Trauma de Tronco y Extremidades - Manejo de la Via Aerea Dificil y de Urgencia

Transcripción

1 Introducción El trauma es la principal causa de muerte en la población general entre 1 y 45 años, y la tercera para todos los grupos de edad. La problemática de atención inicial se focaliza en el algoritmo de tratamiento que se sintetiza en el ABCDE del trauma. El manejo de la vía aérea es la primera fase del tratamiento, y el anestesiólogo está directamente involucrado en su resolución. Se le exige conocimiento y destreza en la materia y debe ser un consultor jerarquizado que pueda resolver las diferentes situaciones que se presentan. Benumoff afirma que el 30 % de las muertes atribuibles a la anestesia se relacionan con la dificultad en el manejo de la vía aérea, siendo a su vez el 34 % de las demandas por mala praxis médica en EEUU. Los mecanismos involucrados en el manejo inadecuado de la vía aérea se darían por: ventilación inadecuada (38%), intubación esofágica (18%) y dificultad para intubar la tráquea (17%). En trauma, el establecimiento de la vía aérea definitiva (colocación de un tubo en la tráquea con balón inflado, con el tubo conectado a una forma de ventilación asistida rica en oxígeno y asegurada en su sitio con tela adhesiva) puede ser de tres tipos: a) intubación orotraqueal, b) nasotraqueal o c) vía aérea quirúrgica (cricotirotomía o traqueostomía). Las indicaciones para el establecimiento de vía aérea definitiva son: 1) apnea; 2) incapacidad para mantener la vía aérea permeable por otros medios, 3) protección de la aspiración de sangre o de vómito, 4) compromiso inminente o potencial de la vía aérea (consecutiva a lesión por inhalación, fracturas faciales o actividad convulsiva persistente); 5) lesión craneoencefálica que requiera ventilación asistida (GCS de 8/15 o menor); 6) incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla. Definiciones La VIA AEREA DIFICULTOSA se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado tiene dificultad en la ventilación con máscara o dificultad en la intubación traqueal, o ambas. La DIFICULTAD EN LA VENTILACIÓN CON MÁSCARA se define ante la imposibilidad para el anestesiólogo en mantener la saturación de oxígeno por encima de 90%, utilizando oxígeno al 100% y presión positiva con máscara en un paciente cuya saturación fue mayor de 90 % antes de la ventilación anestésica. La DIFICULTAD EN INTUBAR LA TRAQUEA es cuando no se puede colocar un tubo traqueal luego de tres intentos, o luego de 10 minutos. Ante estas situaciones debe existir un protocolo de tratamiento que permita, a través de pasos ya establecidos, asegurar la vía aérea del paciente.

2 Figura 1 Manejo de la vía aérea dificultosa Vía aérea dificultosa Reconocida Preparación adecuada Alternativas de intubación en vigilia No reconocida Preparación adecuada Inducción de la anestesia general Fallidas Exitosas Intubación fallida Traqueotomía o cricotiroidotomía Confirmación de ventilación con capnografía, oximetría, etc. Si Opciones de intubación Pedir ayuda ventilación con máscara adecuada? no Un intento de intubación bajo visión directa máscara laríngea? Fallidas Exitosas Fallida Fallidas después de múltiples intentos Ventilar con máscara o traqueotomía para resolver el caso Despertar al paciente Fallida Cricotiroidotomía de emergencia VJTT Exito sa Despertar al paciente Opciones de intubación Confirmación de ventilación con capnografía, Cuando corresponda Extubación (con estilete jet) Diagnóstico La dificultad en el manejo de la vía aérea puede ser patente o puede ser necesario un cuidadoso examen del paciente. Algunos test nos ayudan en el diagnóstico: El TAMAÑO RELATIVO LENGUA/FARINGE determina que extensión de la faringe es cubierta por la lengua. Con el paciente sentado, se le hace abrir la boca todo lo posible y sacar la lengua, y se clasifica la vía aérea según la figura 2. La clase I se correlaciona con un 99-

3 100% de las veces de visión laringoscópica clase I. La clase IV de la relación con un 100 % de las veces de laringoscopía clase III o IV. Las clases intermedias se distribuyen uniformemente en todos los grados de visión. FIGURA 2 Mallampati Signs as Indicators of Difficult Intubation The Mallampati Score for prediction of difficulty in intubation (KW Publications, with permission.) La EXTENSION DE LA ARTICULACION ATLANTO-OCCIPITAL es otra de las pruebas que se realizan al lado de la cama del paciente, con éste sentado y extendiéndole la cabeza. Cuando ésta articulación no puede ser extendida, los intentos de extenderla producirán una convexidad de la columna cervical, que empujará la laringe hacia posición anterior y comprometerá la visión laringoscópica. La evaluación del ESPACIO MANDIBULAR se mide con los traveses de los dedos o con la regla (VN mayor de 6 cm.), y un espacio muy pequeño (la laringe es relativamente anterior), determinará que la lengua deba ser comprimida en un compartimiento mucho más pequeño y debe ser extendida al máximo hacia delante para que se visualice la laringe. Si bien esto es factible en el paciente electivo, el traumatizado no permite habitualmente un exhaustivo análisis de las variables, y el factor tiempo es una fuerte limitante. Muchas veces se debe establecer la vía aérea definitiva en forma expeditiva. (Figura 3: algoritmo de la vía aérea en trauma)

4 FIGURA 3 Necesidad inmediata para vía aérea definitiva Sospecha de lesión de columna Oxigenar y ventilar Apneico Respirando Intubación orotraqueal con inmovilización manual alineada de la columna cervical Lesión maxilofacial severa Intubación nasotraqueal u orotraqueal con inmovilización de la columna cervical* Apoyo farmacológico Intubación orotraqueal Vía aérea quirúrgica

5 Incapacidad de Establecer una Vía Aérea Definitiva La incapacidad para intubar la tráquea es una indicación clara para establecer una vía aérea quirúrgica. Cuando el edema de cuerdas vocales, fractura de laringe o hemorragia orofaríngea severa obstruyen la vía aérea y no puede colocarse un tubo traqueal a través de las cuerdas vocales, debe efectuarse una vía aérea quirúrgica, siendo la cricotiroidotomía quirúrgica preferible a la traqueotomía. Es más fácil de efectuar, requiere menos tiempo para efectuarse que una traqueotomía de urgencia, y se asocia con menos sangrado. Punción de la Membrana Cricotiroidea En situaciones de emergencia, la inserción de una aguja en la tráquea a través de la membrana cricotiroidea es una técnica útil que permite el suministro de oxígeno durante períodos cortos de tiempo, en tanto se pueda colocar una vía aérea definitiva. La insuflación de la vía aérea a presión puede proporcionar oxígeno suplementario temporalmente de manera que la intubación pueda llevarse a cabo de forma menos urgente. La técnica de insuflación a presión se hace insertando un catéter 14 G en la membrana cricotiroidea dentro de la tráquea, por debajo del nivel de la obstrucción. El catéter se conecta a una fuente de oxígeno de pared a 15 l/min., ya sea con un conector en Y o bien con un tubo de oxígeno al cual se le abre un agujero lateral en el conector entre la fuente de oxígeno y el catéter. Entonces puede efectuarse la insuflación intermitente obstruyendo con el pulgar el extremo abierto del conector en Y, o el orificio del conector de oxígeno durante 1 segundo, y liberándolo durante 4 segundos. Esta técnica permite la oxigenación adecuada del paciente durante solo 30 a 45 minutos. Durante los 4 segundos en que el oxígeno no es suministrado a presión, ocurre algo de exhalación. Debido a lo inadecuado de la exhalación lentamente se acumula CO 2, lo que limita el uso de ésta técnica, especialmente en pacientes con lesión craneoencefálica. Cuando se sospecha obstrucción completa del área glótica por un cuerpo extraño, la insuflación a presión debe ser usada con precaución. No obstante que la presión elevada puede expeler el material impactado hacia la hipofaringe, de donde puede ser fácilmente extraído, puede ocurrir barotrauma significativo incluyendo ruptura pulmonar con neumotórax a tensión. Cuando existe obstrucción glótica deben utilizarse flujos bajos (5 a 7 l/min.). Cricotiroidotomía Quirúrgica La cricotiroidotomía quirúrgica es efectuada practicando una incisión en la piel que se extiende a través de la membrana cricotiroidea. Puede utilizarse una pinza hemostática curva para dilatar la apertura e introducir un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía de calibre pequeño (de preferencia de 5 a 7 mm). Cuando se utiliza un tubo endotraqueal, debe reaplicarse el collar cervical. Siempre se deberá estar alerta ante la posibilidad de que el tubo pueda desplazarse. Especialmente en niños debe tenerse cuidado de evitar daño al cartílago cricoideo, el cual es el único soporte circunferencial de la tráquea superior. Por tanto, la

6 cricotiroidotomía quirúrgica no es recomendable en niños por debajo de los 12 años de edad. En años recientes, la traqueostomía percutánea ha sido reportada como una alternativa a la traqueotomía abierta. Este no es un procedimiento seguro en la situación de trauma agudo debido a que el cuello del paciente debe hiperextenderse para posicionar adecuadamente la cabeza y realizar el procedimiento en forma segura. La traqueotomía percutánea requiere del uso de una guía de alambre grueso y de un dilatador filoso o de una guía alámbrica y múltiples dilatadores. Esto puede ser peligroso y / o consumir mucho tiempo, dependiendo del tipo de equipo que se utilice. Esquema de Decisión de Vía Aérea El esquema de decisión de la vía aérea se aplica solamente al paciente inconsciente que se encuentra en insuficiencia respiratoria aguda (apneico), y con necesidad inmediata de una vía aérea y en quien, ya sea por el mecanismo de lesión, o por el examen físico, se sospecha una lesión cervical. La primera prioridad es asegurar la continuidad de la oxigenación con mantenimiento de la inmovilización de la columna cervical. Esto es efectuado inicialmente por posición (por ejemplo, elevación del mentón o levantamiento mandibular) y técnicas preliminares de vía aérea (por ejemplo, vía aérea orofaríngea o vía aérea nasofaríngea). En el paciente que muestra aún algún esfuerzo ventilatorio, puede pasarse un tubo nasotraqueal (siempre y cuando el médico tenga experiencia con ésta técnica). De otra manera, debe efectuarse una intubación orotraqueal con una segunda persona, manteniendo la inmovilización adecuada del cuello. Si no es posible efectuar la intubación nasotraqueal ni orotraqueal, y el estado respiratorio del paciente peligra, debe efectuarse una cricotiroidotomía. En el paciente apneico debe mantenerse la inmovilización alineada del cuello por un ayudante, en tanto el médico efectúa una intubación orotraqueal. Si la presencia de lesión maxilofacial severa impide la intubación nasotraqueal y por cualquier razón la intubación orotraqueal no puede ser efectuada, está indicado efectuar una cricotiroidotomía. Indicaciones de Drenaje de Tórax Las lesiones torácicas causan 1 de cada 4 muertes por trauma en EEUU. Muchos de éstos pacientes mueren después de llegar al hospital, y algunas de estas muertes pueden ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento adecuado temprano. Menos del 10 % de las lesiones torácicas cerradas y alrededor del 15 al 30 % de lesiones torácicas penetrantes requieren de toracotomía. El neumotórax a tensión ocurre cuando se produce una acumulación de aire en la cavidad pleural, ya sea desde el pulmón o desde el exterior, y no puede salir de ahí. Esto causa el colapso del pulmón afectado. El mediastino es desplazado hacia el lado opuesto disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón del lado opuesto. La causa más frecuente es la ventilación mecánica con presión positiva durante la

7 ventilación de un paciente con lesión de pleura visceral. Un neumotórax simple causado por un trauma torácico contuso o la inserción de catéteres centrales por vía subclavia o yugular interna, y que causan lesión del parénquima pulmonar que no se sella, pueden complicarse con neumotórax a tensión. También puede ocurrir con fracturas muy desplazadas de la columna torácica. El neumotórax a tensión requiere de una descompresión inmediata, siendo tratado inicialmente con la inserción rápida de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular del hemotórax afectado. Esta maniobra convierte este tipo de lesión en un neumotórax abierto. El tratamiento definitivo consiste en la inserción de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón), entre la línea anterior y la línea axilar media. El neumotórax abierto o lesión aspirante de tórax, hace que el equilibrio entre la presión intratorácica y la atmósfera sea inmediato, y si la apertura de la pared torácica es de aproximadamente 2/3 del diámetro de la tráquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferencialmente a través del defecto del tórax, pues el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia a través del defecto de la pared torácica. En esta forma se afecta la ventilación llevando al paciente a la hipoxia y la hipercarbia. El tratamiento inicial se lleva a cabo ocluyendo rápidamente el defecto con un vendaje esteril oclusivo de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la lesión y asegurando tres lados con tela adhesiva, de tal manera que el vendaje funcione como válvula unidireccional de escape. Tan pronto como sea posible, se debe colocar un tubo de drenaje torácico en un sitio remoto a la lesión. El hemotórax masivo resulta de la acumulación rápida de más de 1500 ml. de sangre en la cavidad torácica. La causa más frecuente es por heridas penetrantes de tórax que lesionan los vasos sistémicos o hiliares. También puede ser resultado de trauma cerrado de tórax. El tratamiento inicial consiste en la restitución del volumen sanguíneo, y simultáneamente la descompresión de la cavidad torácica a través de un tubo torácico. Otras indicaciones para la colocación de un tubo torácico es en paciente seleccionados en los cuales se sospecha una lesión pulmonar severa, especialmente aquellos que van a ser transferidos en vehículos aéreos o terrestres, en los individuos que serán intervenidos bajo anestesia general para el tratamiento de otras lesiones, y en los cuales se sospecha lesión pulmonar significativa, y en los individuos que requieran ventilación con presión positiva en los cuales se sospecha sufrieron de un trauma torácico importante. Bibliografía 1. Manejo de la vía aérea dificultosa-algoritmo de la ASA. Benumoff J. The American Society of Anesthesiologist, Inc. 2. Programa avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Manual del Curso. 3. Manual of Emergency Airway Management. Ron Walls