \CC 5. Signos de ICC (galope, sopío, cardiomegalia) son indicación de carditis severa. Eritema Marginado: Ocurre en menos del 10% de los casos, rash úe características no prunginoso, serpiginoso, eriternatoso, mas prominente en el tronco y en porciones proximales de extremidades; nunca en cara; es además fuga?:, de corta duración. Nódulos Subcutáneos: Se encuentran en el 2-10% de los casos, son duros, no dolorosos, no pruriginosos, móviles, de 0,2-2 cm de diámetro. Son usualmente simétricos, únicos o en grupo, en las superficies extensoras de articulaciones, en ol cuero cabelludo o a lo largo de la columna. No son transitorios, duran por semanas, y generalmente se asociar a carditis. Corea de Sydenham: Se encuentra en el 15% de casos, ocurre con más frecuencia en niñas prepuberales (8-12 años) que en niños. Es un trastorno neuropsiquiátrico que consiste en movimientos involuntarios sin objeto e hipotonia, además de inestabilidad emocional, hiperactividad, ansiedad, obsesión y compulsión. Criterios Menores: ArtraLfJia, no se considera criterio menor cuando hay artritis. -Fiebre, se presenta tempranamente en el curso de la enfermedad no tratada, -Reactantes de fase aguda, VES, PCR elevadas, leucocitosis, alfa-2 gammaglobulinas aumentadas Alteraciones en ECG, alargamiento del espacio P-R que indican enlentecimiento en la conducción auriculoventricular; es especifico para fiebre reumática, no para carditis activa. Historia previa de FR, tras el ataque inicial tienden a aparecer de nuevo. Signos de infección Estreptococia Son imprescindibles para establecer el diagnostico. Se pueden demostrar por la existencia de una escarlatina reciente, por el cultivo faríngeo o por el titulo de antiestreptolisinas elevado (mas de 333 U Todd) o por otros antígenos estreptococias DIAGNOSTICO No existe ninguna prueba de laboratorio rii si^no clínico pato gnomon ico. Se basa en la correcta aplicación de los criterios de Jones. La asociación de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, junto con la evidencia de infección estreptococia resiente, hacen muy probable el diagnostico. Excepciones en los criterios de jones incluyen las siguientes tres situaciones especificas: 1. Corea puede ocurrir como única manifestación defr 2. Carditis indolente puede ser la única manifestación en pacientes que buscan ayuda médica meses después del inicio de FR 3. Ocasionalmente pacientes con FR recurrente pueden no llenar los criterios de Jones.

3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1.Artritis reumatoidea juvenil 2.Otras enfermedades vasculares y del colágeno: LES, artritis reactiva; enfermedad del suero, artritis infecciosa. 3, asociación de virus y artritis aguda: rubéola, parvovírus, hepatitis B, herpesvirus, enterovjrus, es más común en adultos. 4. Desordenes hematologías, como la anemia drepanocítica, leucemia. CURSO CLÍNICO Solo la carditis puede causar daño permanente. Signos de carditis moderada desaparecen rápidamente en semanas, pero en carditis severa pueden durar de 2-6 meses. La artritis puede durar de pocos días a vanas semanas, aun sin tratamiento y no causa daño permanente. La corea desaparece gradualmente en 6-7 meses y usualmente no causa secuelas neurológicas permanentes. TRATAMIENTO Debe orientarse a eliminar el germen, a controlar la inflamación y a prevenir las posibles secuelas. 'El reposo en cama es indispensable en la fase aguda (2-3 semanas mínimo) y sobre todo si hay carditis (6 semanas) ^Tratamiento antiinflamatorio, se inicia de inmediato, al realizar diagnóstico (tabla 2) Tratamiento antibiótico. Penicilina benzatinica. (tabla 3) PROFILAXIS La prevención de la FR esta en función del tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias estreptococias producidas por el estreptococo del grupo A. Prevención primaria. Es la prevención de los ataques iniciales de FR aguda y depende del correcto diagnostico y tratamiento de las infecciones faringoamígdalares. Prevención secundaria. Consiste en la prevención de las recaídas tras un primer ataque de FR aguda. Precisa de un programa continuo de profilaxis. (Tabla IV) Prevención terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatía reumática

4 TABLA II Tratamiento Antiinflamatorio en la FR TABLA III Tratamiento Antibiótico en (a FR TABLA IV Profilaxis Secundaria en íe FR Duración: Sin carditis, 5 anos desde el ultimo brote O hasta los 20 anos Con carditis, toda ía vida

5 BIBLIOGRAFÍA 1 - Joan B, Ros Viladoms, Fiebre Reumática, Asociación Española de Pediatría, Junio 2002, pag, Pérez Starusta, Fiebre Reumática. Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali Colombia. 3. Rheumatic Fever: A Presentable and Treatable Public Heaíth Problem, Drug The Perspec 15(9): 5-8, Penícilin for Secundary Prevention of Rheumatic Fever, Cochrane Rev Abstrae Anti-inflammatory Treatment for Carditis in Acute Rheumatic Fever, Cochrane Review Abstrae, 6. Acute Rheumatic Fever, Cardiology Pediátrica, 3th edition. La sabiduría es un adorno en la prosperidad y un refugio en la adversidad. Aristóteles