Evaluación de las estructuras óseas involucradas en la técnica quirúrgica de instalación de implantes cigomáticos en cráneos macerados edéntulos

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1 Evaluación de las estructuras óseas involucradas en la técnica quirúrgica de instalación de implantes cigomáticos en cráneos macerados edéntulos Evaluation of bony structures involved in surgical technique for installation of zygomatic implants in edentulous macerated skulls ALVES N* FIGUEIREDO DEANA N** Alves N, Figueiredo Deana N. Evaluación de las estructuras óseas involucradas en la técnica quirúrgica de instalación de implantes cigomáticos en cráneos macerados edéntulos. Av Periodon Implantol. 2016; 28, 1: RESUMEN Introducción: El implante cigomático (IC) es una alternativa para pacientes edéntulos o parcialmente dentados que no tienen suficiente hueso maxilar para retener el implante dental convencional y para casos en los cuales el injerto óseo no es adecuado, presentando taza de éxito sobre los 90%. El objetivo de este estudio fue analizar las estructuras óseas involucradas en la instalación del IC, considerando género y grupo étnico. Material y método: Fueron incluidos 96 cráneos de individuos adultos, edéntulos, ambos sexos, leucodermas y melanodermas. Se utilizó un cáliper digital para la realización de las siguientes medidas: 1) RA-CPS: distancia desde el reborde alveolar a nivel del segundo premolar superior, hasta el margen posterosuperior del hueso cigomático; 2) ECPS: Espesor del hueso cigomático a nivel del margen posterosuperior; 3) ECM: Espesor del hueso cigomático en su porción media. Resultados: Los valores promedios obtenidos para RA-CPS, ECPS y ECM en milímetros fueron, respectivamente: mujeres leucodermas 52,09, 2,04 y 4,30; mujeres melanodermas 53,47, 1,99 y 4,93; hombres leucodermas 55,49, 2,28 y 5,33; hombres melanodermas 57,01, 2,22 y 6,01. Discusión: Concluimos que individuos leucodermas, presentan valores promedios menores que individuos melanodermas. Además, las mujeres presentan valores promedios menores que hombres para todas las medidas. Los valores encontrados en este estudio pueden ser utilizados como parámetro para la planificación de la técnica quirúrgica de instalación de IC, evitando riesgos de complicaciones. PALABRAS CLAVE: Implantes cigomáticos, anatomía, hueso cigomático, cráneos macerados. SUMMARY Introduction: The zygomatic implant (ZI) is an alternative for edentulous or partially dentate patients who do not have enough maxilla bone to hold the conventional dental implant and for cases in which the bone graft is not suitable, presenting success rate above 90 %. The aim of this study was to analyze the bony structures involved in the installation of ZI, considering gender and ethnicity. Matherial and methods: Were included 96 skulls of adults, edentates, both sexes, leucoderms and melanoderms. We used a digital caliper to perform, bilaterally, the following measures: 1) RA-CPS: distance from the alveolar ridge at the region of upper second premolar to the posterosuperior margin of the zygomatic bone; 2) ECPS: zygomatic bone thickness at the level of posterosuperior margin; 3) ECM: zygomatic bone thickness in its middle portion. * Profesor del Departamento de Odontología Integral Adulto. Centro de Investigación en Morfología Aplicada. Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera. Temuco. Chile. ** Kinesiólogo. Brasil. AVANCES EN PERIODONCIA/29

2 Volumen 28 - Nº 1 - Abril 2016 Results: The mean values obtained for RA- CPS, ECPS and ECM in milimeters were, respectively: leucoderm females 52.09, 2.04 and 4.30; melanoderm women 53.47, 1.99 and 4.93; leucoderm males 55.49, 2.28 and 5.33; melanoderm male 57.01, 2.22 and Discussion: We conclude that leucoderm individuals, of both sexes, presented lower mean values than melanoderm individuals. Furthermore, the females presented lower mean values than males for all measures. The values found in this study can be used as a parameter in surgical technique planning of ZI placement, avoiding risks of complications. KEY WORDS: Zygomatic implants, anatomy, zygomatic bone, macerated skulls. Fecha de recepción: 16 de diciembre de Fecha de aceptación: 7 de septiembre de INTRODUCCIÓN En los maxilares, el hueso alveolar es prácticamente independiente del hueso basal y su formación y desaparición dependen de la presencia o ausencia de los dientes. Con la pérdida de los dientes el hueso alveolar pierde su razón de existir y se reabsorbe. En algunos casos, la reabsorción ósea es tal que limita o impide la colocación de implantes inmediatos (1). El implante cigomático (IC) es una alternativa para pacientes edéntulos o parcialmente dentados que no tienen suficiente hueso maxilar para retener el implante dental convencional y para casos en los cuales el injerto óseo no es adecuado (2). El éxito clínico en la instalación del IC es posible debido a la estabilización multicortical obtenida con dicho procedimiento (3,4). Esta técnica quirúrgica presenta éxito sobre los 90% (5). La cuidadosa selección de los pacientes y la preocupación por la estabilidad primaria son fundamentales para el éxito del procedimiento (6). Sin embargo, pueden suceder algunas complicaciones, como infecciones/sinusitis del seno maxilar tras la colocación del IC (7), déficit de sensibilidad por lesión nerviosa temporaria (2,8), formación de fístulas oroantrales, hematoma periorbitario y lesión orbital (9), penetración intracraneal accidental del IC (10). Para evitar infecciones sinusales y problemas de fonación e higiene que refieren los pacientes se ha planteado la colocación de implantes cigomáticos extrasinusales, evitando la invasión del seno maxilar, sin embargo la literatura carece de estudios confirmando su validez (11). La colocación del IC constituye un desafío debido a las variaciones anatómicas y a los diferentes grados de atrofia en la región maxilofacial (12). Además, requiere cirujanos muy experimentados ya que la técnica no está libre de riesgos debido a que estructuras anatómicas delicadas pueden estar involucradas (6). Un requisito fundamental para la óptima instalación del implante es la identificación de la calidad y dimensión del hueso (13). Se debe considerar que hay anchos adecuados para la colocación segura de implantes craneofaciales (14). Además, el conocimiento minucioso de la anatomía de la región es primordial para el éxito de la cirugía. El objetivo de este estudio fue analizar las estructuras óseas involucradas en la instalación del IC, considerando género y grupo étnico. MATERIAL Y MÉTODO Fueron incluidos en este estudio 96 cráneos humanos de individuos adultos, edéntulos, de ambos sexos, leucodermas y melanodermas, de distintas nacionalidades, pertenecientes al Museo de Cráneos del Departamento de Morfología y Genética de la Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Brasil. De estos, 59 cráneos eran de hombres, con edad promedio de 48,51 años y 37 cráneos eran de mujeres, con edad promedio de 45,42 años. Fueron excluidos del análisis cráneos que no presentaban información respecto al género y/o raza. Utilizándose un cáliper digital se realizaron las siguientes medidas, bilateralmente:1.ra-cps: distancia desde el reborde alveolar (RA) a nivel del segundo premolar superior, por su cara palatina, hasta el margen posterosuperior del hueso cigomático (CPS) (punto de fusión entre el proceso frontal y el proceso temporal del hueso cigomático) (Fig.1A); 2.ECPS: Espesor del hueso cigomático a nivel del margen posterosuperior (Fig. 1B); 3.ECM: Espesor del hueso cigomático en su porción media (Fig. 1C). 30 /AVANCES EN PERIODONCIA

3 Fueron analizadas las variables lado (derecho e izquierdo), género (masculino y femenino) y grupo étnico (melanodermas y leucodermas) a través de la prueba Mann-Withney. RESULTADOS Los valores promedios encontrados para ECPS, ECM y para RA-CPS están expresos en la Tabla 1 para los hombres y en la Tabla 2 para las mujeres. Los valores promedios encontrados para individuos melanodermas fueron superiores a los encontrados para individuos leucodermas en RA-CPS y ECM, tanto para hombres cuanto para mujeres. No se encontró diferencia estadística significativa en la variable lado en ambos sexos. Al analizar la variable género observamos que los valores promedios encontrados para hombres fueron mayores que los encontrados para mujeres, presentando diferencia estadística significativa en todas las medidas: Lado derecho: RA-CPS, p<0,0001; ECPS, p=0,031 y ECM, p<0,0001. Lado izquierdo: RA-CPS, p<0,0001; ECPS, p<0,053 y ECM, p=0,001. TABLA 1.- VALORES PROMEDIOS, MÍNIMOS, MÁXIMOS, DESVIACIÓN ESTÁNDAR Y VALOR P, ENCONTRADOS PARA HOMBRES LEUCODERMAS Y MELANODERMAS RA-CPS ECPS ECM L M L M L M Valor promedio 55,49 57,01 2,28 2,22 5,33 6,01 Mínimo 46,83 50,58 1,20 1,03 2,55 3,73 Máximo 64,38 63,66 3,56 4,30 7,60 8,15 DE (en mm) ±3,45 ±3,33 ±0,51 ±0,54 ±1,11 ±1,05 Valor p 0,017* 0,556 0,0001* Fig. 1: Ilustración de las medidas realizadas. A) Distancia desde el reborde alveolar hasta el margen posterosuperior del hueso cigomático; B) Espesor del hueso cigomático a nivel del margen posterosuperior; C) Espesor del hueso cigomático en su porción media. * Diferencia estadística significativa. DE: Desviación estándar; L: Leucodermas; M: Melanodermas. AVANCES EN PERIODONCIA/31

4 Volumen 28 - Nº 1 - Abril 2016 TABLA 2.- VALORES PROMEDIOS, MÍNIMOS, MÁXIMOS, DESVIACIÓN ESTÁNDAR Y VALOR P ENCONTRADOS PARA MUJERES LEUCODERMAS Y MELANODERMAS DISCUSIÓN RA-CPS ECPS ECM L M L M L M Valor promedio 52,09 53,47 2,04 1,99 4,30 4,93 Mínimo 47,98 46,69 1,06 1,13 2,97 3,08 Máximo 57,89 62,49 3,16 3,69 6,85 7,21 DE (en mm) ±2,05 ±3,41 ±0,61 ±0,46 ±0,94 ±1,00 Valor p 0,04* 0,71 0,004* * Diferencia estadística significativa. DE: Desviación estándar; L: Leucodermas; M: Melanodermas. El uso de los IC disminuye la necesidad de injerto óseo extenso, puede acortar el tiempo de tratamiento y la estancia hospitalaria, reduce la morbilidad y el dolor postoperatorio (5,6). El implante es introducido a través de la cara palatina del proceso alveolar del hueso maxilar atravesando el proceso alveolar y seno maxilar, llegando al hueso cigomático (15). Ujigawa et al (16) analizaron la distribución de fuerzas a lo largo del IC y observaron que al hueso cigomático se transmite la mayor carga oclusal. El cuerpo del hueso cigomático es la mayor superficie de apoyo de los implantes cigomáticos, local donde llega el ápice del implante (3). La porción apical de un IC instalado en el hueso cigomático es de 3,75 mm de diámetro (17), en lo que se debe sumar por lo menos 1mm de espesor de hueso alrededor del implante (18). Uchida et al (19) afirman que el hueso cigomático alrededor del implante debe ser de al menos 5,75 mm. De acuerdo con los resultados encontrados en nuestra investigación consideramos que la porción media del hueso cigomático es la porción más indicada para la instalación del IC, ya que el espesor de la porción posterosuperior presentó valores promedios inferiores al 2,30 mm, hecho que corrobora lo reportado anteriormente por González et al (20) y Alves (21). Rigolizzo et al (4) encontraron 4,75 mm para la porción media del hueso cigomático, 6,05 mm para el margen lateral de cavidad orbitaria y 6,13 mm para el margen infraorbitario. Estos autores afirman que tanto el margen infraorbitario cuanto el margen lateral de la cavidad orbitaria pueden ser utilizados para el anclaje del IC. Discordamos de estos autores porque a pesar del espesor óseo aceptable para el anclaje, implantes ubicados en el margen infraorbitario o en el margen lateral de la cavidad orbitaria conllevan a un gran riesgo de lesiones oculares. Concordamos con Uchida et al (19) cuando señalan que es fundamental evitar la exposición del IC en el hueso cigomático, así el cirujano debe tener en cuenta las diferencias existentes entre géneros y distintos grupos étnicos al elegir la dimensión del IC. En nuestro estudio, encontramos mayor grosor del hueso cigomático en hombres que en mujeres y, aún, el espesor óseo es menor en individuos leucodermas que en individuos melanodermas. El largo de los implantes cigomáticos más utilizados en cirugías son 47,5 mm por Pi Urgell et al (5); 40 y 45 mm, por Malevez et al (2); 40, 45 y 50 mm, por Davo et al (9). Estudios en cadáveres y cráneos macerados han mostrado valores promedios mayores para la distancia RA-CPS, siendo 50,2 mm para japoneses (19), 54 mm para chilenos (20), 56,92 mm para hombres brasileños y 53,41 mm para mujeres brasileñas (21), valores similares a los encontrados en nuestro estudio. Concordamos con González et al (20) y Alves (21) cuando afirman que el IC no debe llegar hasta el margen posterosuperior del hueso cigomático debido al grosor del hueso en esta zona, hecho que permitiría la exposición del IC en este local y el consecuente debilitamiento del anclaje superior del implante. Según Nkenke et al (3), la densidad ósea y la participación de mayor cantidad de hueso cortical son factores decisivos que influyen en la tasa de supervivencia del implante dental. Concordamos con estos autores y señalamos la importancia de considerar género y grupo étnico al analizar las estructuras óseas involucradas en la instalación del IC. Concluimos que existe importante diferencia entre géneros, siendo los valores promedios encontrados para hombres mayores que los encontrados para mujeres. Concluimos aún que individuos leucodermas, de ambos sexos, presentan valores promedios menores que individuos melanodermas. 32 /AVANCES EN PERIODONCIA

5 Los valores encontrados en este estudio pueden ser utilizados como parámetro para la planificación de la técnica quirúrgica de instalación de IC, evitando riesgos de complicaciones. Además, recomendamos el anclaje del IC en la porción media del hueso cigomático ya que esta región presenta mayor espesor en relación al margen posterosuperior. BIBLIOGRAFÍA 1. Alves N, Cândido PL. Anatomía para o cirurgião dentista. Gen-Santos: São Paulo, Malevez C, Abarca M, Durdu F, Daelemans P. Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study. Clin Oral Implants Res 2004;15 (1): Nkenke E, Hahn M, Lell M, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Stech B, et al. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental implant placement. Clin Oral Implants Res 2003;14(1): Rigolizzo MB, Camilli JA, Franchischone CE, Padovani CR, Brånemark PI. Zygomatic bone: anatomic bases for osseointegrated implant anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20(3): Pi Urgell J, Revilla Gutiérrez V, Gay Escoda C. Rehabilitation of atrophic maxilla: a review of 101 zygomatic implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13(6):E Chrcanovic BR, Abreu MHNG. Survival and complications of zygomatic implants: a systematic review. Oral Maxillofac Surg 2013;17(2): Aparicio C, Ouazzani W, Garcia R, Arevalo X, Muela R, Fortes V. A prospective clinical study on titanium implants in the zygomatic arch for prosthetic rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla with a follow-up of 6 months to 5 years. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(3): Bedrossian E. Rehabilitation of the edentulous maxilla with the zygoma concept: a 7-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(6): Davo R, Pons O, Rojas J, Carpio E. Immediate function of four zygomatic implants: a 1-year report of a prospective study. Eur J Oral Implantol 2010;3(4): Reychler H, Olszewski R. Intracerebral penetration of a zygomatic dental implant and consequent therapeutic dilemmas: case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(2): Sánchez Garcés MA, Álvarez Camino JC, Corral Pavón E, González Martínez R, Alves Marques J, Párraga Manzol G, et al. Revisión bibliográfica de implantología bucofacial del año Segunda parte. Avances en Periodoncia 2012;24(2): Vrielinck L, Politis C, Schepers S, Pauwels M, Naert I. Image-based planning and clinical validation of zygoma and pterygoid implant placement in patients with severe bone atrophy using customized drill guides. Preliminary results from a prospective clinical followup study. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32(1): Yates JM, Brook IM, Patel RR, Wragg PF, Atkins SA, El- Awa A, et al. Treatment of the edentulous atrophic maxilla using zygomatic implants: evaluation of survival rates over 5-10 years. Int J Oral Maxillofac Surg 2014 Feb;43(2): Olate S, Moraes PE, Caria PHF, Netto HDMC, Barbosa JRA. Craniofacial morphometry for craniofacial implant. Int J Morphol 2012;30(3): Brånemark PI, Grödahl K, Óhrnell LO, Nilsson P, Petruson B, Svensson B, et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and longterm results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38(2): Ujigawa K, Kato Y, Kizu Y, Tonogi M, Yamane GY. Threedimensional finite elemental analysis of zygomatic implants in craniofacial structures. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36(7): Triplett RG, Schow SR, Laskin DM. Oral and maxillofacial surgery advances in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(1): Frodel JL Jr, Funk GF, Capper DT, Fridrich KL, Blumer JR, Haller JR, et al. Osseointegrated implants: a comparative study of bone thickness in four vascularized bone flaps. Plast Reconstr Surg 1993;92(3):449-55; discussion Uchida Y, Goto M, Katsuki T, Akiyoshi T. Measurement of the maxilla and zygoma as an aid in installing zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg 2001;59(10): González ED, Sanz RA, Hidalgo R. Estudio anatómico en relación a los sitios comprometidos en la técnica de implantes cigomáticos. Int J Morphol 2007;25(1): Alves N. Análisis morfométrico de los reparos anatómicos involucrados en la técnica quirúrgica de colocación de implantes cigomáticos. Int J Morphol 2013;31(3): CORRESPONDENCIA Nilton Alves Departamento de Odontología Integral Adulto Universidad de La Frontera Francisco Salazar, 1145 Casilla 54-D Temuco. Chile Correo electrónico: nilton.alves@ufrontera.cl AVANCES EN PERIODONCIA/33