XVII JORNADAS ANDALUZAS De Asociaciones de Drogodependencias y Sida Sevilla, 3, 4 y 5 de Marzo, 2006 INTERVENCIÓN CON FAMILIAS DE DROGODEPENDIENTES

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1 XVII JORNADAS ANDALUZAS De Asociaciones de Drogodependencias y Sida Sevilla, 3, 4 y 5 de Marzo, 2006 INTERVENCIÓN CON FAMILIAS DE DROGODEPENDIENTES Autor: Sebastián Girón García Médico del Servicio Provincial de Drogodependencias de Cádiz INTRODUCCIÓN Al tratar el tema de las drogodependencias juveniles necesariamente hemos de mencionar a dos grandes autores cuyas publicaciones sobre esta cuestión han aportado conocimientos sustanciales para comprender y al mismo tiempo poder establecer líneas de tratamiento sobre las mismas. Duncan Stanton en Estados Unidos y Luigi Cancrini en Europa han centrado su atención clínica e investigadora sobre el papel crucial que desempeña la familia del toxicómano en el tratamiento de esta patología. Cancrini es un psiquiatra y psicoterapeuta familiar italiano, que en la década de los setenta dirigió una importante investigación sobre toxicomanías con el objetivo de aclarar algunos aspectos que parecían claves para la comprensión y el tratamiento del trastorno. Por su cercanía geográfica y cultural con nuestro medio vamos a basar gran parte de nuestra exposición en sus impresiones y hallazgos. Una realidad se impone cuando abordamos una toxicomanía: la de que el contexto de referencia del paciente, normalmente la familia, se encuentra involucrada en la misma. La forma en que cada familia participa en el problema es diversa pero Cancrini señala que al mismo tiempo que se pueden identificar patrones de conducta de los miembros de la familia que ayudan a que se mantenga el problema, también se encuentra en ella el germen del cambio, la posibilidad de la cura. En sentido estricto, cuando los terapeutas de familia nos acercamos al problema de la drogodependencia, apreciamos un sufrimiento directamente relacionado y producido por la conducta del drogodependiente sobre los demás miembros del grupo familiar. La familia se presenta con dolor y percibiéndose a sí misma como víctima de la situación. Otras dos características son comunes en el momento en que se nos solicita nuestra ayuda: la primera, que es bastante común, que el toxicómano acepte la intervención por compromiso. Es decir, que en realidad está respondiendo mas a la presión a la que es sometido (a veces por coacciones y amenazas de los familiares y otras por remordimiento y sentimientos de culpa ante el daño que está ocasionando a sus seres queridos) que a una necesidad propiamente sentida como necesidad de cambio. Eso se traducirá a lo largo del tiempo de la intervención en fracasos repetidos y una persistente y dolorosa sensación de impotencia. La otra característica que vemos en muchos casos en el momento de plantearse el problema es lo que los terapeutas llamamos delegación: la idea de que alguien reconocerá qué es lo que le ocurre a

2 nuestro familiar y proporcionará una indicación, una receta de lo que hay que hacer para resolver el problema, como cuando uno va al médico por un malestar y se pone en sus manos para su cura. En realidad, veremos como se produce una confusión importante al no tener en cuenta lo diferente que es la toxicomanía como trastorno frente a otros trastornos y enfermedades médicas. A lo largo de este trabajo vamos a intentar ir aclarando cada uno de estos aspectos con el fin de que podamos obtener una comprensión global que nos permita una intervención razonablemente lógica o al menos evaluable. LA FAMILIA COMO UNIDAD DE TRATAMIENTO EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA El ciclo vital es un constructo para poder entender el proceso evolutivo en el que nos encontramos los individuos y las familias. Aunque no parece fácil observarlo igual que se observa el ciclo vital en el individuo, las familias, en tanto que grupo con historia, también atraviesan un ciclo vital. Pasan por varias etapas perfectamente distinguibles que tienen sus propias características y objetivos y para las que es preciso que desarrollen estrategias de adaptación. En efecto, las reglas de funcionamiento familiar y los objetivos que deben alcanzar en cada etapa tienen por función conseguir el mayor nivel de adaptación posible a las exigencias del crecimiento y a las del medio en el que viven. Ello significa que una vez adaptados a un determinado momento evolutivo, individuo y familia aprenden una forma de funcionar que les hace tener un periodo de estabilidad que facilita el desarrollo y el cumplimiento de objetivos de ese momento evolutivo. Y también significa que los cambios que hay que introducir para adaptarse al crecimiento o a los requerimientos del medio desestabilizan las situación previa, de forma que nos ponen en una situación de crisis: es decir las conductas aprendidas para manejarse en un determinado momento del ciclo vital resultan insuficientes para el siguiente momento por lo que habrá que generar y adoptar nuevas reglas de funcionamiento. La idea de CRISIS no es negativa en el ciclo vital, sino positiva, porque es la manera de transitar hacia otro momento de la vida. Durante las crisis se ponen en cuestión todos los principios y reglas que han sido útiles en el momento anterior, y predomina la necesidad de adaptación y cambio. Nuestra resistencia a ese cambio es uno de los determinantes mas importantes sobre la intensidad de malestar que va a alcanzarse durante la crisis hasta el punto de que si esa resistencia es muy grande, va a imposibilitar que el individuo y la familia alcancen la siguiente etapa de su ciclo vital. Quizás un ejemplo ayude a aclarar estos conceptos: Cuando se forma la pareja y se inicia la vida en común, el espacio familiar es exclusivo de la relación de pareja, incluso aunque ya haya proyectos de procrear. En efecto, la vida de cada uno de los cónyuges está dedicada casi al cien por cien uno al otro y durante esa época los aspectos mas importantes de la vida familiar están centrados en fomentar sentimientos de seguridad, de pertenencia y de identidad. El cariño es el pegamento que

3 facilita la consecución de esos objetivos y todo está dispuesto para que el nido se encuentre disponible y preparado para la crianza. Sin embargo, hasta que no nace el primer niño, hasta que no está presente entre nosotros, no se pone realmente en funcionamiento lo que es la crianza, por más proyectos e ideas que se hubieran planificado. En esta etapa del ciclo vital cambian las prioridades y los objetivos: la crianza, en su aspecto de conseguir la socialización de los hijos y la realización de proyectos personales (como sentirse madre o padre) es el eje central alrededor del que se organiza todo el proyecto familiar. Los padres nacemos como padres, y entonces es preciso afrontar una crisis. No se puede seguir funcionando como pareja cuando hay un pequeño. Eso significa que ambos cónyuges, en tanto que tales, deben renunciar a parte de esa atención dedicada uno al otro al cien por cien. Y esa renuncia supone tener que aceptar que determinados aspectos afectivos y emocionales que antes proporcionaba la relación van a quedar descubiertos. La mayor parte de las personas aceptamos este cambio en beneficio de la realización de los proyectos de crianza, pero ya les adelanto que habrá personas a la que les supondrá un mundo tener que asumirlo, y para algunas incluso llegará a ser inaceptable. Una segunda fuente de estrés en este momento de cambio viene directamente proporcionada por la necesidad de poner en marcha una cultura de crianza propia de la familia. Cuando tenemos el primer hijo, cada uno de los padres actúa en su relación con él en función de cómo percibió su propia crianza. Si está razonablemente contento con ella tenderá a reproducirla, y si fue muy infeliz, tenderá a hacer lo contrario de lo que hicieron sus padres con el/ella. Eso supone que los padres deberán discutir y encontrar soluciones a determinados aspectos de la crianza que pueden ser convergentes o no. Como ejemplo, el de los castigos. Si en la familia del padre los castigos eran físicos, y en la de la madre, no, los nuevos padres deberán encontrar una manera de disciplinar a los hijos que sea propia de ellos y consensuada. Los elementos de duelo, por lo perdido de la etapa anterior del ciclo vital, y los de discusión por encontrar pautas y normas consensuadas frente a la crianza forman un todo sumamente estresante para la vida familiar y cuya solución satisfactoria supondrá haber alcanzado una meta de crecimiento que permitirá que los objetivos de la crianza se alcancen con cierta seguridad. De ahí nuestra afirmación de que la CRISIS es una fase de cambio entre dos etapas y que no es negativa, ya que su resolución permite un mayor grado de adaptación al crecimiento y al medio. Una vez resuelta la crisis la familia logra un estado de equilibrio en el que desarrollar sus actividades. Equilibrio dinámico, es decir, resultante de la necesidad de mantenerlo y de los desafíos que cotidianamente han de afrontarse. Para regular dicho equilibrio la familia dispone de tres clases de mecanismos: - Rutinas cotidianas - Rituales familiares y - Episodios de solución de problemas Rutinas Cotidianas: Son actividades estructuradas que proporcionan sensación de confianza y

4 seguridad: ciclos sueño-vigilia; preparación y consumo de comidas; organización de las tareas domésticas; organización de los espacios dentro de la casa; organización del tiempo, etc. Proporcionan un sentimiento de orden y comodidad porque son reconocibles y predecibles. Rituales de la Familia: Son procesos o episodios de conducta bien delimitados en el tiempo, con un comienzo y un final claros y que mientras se desarrollan no se pueden interrumpir. La familia tiene conciencia de que se está desarrollando una conducta especial y mientras se ejecuta predomina sobre cualquier otra conducta. Deben tener un componente simbólico. Son celebraciones familiares, tradiciones y rutinas pautadas, como los de acostarse o cenar, o los de tiempo libre. Por último, los Episodios de Solución de Problemas, son conductas que ayudan también a la estabilidad interna de la familia. Básicamente se trata de que cuando la familia ha tenido que afrontar una situación crítica y la ha resuelto con éxito, el proceso por el cual se llegó a solucionar queda impreso en la vida de los miembros de la familia y habitualmente se tiende a reproducir el mismo tipo de proceso ante problemas nuevos. Cuando la familia atraviesa una crisis de ciclo vital tiende a revisar estos mecanismos reguladores para ajustarlos a la nueva etapa en la que se encuentran, de forma que los podrán modificar para que sigan sirviendo a la finalidad de mantener el equilibrio interno. EL CICLO VITAL EN LA ADOLESCENCIA Dado que la mayor parte de personas que desarrollarán problemas de adicción lo harán durante la adolescencia, nos vemos en la necesidad de reflexionar detenidamente sobre esta etapa del ciclo vital. La adolescencia está atravesada por dos fenómenos claves: El niño experimenta los cambios de la pubertad La familia transita hacia la etapa de la adolescencia y a prepararse para la desvinculación y la emancipación El chico/a en la adolescencia: Se siente con mas capacidad física y mental Necesita descubrir quien es el: búsqueda de identidad. Para buscar identidad es imprescindible diferenciarse de la identidad atribuida por la familia, experimentar otras maneras de ser. a. El propio cuerpo, como fuente de identidad b. La importancia de la apropiación de los deseos c. De la aparición de la intimidad d. De la transgresión de las normas e. De la creciente influencia del grupo de iguales: amigos y pandillas

5 Analicemos detenidamente cada uno de estos fenómenos que aparecen con fuerza en la adolescencia: El cuerpo como fuente de identidad: Cambios morfológicos importantes: estatura y talla, aparición de características sexuales secundarias, aparición del deseo sexual de una manera franca El cuerpo se convierte en lo que los demás ven de nosotros y dado que nuestra identidad es una identidad basada en el reconocimiento social (es decir, sabemos quienes somos porque los demás nos reconocen y aceptan como somos) el cuerpo es lo primero que los demás conocen de nosotros y lo que nosotros vemos de nosotros mismos. Por eso para el adolescente el cuerpo está idealizado en el sentido de la identidad y tienen tanta importancia los defectos o imperfecciones y los adornos. La apropiación de los deseos: De desear algo porque está en la expectativa de mis padres a desear algo porque yo quiero La afirmación en los propios deseos contribuye a la construcción de la identidad La Intimidad Es el establecimiento de fronteras nítidas entre el mundo psíquico del joven y el universo familiar a. Se establecen límites psíquicos firmes frente a los miembros de la familia b. Un chico alcanza intimidad cuando es capaz de sostener mentiras y secretos sin que se entere nadie que el no quiera necesidad de reservarse para sí mismo cierto tipo de pensamientos, de fantasías, de sentimientos o actos que no pueden o deben ser conocidos o compartidos por otras personas de la familia o sólo por las que el joven ere contribuye a la construcción de la identidad. Transgresión de las Normas Resultado de los movimientos por obtener identidad y diferenciación a. El adolescente necesita tocar los limites: forma parte de un proceso de tanteo de sus capacidades b. Tocar los límites o traspasarlos tiene una utilidad fundamental: obtener espacios cada vez mas amplios para el desarrollo de sus propias competencias c. Por último, transgredir las normas u oponerse a las pautas o reglas familiares es un elemento de la realidad que le devuelve que el es el: un ser diferente, protagonista,

6 lleno de deseos propios y de voluntad. Influencia creciente del grupo de iguales Durante la infancia el grupo de referencia para aprender las reglas y el funcionamiento social es la familia. La familia ejerce una influencia notable en la manera de funcionar: impone y hace cumplir reglas, enseña valores, y nos dice como tenemos que conducirnos en la sociedad. En la adolescencia, la familia va perdiendo influencia en detrimento del grupo de iguales, que se convierte en el punto de referencia para la socialización: El grupo proporciona identidad social y de pertenencia: de ahí que para integrarse en el grupo el chico o la chica tengan que cumplir con las pautas y reglas de este nuevo grupo: vestimenta, comportamiento, diversión, etc. El grupo proporciona un reconocimiento social diferente al de la familia, seguridad y un marco afectivo distintos al del ámbito familiar. Pertenecer a un grupo supone asumir modas, valores, músicas que le permiten identificarse con los otros miembros del grupo y ser aceptados por ellos: esto proporciona autoestima, seguridad e identidad. LA FAMILIA EN LA ADOLESCENCIA La familia afronta la adolescencia con las mismas pautas de crianza que le han funcionado durante la infancia. Funcionamiento en la Infancia: En general, durante la crianza, existe un supervisión estrecha del niño y se le facilitan todos los cuidados, alimentarios, higiénicos, afectivos, etc. Las normas de funcionamiento familiar están mas o menos claras y la familia ha logrado encauzar y corregir las conductas del niño para adaptarlas al funcionamiento social. Los padres están acostumbrados a tomar la mayor parte de decisiones que están relacionadas con los niños, aunque poco a poco se les ha venido abriendo la posibilidad de tomar algunas por ellos mismos. Los padres tienen la responsabilidad de ejercer la autoridad, de una forma constructiva y para que el niño aprenda a respetar a los demás. a. Son los padres los que inicialmente manejan el No

7 Funcionamiento en la Adolescencia Los padres tienen que permitir una adecuada autonomía del niño: deben supervisar menos, pero sin alejarse demasiado Las normas que funcionaron para criar niños se hacen obsoletas: el adolescente tiene mas vuelo y por tanto necesita de otras normas que le permitan iniciar esos vuelos. El chico cada vez es mas protagonista de sus tomas de decisión y los padres deben ir tolerándolas en la medida en que el niño actúa con responsabilidad. La autoridad de los padres es claramente cuestionada. Los padres deben aprender a modificar el ejercicio de la autoridad desde donde estaban (una aproximación unilateral) a una mas de cooperación La familia debe transformarse y los padres deben tolerar la angustia suscitada por las reivindicaciones y las demandas de autonomía del niño y soportar la inseguridad de que el niño sabrá responder a la confianza que solicita. Para que la familia alcance estas metas se van a producir Tensiones Relacionales (La Crisis): Los padres quieren seguir funcionando como cuando los niños eran mas pequeños Los niños se asfixian en ese contexto que no les permite tener mas autonomia, libertad y autogobierno Estas tensiones relacionales se manifiestan en conflictos: Fundamentalmente por la trasgresión de normas Y por la apropiación de los deseos Para que los cambios operados en la familia y en el niño le sirvan a este para obtener sentimiento de identidad es imprescindible que se produzcan enfrentamientos: El chico debe acabar teniendo la sensación de que sus logros con respecto a la autonomía son una conquista que ellos obtienen de sus padres y en contra de ellos Cuando se ha producido el conflicto, los padres deben estar en condiciones de convertir los enfrentamientos en una negociación: a medida que demanda mas libertad se debe exigir mas responsabilidad. Los niños que no tienen sensación de que les están conquistando poder a los padres (porque los padres por ejemplo consienten con las transgresiones) tienen que incrementar sus demandas, reivindicaciones, transgresiones y enfrentamientos. En resumen: es imprescindible mantener normas, hacerlas cumplir o castigar si no se cumplen y conceder mas libertad si el chico responde responsablemente a lo que demanda.

8 Durante la etapa del ciclo vital de la adolescencia el chico debe distanciarse emocionalmente de la familia, debe diferenciarse y afirmarse en su identidad, y este recorrido vital es parejo al crecimiento físico y al desarrollo mental y social que posibilita su maduración personal. CRITERIOS PARA CONSIDERAR QUE UNA ADOLESCENCIA SE ESTÁ TRANSFORMANDO EN UN TRASTORNO DE CONDUCTA Adolescencia normal Desafíos y oposición, sin llegar a faltar al respeto a los padres Transgresión de las normas familiares Darle mas importancia a las opiniones de los amigos que a la de los padres Peleas constantes por problemas aparentemente insulsos: ropa, conducta en la mesa, tiempo para ver la tele o estudiar, etc. Fluctuaciones en el estado de ánimo y en la conducta: desde la hostilidad o la depresión, a la búsqueda de afecto y la euforia. Búsqueda y reivindicación de la intimidad Todos estos problemas son circunstanciales, y aunque aumentan las tensiones en las relaciones con los padres no se mantienen de forma permanente y tanto los padres como el chico mantienen un trasfondo de afecto en las relaciones más allá de las discusiones. Adolescencia No normal Además de los síntomas que vamos a comentar, un elemento clave para distinguir que la adolescencia no se está resolviendo de forma adecuada es que su conducta supone una falta de consideración hacia el hacerse daño. A veces amenazan abiertamente con dañarse y otras veces lo hacen implicitamente: En el plano menos grave, dejar los estudios En otros planos mas graves: anorexia, consumo de sustancias o incluso suicidio FACTORES QUE INFLUYEN EN QUE LA ADOLESCENCIA SE TRANSFORME EN NO NORMAL 1.- Factores Individuales: - Temperamento y personalidad con dificultades previas de adaptación (chicos que arrastran desde su infancia trastornos de conducta graves, o comportamientos perturbadores inadecuadamente abordados)

9 - Vivencia de experiencias traumáticas: fundamentalmente pérdidas no resueltas 2.- Factores Familiares: - Padres que tuvieron dificultades en la resolución de su etapa de la adolescencia - Desacuerdos parentales y/o conyugales. - Presencia de patrones de conducta de los padres hacia los hijos influenciados por sus propias experiencias personales. De dos tipos: De evitación: padres que experimentaron su propia crianza como traumática, bien porque tuvieron padres muy severos, o por que los vivieron como muy alejados, intentan que sus hijos no sientan hacia ellos lo que ellos sintieron hacia sus padres. De identificación: Padres que en su crianza han sentido que no han podido alcanzar lo que les hubiera gustado ser en la vida o que esperan que los hijos sean como ellos, si han logrado hacerse a ellos mismos. Presionan inconscientemente a los hijos a realizar los deseos propios y no respetan los deseos de los hijos, que son rechazados si no responden a las expectativas que tienen sobre ellos. EL CONSUMO DE SUSTANCIAS Shedler y Block, dos terapeutas norteamericanos, dirigieron una investigación con el objetivo de estudiar y delinear algunos factores predictivos del consumo de drogas en los jóvenes. Los resultados fueron publicados en 1990 pero aun hoy muchas de sus conclusiones merecen ser tenidas en cuenta. Tomaron una muestra aleatoria de 101 sujetos de ambos sexos a los que siguieron entre los 3 y los 18 años de edad, y en los que se compararon características de la personalidad y propensión al consumo. A los 18 años de edad, de los 101 individuos estudiados, el 30 % no había usado nunca ningún tipo de sustancia. El 36 % había usado alguna vez alguna droga, frecuentemente derivados del cannabis y el 20 % eran consumidores frecuentes de derivados del cannabis y otras sustancias (anfetaminas, alucinógenos o tranquilizantes, con un promedio de uso de 2,7 sustancias por cada individuo). El resto de los sujetos, 16, no pudieron ser clasificados siguiendo este esquema porque eran consumidores primariamente de una sustancia diferente a los derivados del cannabis. Al relacionar a los individuos de cada grupo con sus características de personalidad, los autores descubrieron que los adolescentes que se ubicaban entre los experimentadores, primariamente con derivados del cannabis, estaban socialmente mejor adaptados. Los que utilizaban drogas frecuentemente se caracterizaban por tener rasgos de personalidad diferenciados con dificultad para el control de los impulsos y síntomas de malestar emocional y los chicos que con 18 años nunca habían utilizado sustancias eran relativamente ansiosos, emocionalmente limitados y carecían de habilidades sociales. Los autores, a partir de estos resultados, pensaron que las diferencias psicológicas entre experimentadores, abstemios y abusadores podían ser delimitadas desde la infancia y se relacionaban con la cualidad de los cuidados y la crianza recibidas. Sus hallazgos indicaban que el problema del uso de sustancias no es la causa, sino un síntoma de desadaptación personal y social, y que el significado del uso de drogas

10 podía entenderse sólo en el contexto de una estructura de personalidad del individuo y de su desarrollo biográfico. Si pensamos que para los consumidores frecuentes o abusadores, el efecto que les produce el consumo de la sustancia es de una cualidad tal que es preferible su experimentación a las consecuencias negativas de la misma, entonces hemos de estar de acuerdo con los autores mencionados en el sentido de que el uso de la sustancia es el fenómeno resultante de la interacción de una serie de factores donde biografía y personalidad juegan un papel sustancial. En efecto, las circunstancias que juegan a favor de que un consumo sea experimental o se convierta en un hábito, parecen relacionarse con el descubrimiento del efecto beneficioso o modulador de la sustancia sobre el estado mental de la persona. Un estado mental vivido como egodistónico, doloroso o estresante y que encuentra alivio en el efecto psicotrópico de la sustancia. Esta es la base de la consideración del consumo de drogas como autoterapéutico, desde el punto de vista psicopatológico. El individuo entra en una dinámica en la que la búsqueda del efecto deseado es el motor de su conducta, pero posteriormente se va a encontrar con un segundo elemento que va a jugar en su contra. Las propiedades farmacológicas de las sustancias consumidas que paulatinamente provocan que el organismo se acostumbre a funcionar con ellas, hasta el punto de inducir tolerancia y en su ausencia un síndrome de abstinencia que añade combustible para dificultar el cese de la conducta. Al principio por tanto búsqueda de placer o alivio y al final evitación de dolor. Ese es el círculo vicioso donde se instala el drogodependiente y que resulta tan complicado interrumpir. LA FAMILIA ANTE LA CONDUCTA DROGODEPENDIENTE Todo lo que acabamos de comentar acontece en un contexto relacional: al principio la conducta de consumo es mantenida en secreto, pero resulta tan devastadora para la vida del individuo que mas pronto que tarde la familia conoce y se enfrenta a la situación. Se ha postulado que los miembros de la familia que conviven con un adicto despliegan un conjunto de conductas adaptativas a la convivencia que se caracterizan por: - El desarrollo de comportamientos tendentes a proteger, controlar y cambiar al adicto - Intentar asumir la solución de la adicción y - Reprimir o inhibir la manifestación de sentimientos y emociones. Este conjunto de comportamientos sintomáticos van a constituir inadvertidamente un sistema que mantiene la propia adicción. A esta conducta se la ha denominado co-dependencia y se la considera disfuncional, en el sentido de que perjudica a las personas que las asumen así como dificultan el proceso de asunción de autorresponsabilidad del adicto frente a su conducta adictiva. No quiero entrar a valorar esta interpretación de la realidad en este momento, aunque si me gustaría

11 dejar constancia de que es posible verificar que el sufrimiento que produce la adicción en la familia de los adictos circula por distintos vericuetos y que, efectivamente, casi siempre conduce a que, en la búsqueda de soluciones al problema, la familia ensaye, generalmente con escaso éxito, distintas alternativas (desde las amenazas o la expulsión del hogar hasta el hacerse cargo de las deudas de consumo, como dos situaciones extremas). Sí resulta observable que la familia atraviesa por diferentes momentos: - Al principio lo mas frecuente es que la familia minimice o niegue el problema. - En segundo lugar y cuando ya las señales de que existe el problema son demasiado evidentes, la familia suele intentar controlarlo - El resultado de este movimiento de intento de control es que la conducta y la vida del familiar empieza a girar alrededor del problema - Por último, a pesar de las soluciones intentadas se persiste en ellas y se cronifican. Creo que esta descripción se corresponde efectivamente con la vida de muchas familias que cuentan en su seno con un familiar drogodependiente. Pero desde mi punto de vista es muy importante entender cómo se gestan y que utilidad tienen, y para ello voy a intentar conectar el ciclo vital familiar en la adolescencia con la emergencia y mantenimiento de la conducta de adicción. Como ya hemos señalado antes, durante la adolescencia, y como parte del repertorio de comportamientos de búsqueda de identidad, los chicos pueden consumir algunas sustancias dentro de lo que sería su proceso de exploración de la realidad donde les ha tocado vivir. Algunos chicos descubrirán en los efectos de la sustancia, puntos positivos y útiles para su disconfort psicológico y serán mas vulnerables para repetir el consumo o incluso mantenerlo a pesar de sus consecuencias negativas (sobre su propia salud o sobre sus relaciones familiares y sociales). La cuestión clave desde el punto de vista familiar es qué utilidad puede tener para la vida de la familia que uno de sus miembros presente una conducta adictiva. O dicho de otro modo, cómo esa conducta se incorpora al funcionamiento familiar y termina por convertirse en un elemento regulador de su vida. En su trabajo pionero sobre las drogodependencias Cancrini distingue cuatro situaciones prototípicas y diferenciadas, que denomina con las letras A, B, C y D. Su clasificación tiene como base las diferentes formas de consumo de la sustancia, diferentes trastornos psicológicos o psicopatológicos de los adictos que anteceden al consumo adictivo y distintas formas de funcionamiento familiar que parecen tener la virtud de precisar del problema para su equilibrio interno. Nosotros vamos a analizar las dos situaciones diferenciadas mas frecuentes. LA TOXICOMANÍA TIPO B DE CANCRINI En la primera de ellas nos encontramos a una familia que ha de enfrentarse al momento de la adolescencia con unos padres que no han podido superar la crisis de esta etapa del ciclo vital. Es

12 decir, no han sido capaces de encontrar soluciones a sus diferencias sobre como afrontar el momento de la desvinculación emocional y la menor necesidad que sus hijos van a empezar a tener de ellos. Esas diferencias se van a evidenciar en los desacuerdos sobre como tratar las conductas disruptivas propias de la adolescencia. En estos casos podemos encontrar una relación especial entre uno de los dos padres y su hijo. Esa relación tiene que ver con el patrón de EVITACIÓN: el padre o la madre revive en el trato con su hijo, el trato que el o ella recibió de sus respectivos padres y que experimentó como doloroso y perjudicial. Esto les hace ser mas tolerantes con las transgresiones del chico, que no son convenientemente respondidas, con lo que dichas transgresiones deben incrementarse para que puedan ser contempladas como tales y sirvan al fin de proporcionar identidad. Es posible así atisbar una relación privilegiada, como de aliados, del hijo con uno de los padres, en detrimento del otro padre, que contempla dicha alianza como la culpable de lo que está sucediendo. A veces, el padre-madre aliado siente que el trato que el otro padre le está dando al chico es inadecuado: bien porque es demasiado exigente, o severo; bien porque es inconveniente, por ejemplo, cuando el padre es un bebedor que da problemas en casa. Se incrementan las discusiones por los desacuerdos sobre como tratar la conducta, hasta el punto de que los padres a veces se amenazan con separarse. Cuando esto sucede, el aumento en intensidad de las conductas derivadas del consumo tiene la virtud de desviar la discusión de los padres hacia el chico, con lo cual se construye un modelo de relación familiar donde periódicamente los padres discuten, el hijo muestra todavía mas su problema de consumo y esto consigue disminuir la discusión de los padres para centrarlos en atender al chico. La conducta adictiva se ha incorporado a la vida de la familia como un mecanismo regulador de su equilibrio interno. La familia está congelada en el tiempo, y ha hecho una especie de regresión a un momento anterior de su ciclo vital donde las cosas funcionaban. Está bloqueado el proceso de emancipación, de independencia. Pero gracias a eso el sistema familiar subsiste aunque de esta forma tan dolorosa. Al reflexionar sobre este modelo de funcionamiento familiar es posible entender las dificultades del adicto para abandonar su conducta, tanto por la utilidad que tiene para su propio funcionamiento psicológico, como para su familia, así como los comportamientos familiares que inconscientemente facilitan que el adicto se siga vinculando a la sustancia y que son los que se han descrito de forma un tanto simplista como co-dependencia. LA TOXICOMANIA TIPO C DE CANCRINI Al igual que en el caso anterior, los padres de este chico tienen problemas para afrontar el momento de la adolescencia, pero hay una diferencia importante con respecto a los padres anteriores. Llevan mucho más tiempo decepcionados con el otro cónyuge con respecto a ser suficientemente valorados y reconocidos, y se sienten humillados de tener que aceptar ante el otro este extremo. De ahí que uno de los dos, o los dos, vuelquen en uno de los hijos muchas expectativas personales. Digamos que ese padre espera en la conducta del hijo hacia él, la fuente de reconocimiento que no tiene en su cónyuge. Y esto lo hace desarrollando expectativas de cómo tiene que ser su hijo para él. Es decir, espera que su hijo sea como el quiere que sea, pero sin aceptar que el hijo podría no responder a dichas expectativas. En este caso el hijo siente que su identidad está comprometida, porque sólo existe para su padre si cumple con dichas expectativas. Si a esto unimos que en la adolescencia uno está buscando impenitentemente quien es el, se comprenderá cómo el encuentro con la sustancia viene a resolver parcialmente este problema. Uno es alguien en la medida que el drogarse es algo que no puede ser de ningún modo ignorado, frente a la ignorancia que supondría no ser nadie si uno no acepta ser lo que el padre o la madre quieren. El proceso de desvinculación del chico queda igualmente comprometido y la atención de los padres

13 a su problema es una forma de seguir buscando aspectos de reconocimiento y confirmación por parte del otro cónyuge (que o bien se sacrifica o bien culpa al otro por todo lo que sucede). Este chico no encuentra la manera de sentirse bien consigo mismo. Incluso a veces no lo logra con la sustancia con la que suele perseguir aturdirse, por lo que combina sustancias y llega a consumos bastante límites. Puede incluso manifestar síntomas psiquiátricos graves, y la familia no encuentra la forma de poder transformar esta situación. Para esta familia, el problema también se convierte en un mecanismo regulador de sus dificultades ya que al quedar centrada sobre el mismo toda la actividad, evita tener que afrontar una ruptura familiar por las decepciones o por los desacuerdos insalvables. Nuevamente será posible identificar conductas en los familiares que parecen facilitar la progresión del problema. Aunque esta descripción adolece de una explicación en profundidad sobre los mecanismos que conducen a los padres de estas familias a comportarse como lo hacen, lo cierto es que todas las descripciones que encontramos en la literatura científica hacen referencia a que los padres de los futuros toxicómanos han experimentado situaciones traumáticas en sus propias biografías bien en forma de daños recibidos, bien en forma de carencias afectivas durante sus crianzas. Recomiendo la lectura de La Familia del Toxicodependiente de Stefano Cirillo para profundizar en esta cuestión. Atender estas posibles hipótesis del funcionamiento familiar nos permite entender aspectos claves del tratamiento de las drogodependencias, como: - Las dificultades del adicto para dejar el consumo, que se perciben como resistencias al cambio - Las conductas familiares que percibimos como facilitadoras o co-dependientes y que también pueden ser sentidas por los terapeutas como resistencias. Así mismo, y al considerar la conducta adictiva como un epifenómeno, es decir, como el emergente de una situación problemática, y no solamente como el problema en sí, veremos que nuestro objetivo de tratamiento es el paciente en su contexto, con su familia. De esta conclusión partimos a la hora de idear una intervención terapéutica. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA De todo lo tratado hasta ahora se deducen varias ideas para el abordaje terapéutico de las personas que presentan una drogodependencia. Estamos ante un sujeto que está utilizando una sustancia con una finalidad autoterapéutica, y ante una familia que en su afán por ayudar a resolver el problema se encuentra bloqueada y repitiendo sistemáticamente el mismo tipo de soluciones intentadas sobre él.

14 Para complicar todavía un poco mas la situación, probablemente la demanda de intervención la realice la familia y el adicto acepte esta petición sin involucrarse demasiado en ella (esperando que la presión familiar ceda). Lo cierto es que a los terapeutas se nos plantean diversas cuestiones muy importantes en ese momento: - La presumible falta de motivación del paciente para aceptar todos los cambios que han de producirse hasta lograr superar la adicción - Las capacidades o limitaciones personales con que cuenta el adicto para conseguir vencer su adicción - La utilización de la terapia como una especie de tregua que disminuya el cerco que la familia le ha hecho - El deseo familiar del cambio pero sin tener muy claro que los familiares también han de cambiar sus conductas - Y las propias limitaciones de las intervenciones terapéuticas, de los terapeutas y de los recursos que disponemos para el tratamiento Como no va a ser posible abordar en esta ponencia todos estos aspectos, me voy a centrar en los que tienen que ver con el paciente y su familia. En primer lugar, destacaré que si el adicto obtiene un beneficio psicológico del uso de la sustancia, que es valorado como mas positivo que las consecuencias negativas que le aporta dicho uso, el lugar de la terapia en su vida va a competir con el lugar que ocupa la sustancia. Dicho de otro modo, el paciente deberá confiar y estar dispuesto a aceptar que los malestares que el se autotrata con el consumo podrán ser tratados y mejorados por la intervención terapéutica. Y ni que decir tiene que esto no es nada fácil ya que supone tener que demorar la recompensa, en una persona acostumbrada a buscar recompensas inmediatas. En segundo lugar, y aceptando igualmente que la familia se ha adaptado y acostumbrado a convivir con la adicción de forma que se ha convertido en una especie de mecanismo regulador de su funcionamiento interno, habrá que pensar que la familia va a sufrir también una abstinencia, que puede ser vivida como un disconfort inespecífico o como problemas muy específicos: desde la depresión o la aparición de otros trastornos psiquiátricos en otro miembro de la familia hasta una aumento de la conflictividad en las relaciones. Por todo ello la intervención sobre una drogodependencia debe hacerse cargo tanto del paciente como de su familia en la medida en que el sufrimiento está ubicado en ella y como dice Cancrini, también la posibilidad de cambio. Este autor describe tres etapas en el abordaje terapéutico de las drogodependencias:

15 1) Fase de Acogida 2) Fase de Lucha contra el Síntoma y 3) Fase de Reorganización Describiré someramente los objetivos de cada una de estas fases. 1.- ACOGIDA El principal objetivo de esta etapa es la creación del sistema terapéutico: básicamente se trata de que el paciente y su familia depositen su confianza en que van a poder ser ayudados en sus problemas, y en que este nuevo sistema, co-creado por los terapeutas y la familia, logre modificar las conductas que les están haciendo sufrir. Para los terapeutas es una fase de reconocimiento del terreno, de diagnóstico, para intentar comprender qué significado tiene el problema para el individuo y para su familia. En esta etapa el terapeuta también ayuda a que el paciente y su familia comiencen a contemplar la situación con otros ojos, lo que probablemente les permitirá comenzar a vislumbrar nuevas estrategias de afrontamiento del problema. 2.- LUCHA CONTRA EL SÍNTOMA En esta fase el objetivo es lograr que desaparezca el uso de la sustancia. A nivel orgánico será muy importante que el paciente recupere su equilibrio previo al consumo sobre todo por ver si la recuperación de su estado de salud puede convertirse en un buen estímulo para su motivación hacia el cambio. La desintoxicación es al mismo tiempo un buen momento para que la familia ensaye otros tipos de aproximación al adicto y a su problema. Cuando el adicto supera la abstinencia empieza realmente su terapia porque tendrá que aprender nuevas estrategias del manejo del malestar que le condujo a encontrar la solución en el consumo. La familia deberá estar en condiciones de soportar los vaivenes emocionales que se producen durante esta fase y de poder ayudar a resolverlos con nuevas estrategias de afrontamiento. Habrá comenzado igualmente su particular periplo hacia el cambio. Lo mas indicado en esta etapa será reservar un espacio para el trabajo individual, en el que el paciente explore soluciones mas saludables para su disconfort así como para retomar su proceso de maduración y desarrollo personal. Y al mismo tiempo un espacio para la familia, en el que pueda trabajarse sobre la estructura y el funcionamiento familiar que pueden haber sostenido inadvertidamente la conducta problema. En este sentido es muy importante transmitir a los padres la necesidad de que ellos puedan formar y trabajar en equipo, dejando de lado viejas estructuras de funcionamiento, como la alianza que uno de ellos tiene con el paciente, o las desautorizaciones que por diferentes motivos se lanzan uno contra otro. Es cierto que este funcionamiento es muy difícil de cambiar, y que es posible que los dos no estén de acuerdo en como se tienen que hacer las cosas, pero es importante que descubran que durante un tiempo, y en beneficio de su hijo, deberán dar su brazo a torcer y plantear ante el chico un frente unido. Esto posibilitará que la familia retome el bloqueo de la etapa del ciclo vital de la adolescencia y la afronte de una manera mas saludable para

16 todos. A veces resulta imposible que los padres venzan sus diferencias y consigan acordar una línea común de trabajo, quizás porque predomina en ellos el daño recibido por el otro progenitor. En estos casos quizás sea necesario que el paciente empiece su recuperación fuera de la familia, en una Comunidad Terapéutica, pero será importante no olvidar que el resto de la familia necesitará entender esto y sobre todo las razones profundas que han derivado en todo lo acontecido, por lo que el terapeuta deberá continuar ofreciéndose a la familia como catalizador de este proceso. 3. REORGANIZACIÓN En caso de que todo haya ido bien es posible que a lo largo de la intervención hayan emergido otros problemas tanto del paciente como de su familia. De ahí que la familia pueda requerir atención para los problemas que pueden haber quedado sin resolver. Y el paciente quizás necesite ayuda para manejar situaciones emocionales negativas con mecanismos de defensa mas saludables. De ahí que, durante un tiempo, también se necesite realizar un seguimiento. Un buen resultado terapéutico sería que el paciente lograra las metas de la diferenciación y la emancipación, situándose en condiciones de poder llevar una vida autónoma emocionalmente e independiente de su familia de origen. Pero a veces ello no es posible: bien por las propias limitaciones de los recursos terapéuticos, bien por limitaciones intrínsecas al caso. De cualquier forma, la intervención siempre posibilitará una mejor calidad de vida del paciente y de su familia, y este objetivo, por sí mismo, también puede ser asumido por el equipo terapéutico. No quisiera terminar este epígrafe sin abordar la cuestión de las recaídas. Creo que es necesario contextualizar las recaídas en la encrucijada paciente-familia-terapeutas. Por todo lo que llevamos comentado hasta ahora, es posible entender que tanto el paciente como su familia presenten una tendencia a volver a funcionar como lo hacían antes: al fin y al cabo todas las conductas relacionadas con el consumo son predecibles, así como el funcionamiento familiar entorno al mismo. Ante situaciones vividas como demasiado desestabilizadoras para la persona o para la familia, y el tratamiento lo es, refugiarse en conductas conocidas y predecibles puede contemplarse como un mal menor. La recaída puede tener múltiples lecturas pero yo prefiero entenderla no tanto como una resistencia al cambio sino como que el planteamiento terapéutico estratégico que se está desarrollando con el paciente y su familia va demasiado rápido (o al menos está desajustado con respecto a su ritmo de evolución) y está produciendo sentimientos de zozobra. Es un aviso para ir al ritmo de la familia asentando con seguridad cada uno de los pasos que se vayan dando. ESTUDIOS SOBRE EFICACIA DEL ENFOQUE FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS No quiero terminar este trabajo sin hacer referencia a los estudios que, de alguna forma, sustentan el enfoque que he venido planteando hasta aquí. En 1995 el National Institute On Drug Abuse (NIDA) en su monografía nº 156 dedica un capítulo a una revisión sobre los tratamientos basados en intervenciones familiares, de la que destacaríamos los siguientes aspectos:

17 - Se ha demostrado que la terapia familiar ayuda a que los pacientes permanezcan mas tiempo en los programas de tratamiento que otras intervenciones terapéuticas - Los resultados terapéuticos son superiores, en términos de remisión de las conductas de adicción, al compararlos con Terapia Grupal, educación de Padres o intervención multifamiliar. En 1997 Stanton y Shadish publicaron un meta-análisis cuyo objetivo era comprobar los resultados que se obtienen en los tratamientos de drogodependientes cuando se utilizan técnicas de intervención familiar. Dicho trabajo analiza en profundidad un total de 15 estudios seleccionados que cumplían los siguientes criterios: - El síntoma de primer interés era la adicción - Incluyen dos o mas tratamientos en la comparación, de la que una de ellas es cualquier intervención familiar o de pareja - Los casos se distribuían aleatoriamente a cualquiera de los tratamientos La muestra completa de este meta-análisis asciende a 1571 casos y fue diseñado de forma rigurosa a nivel metodológico. Sus principales conclusiones fueron las siguientes: - Los pacientes que recibieron terapia familiar o de pareja manifestaban de forma significativa menor uso de drogas después del tratamiento que los que recibieron otros tipos de terapia no-familiar, tanto en adultos como en adolescentes drogodependientes - En los casos en los que se empleó terapia familiar aumentó la tasa de retención en tratamiento y hubo menos abandonos - Específicamente, recibir terapia familiar fue mas eficaz que recibir consejo individual y terapia grupal. Ello no quiere decir que otros abordajes no sean eficaces aunque podrían tener mejores resultados si se les añade terapia familiar - La terapia familiar consigue mejorar de forma significativa el funcionamiento en la familia (comunicación, ambiente, flexibilidad, disminución de conflictos, etc.) Últimamente se han publicado otras revisiones exhaustivas sobre la materia, confirmando los hallazgos mencionados anteriormente. Sin embargo todavía queda un gran camino por recorrer para perfilar mejor qué tipo de intervención familiar es mas efectiva y el tiempo en que debe mantenerse dicho tipo de tratamiento. Aun con estas limitaciones, espero haber sabido transmitir en estos párrafos mis inquietudes como terapeuta familiar sobre el tratamiento de pacientes y familias con problemas de drogodependencia.

18 BIBLIOGRAFÍA Belart A., Ferrer M. El ciclo de la Vida: Una visión sistémica de la familia. Editorial Desclee de Brouwer. Cancrini L.: La Psicoterapia: Gramática y Sintaxis. Editorial Paidós. Cirillo S. Y cols.: La Familia del Toxicodependiente. Editorial Paidós. Girón García S, Martinez Delgado J.M., Gónzalez Saiz F.: (2002) Drogodependencias Juveniles: revisión sobre la utilidad de los abordajes terapéuticos basados en la familia. Trastornos Adictivos, 4(3): Haley J. Terapia No Convencional. Editorial Amorrortu Shedler J, Block J. (1990) Adolescent drug use and psychological health: A Longitudinal inquiry. American Psychologist, 45: Stanton D. Todd T.: Terapia Familiar del Abuso y Adicción a las Drogas. Editorial Gedisa

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