Tratamiento de las maloclusiones de Clase III

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1 155 REVISTA DE REVISTAS REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS Tratamiento de las maloclusiones de Clase III ANDREU PUIGDOLLERS Las maloclusiones de Clase III tienen una baja prevalencia en nuestra población (mayoritariamente de raza blanca), pero representan uno de los grandes retos profesionales con los que se enfrenta el ortodoncista. Su tratamiento presenta, a diferencia de las Clases l o Clases II en igualdad de condiciones de patrón facial, una mayor complejidad. Entre los factores que contribuyen a esta complejidad están el conocer el momento ideal para tratarlas, el emplear la aparatología más adecuada y fundamentalmente la incertidumbre sobre la estabilidad a largo plazo de los resultados conseguidos. La experiencia clínica diaria y los estudios sobre pacientes muestran esta realidad cuando se comparan con otras maloclusiones. Aproximadamente unas dos terceras partes de los pacientes de Clase III, dependiendo de los estudios, presentan una retrusión maxilar con una mandíbula normal o protruida. Por esta razón parece que los tratamientos se habrían de dirigir fundamentalmente a adelantar el maxilar. A pesar de esto clásicamente estas maloclusiones se han tratado con mentoneras que intentaban frenar el crecimiento mandibular y su uso sigue hoy en día en vigor. Actualmente, sin embargo, desde los trabajos clásicos de Delaire uno de los métodos de tratamiento más frecuente es el avance maxilar con una máscara facial. En esta Revista de Revistas se han seleccionado, para resumir y comentar, unos artículos sobre el tratamiento de las Clases II en los que se emplean las máscaras faciales o las mentoneras como método de tratamiento de estas maloclusiones. Dirección para correspondencia: C. Urgel 280, 1.º 2.ª Barcelona Actualmente se preconiza el uso de la máscara facial combinado con una disyunción maxilar previa. No se trata tan solo de corregir una posible compresión del maxilar sino que el efecto de la disyunción sobre las suturas circunmaxilares, una especie de disarticulación del maxilar, pueda favorecer el movimiento anterior del maxilar. Los artículos que se presentan utilizan un protocolo similar en el uso de la disyunción y la máscara en pacientes de Clase III, sin embargo aportan diferencias que resulta interesante comentar. Gallagher et al comparan el efecto de la expansión y la disyunción con pacientes control y observan los cambios que suceden después del tratamiento. En definitiva valoran si existe o no recidiva. Pangrazio-Kulbersh et al, una vez tratados los pacientes con disyunción y máscara facial, valoran el efecto que tiene la retención de los movimientos con un aparato funcional. Por último, Kapust et al estudian el efecto de disyunción y máscara en tres grupos de edad diferentes. La mentonera se utiliza con frecuencia en los países orientales como tratamiento de las maloclusiones de Clase III. Su uso conlleva dudas sobre el efecto preciso que tiene sobre la mandíbula y las estructuras que forman la articulación temporomandibular (ATM) y la cavidad glenoidea. Además, parece que el uso de mentonera se asocia con una cierta frecuencia a problemas en la ATM. Deguchi en un artículo con McNamara comprueba las adaptaciones craneofaciales que se producen con el uso de la mentonera. En un segundo artículo este mismo autor y sus colaboradores examinan retrospectivamente la aparición de manifestaciones de disfunción temporomandibular (DTM) en pacientes que utilizaron mentonera.

2 156 Rev Esp Ortod 1999; 29 Protracción maxilar: tratamiento y efectos pos-tratamiento Maxillary protraction: treatment and posttreatment effects Gallagher RW, Miranda F, Buschang PH Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113: Este estudio evalúa el efecto de la expansión palatina lenta seguida del uso de máscara facial en una muestra de pacientes de Clase III y los cambios que se producen una vez acabado el tratamiento. Asimismo, compara los efectos de esta aparatología con el crecimiento normal de un grupo control sin tratamiento. Material y métodos: La muestra la formaban 22 niños de ambos sexos con maloclusión de Clase III, mordida cruzada anterior y un componente de hipoplasia maxilar. El rango de edad era de los 5 a los 13 años. Por su parte, el grupo control lo constituía un total de 22 niños de sexo, edad y tipo facial parecido a la muestra de estudio pero con un desarrollo normal de sus maxilares. En todos los pacientes se empleó el mismo régimen de tratamiento. En primer lugar se realizó una expansión maxilar lenta con un tornillo de expansión soldado a las bandas de los molares permanentes o temporales y a los primeros premolares o caninos deciduos. El expansor tenía soldados unos ganchos intraorales para aplicar la tracción que estaban colocados a nivel gingival de los caninos. Completada la expansión se utilizó una máscara facial con apoyos en la frente y el mentón y elásticos que ejercían una fuerza de 600 a 800 gramos por lado. El vector de fuerza de los elásticos era ligeramente hacia abajo y hacia delante en los pacientes braquicefálicos y solo anterior en los dolicocefálicos. El tiempo medio de tratamiento fue de 9 meses con un rango de 3 a 15 meses, y solo se prolongaba hasta conseguir unos 2 mm de resalte positivo. Se tomaron tres telerradiografías laterales de cráneo: antes de iniciar el tratamiento (T1), inmediatamente después del tratamiento con el expansor y la máscara facial (T2) y al acabar el tratamiento (T3) para evaluar la estabilidad. Estas últimas radiografías se tomaron aproximadamente 1 año y 5 meses después del tratamiento. Resultados y discusión: El efecto sobre el maxilar fue de avance y rotación anterior (1,6 mm por año mayor que el movimiento que se producía con el crecimiento normal). En concreto se observaba un movimiento anterior e inferior de ANS, PNS, punto A y punto PT. Por su parte, el crecimiento de la mandíbula se redirigió o desplazó hacia un patrón más vertical, con una ligera apertura, pero significativa, del plano mandibular. Estos efectos sobre maxilar y mandíbula se manifestaban como incrementos significativos del ángulo ANB, el N-A-Pg y la relación de Witts, debido principalmente al incremento del ángulo SNA. En sentido vertical PNS se movió hacia abajo más que ANS lo que redujo el ángulo del plano palatino. A nivel dental los incisivos superiores se vestibulizaron mientras que los inferiores se lingualizaron. La valoración de los cambios después del tratamiento activo, entre T2 y T3, mostraba una tendencia a la recidiva. En sentido sagital se observó una disminución significativa de los ángulos ANB, N-A-Pg y de la relación de Witts junto a un incremento del ángulo SNB. SNA permaneció estable. En sentido vertical, a diferencia del periodo de tratamiento, en el maxilar ANS se movió más hacia abajo que PNS. En mandíbula el plano mandibular y el ángulo articular disminuyeron significativamente, lo que indicaba una rotación mandibular anterior. A nivel dental el ángulo interincisal disminuyó, lo que significaba que se vestibulizaron tanto los incisivos superiores como los inferiores. Los cambios observados en el grupo tratado en comparación con el grupo control indican que los movimientos conseguidos eran mayores que los que se producían por el crecimiento normal. En el periodo posterior al tratamiento en el grupo tratado se evidenciaban disminuciones significativas de ANB, Na-Pg y AB/OP en comparación con los controles. El punto A se movió hacia delante más en el grupo control y Condilion más en el grupo tratado. En conclusión, los resultados del estudio muestran que el tratamiento con expansión y posterior protracción del maxilar en los pacientes de Clase III tenía un efecto ortodóncico y ortopédico significativo cuando se comparaba con el grupo control. Pero en este trabajo se muestra que después del tratamiento hay tendencia a la recidiva, hay una reacción posterior del maxilar y se detiene el movimiento anterior. Esto indica que los sujetos tratados revierten hacia el patrón de crecimiento original. Efectos de la mecánica de protracción en el tercio medio de la cara Effects of protraction mechanics on the midface Pangrazio-Kulbersh V, Berger J, Kersten G Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114: El propósito de este estudio es el de evaluar los efectos de la mecánica de protracción sobre el maxilar y la región del tercio medio de la cara. Además se estudió el efecto de la retención, con un aparato funcional del tipo Fränkel III, tras una tracción anterior del maxilar. Material y métodos: Se compararon dos grupos de individuos. Un grupo que constaba de 40 pacientes de Clase III de ambos sexos con déficit del tercio medio facial que tenían un rango de edades entre los 6,5 y los 12 años. El segundo grupo estaba constituido por 24 niños de ambos sexos, de edades comprendidas entre los 7 y los 12,5 años que mostraban unas características esqueléticas y dentales de Clase I pero que presentaban un déficit transversal maxilar. El grupo de protracción llevaba un disyuntor cementado con ganchos para la tracción situados al nivel de los caninos. Los elásticos de tracción, que ejercían una fuerza de 400 a 600 gramos por lado, se colocaban sobre los ganchos de una máscara facial durante 14 a 16 horas diarias hasta conseguir un resalte de 5 mm. El vector de fuerza era anteroinferior con una angulación de 30 con respecto al plano oclusal. El tiempo medio en el uso de la máscara facial fue de 31 semanas (de 12 a 56 semanas). Al finalizar la protracción el tratamiento continuó con un aparato funcional del tipo Fränkel III o con aparatología multibrackets. Los pacientes de Clase I con compresión maxilar se trataron con un disyuntor cementado. Se tomaron telerradiografías antes de iniciar el tratamiento, inmediatamente después del avance maxilar y al finalizar el tratamiento con el Fränkel. Resultados y discusión: Los pacientes tratados con disyunción y máscara facial mostraron un avance del maxilar sobre todo anterior y ligeramente inferior. Este resultado se manifestaba con un incremento promedio de 2,3 en el ángulo ANB, un cambio de 3,9 mm en el análisis de Witts, un aumento de la distancia Sella a A, o con un aumento de la distancia de A a Nasion perpendicular. No se detectó un efecto de la protracción a nivel de otras estructuras del tercio medio de la cara. En sentido vertical el tratamiento de disyunción y avance maxilar no ocasionó variaciones en los planos horizontales como el plano palatino, oclusal o mandibular con respecto a SN. La estabilidad de los planos de referencia verticales observada sugería que hubo un buen control de los vectores de fuerza verticales durante el tratamiento. A nivel dental los primeros molares maxilares se movieron hacia delante 2,4 mm pero no se detectó cambio en la PNS. Tampoco se detectaron cambios en la inclinación del incisivo superior.

3 157 Por su parte, en el grupo al que solo se le practicó expansión maxilar no se observaron cambios ni en las relaciones sagitales ni verticales intermaxilares. Tampoco hubo cambios a nivel de molares ni de incisivos. Con el uso del aparato de Fränkel no solo se retuvieron los movimientos conseguidos con la disyunción y la tracción sino que mediciones como el ángulo ANB continuó incrementándose en 0,8, el Witts mejoró en 1,2 mm, la distancia Sella a A aumentó en 2,6 mm y la distancia de A a Nasion perpendicular en 1,8 mm. Los molares maxilares se movieron hacia delante unos 2,2 mm. Por el contrario, con el Fränkel sí se observó un efecto significativo sobre el desarrollo vertical de la cara. Descendió el punto A con respecto a SN perpendicular, descendió el plano palatino y el oclusal y el mentón se movió unos 6,6 mm hacia atrás con respecto a Nasion perpendicular. Con todo, no hubo cambio significativo en el ángulo del plano mandibular. En conclusión, el uso de disyunción y máscara facial mueve el maxilar hacia delante y hacia abajo sin concretarse efectos sobre otras estructuras del tercio medio facial. El uso del aparato de Fränkel es un método efectivo para retener los movimientos conseguidos. Efectos cefalométricos del tratamiento de expansión y máscara facial en niños con Clase III: Una comparación de tres grupos de edad Cephalometric effects of face mask/expansion therapy in Class III children: A comparison of three age groups Kapust AJ, Sinclair PM, Turley PK El propósito de esta investigación fue el de determinar mediante cefalometría el efecto esquelético, dental y en los tejidos blandos del tratamiento de expansión y máscara facial. Estos efectos se compararon con el crecimiento normal y se examinó el efecto de la edad en la respuesta de tratamiento. Material y métodos: La muestra experimental la constituyeron 63 individuos de ambos sexos con Clase III. El grupo control lo constituían 32 sujetos con Clase I, no tratados, de igual sexo y edades que el grupo experimental y cuyos registros provenían del Estudio de Crecimiento Longitudinal de Bolton. Tanto los individuos de un grupo como del otro se estratificaron en tres grupos de edad: de los 4 a los 7 años, de los 7 a los 10 años y de los 10 a los 14 años. El grupo experimental portó un disyuntor cementado sobre bandas y una máscara facial que realizaba una fuerza de 600 a 800 gramos por lado. La dirección del vector de fuerza estaba inclinado de 10 a 30 hacia abajo con respecto a la horizontal. Los ganchos se situaban a la altura de los caninos. Resultados y discusión: Este estudio demostraba que había una respuesta significativa al tratamiento de expansión maxilar y máscara facial. En definitiva, que en comparación con el crecimiento normal se confirmó que existía un verdadero efecto ortopédico. En sentido sagital el maxilar se movió hacia delante (ANS +2,34 mm, A +2,79 mm) y la mandíbula hacia atrás (Pogonion -2,12 mm). En sentido vertical, a nivel de maxilar PNS (-2,24 mm) descendió más que ANS (-0,90 mm). En mandíbula aumentó el ángulo del plano mandibular y el punto Menton se movió hacia abajo (-3,75 mm). Por tanto, el efecto de este tratamiento combinado sobre el maxilar y el movimiento hacia atrás y abajo asociado de la mandíbula tiene una indicación terapéutica ideal en pacientes con gran sobremordida y déficit vertical maxilar. Dentalmente los molares maxilares se extruyeron con respecto al plano palatino y los incisivos mandibulares disminuyeron su inclinación. En cuanto a los tejidos blandos, como consecuencia de los efectos esqueléticos, el labio superior se movió hacia delante mientras que el labio inferior y el mentón cutáneo lo hicieron hacia atrás. Por grupos de edad el mayor cambio del SNA se vio en el grupo de 47 años al compararlo con el de 7-10 años. Las otras comparaciones no fueron significativas a pesar de que los mayores cambios se produjeron en el grupo de 4-7 años. Si se comparan las medidas angulares y lineales de forma aislada las diferencias entre los tres grupos de edad fueron mínimas. Sin embargo, los cambios medidos sobre el plano oclusal mostraron diferencias significativas entre los grupos de 4-7 y 7-10 en comparación con el de años. Es muy interesante destacar que la comparación entre el efecto ortopédico y el ortodóncico es de 3:2 en conjunto y de 2:1 en el grupo de 4-7 años. Los tres estudios demuestran un movimiento de dirección anterior e inferior del maxilar tras el uso de disyunción maxilar seguida de máscara facial. Se trata de un resultado lógico y esperado en tanto que el protocolo de uso, la magnitud de las fuerzas (siempre dentro del rango ortopédico) y la ubicación de los ganchos de tracción a nivel de los caninos era muy similar. Pero los tres estudios con obtener resultados parecidos tienen distinciones que interesa resaltar. Es importante observar que los dos estudios en que se utiliza un disyuntor cementado a bandas, el de Gallagher et al y el de Kapust et al, presentan cambios verticales como la rotación del plano mandibular. Sin embargo, en el estudio de Pangrazio- Kulbersh et al no se observa este efecto y la diferencia está en el uso de un disyuntor cementado. La consecuencia práctica a destacar es que si se desea una gran rotación posterior mandibular es más conveniente utilizar un disyuntor cementado a bandas o conviene inclinar un poco más la dirección de los vectores de fuerza de los elásticos. Un aspecto fundamental hace referencia a la recidiva del movimiento esquelético y la tendencia a volver al mismo patrón de crecimiento tras hacer la disyunción y avance maxilar. En este sentido el artículo de Gallagher et al es muy instructivo porque obliga a tener los pies en el suelo, especialmente en las maloclusiones de Clase III. Pangrazio-Kulbersh et al complementan la información anterior al comprobar que el aparato de Fränkel resulta efectivo para mantener e incluso aumentar el efecto de corrección de la Clase III. Con todo se ha de tener una precaución. La retención con el Fränkel tiene un efecto vertical que determinados patrones en el límite entre una cara normal y larga puede afectar negativamente. Uno de los efectos más interesantes de la máscara facial que se olvida con frecuencia, además del avance maxilar propiamente dicho, es su repercu-

4 158 Rev Esp Ortod 1999; 29 sión directa e indirecta sobre la mandíbula. La rotación anterior del maxilar por un lado y el efecto de extrusión e inclinación vestibular de los dientes colaboran a que se produzca la rotación mandibular posterior. Pero, además, la fuerza anterior de la máscara tiene un efecto directo sobre la mandíbula. Se calcula que el uso de 100 gramos de fuerza de protacción del maxilar, como Gallagher et al comentan en su discusión, provoca una fuerza opuesta de 700 a 750 gramos dirigida contra el mentón. Por último, Kapust et al comprueban, aunque no tan claramente como otros autores que el efecto esquelético de la disyunción y máscara facial es más importante en los pacientes más jóvenes. El momento ideal de tratamiento de estas maloclusiones parece así claro. Sin embargo estos autores observan cambios ortopédicos en los niños del grupo de 10 a 14 años y esto puede tener una gran importancia si se comprueba en otras investigaciones. Modestamente parece, con todo, que la horquilla de edad es demasiado ancha y la diferencia en la maduración esquelética entre un niño de 10 u 11 años y uno de 13 o 14 años puede ser abismal. Adaptaciones craneofaciales inducidas por el tratamiento en pacientes de Clase III Craniofacial adaptations induced by chincup therapy in Class III patients Deguchi T, McNamara JA Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: El propósito de este estudio es el de determinar la naturaleza precisa de las adaptaciones craneofaciales que produce la mentonera. En concreto lo que se pretende averiguar es, en el tratamiento de pacientes con Clase III esquelética, si las fuerzas retrusivas sobre el cóndilo mandibular de carácter ortopédico causan un desplazamiento posterior de las estructuras que comprenden la articulación temporomandibular (cóndilo y fosa glenoidea). Material y métodos: En el estudio participaron 42 niñas japonesas de 9 años de media que presentaban maloclusiones de Clase III esquelética. La muestra se dividió en una submuestra tratada con mentonera que estaba compuesta por 22 niñas y otras 20 niñas que actuaron como control. La edad de desarrollo así como los registros radiográficos eran parecidos entre las participantes del estudio. Por su parte, las características cefalométricas entre los dos grupos también eran similares, aunque la severidad de la Clase III era menor en el grupo control (ángulo ANB y ángulo facial mayores y la longitud mandibular efectiva [Cd-Gn] era menor). Todos los pacientes tratados llevaron una mentonera occipital que aplicaba una fuerza de 400 a 500 gramos por lado. Además, durante la fase inicial de corrección de la mordida cruzada anterior se colocó un aparato auxiliar de alambre por lingual en la arcada superior que permitía vestibulizar los incisivos superiores y que después se mantuvo hasta que la oclusión posterior quedó estabilizada. Los pacientes llevaban la mentonera durante las horas de dormir. El período de uso fue variable (de 4 meses a 3 años y 6 meses) y estuvo en función de la severidad del problema y de la colaboración de las pacientes. Se disponía de telerradiografías antes de iniciar el período de tratamiento o de observación (T1) y después del tratamiento o del período de observación (T2). Resultados y discusión: Los efectos del tratamiento con la mentonera más significativos fueron la disminución en el ángulo goníaco, menor incremento en la longitud mandibular (Cd-Gn) y el movimiento posterior del punto B y de Pogonion. Hubo un descenso vertical del punto Menton sin un aumento de la altura facial inferior. Este hecho, a juicio de los autores era importante porque muchos japoneses tienen una dimensión vertical aumentada. Con datos más concretos, al final del período de observación, en T2, el valor de ANB en el grupo control permaneció relativamente inalterado, mientras que en el grupo tratado con mentonera aumentó a valores normales (de -0,4 a +1,2 ). Este cambio se asoció a un ligero incremento del SNA (0,9 ) y a una ligera disminución del SNB (-0,7 ). El ángulo facial permaneció inalterado en el grupo de mentonera y aumentó 1,5 en el control. El ángulo goníaco disminuyó en los tratados con mentonera. La longitud efectiva mandíbula que era diferente pretratamiento no mostraba diferencias significativas en T2. A nivel dentoalveolar antes de iniciar el tratamiento no existían diferencias entre las dos submuestras. Después el tratamiento en el grupo que usó la mentonera el ángulo del incisivo superior relativo a Frankfort aumentó en 8,2 y el ángulo del incisivo inferior en relación al plano mandibular disminuyó de 3. Asimismo, el trazado de los perfiles mostraba que los sujetos tratados tenían un perfil con una rotación posterior mandibular. Por otro lado, en este estudio no se observaron diferencias morfológicas a nivel de la ATM ni de las estructuras de la base craneal al comparar la muestra tratada con la de control. Evaluación clínica de la disfunción de la articulación temporomandibular (DTM) en pacientes tratados con mentonera Clinical evaluation of temporomandibular joint disorders (TMD) in patients treated with chin cup Deguchi T, Uematsu S, Kawahara Y, Mimura H Angle Orthod 1998; 68: 91-4 El objetivo del estudio era el de evaluar la incidencia y los tipos de DTM durante y después del tratamiento activo con mentonera y estudiar el efecto del retratamiento en los casos con DTM tras el uso de mentonera tanto estática como funcionalmente. Material y métodos: Se enviaron cuestionarios a 160 pacientes tratados con mentoneras (que tenían una edad media de 10 años 1 mes en el momento del tratamiento). A estos pacientes, una vez corregida la mordida cruzada anterior y conseguida una oclusión posterior aceptable, tratamiento que osciló entre 6 meses y cuatro años, se retiró la aparatología. De los 160 encuestados respondieron 86 personas y entre estas últimas, 34 se ofrecieron a un examen de la oclusión y de la función articular en la Clínica Universitaria. Durante el período de tratamiento la mentonera se utilizó de 7 a 14 horas diarias y con una fuerza de 400 a 500 gramos por lado. Resultados y discusión: En el 67% de los pacientes no hubo signos ni síntomas de disfunción temporomandibular. Por el contrario, se evidenció DTM en el 16% de los pacientes durante el período de uso de la mentonera, el 10% durante el tratamiento y el 6% después. Todos ellos tenían uno o más signos de DTM y algunos dos o más signos de DTM. Durante el tratamiento activo el dolor articular espontáneo ocurrió más a menudo que el clicking, cuya incidencia era parecida durante y después del tratamiento activo.

5 159 En cuatro pacientes que accedieron a que se les practicase un análisis funcional, tres tenían una desviación de la línea media mandibular de 1 a 2 mm con síndrome de disfunción y dolor miofacial. El cuarto paciente tenía unos terceros molares impactados que ocasionaban el dolor articular. Uno de estos cuatro pacientes aceptó un tratamiento de ortodoncia posterior para eliminar las interferencias oclusales causadas por los segundos molares. Con el tratamiento la clínica de dolor y disfunción muscular desaparecieron. Las Clases III tienen una morfología más asimétrica del cóndilo y de la ATM que las Clases I o II esquelética. Esto indica que el retraso en el tratamiento de estas maloclusiones puede propiciar la posibilidad de que se presente una DTM más extensa. Por esto se recomienda ortodoncia u ortopedia temprana. Con todo, uno de los riesgos del tratamiento con mentonera es el desplazamiento posterior del cóndilo contra la fosa glenoidea, lo que puede causar una dislocación anterior del disco articular con ruidos durante el tratamiento. A juicio de los autores los resultados indican que existe una correlación pequeña entre el uso de la mentonera y la incidencia de DTM. En estos dos estudios se demuestra el efecto corrector de la mentonera en las maloclusiones de Clases III. Deguchi y McNamara sólo consiguen obtener un efecto puramente mandibular sin detectar cambios a nivel de las estructuras del cóndilo ni de la fosa glenoidea. Consiguen una disminución del ángulo goníaco, del crecimiento mandibular y un desplazamiento hacia atrás de la sínfisis sin aumentar la dimensión vertical. Por tanto, se confirma la eficacia de la mentonera como opción en el tratamiento de las Clases III. Por los resultados de este estudio la mentonera parece tener una indicación especial en aquellas maloclusiones con una dimensión vertical más elevada. O también, podría ser en aquellos casos en que el uso de la máscara facial no está indicada por el riesgo de aumentar la dimensión vertical en exceso. Pero el uso de la mentonera se ha asociado habitualmente con un efecto no deseado, la presencia de problemas articulares. Deguchi et al constatan la aparición de signos o síntomas de DTM en un 18% de pacientes de los 160 que utilizaron mentonera (contando los que respondieron a la encuesta y los que no lo hicieron pero en cuyos historiales no se comprobó ninguna alteración articular). Ante esta cifra concluyen que existe una relación pequeña entre tratamiento con mentonera y DTM. A pesar de considerar baja esta cifra parece recomendable que el examen articular, obligatorio en todos los pacientes de ortodoncia, tenga un énfasis especial en aquellos pacientes en los que pensemos en el uso de mentonera para tratar su maloclusión de Clase III.