Análisis de Costos de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud

Transcripción

1 2013 Análisis de Costos de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud Ministerio de Salud de El Salvador Banco Interamericano de Desarrollo Organización Panamericana de la Salud

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3 Ministerio de Salud de El Salvador Banco Interamericano de Desarrollo Organización Panamericana de la Salud Informe de Análisis de Costos de la Red de Servicios de Salud de Sonsonate El salvador Agosto de

4 La producción de este informe estuvo a cargo del Banco Interamericano de Desarrollo. Las opiniones en este informe pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan los puntos de vista del BID. Autores: Dr. Edgar Hernán Gallo Montoya. Consultor Internacional en Gestión Productiva de Servicios de Salud. Licenciada Paula Andrea Raigoza Higuita. Consultora Internacional en Costos de Servicios de Salud. Coordinadores de proyecto: Dr. Matías Villatoro Reyes. Coordinador de Unidad de Gestión de Servicios del Primer Nivel de Atención. Ministerio de Salud de El Salvador. Dr. Julio Oscar Robles Ticas. Director Nacional de Hospitales. Ministerio de Salud de El Salvador. Lic. Luis Tejerina. Economista en Protección Social. Banco Interamericano de Desarrollo. El Salvador. Dr. Gerardo Alfaro Cantón. Asesor Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. OPS Oficina El Salvador. Dr. Reynaldo Holder. Asesor Regional - Servicios de Salud. Área de Sistemas y Servicios de Salud basados en APS. OPS. Washington, DC 4

5 CONTENIDO Página INTRODUCCIÓN 7 Sistema de Análisis de Costos 11 Contexto 13 Sonsonate 16 ANÁLISIS DE COSTOS 19 Resultados Generales 20 Micro redes 21 Análisis de Estructura de Redes 23 Costos de micro redes 27 Micro Red de Sonsonate 27 Micro Red e Sonzacate 31 Micro Red de Acajutla 34 Micro Red de Izalco 38 Consolidado de Red 41 UCSF-Básicas 42 UCSF-Intermedias 44 UCSF- Especializadas 48 Costo por Actividades 50 Costos del Hospital 52 Conclusiones 56 5

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7 INTRODUCCIÓN La Metodología de Gestión Productiva de los Servicios de Salud (MGPSS) es un método de gestión desarrollado por la OPS/OMS para dar respuesta a los enfoques y prácticas emergentes en la gestión de los servicios de salud y que se orienta a la organización y gestión óptima de los servicios en la construcción de sistemas de salud basados en APS. Ofrece elementos para facilitar el análisis de la pertinencia, eficiencia y calidad de la producción, la negociación y control de los acuerdos de gestión y para la generación de una cultura institucional orientada a la racionalización de costos y la maximización de la productividad. Constituye una metodología de gerencia útil para generar una nueva cultura institucional y gerencial en la gestión pública, orientada a la productividad social, la transparencia, y la rendición de cuentas. La premisa fundamental de la MGPSS es que cada aspecto del proceso productivo en los servicios de salud puede y debe ser cuantificado para efectos del control y la evaluación para servir de base a los procesos de mejora continua de la capacidad productiva de los servicios. El enfoque productivo considera que la función gerencial es la relación de la planificación, la ejecución y el control para la toma de decisiones adecuadas buscando la optimización de los recursos en salud y basado en la información. Permite así identificar las metas de producción, verificar los resultados y retroalimentar la información para la gerencia eficiente. 1 El análisis de los costos para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud tiene como objetivo fundamental fortalecer el sistema de información gerencial para los tomadores de 1 Organización Panamericana de la Salud. Metodología de Gestión Productiva de Servicios de Salud: Introducción y generalidades. Washington. D.C. OPS decisiones de la organización. Es importante que estas instituciones puedan llegar a construir estructuras de análisis de costos para la gerencia estratégica de los costos y gastos. La gerencia estratégica es un sistema de gestión que busca fortalecer el desarrollo organizacional mediante un manejo apropiado de los costos; éstos se convierten en una herramienta básica para lograr la eficiencia. La gerencia estratégica de costos es el compendio de tres elementos relevantes: la cadena de valor de la institución, el posicionamiento estratégico y los causales de costos. Los causales del costo se relacionan directamente con la cadena de valor y es lo que permite determinar las acciones de mejoramiento. Gerencia estratégica de costos significa administrar la información que ofrecen los distintos sistemas de costos para que una institución cumpla sus objetivos. Se requiere que cada individuo de la organización sea consciente de que el propósito estratégico depende de cómo se realizan las actividades y cómo éstas consumen los recursos. La gerencia estratégica de costos está ligada a la actitud que cada funcionario asume frente al compromiso de mejorar continuamente. 2 Asumir un modelo de gestión de costos se justifica por: - Permite determinar la viabilidad de las instituciones. Una organización no es viable, cuando no logra su meta. Generalmente la meta está determinada por la rentabilidad económica o social. - Permite conocer la rentabilidad individual de los productos o servicios, corrigiendo de 2 JOAQUÍN CUERVO TAFUR Y JAOR ALBEIRO OSORIO AGUDELO. Costeo Basado en Actividades ABC: Gestión basada en actividades ABM. Eco ediciones. Colombia,

8 antemano los sesgos en la distribución de los costos, fundamentalmente los indirectos. - Lo que no se conoce difícilmente se controla, y se mejora. Si no se abre espacio a un modelo que nos permita conocer los costos difícilmente podrán buscar oportunidades de reducción del mismo y mejoras del rendimiento. - Los costos son una de las dos variables necesarias para calcular la rentabilidad. Los costos tienen sentido sólo como punto de referencia. Es necesaria la técnica para garantizar una metodología confiable que calcule los costos verdaderos de los procesos, actividades, productos o servicios; y más necesaria la gestión institucional para lograr las metas aplicándole a los costos un programa de mejoramiento continuo. La eliminación del despilfarro debe ser una prioridad inmediata. Sobre la base de que los recursos generalmente son escasos, sólo se impacta bien si estos se utilizan bien; si apuntan con diligencia hacia los objetivos y si obedecen a una política de racionalización. Una institución no puede ser eficiente si no optimiza la utilización de los recursos. El actual estado de la economía y todos sus efectos colaterales ha obligado a las instituciones en el mundo a desarrollar modelos de costos a su medida, buscando solucionar las dificultades que esto ha generado en los márgenes de rentabilidad. 3 Algunos factores motivadores de cambio son: La velocidad en la respuesta a los cambios y toma de decisiones. 3 JOAQUÍN CUERVO TAFUR Y JAOR ALBEIRO OSORIO AGUDELO. Costeo Basado en Actividades ABC: Gestión basada en actividades ABM. Eco ediciones. Colombia, La información como herramienta fundamental en el desarrollo de las actividades y la forma como ésta es utilizada. La escasez de recursos. El aumento de las exigencias y necesidades de los ciudadanos. Los cambios constantes en los modelos de gestión que obligan a las instituciones a tener adecuados sistemas de información que le permitan adaptarse a los cambios del entorno y desarrollar ventajas competitivas. La necesidad de optimizar al máximo los recursos de la salud logrando los mejores resultados posible en la cobertura de los servicios, la atención primaria en salud, la prestación de los servicios y el fortalecimiento de las redes de servicios. El Sistema de Análisis de costos bajo el cual se desarrolla la MGPSS y su herramienta de costos denominada PERC están basados en Unidades Estratégicas de Negocio - UEN. Esta se define como una estructura básica de los costos construida a partir de los conceptos estructurales de: 1. Mano de obra directa 2. Insumos y materiales directos 3. Gastos generales Mano de obra directa Todo recurso humano de la institución debe identificarse con uno de los centros de costos. Para algunos cargos es más simple ya que se identifican con un único centro de costos, pero existen cargos, o colaboradores, que están siendo usados por múltiples centros de costos. En este caso, cada colaborador deberá 8

9 identificar el número de horas mensuales laboradas a cada centro de costos. Luego usando la información de nómina es sencillo obtener un valor hora por cargo y multiplicarlo por el número de horas asignadas a cada centro. En otras palabras, cada centro de costos debe identificar los cargos y el número de horas laboradas asignadas mensualmente. Luego ese valor de horas se multiplica por el costo por hora de cada cargo y la sumatoria de estos valores dará como resultado el costo total de la mano de obra del centro de costos. Insumos y materiales directos Esta identificación puede ser sencilla según el sistema de información desarrollado por la institución. Lo más importante es que los centros de costos designados en el software de gestión de insumos y suministros debe ser parametrizado con los centros de costos designados para la construcción de los sistemas de análisis de costos. De lo contrario, uno de los dos elementos debe modificarse: el software de insumos y suministros asume los centros de costos construidos o se construye el sistema de análisis de costos de acuerdo a los centros de costos designados en el software; de lo contrario, los reprocesos de la información pueden causar errores en la designación de los consumos de insumos y materiales. Los insumos y materiales son asociados a directamente por consumos de los centros de costos. Cuando existen bodegas intermedias o pedidos por áreas de servicios, debe identificarse el consumo propio de cada servicio designado como centro de costos. Los medicamentos dados a los pacientes de manera ambulatoria también deben ser asignados de manera directa a un centro de costos. Por ejemplo, cuando un paciente es dado de alta de un servicio con internación y tiene una prescripción de manejo ambulatorio y es entregado en el servicio farmacéutico, este se asigna como costos de consumo del servicio que realizó la prescripción. Gastos Generales Los gastos generales también deben ser distribuidos a cada centro de costos de la manera más específica posible. Cuando un gasto es identificado por consumo directo de un centro de costos, su costo debe ser cargado al mismo y no distribuido, Por ejemplo, el mantenimiento preventivo de máquinas de anestesia se carga al centro de costo de cirugía. Las depreciaciones y amortizaciones de los equipos y bienes muebles son cargadas de acuerdo al centro de costos donde estén asignados por inventario. Las depreciaciones de las edificaciones se distribuyen por metros cuadrados de los centros de costos. Los seguros se distribuyen por riesgo relativo o por metros cuadrados. El mantenimiento del edificio por metros cuadrados. Los consumos de energía por el número de equipos y horas de uso de los centros de costos, al igual que los consumos de agua y comunicaciones. El concepto de distribución de los gastos generales es que debe ser asignado de manera directa a un centro de costos o debe ser distribuido identificando un elemento inductor del costos que pueden ser los metros cuadrados de las áreas de los servicios, el número de empleados en el área, el número de equipos, el número de pacientes atendidos, el consumo de insumos y materiales, entre otros Tenemos entonces que los elementos básicos de datos requeridos para el cálculo de los costos de cada uno de los centros de producción: Mano de obra: designada directamente por los servicios de recurso humano para cada servicio. Insumos, materiales y medicamentos: designados por distribución directa por almacenes y servicios de farmacia. 9

10 Gastos generales: distribución directa por consumos y ponderación de gastos generales. Producción: de acuerdo a sistemas de información internos y registros de atención. Estos datos permiten la construcción de los costos directos de cada uno de los centros de producción; una vez definidos, se distribuyen los costos de los servicios asistenciales de apoyo y de los servicios de apoyo logísticos y administrativos y se distribuyen a los servicios principales para obtener finalmente una integración de costos para la institución. acertada de los costos y gastos de la institución hasta los productos finales. En otras palabras, este sistema de análisis de costos permite llevar al valor de un producto, como por ejemplo una consulta externa, una atención de urgencias o un egreso, el costo directo de la mano de obra, de los insumos y medicamentos usados en la atención, de los gastos generales directos de cada servicio y al mismo tiempo distribuir los costos indirectos de consumo de otros servicios como laboratorio e imagenología y asignar los gastos generales y ponderación de los gastos administrativos. Mano de Obra Insumos y Gastos CENTROS DE PRODUCCIÓN PRINCIPALES COSTO DIRECTO DE SERVICIOS Mano de Obra Insumos y CENTROS DE PRODUCCIÓN APOYO ASISTENCIAL COSTO TOTAL DE SERVICIOS COSTO POR PORDUCTO Gastos COSTO INDIRECTOS DE SERVICIOS Mano de Obra Insumos y CENTROS DE PRODUCCIÓN APOYO LOGÍSTICO Gastos Ilustración 1. Sistema de análisis de costos para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. La estructura escalonada de costos desde la asignación directa de rubros de costos y gastos a cada centro de producción, luego la conversión de centros de costos de servicios de apoyo y administrativos en costos indirectos de las unidades estratégicas principales hasta la definición de los costos por producto permite una distribución muy Una vez designados los costos para cada centro de producción, se dividen en centros de costos principales, de apoyo y logísticos. Los centros de costos misionales son los principales y recibirán todo el peso del costo de los centros de apoyo y logísticos que son distribuidos por ponderación. De esta forma pasamos de un centro de costos a la definición de los costos para los servicios principales de una institución. En otras palabras, 10

11 cuando hablamos de los costos finales de los servicios principales estamos definiendo los costos directos de producción determinados por la mano de obra, los insumos y los gastos directos en la producción y además del valor del costos de los servicios de apoyo asistencial, logístico y administración en una proporción estimada por el consumos de los productos de los centros de apoyo o por el mismo peso del costo directo. productos; estos se constituyen en los costos indirectos del servicio. Es importante identificar como se reciben costos asignados de las unidades de apoyo asistencial, unidades de logística y finalmente de la Administración y servicios financieros. De esta manera al definir un costo por producto como promedio del costo total del servicio distribuido en su producción total. En el ejemplo, podemos observar como el Servicio de Urgencias y su configuración de costos: como unidad estratégica de negocios recibe una asignación de costos de mano de obra, insumos y gastos directos asignados constituyendo los costos directos. Al mismo tiempo, recibe de las demás unidades estratégicas de negocio los costos distribuidos por factores de ponderación de costos, factores inductores de costos o por consumo directo de Ilustración 2. Estructura de costos del Servicio de Urgencias. Sistemas de Análisis de Costos Con demasiada frecuencia las necesidades del sistema de contabilidad financiera manipula el contenido del sistema de administración de costos. Es común que los reportes tanto de la administración de costos como de contabilidad financiera se deriven de la misma base de 11

12 datos., la cual se estableció en su origen para dar apoyo a los requerimientos de información generada por la contabilidad financiera. Se necesita ampliar esta base de datos o crear más bases de datos para satisfacer mejor las necesidades de los usuarios internos. 4 El sistema contable se debe diseñar de tal modo que proporcione información, tanto de la utilidad total de la empresa como de la de cada uno de los productos. Para logar esto el factor clave es la flexibilidad, el sistema contable debe ser capaz de proporcionar distintos datos para propósitos diferentes análisis. El sistema contable se potencializa con un sistema de análisis de costos permitiendo acciones como: Información para la toma de las decisiones Cuando los administradores usan un recurso de la empresa y reciben una distribución de su costo están, en esencia, recibiendo un cargo por su uso. Desde el punto de vista de la toma de decisiones, el costo distribuido debe medir el costo de oportunidad de usar un recurso de la empresa y ser lo más exacto posible con la determinación de los costos incurridos por un área para la producción o generación del servicio y entregarlos al costo total final. Reducir el uso de los recursos comunes En esencia, algunos costos fijos, como por ejemplo el uso del software y hardware, no son requeridos en igual proporción por las áreas o centros de producción en la empresa que inicialmente pueden ser catalogados como poco significativos en el costo total de producción. Sin embargo, es que el uso de esos elementos puede contener costos ocultos, por ejemplo retardar la velocidad de respuesta de un 4 KENNETH C. LAUDON Y JANE O. LAUDON. Sistemas de Información Gerencial: Administración de la empresa digital. Editorial Pearson Prentice Hall. Décima Edición. México, 2008 departamento cuando otro los esté usando, en otras palabras, estamos hablando de costos de oportunidad. Otro ejemplo, es el uso eficiente del software que pueden significar horas valiosas de respuesta dependiendo del usuario. De esta manera, se recomienda asociar un costo por hora de uso de los sistemas para que cada área procure su más alta eficiencia en su uso y disminuir estos costos asignados de manera común. Evaluar la eficiencia de los servicios La distribución de los costos es útil ya que se asignan los costos reales a las áreas; no solamente los asociados directamente a la producción como la mano de obra directa y los materiales directos, sino también los costos indirectos de fabricación como la limpieza y el mantenimiento (servicios de apoyo). Si no se distribuyen los costos entre los usuarios de los servicios de apoyo, entonces no tendría incentivo el evaluarlos cuidadosamente. Si se cargan los costos de los servicios de apoyo tendrán un fuerte incentivo para realizar un uso racional de estos servicios y considerar alternativas más eficientes. Proporcionar información del costo total La generación de información acertada de los costos totales de la empresa exige una distribución de los costos indirectos a todas las áreas o productos /servicios originados. En otras palabras, la asignación del costo de un producto o servicios debe considerar no solamente sus costos directos de producción, sino también una participación de los gastos generales y la administración de la empresa. 12

13 CONTEXTO Las Redes Integradas de Servicios de Salud - RISS en El Salvador están constituidas por instituciones prestadoras de servicios del Ministerio de Salud y organizaciones del sector público de salud, que se incorporan gradualmente. La Red se caracteriza por la accesibilidad y capacidad instalada, proporcionando servicios de salud integrales e integrados que se ofertan a la población; además, garantiza el continuo de la atención a lo largo del ciclo de vida de las personas y las familias del territorio de responsabilidad, rinde cuentas por sus resultados y por el estado de salud de la población, y trabajan articuladamente para incidir en los determinantes de la salud con participación ciudadana e intersectorial. 5 El enfoque de la RISS fortalece el rol del primer nivel de atención para que este se convierta en la puerta de entrada al sistema público de salud y se articule con el segundo y tercer nivel a través de un sistema de referencia y retorno oportuno y eficaz. El trabajo en red permite conocimiento, investigación y resolución de los problemas de salud por medio de la implementación de acciones integrales de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Organización de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud La organización de la RISS queda de la siguiente forma: Micro-Red Municipal Está conformada, dentro del área de un municipio, por las unidades comunitarias de salud familiar básicas, intermedia y especializadas, casas de espera materna, centros rurales de nutrición y salud, casas de 5 Informe de Labores. Ministerio de Salud. Año Editorial del Ministerio de Salud. El Salvador. salud, así como las sedes de los promotores de salud cuando, por razones de distancia, tienen su propio local. Micro-Red Intermunicipal Está conformada por varias micro-redes municipales que se articulan entre sí y con los hospitales generales básicos a través de un Consejo de Gestión de la Red. Red Departamental Está conformada por las micro-redes intermunicipales y los hospitales generales departamentales comprendidos en el área geográfica del departamento y articulados por un Consejo de Gestión Departamental de la RED. Debe aclararse que en situaciones con la red departamental de un departamento diferente al que pertenece el municipio, debido a la mayor accesibilidad geográfica de la población a los servicios de salud que están situados en un departamento vecino. Red Regional Está conformada por las redes departamentales de su área de responsabilidad y los hospitales de tercer nivel nacional y regional, según el caso. Red Nacional Está conformada por las Redes Regionales y los Hospitales de tercer nivel, articulados por un Consejo de Gestión de la Red nacional. A la fecha se han estructurado: 68 Micro Redes 13 Redes Departamentales 3 Redes en el Departamento de San Salvador 5 Redes Regionales 1 Red Nacional 13

14 Tabla 1. Cuadro de identificación de las Micro Redes de la RIISS de El Salvador Micro Redes 4 en la Libertad. 5 en Usulután. 6 en Chalatenango. 4 en Cuscatlán. 5 en Santa Ana. 2 en Cabañas. 4 en Ahuachapán. 4 en La Paz. 5 en Sonsonate. 3 en San Vicente. 3 en San Miguel. 14 en San Salvador. 5 en Morazán. 4 en la Libertad. 4 en La Unión. Tomado de: Informe de labores. Ministerio de Salud Primer Nivel de Atención El primer nivel de atención está constituido por las unidades comunitarias de salud familiar en donde se prestan servicios de salud integrales de diferentes complejidad y resolutividad; para ello cuentan con: Unidades comunitarias de salud familiar básicas. Unidades comunitarias de salud familiar intermedias. Unidades comunitarias de salud familiar especializada. Actualmente, el primer nivel de atención del MINSAL cuenta con una capacidad instalada, según la nueva clasificación, de 624 Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF: básica, intermedia y especializada). De las 247 UCSF, 58 son casas de la salud reclasificadas y 189 son sedes comunitarias donde se han instalado los ECOS Familiares con participación intersectorial y comunitaria; estas últimas son infra estructura proporcionada por las comunidades para que funcionen los ECOS Familiares de manera temporal, hasta que se concluya la construcción de las unidades. Las ECOS Familiares en el área rural y urbana se conforman de la siguiente manera: Los ECOS-F están integrados por médico, personal de enfermería, promotores de salud y colaboradores de servicios varios, con responsabilidad nominal de una población promedio de 600 familias para él área rural y 1800 familiar para el área urbana. Los ECOS-Especializados están conformados por médicos especialistas en pediatría, ginecoobstetricia, medicina interna o medicina familiar. Además, cuenta con personal de enfermería, nutrición, psicología, fisioterapia, laboratorio clínico, educación en salud y auxiliares de estadística. Con una población promedio de referencia de 6000 familiar para el área rural y 8000 familias para el área urbana. Estos cuentan con una capacidad diagnóstica y terapéutica especializada.: laboratorio clínico, ultrasonografía, electrocardiograma y equipo de fisioterapia. Los ECOS-Especializados tienen extensión horaria los fines de semana y días festivos, y en algunos casos, atención las 24 horas con apoyo de FOSALUD. Por cada 1800 familias se dota de un odontólogo y los recursos humanos administrativos; de igual manera se dota con un inspector de saneamiento ambiental. El modelo incorpora la participación social y el trabajo intersectorial, fomenta la corresponsabilidad y la contraloría social. Se viabiliza mediante la conformación y funcionamiento de los Comités Locales de Salud, los que participan en la realización de asambleas comunitarias, diagnóstico comunitario participativo y mesas de diálogo. 14

15 Nivel de Atención Hospitalario El Nivel de Atención Hospitalario en salud es brindados por la Red Pública de Hospitales, lo cual permite a la continuidad de la atención médico quirúrgica especializada a los pacientes que así lo requieran, sean referidos o no, por el Primer Nivel de Atención. Éste es la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud SNS y en sus establecimientos se tienen como objetivo dar respuesta, en promedio, al 80% de la demanda de atención de la población; en el Segundo Nivel de Atención del 15% al 20% y el Tercer Nivel del 1% al 3% restantes. Los Hospitales se clasifican de acuerdo a la capacidad instalada, el perfil epidemiológico, el área de responsabilidad y conjunto de prestaciones: Centros de Atención de Emergencias Hospitales Básicos de Segundo Nivel: Es el establecimiento categorizado para la atención de usuarios(as) en las áreas de emergencia, consulta externa y hospitalización para pacientes de bajo riesgo, cuenta con las especialidades básicas: cirugía general, gineco- obstetricia, medicina interna y pediatría, así como los servicios de apoyo y los recursos humanos necesarios. Los Centros de Atención de Emergencia (CAE), son centros de atención, estabilización y referencia de urgencias y emergencias del área de responsabilidad donde se encuentran ubicados. moderado riesgo, dentro de las especialidades: cirugía general, ginecoobstetricia, medicina interna y pediatría, así como un conjunto de subespecialidades definidas según el perfil epidemiológico del departamento, contando además con los servicios de apoyo y los recursos humanos necesarios Hospitales Regionales de Segundo Nivel: Son los establecimientos ubicados en las Regiones de Salud del país, considerados de referencia en sus respectivas Redes Regionales, y están categorizados para la atención de usuarios en las áreas de emergencia, consulta externa y hospitalización de moderado a alto riesgo, con especialidades y subespecialidades que sirvan como centro de referencia para el Hospitales Básicos y Departamentales de su región, contando con los servicios de apoyo necesarios. Hospitales Nacionales de Tercer Nivel: Son los establecimientos de referencia nacional, que están categorizados para la atención de usuarios(as) que requieran servicios altamente especializados en las áreas de emergencia, consulta externa y hospitalización. Cada uno de estos hospitales tiene definido un conjunto de prestaciones y especialidades asignadas de acuerdo al perfil epidemiológico nacional, contando para ello con el equipo diagnóstico y de apoyo necesario Hospitales Departamentales de Segundo Nivel: Es el establecimiento que estando ubicado en las cabeceras departamentales, excepto San Salvador, está categorizado para la atención de usuarios(as) en sus áreas de emergencia, consulta externa y hospitalización de 15

16 SONSONATE El departamento de Sonsonate tiene como capital al municipio de Sonsonate. Está ubicado en la zona occidental del país. Tiene un área de 1, kilómetros cuadrados y una población estimada de habitantes (2007), con una densidad demográfica de aproximadamente 423hab/km². 6 La mayor parte de la población tiende a concentrarse en las zonas montañosas intermedias, particularmente en los municipios de Sonsonate, Izalco, Acajutla, Nahuizalco y Armenia, que son los que desarrollan la mayor parte de las actividades económicas del departamento. En el marco de las actividades económicas primarias pueden considerarse igualmente la pesca fluvial, que tiene un carácter local y de subsistencia, y la comercial en aguas del Pacífico. Las actividades industriales han cobrado un fuerte impulso, sobre todo en los rubros de la alimentaria (beneficiado de café, refino de azúcar, conservas), textil (procesamiento de algodón) y manufactura de tabaco (cigarrillos) en Sonsonate; cabe señalar también el refinería de petróleo, la metalurgia y la producción de fertilizantes. Sobresale el estratégico puerto de Acajutla, el más moderno y con mayor importancia comercial del país. La artesanía elaborada en los centros de Nahuizalco, Izalco, Armenia y Cuisnahuat continúa siendo otro importante segmento de la economía departamental. Así mismo, existen diversos centros turísticos, como las playas Los Cóbanos o Metalío, en su extenso litoral. Sonsonate cuenta con una compleja red de comunicaciones, tanto por vía terrestre, como marítima. Ilustración 3. Mapa de ubicación del departamento de Sonsonate en El Salvador. Imagen tomada de Los principales recursos económicos proceden del sector agropecuario. En éste destacan los cultivos de maíz y de otros granos básicos en todos los municipios y el de café en los de Juayúa, Salcoatitlán, Santa Catarina Masahuat, Nahuizalco e Izalco, en los que también se producen caña de azúcar, bálsamo, coco y frutas cítricas. La cría de ganado vacuno, porcino y equino y la apicultura están igualmente extendidas. Ilustración 4. Distribución geográfica del Departamento de Sonsonate. Imagen tomada de 6 Tomado de: Wikipedia. Fecha de consulta: 15 de agosto de

17 La red de servicios de salud de Sonsonate está conformada el SIBASI, 1 Hospital Departamental, 2 UCSF Especializadas, 17 UCSF Intermedias y 24 UCSF Básicas. Están distribuidos en 5 micro redes: - Nahuilingo. - San Antonio. - Santa Catarina. - Santo Domingo. - Salinas. MICRO RED SONZACATE: UCSF-BÁSICAS - El Canelo. - Los Naranjos. - El Carrizal. - Tajcuilujla. UCSF-INTERMEDIAS - Arenales. - La Majada. - Juayua. - Nahuizalco. - Salcoatitan. UCSF-ESÉCIALIZADA - Sonzacate. Ilustración 5. Distribución de los Establecimientos Asistenciales de la. Imagen tomada de Informe de labores. Ministerio de Salud MICRO RED DE SONSONATE: UCSF-BÁSICAS - El Cacao. - El presidio. - Carrizal. - Tres Caminos. - El Guayabo. MICRO RED DE ACAJUTLA: UCSF-BÁSICA - Villa Centenario. - Costa Azul. UCSF-INTERMEDIA - Acajutla. - Metalio. UCSF-INTERMEDIA - Sonsonate. 17

18 MICRO RED DE IZALCO: FICHA TÉCNICA DEL ESTUDIO UCSF-BÁSICA - Cuyagualo. - Tunalmiles. - Chorro Arriba. - Las Marías. - Las Lajas. - El Zapote. - San Lucas. - Coquiama. - Aguashuca. - Acachapa. - Plan de Mayo. - Las piedras. UCSF-INTERMEDIA - Caluco. - Cuisnahuat. - Santa Isabel - Armenia. - San Julian. Período de análisis Sistema de Análisis de Costos Herramienta de Costos Total de Establecimientos Dinámica de construcción 6 meses Enero de 2013 a Junio de 2013 Unidades Estratégicas de Negocios. PERC - OPS 44 Taller dirigido. CENTROS HOSPITALARIOS Hospital Nacional Dr. Jorge Mazzini Villacorta de Sonsonate. Total de UCSF- BÁSICAS: 23 Total de UCSF- INTERMEDIAS: 18 Total de UCSF ESPECIALIZADAS: 2 Centros Hospitalarios: 1 18

19 ANÁLISIS DE COSTOS 19

20 ANÁLISIS DE COSTOS RESULTADOS GENERALES La tiene una distribución porcentual del costo de 70,9% en la mano de obra, Insumos por un valor de 21,5% y los gastos generales con un 7,6%. La estructura de establecimientos prestadores de servicios y redes de servicios de salud debe tener una mano de obra predominante, seguido por el consumo de los insumos y finalmente los gastos con un menor peso porcentual de importancia, por tanto, podemos sugerir que la estructura global de costos de la Red de Servicios es adecuada. Tabla 2. Cuadro resumen de costos por niveles de atención de la. Período de enero de 2013 a junio de PRIMER NIVEL HOSPITAL SIBASI TOTAL DIST. % MANO DE OBRA ,9% GASTOS GENERALES ,6% INSUMOS ,5% TOTAL DIST. % 52,0% 46,6% 1,4% 1,4% 21,5% 7,6% MANO DE OBRA GASTOS GENERALES 46,6% 52,0% PRIMER NIVEL HOSPITAL 70,9% INSUMOS SIBASI Ilustración 6. Distribución del peso porcentual de rubros mayores del costo de la. Ilustración 7. Distribución del Costo por Niveles de Atención de la. El Primer Nivel de Atención, incluyendo la administración del SIBASI tiene un peso porcentual del 53.4% y el nivel hospitalario tiene un peso porcentual de 46.6%. La proporción del Nivel Primario y Atención Hospitalaria es muy proporcional. La estructura de un modelo de atención basado en RIS presupone que los costos de la atención tengan una proporción con un mayor peso porcentual en el Nivel Primario. 20

21 MICRO REDES DE SERVICIOS El análisis de Micro Redes de Servicios de Salud en el Nivel primario de atención, con una distribución ponderada del costo del SIBASI en cada una, muestra los siguientes resultados: Tabla 3. Cuadro resumen de la distribución de los costos por Micro Redes de Servicio de Salud y cálculo de un costo Per Cápita anual. Red de servicios de salud de Sonsonate. Tenemos un costo de $ para el período de análisis del SIBASI que se distribuye a las cuatro Micro Redes. El resultado de peso porcentual del costo coloca a la Micro Red Izalco en el primer lugar con un 36,6% del costo, seguido por Sonzacate con un 24,9%, Sonsonate con 23% y finalmente Acajutla con el 15,5%. El cálculo del Costo Per Cápita es un indicador construido para comparar la relación entre el costo de la atención de servicios de salud de la red o micro red de servicios y la población estimada del área de influencia. La población total del Departamento es de habitantes para un costo total de servicios en el primer nivel de atención en el período de análisis es de $ dando un costo Per Cápita de $12,1 para el primer semestre y un estimado anual de $24,25, con una desviación estándar de $4,97.Podemos decir entonces que el techo de costo per cápita de la atención en las micro redes debe ser de $29,22. Si realizamos un análisis vertical y horizontal de los pesos porcentuales de los costos de cada micro red de servicios con relación al costo total de la Red de Servicios en el Primer nivel de atención encontramos el siguiente análisis: Tabla 4. Distribución porcentual de costos y pesos porcentuales de costos de las micro redes de servicios de salud de Sonsonate. 21

22 Micro Red de Sonsonate: tiene el 24% de la mano de obra, el 25% de los gastos generales y el 18.2% del consumo de insumos de la Red en el primer nivel de atención. Su estructura de costos es de 81.9% de mano de obra, 3.8% de gastos generales y 14.9% de insumos. Micro Red de Sonzacate: tiene el 24.9% de la mano de obra, el 19.5% de los gastos generales y el 26% del consumo de los insumos de la Red en el primer nivel de atención. Su estructura de costos es de 77.6% de mano de obra, 2.7% de gastos generales y 19.6% de insumos. Micro Red de Acajutla: tiene el 17% de mano de obra, el 15.9% de gastos generales y el 9.3% de insumos de la Red en el primer nivel de atención. Su estructura de costos es de 85.1% de mano de obra, 3.6% de gastos generales y 11.3% de insumos. Micro Red de Izalco: tiene el 34.1% de la mano de obra, el 39.5% de los gastos generales y el 46.5% de los insumos de la Red en el primer nivel de atención. Su estructura de costos es 72.3% de mano de obra, 3.8% de los gastos generales y 23.9% de insumos. Desde la estructura de costos tenemos que: Mano de obra: el mayor peso porcentual corresponde a la micro red de Izalco. Gastos Generales: el mayor peso porcentual corresponde a la micro red de Izalco. Insumos: el mayor peso porcentual corresponde a la micro red de Izalco. El cálculo del costo per cápita para la Red de Servicios en su estructura completa es de $45.4, considerando entonces la población total del departamento y el costo total en cada uno de los niveles de atención. Tabla 5. Construcción de Costo Per Cápita para la. 22

23 Análisis por Estructura de la Red de Servicios 47% 7% 11% 35% UCSF-B UCSF-I UCSF-E HOSPITAL Este análisis permite identificar el costo en la estructura de establecimientos en la Red de Servicios. Encontramos que el 6.7% del costo corresponde a las UCSF-Básicas, el 34.9% corresponde a las UCSF-Intermedias, 11.2% a las UCSF- Especializadas y el 47.2% al establecimiento hospitalario. Con una estructura del costo del 70.6% en mano de obra, 7.7% en gastos generales y 21.8% en insumos. Ilustración 8. Distribución porcentual del costo por estructuras de la Red de Servicios. Tabla 6. Distribución del costo por estructuras de la Red de Servicios. La estructura básica de la Red de Servicios sustentada en las UCSF-B y las UCSF-I tiene un peso porcentual de 41.6%, la estructura del primer nivel, sumando las UCSF-E, estaría entonces en el 52.8%. La estructura hospitalaria tiene el 47.2%. Costos a nivel de UCSF-Básicas El departamento de Sonsonate, en su Red de Servicios cuenta con 23 UCSF-Básicas. La UCSF-Básicas tiene un costo promedio de $ con una desviación estándar de $6.470, su techo de costo estarían en $ La estructura del costo está dada en un 80.6% en mano de obra, 3.8% en gastos generales y 15.6% en insumos. 23

24 Tabla 7. Distribución del costo en las UCSF-Básicas de la Red de Servicios. NOTA TÉCNICA: la UCSF-Básica de Cuyagualo no finalizó el análisis completo del período de 6 meses. Con la información parcial se estimó su costo total para el período de análisis mediante ponderación de costo mensual y promedio de la red de servicios. Este análisis del costo nos permite establecer parámetros de comportamiento y comparación de resultados para las UCSF-Básicas. Ilustración 9. Distribución del costo por rubros para UCSF-Básicas. Esta ilustración nos muestra la importancia del peso de la mano de obra (azul en la barras) seguido por los insumos (verde en las barras) como elementos decisores en la estructura final del costo. La definición de un techo de costo (promedio + desviación estándar) nos identifica a 3 instituciones por encima del esperado. Podemos concluir entonces que las diferencias fundamentales en el costo de las UCSF-Básicas radican en el recurso humano asignado como componente primario de mayor peso porcentual. La mano de obra de las 3 UCSF-B que están por encima del esperado son los 3 valores de mano de obra de mayor tamaño en la ilustración. 24

25 Ilustración 10. Comparación del costo de insumos y gastos en las UCSF-Básicas. Esta ilustración nos muestra la comparación de los insumos y de los gastos en las UCSFBásicas; para el techo (línea roja) de los insumos tenemos solo 4 unidades que están por encima del valor y para los gastos generales, solo dos unidades están por encima del techo (línea azul). Costo a nivel de las UCSF-Intermedias El departamento de Sonsonate, en su Red de Servicios cuenta con 28 UCSF- Intermedias. El costo promedio de una unidad es de $ , con una desviación estándar de $ Cuando la desviación estándar es de un valor muy cerca al valor promedio significa que existen grandes diferencia en el costo de las unidades, por ejemplo, la UCSF-I de Salinas tiene un costo de solo $54.893, mientras que la UCSF-I de Acajutla tiene un costo de $ Por tal motivo no se pueden definir los techos. Tabla 8. Distribución del costo para CUSF- Intermedias 25

26 Ilustración 11. Comparación de costos de UCSF-Intermedias. La ilustración muestra la gran diferencia de costos en las diferentes UCSF-I; sin embargo, se puede establecer que la mano de obra es el valor más representativo del costo para cada unidad con un 78.3% seguido del valor de los insumos con un 17.9% y los gastos generales con un 3.8% Costo a nivel de las UCSF-Especializadas La Red de Servicios de Sonsonate cuenta con 2 unidades especializadas. El costo promedio de estas dos unidades es de $ Su estructura de costos está dada por un 73.9% de mano de ora, 2.3% de gastos y un 23.7% de insumos. Tabla 9. Distribución del costo para UCSF-Especializadas. UCSF-E IZALCO-E SONZACATE-E TOTAL PROMEDIO DIST. % MANO DE OBRA ,9% GASTOS GENERALES ,3% INSUMOS ,7% TOTAL Dado el número de instituciones no podemos realizar cálculos de desviaciones estándares o techos, solo definimos un promedio de acuerdo a los resultados. 26

27 Análisis Por Micro Redes Micro Red de Sonsonate Está compuesta por 11 establecimientos: 5 UCSF-B y 6 UCSF-I. No cuenta con unidades especializadas. Su costo per cápita calculado anual es de $19.31, por debajo del valor establecido para la red de servicios en su primer nivel de atención. La estructura del costo muestra una mano de obra con un peso del 81.3%, gastos con un 3,8% e insumos con un 14.9%. Tabla 10. Distribución del costo de la micro red de servicios de Sonsonate MICRORED SONSONATE TOTAL 15% 4% MANO DE OBRA GASTOS GENERALES INSUMOS MANO DE OBRA ,3% 81% GASTOS GENERALES ,8% INSUMOS ,9% TOTAL Ilustración 12. Distribución porcentual de costos para la micro red de servicios de Sonsonate. Un análisis individual de cada UCSF distribuidas en básicas e intermedias muestra un costo de 11.6% en las básicas sobre el total del costo de la micro red y un costo de 88.4% de las intermedias. Tabla 11. Distribución de costos para las UCSF en la micro red de Sonsonate. El costo promedio de una UCSF-B en la micro red es de $27.546, por debajo del costo promedio de la red de servicios para el primer nivel de atención. La desviación estándar es de $5.041, para un costo techo de $ La estructura del costo muestra una mano de obra con un peso de 82.9%, gastos generales con 1.6% e insumos con 15.5%. El costo promedio de una UCSF-I en la micro red es de $ , también por debajo del costo promedio de la red de servicios. La desviación estándar es de $ y no permite 27

28 estimar un techo de costo dada la variabilidad. La UCSF-I con mayor costo corresponde a Sonsonate. La estructura del costo muestra una mano de obra con un 81.1%, gastos por 4.1% e insumos por 14.8%. Costos por Centros de Producción Un primer análisis es la agrupación de los centros de producción (centros de costos) en líneas estratégicas de desarrollo o líneas misionales (asistencial o misional, apoyo asistencial, logística y administración). Tenemos entonces que el costo en atención directa de los pacientes es el 41.7% y en apoyo asistencial el 32.7% para un total de 73.4%. Mientras que la administración y logística es del 25.6%. Definimos que en un establecimiento de prestación de servicios el peso porcentual de la administración y logísticas debe ser inferior al 30%. Tabla 12. Distribución del costo por líneas estratégicas para la micro red de Sonsonate LÍNEA ESTRATÉGICA DIST. % ASISTENCIAL 41,7% APOYO 32,7% LOGÍSTICA Y ADMINISTRACIÓN 25,6% 25% 33% 42% ASISTENCIAL APOYO LOGÍSTICA Y ADMINISTRACIÓN Ilustración 13. Distribución porcentual de costos para la micro res de Sonsonate EL siguiente elemento de análisis considera la agrupación de las UCSF por su nivel de complejidad y la discriminación de los costos por los rubros principales de análisis. Tenemos entonces que la administración, como centro de costos, tiene un peso porcentual en la micro red de un 21.4%. Ver detalle en la tabla 13. El siguiente paso consiste en la distribución de los centros de costos de apoyo asistencial, logísticos y administrativos a los centros de costos asistenciales o principales constituyendo el costo total de los servicios ofertados por la micro red. Ver tabla 14. De acuerdo a los resultados, el servicio con mayor peso porcentual sobre el costo es el programa de atención infantil con el 23.2%, seguido por la consulta ambulatoria con un 13% y el programa de atención materna con un 11%. Ver ilustración

29 Tabla 13. Discriminación del costo por centros de producción y UCSF para la micro red de servicios de Sonsonate. Tabla 14. Distribución del costo por servicios para la micro red de Sonsonate. Ilustración 14. Comparación del peso porcentual de los servicios de la micro red de Sonsonate. 29

30 Costo de Actividades Para definir el costo de una actividad, se considera el costo total de cada servicio y se relaciona con la producción total de ese servicio. En el caso del análisis de la Red de Servicios, se realiza la sumatoria de los costos de las UCSF para cada nivel de complejidad y la sumatoria de la producción. Tabla 15. Comparación de costos por servicios y relación de costos por actividad para la micro red de servicios de Sonsonate. El costo promedio de una consulta ambulatoria de morbilidad es de $2.59, una consulta especializada es de $2.07. Esta diferencia radica en la proporción de consumo de medicamentos y la proporción de costos indirectos asignados a los servicios de consulta médica general. Para los programas el resultado es de $6.72 para una atención infantil, $14.26 para una atención materna y $18.36 para el programa de planificación familiar. Cuando se calculan los costos de una actividad, se asumen los costos directos de la mano de obra, los insumos y los gastos directos de atención y al mismo tiempo, se distribuyen los costos de consumo de centros de producción de apoyo y logística. De esta manera, el costo de atención de consulta ambulatoria, por ejemplo, incluye el tiempo dedicado del médico, los medicamentos consumidos, los gastos asociados al consultorio, las ayudas diagnósticas y la distribución de los gastos administrativos proporcionalmente. Podemos definirlo como un costo integral. 30

31 Micro Red de Sonzacate Está compuesta por 10 establecimientos: 4 UCSF- Básicas, 5 UCSF- Intermedias y una UCSF- Especializada. Su costo per cápita es de $25,52, por encima del promedio calculado para la Red en el primer nivel de atención. Tabla 16. Distribución de costos por líneas estratégicas para la red de servicios de Sonsonate. LÍNEA ESTRATÉGICA DIST. % ASISTENCIAL 42,2% APOYO 33,9% LOGÍSTICA Y ADMINISTRACIÓN 23,9% 23,9% ASISTENCIAL 33,9% 42,2% APOYO LOGÍSTICA Y ADMINISTRACIÓN Ilustración 15. Distribución porcentual de costos para la micro res de Sonzacate El comportamiento del costo es de un 42.2% para la atención directa de los pacientes, 33.9% en servicios de apoyo asistencial y un 23.9% para logística y administración. En su estructura de costos el 77.6% corresponde a la mano de obra, los gastos generales tienen un 2.7% y los insumos un 19.6%. En la estructura de la red de servicios las UCSF-Básicas tienen un peso porcentual del 10.1%, las UCSF- Intermedias tienen un peso porcentual del 56.5% y las UCSF- Especializadas tienen un 33.4% Tabla 17. Distribución porcentual del costo para la micro red e Sonzacate por estructura de servicios. El costo promedio de una UCSF-Básica es de $ con una desviación estándar de $8.397 para un techo de costo de $ La distribución del costo es 81.7% para la mano de obra, 2.2% para los gastos generales y 16.1% para los insumos. El costo promedio de una UCSF-I es de $ , con una desviación estándar de $ y no permite establecer techos de costos. 31

32 Tabla 18. Distribución y comparación del costo para UCSF Básicas e Intermedias de la red de Sonzacate. Costos por Centros de Producción El costo del centro de producción de la administración tiene un peso porcentual del 20%, los desplazamientos alcanzan un valor del 3% del costo. Los centros de producción asistenciales con mayor peso corresponden a consulta ambulatoria con el 5.4%, programa de atención infantil con el 5.7% y vacunación con el 8%. Tabla 19. Distribución de costos por niveles de estructura y por centros de costos para la Red de servicios de Sonzacate El resultado de los costos por servicio muestra al programa de atención infantil con el mayor peso porcentual sobre el costo total con un 21.9% seguido por consulta ambulatoria y programa de atención materna con un 11%. La consulta especializada solo alcanza un 4.4% 32

33 Tabla 20. Distribución del costo por servicios para la red de servicios de Sonzacate. Ilustración 16. Comparación del costo por servicios para la red de Sonzacate. Costo por Actividades Para calcular el costo por actividad, se realiza una sumatoria del costo de cada servicio por cada nivel estructural de la red y la sumatoria de la producción de cada servicio. La relación permite establecer un costo promedio por actividad de cada servicio para la red de Sonzacate. Tabla 21. Cálculo de costo por actividad por niveles de la estructura y servicios para la red de Sonzacate. 33

34 Tabla 22. Cálculo de costo por actividad por niveles de la estructura y servicios para la red de Sonzacate. Tenemos entonces un costo de $3.29 para la consulta de medicina general, $7.09 para la consulta especialista, $34.67 para una atención en programa infantil, $25.50 para el programa materno y $44.69 para el programa de planificación familiar. En comparación a la red de Sonsonate, los costos por actividades son mayores, dado que se asume el costo de la UCSF-Especializada propia para esta red y ella realiza atenciones a las demás micro redes cercanas. Micro Red de Acajutla La micro red de Acajutla está compuesta púnicamente por cuatro unidades: 2 CUSF-Básicas y 2 UCSF-I; no tiene unidades especializadas. El costo total del período de estudio fue de $ , con una distribución porcentual del 85.1% a la mano de obra, 3.6% a los gastos generales y 11.3% a los insumos. El costo per cápita de esta micro red es de $31.47, el más alto de la Red de servicios. Tabla 23. Distribución porcentual del costo general para la micro red de Acajutla. Ilustración 17. Distribución porcentual del costo para la micro red de servicios de Acajutla. 34

35 Una explicación probable es que la población asignada es la menor de las micro redes pero la oferta de servicios debe cubrir las mismas condiciones de las demás micro redes. A menor número de población asignada, los costos per cápita son mayores en este escenario. Tabla 24. Distribución del costo por UCSF para la micro red de Acajutla. Para las UCSF-Básica encontramos un costo promedio de $ con una distribución porcentual de 81.9% para la mano de obra, un 4.5% de gastos generales y un 13.6% de insumos. No puede establecerse desviación estándar. Para las UCSF-Intermedias encontramos un costo promedio de $ con una distribución porcentual de 85.3% para la mano de obra, un 3.5% para los gastos generales y un 11.2% para los insumos; tampoco puede establecerse una desviación estándar y techo de comportamiento del costo. Costos por Centros de Producción La distribución del costo por líneas estratégicas en la Red de Servicios de Acajutla muestra una estructura de costo de 40.3% para el nivel asistencial, un 41.3% para la línea de apoyo asistencial y solo 18.3% para la logística y administrativa. Tabla 25. Distribución porcentual de costos por líneas estratégicas en la red de servicios es la red de Acajutla Ilustración 18. Distribución porcentual del costo por líneas estratégicas en la red de servicios de Acajutla La comparación de costos por centros de producción para la red de servicios de Acajutla muestra que la administración tiene un peso porcentual del 16.5%. A nivel asistencial 35

36 tenemos las visitas domiciliares integrales con un 25.4%, seguido con educación en salud con un 6.1%, vectores con un 6.1% y consulta ambulatoria con un 6% Tabla 26. Distribución de costos por estructura de la micro red y centros de producción de Acajutla. Cuando realizamos el cálculo del costo por servicio al distribuir los centros de producción de apoyo, logística y administrativos a los centros asistenciales o principales el servicio con mayor peso porcentual corresponde a inspecciones con un 20.6%, seguido de consulta ambulatoria con un 16.6%, control de vectores con un 12.1% y programa de atención infantil con un 11.4% Tabla 27. Distribución de costos por servicios para la red de Acajutla. 36

37 Ilustración 19. Comparación de peso porcentual de costos por servicios para la red de Acajutla. Costo por Actividades Tenemos un resultado de $6.24 para una atención de consulta ambulatoria, consulta especializada no puede estimarse dados los resultados de la información por subregistro de las actividades de especialistas, una atención de odontología tiene un valor de $9.98%; el programa de atención infantil tiene un costo promedio de $9.12, atención materna de $32.06, atención en planificación familiar de $ Tabla 28. Estimación del costo por actividad para los servicios de la Red de Acajutla. Las desviaciones de los costos por actividades están determinados por el costo asociado a los centros de producción y las actividades referidas dando como resultado variables como el costo de un control de agua con un estimado de $211 por actividad. Una variable de dispersión de los resultados es la relación de las horas de los recursos asignados a cada proyecto o programa y el subregistro de actividades del mismo. 37

38 Micro Red de Izalco La Micro Red de Izalco está conformada por 18 establecimientos: 12 UCSF-Básicas, 5 UCSF-Intermedias y 1 UCSF-Especializada. El costo per cápita promedio de este micro red es de $ La distribución porcentual del costo está definida por un 72.3% de mano de obra, gastos generales 3.8% y los insumos con un 23.9%. El costo total de la micro red para el período de estudio es de $ Tabla 29. Distribución porcentual del costo para la Micro Red de Servicios de Izalco. Ilustración 20. Distribución porcentual del costo de la Micro Red de Izalco La distribución porcentual del costo por niveles estructurales de la micro red de servicios de Izalco muestra que las UCSF-Básicas se tienen un peso porcentual del 17.4%, las UCSF- Intermedias el 47.6% y las UCSF-Especializadas un peso del 35% Tabla 30. Distribución del costo por niveles estructurales de la red de servicios de Izalco. Ilustración 21. Distribución porcentual del costo por estructuras de atención de la red de servicio de Izalco El costo promedio de una UCSF-Básica es de $27.599, con una desviación estándar de $6.668 y una estructura del costo de 78.9% de mano de obra, 5.2% para gastos generales y 15.8% para insumos y materiales. 38

39 Tabla 31. Distribución del costo por UCSF para la micro red de Izalco. El costo promedio de una ECSF-Intermedia es de $ con una desviación estándar de $ La estructura de costos está dada en un 67.8% del costo en mano de obra, 4.7% en gastos generales y 27.5% de insumos. Costo por Centros de Producción La estructura de centros de costos muestra que la línea estratégica asistencial tiene un peso porcentual del 40.4%, el nivel de apoyo asistencial tiene un 30.7% y el nivel administrativo y logístico tiene un peso porcentual del costo del 27.8% Tabla 32. Distribución porcentual del costo por líneas estratégicas para la red de servicios de Izalco. Ilustración 22. Distribución porcentual del costo por líneas estratégicas para la micro red de servicios de Izalco El centro de costos con mayor peso porcentual corresponde al nivel administrativo con un 17.3% seguido por centros de costos asistenciales como programa de atención infantil con un 7.1% y consulta ambulatoria con un 6.3% 39

40 Tabla 33. Distribución porcentual del costo por estructuras de la red de servicios y centros de costos. El cálculo del costo para los servicios de la micro red de Izalco luego de la distribución de los centros de costos de apoyo asistencial, logísticos y administrativos a los centros de costos asistenciales (principales), muestra que el servicio con más peso porcentual sobre el costo corresponde al programa de atención infantil con un 24.9% seguido del programa de atención materna con un 13.8% y la consulta ambulatoria de morbilidad con un 11.4% Tabla 34. Distribución porcentual del costo por servicios para la micro red de Izalco. En la gráfica podemos observar las proporciones del peso porcentual de los diferentes servicios con la marcada presencia del servicio de programa de atención infantil. 40

41 Ilustración 23. Comportamiento del peso porcentual de servicios en la red de Izalco. Costos por Actividades Al realizar el cálculo del costo por actividades relacionando el costo por servicio y el nivel de producción del mismo obtenemos para la red de Izalco un costo promedio de consulta ambulatoria de $2.5, para la consulta especializada un costo promedio de $7.1, para la atención de odontología $6.4, para una atención en el programa de atención infantil de $21.9, una atención en el programa materno de $26.1 Tabla 35. Costo por actividades para los servicios de la micro red de Izalco Consolidado de la Red de Servicios de Sonsonate El siguiente punto de análisis está construido con la sumatoria de los costos de todas las UCSF en las diferentes micro redes, analizando la estructura de atención en la Red de Servicios de Sonsonate. 41

42 UCSF- Básicas Habíamos referido que el peso porcentual de los costos de las UCSF-Básicas es de $ que corresponde al 6.7% del total de la red de servicios y a un 12.7% del costo de las UCSF. El costo promedio de una UCSF-Básica es de $ para el período analizado, con una desviación estándar de $ El costo mensual promedio es entonces en promedio de $4.786 para un costo anual de $ Tabla 36. Análisis de costos para las UCSF-Básicas de la Red de Servicios de Sonsonate. Ilustración 24. Distribución porcentual del costo de las UCSF- Básicas de la Red de Servicios de Sonsonate Cuando analizamos los costos por centros de producción de la red de servicios encontramos que la administración tiene un peso porcentual del 15.2%, con un promedio mensual de $4.370 por UCSF, con una desviación estándar de $ Esta variación significa que existe un amplio rango del costo de las UCSF-B y que su estructura puede variar considerablemente. Tabla 37. Análisis de los costos de centros de producción de la Red de Servicios de Sonsonate. 42

43 Ilustración 25. Análisis del peso porcentual de los costos por centros de producción de la Red de Servicios de Sonsonate El costo por líneas estratégicas de la Red de Servicios muestra los centros asistenciales con un peso del %42 y los servicios de apoyo asistencial con un peso del 33.7%, lo que significa que el 77.5% del costo está asociado directamente con la prestación del servicio y el 24.3% es usado para la administración y logística. Tabla 38. Distribución porcentual del costo por líneas estratégicas para las Red de Servicios de Sonsonate. Ilustración 26. Peso porcentual del costo por líneas estratégicas para la Red de Servicios de Sonsonate. El análisis del peso porcentual de costos para los servicios de la Red de Sonsonate muestra que el programa de atención infantil es el más importante con un 21.2% seguido por consulta externa con el 15.4% y el programa de atención materno con el 13.8%. La micro red que más difiere de estos resultados es Acajutla, pero debemos considerar que su estructura igualmente difiere de las demás micro redes dada su estructura y número menor de UCSF. 43

44 Tabla 39. Comparativo de costos por servicios para las UCSF-Básicas de la Red de Servicios de Sonsonate Ilustración 27. Comparativo del peso porcentual del costo de los servicios de la Red de Sonsonate. Otro elemento importante que debe considerarse como elemento de variación en los costos promedios de las actividades y el peso porcentual de los costos de los servicios en las diferentes micro rede es que en muchas de las UCSF los servicios son prestados por personal Ad Honorem, por tanto, la producción es mayor o igual pero el costo es mucho menor pues la mano de obra tiene un peso entre el 75% y el 80% de costo de los servicios. UCSF- Intermedias Los análisis muestran que el peso porcentual del costo de las UCSF-Intermedias es del 34.9% de la red de servicios de Sonsonate y el 66.1% del costo de las UCSF. El costo promedio para el período de análisis de una UCSF-I $ con una desviación estándar de $ En otras palabras, el costo promedio mensual es de $ y el costo anual promedio es de $ Sin embargo, es importante analizar la desviación estándar, pues dada su magnitud, se presupuesta que las variaciones de estructura y costo son amplias en las diferentes UCF-I. 44

45 Tabla 40. Distribución porcentual de los costos para UCSF-I de la Red de Servicios de Sonsonate Ilustración 28. Distribución porcentual del costo para las UCSF-I de la Red de Servicios de Sonsonate. Dentro del peso porcentual de los centros de costos encontramos que la administración tiene un valor del 19.1% y dentro de los centros asistenciales encontramos a las visitas domiciliares integrales con un 10.7%, vacunación con un 8.9% y consulta ambulatoria de medicina general con el 6.9%, la consulta especializada es tan solo el 0.1%. Una de las causas identificadas de este bajo peso porcentual, es que muchas de las actividades de los especialistas están enfocadas en los diferentes programas. Tabla 41. Comparación del peso porcentual de los centros de costos en la Red de Servicios de Sonsonate. 45

46 Tabla 42. Distribución del peso porcentual por líneas estratégicas para la Red de Servicios de Sonsonate Ilustración 29. Distribución porcentual de las líneas estratégicas para la Red de Servicios de Sonsonate. Los resultados por líneas estratégicas muestran a los centros asistenciales con un peso porcentual del 46% y a los centros de apoyo asistencial con un 31.2%, la sumatoria de costos para la atención directa de pacientes es del 77.2% y la administración y logística tienen un costo con un peso porcentual del 22.8%. Ilustración 30. Distribución porcentual de los centros de costos de la Red de Servicios de Sonsonate En el resultado de los costos por servicios encontramos que el servicio con mayor peso porcentual para la red de servicios corresponde al programa de atención infantil con un 19.4%, seguido por consulta ambulatoria con el 14.9%, programa de atención materna con el 10.1%. 46

47 Tabla 43. Distribución de costos por servicios y mircro redes para Sonsonate Ilustración 31.Comparación de peso porcentual del costo por servicios para la Red de Sonsonate. En los tres servicios mencionados con el mayor peso porcentual tenemos el 44.4% del total de los costos. Si adicionamos el peso de las inspecciones y la educación en salud tenemos que en 5 servicios se concentra el 60.3% del costo total de las UCSF-I. Es llamativo el hecho que la consulta especializada es solo el 0.5% del costo. 47

48 UCSF- Especializada Los costos de la UCSF-Especializadas son el 11.2% del total del costo de la Red de Servicios de Sonsonate y el 21.1% de la UCSF. Su costo promedio no puede considerarse dado que solo son dos establecimientos con diferencias marcadas de estructura. Su estructura del costo está dada en un 73.9% en la mano de obra, 2.3% en los gastos y 23.7% en los insumos. Tabla 44. Distribución de los costos para las UCSF-E de la red de servicios de Sonsonate Ilustración 32. Distribución porcentual de la estructura de costos de las UCSF-E de la red de servicios de Sonsonate En el análisis del peso porcentual del costo de los centros de producción en las UCSF-E encontramos que la administración tiene un 20% y los centros asistenciales más representativos son vacunación con el 14.5% y transporte con el 6.8%. Nuevamente tenemos un fenómeno de dilución de costos asociado a la financiación del recurso humano por otras vías diferentes al Ministerio de Salud; entre ellas servicios Ad Honorem, aportes de las municipalidades y FOSALUD entre otros. Tabla 45. Comparación del costo y peso porcentual de los centros de producción de las UCSF-E. 48

49 Ilustración 33. Comparación del peso porcentual de los centros de producción de las UCSF-I El peso porcentual del costo por líneas estratégicas de desarrollo muestra que el nivel asistencial tiene el 25.4% y los centros de costos de apoyo asistencial un 43% para un total de peso porcentual del costo de atención directa de pacientes del 68.4%. El nivel de administración y logística tiene un costo del 31.6% Tabla 46. Comparación de costos por líneas estratégicas para las UCSF-E Ilustración 34. Comparación de peso porcentual de costos por líneas estratégicas para las UCSF-E 49

50 COSTO POR ACTIVIDADES Para el análisis del costo por actividades, analizamos el costo de cada servicio y su producción por cada micro red de servicios y en cada UCSF. Tenemos como servicio con mayor peso porcentual en la red de servicios para el primer nivel de atención al programa de atención infantil con un 21.7%, seguido de consulta ambulatoria de medicina general con un 12.5% y el programa de atención materna con un 11.9%. La consulta especializada tiene un peso del 1.7%. Tabla 47. Comparativo del costo por servicios en las diferentes estructura de la red de servicios de Sonsonate y su peso porcentual sobre el total del costo de la red para el primer nivel. Ilustración 35. Comparación de pesos porcentual del costo de los servicios la red de servicios en el primer nivel. Para calcular el costo por actividades, dadas las diferencias evidentes de estructura, especialmente en los recursos humanos en las diferentes UCSF, incluso de los mismos niveles de complejidad, el costo por actividad de la red se convierte en el mejor indicador. Las variables de financiación del recurso humano en los servicios en las diferentes UCSF 50

51 hacen que el resultado sea muy variable; sin embargo, al realizar el cálculo del costo por actividad para la red de servicios se diluyen la variabilidad frente al total del costo y la producción total de la red de servicios. Tabla 48.Compartivo del costo por actividad en cada estructura del primer nivel de la red de servicios y cálculo global del costo por actividad para la red de Sonsonate. El resultado es que el costo promedio de una atención ambulatoria de consulta por médico general tiene un costo de $3.1. Este es uno de los mejores ejemplos de la variación del costo por financiación del recurso humano. Tenemos que para una UCSF-E el costo promedio de esta atención es de $0.6, para la UCSF-I es de $4.1 y para la UCSF-B es de $3.1. Igual fenómeno ocurre con la consulta especializada, mientras que para la UCSF-E el costo es de $8 para la UCSF-I es de solo $2.8. Otro elemento importante es que el costo de los programas varía considerablemente en las diferentes estructuras de la red del primer nivel, por ejemplo, una atención de programa infantil en la UCSF-E es de $65.6 dada la participación del especialista en este programa. Se puede evidenciar la participación de los especialistas en los diferentes programas y como se convierte en un factor de variación del costo. 51

52 COSTOS DEL HOSPITAL El nivel hospitalario de la Red de Servicios de Sonsonate está determinado por los costos de un establecimiento, El Hospital Nacional Dr. Jorge Mazzini Villacorta. Su costo total para el período de estudio fue de $ que representa el 46.6% del total del costo de la red de servicios de Sonsonate. Su estructura porcentual está dada por un 62.6% de mano de obra, 12.3% de gastos generales y un 25.1% de insumos. Una estructura básica apropiada para un nivel hospitalario de mediana complejidad. Tabla 49. Estructura de costos de Nivel Hospitalario de la red de servicios de Sonsonate. Ilustración 36. Distribución porcentual de costo para el nivel hospitalario de la red de servicios de Sonsonate. La distribución de los costos por centros de producción nos muestra un nivel administrativo con un peso porcentual del 11% y en los niveles asistenciales tenemos a urgencias con el 8.9%, hospitalización de medicina interna con el 7.1% y laboratorio con el 7%. Tabla 50. Distribución de costos por centros de producción para el Hospital JMV. 52

53 Ilustración 37. Comparativo del peso porcentual de costos para el Hospital JMV Si realizamos la distribución de los centros de producción por líneas estratégicas de desarrollo tenemos un 45.4% para el nivel asistencial, un 30.3% para los servicios de apoyo asistencial para un total de 75.7% de costos en prestación directa de servicios y un 24.2% para la logística y administración. Esta estructura es adecuada para un Hospital de este nivel de complejidad y para un establecimiento de servicios donde el nivel de administración y logística debe estar idealmente por debajo del 25%. Tabla 51. Distribución porcentual por líneas estratégicas del Hospital JMV. Ilustración 38. Distribución porcentual del costo por líneas estratégicas para el Hospital JMV. Costos por Servicios y Actividad La estructura de costos de los servicios muestra a urgencias con predominante con un peso porcentual del 22.9% seguido por Hospitalización de Obstetricia con un 14.5%, hospitalización de medicina interna con un 12.7% y hospitalización de cirugía general con un 11.1%. 53

54 Tabla 52. Costos por servicios a nivel del Hospital JMV y cálculo del costo por actividad. Ilustración 39. Comparación del peso porcentual del costo por servicios del Hospital JMV Los costos por actividad de un servicio de hospitalización incluyen los costos directos de mano de obra, insumos, suministros y gastos generales directos y los costos indirectos están dados por el uso de los servicios complementarios como ayudas diagnósticas y la proporción de ponderación de los costos logísticos y administrativos. Entonces, al referir que el costo promedio de atención de un egreso de medicina interna es de $260, incluye todo la mano de obra consumida durante su estancia, los insumos consumidos por el paciente, las pruebas de laboratorio y ayudas diagnósticas y un prorrateo del costo logístico y administrativo proporcional al costo del servicio. ESTRUCTURA DE PRODUCCIÓN DEL HOSPITAL JMV Cuando analizamos la producción del hospital en sus servicios principales los resultados muestran en el parea de hospitalización un total de egresos para el período de estudio, lo que significa un promedio de 2190 egresos mensuales. Su especialidad con mayor proporción de egresos es obstetricia con un 32.4% y el costo promedio de una atención de obstetricia es de $ El siguiente servicio es proporción de egresos es la 54

55 hospitalización de medicina interna con un 17.3% y su costo promedio es de $ El servicio de hospitalización de pediatría tiene el 11.8% de los egresos y su costo promedio es de $121. Análisis de producción por servicios prinicpales del Hospital JMV Para el área de quirófanos, tenemos una producción del período de estudio de egresos, para un promedio mensual de 1939 egresos. Su estructura de atención está dada en un 32.3% para salas de parto y su costo promedio es de $71. Los quirófanos menores tienen el 37.5% de los egresos y su costo promedio de actividad es de $10, resultado determinado por una distribución inadecuada de los insumos y materiales a nivel interno del hospital pues no son identificados como consumos propios de esta área. Los quirófanos mayores tienen el 15.3% de los egresos y su costo promedio de actividad es de $118. Para los servicios de atención ambulatoria, la consulta de medicina interna tiene el 45.3% de las atenciones con un costo promedio por actividad de $18.6. La consulta de ginecología tiene el segundo lugar con un 20% de las atenciones y un costo promedio de actividad de $16.9 y la consulta de cirugía general tiene el 12.7% de los egresos con un costo promedio de atención de $