LA VARIABILIDAD EN LA OBSERVACIÓN CLÍNICA

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1 LA VARIABILIDAD EN LA OBSERVACIÓN CLÍNICA Medición Hipertensión: 160/96 ; 150/92 ; 155/86 ; 170/98 media sistólica 159 y media diastólica 93 La valoración de una entidad nosológica a través de una prueba está sometida a variabilidad BIBLIO: Diseño de Estudios sanitarios Unidad Didactica 6 de Domenech (M. Delgado) Greenberg Raymond S. : Medical Epidemiology Szklo Moises y Javier Nieto Epidemiology beyond the basics Capítulo 8 Variabilidad Biológica La de mayor interés clínico ya que en ella se basa el diagnóstico Variabilidad del Instrumento Variabilidad del Observador Interobservador Intraobservador DEFINICIONES Exactitud (Validez): grado en el que una medición representa el verdadero valor del atributo que está siendo medido, es decir, grado en el que se ajusta a un valor estándar o verdadero Reproducibilidad (Fiabilidad): grado de estabilidad conseguido en los resultados cuando se repite. 1

2 Acuerdo entre dos clínicos que examinaron el mismo conjunto de 100 fotografías de fondo de ojo Cálculo del acuerdo observado en una tabla 2 X 2 clínico Segundo clínico retinopatía clínico Segundo clínico retinopatía Acuerdo observado = /100= 78% Acuerdo entre dos exámenes de las mismas 100 fotografías por un clínico Cálculo del acuerdo observado en una tabla 2 X 2 examen Segundo examen retinopatía examen Segundo examen retinopatía Acuerdo observado = /100= 88% 2

3 PORCENTAJE DE ACUERDO POSITIVO (CHAMBERLAIN) Número de sucesos en que ambos observadores informan un resultado positivo del total de observaciones en las que al menos uno de los observadores lo informa positivo Clínico1 Clínico 2 a c ac b d bd ab cd abcd Clínico 2 a b Clínico1 c d ac bd a % AP = 100 a b c ab cd abcd Las medidas precedentes no toman en consideración la concordancia que puede ocurrir simplemente por azar. Es decir, no consideran que incluso si ambas lecturas no estuvieran en absoluto relacionadas (por ejemplo cada uno de los dos observadores puntuando al azar), de vez en cuando coincidirían simplemente por casualidad. Cálculo del acuerdo al azar, cuando un segundo clínico tira una moneda al aire clínico ( que examina el fondo del ojo) Segundo clínico (que lanza una moneda al aire) Cara (poca o ninguna ) retinopatía 50% de 56 = 28 a Cruz ( ) 50% de 56 = 28 b 56 c d 50% de 44 = 22 50% de 44 = / 100= 50% 50 / 100 = 50% 100 3

4 Las medidas precedentes no toman en consideración la concordancia que puede ocurrir simplemente por azar. El índice Kappa se define como la proporción de concordancia observada no debida al azar en relación con la máxima concordancia posible no debida al azar. Es decir, no consideran que incluso si ambas lecturas no estuvieran en absoluto relacionadas (por ejemplo cada uno de los dos observadores puntuando al azar), de vez en cuando coincidirían simplemente por casualidad. La medida que corrige por esta concordancia debida al azar es el índice Kappa. El índice Kappa se define como la proporción de concordancia observada no debida al azar en relación con la máxima concordancia posible no debida al azar. K ESPERADA Total de concordancia observada más allá del azar P0 Pe = 1 P ESPERADA Total de concordancia posible = 100% más allá del azar e P 0 = Proporción de concordancia observada P e = Proporción de concordancia esperada por azar El índice Kappa se calcula a partir de las celdas que se encuentran en la diagonal de una tabla de contingencia, que representan la concordancia completa entre los dos conjuntos de observaciones Medición 1 Medición 2 a b c ac d bd ab cd abcd La concordancia debida al azar es la concordancia que se esperaría si ambos observadores clasificaran sus observaciones de manera aleatoria El número esperado por azar en cada una de las celdas es el producto de los totales marginales correspondientes dividido por el total de efectivos en la tabla 4

5 El número esperado por azar en cada una de las celdas es el producto de los totales marginales correspondientes dividido por el total de efectivos en la tabla Medición 1 Medición 2 a b c ac d bd ab cd abcd Concordancia entre la primera y la segunda lectura de imágenes para identificar placas de ateroma en la bifurcación carótida izquierda por medio de ultrasonidos (BMode) Lectura Lectura El total de concordancia debida al azar es la suma de las concordancias esperadas por azar en cada una de las celdas Lectura Lectura P 0 = Proporción de concordancia observada = = 0, 877 P e = Proporción de concordancia esperada por azar ,4 = 666,4 = 0, P 0 = Proporción de concordancia observada = = 0, ,4 P e = Proporción de concordancia esperada = 0, 676 P0 Pe K = 1 P 0,877 0,676 K = = 0,62 1 0,676 Los valores de Kappa oscilan entre 1 y 1 e 5

6 Concordancia en el diagnostico de Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia directa Técnico A Técnico B 2ª Medic Kappa 2ª Medic K a Evaluación 1ª Medición , ,62 Segunda Evaluación 1ª Medición ,82 6