Dr. Jaime Godoy Departamento de Neurología P. Univ. Católica de Chile

Transcripción

1 Dr. Jaime Godoy Departamento de Neurología P. Univ. Católica de Chile

2 Por qué deberíamos preguntar por alteraciones del sueño en pacientes con Insuficiencia Renal crónica?

3 Porque la mayoría de ellos presenta algún trastorno del sueño Porque no siempre relatan estos síntomas espontáneamente Porque la identificación y terapia adecuada de los trastornos del sueño mejorará la calidad de vida y reducirán riesgos en estos pacientes

4 Evaluación subjetiva 120 pacientes con I R Cr Cuestionario de Sueño (Pittsburg) 53% mala calidad de sueño Sin relación con creatinina, BUN Historia de depresión: predictor independiente de mala calidad de sueño

5 Merlino et al., pacientes en diálisis 69% insomnio 18% piernas inquietas 23 % apnea de sueño 12% hipersomnolencia diurna

6 Por qué debemos preguntar por la presencia de malestar en las piernas, antes de dormirse, que se alivia con el movimiento?

7 Porque la presencia de esos síntomas permite diagnosticar un síndrome de piernas inquietas Porque el SPI es muy frecuente en pacientes con insuficiencia renal Porque el SPI afecta la calidad e vida de los pacientes con I. Renal Porque el SPI tiene buen tratamiento

8 El diagnóstico del Síndrome de Piernas Inquietas es clínico I. Necesidad irresistible de mover las piernas, provocada por sensaciones molestas II. Comienza o se exacerba con el reposo o inactividad III. IV. Parcial o totalmente aliviada por la actividad motora Ritmo circadiano: aumento vesperal y nocturno o inicio en ese periodo del día Restless Legs Syndrome Study Group (Allen et al, 2003) International Classification of Sleep Disorders (AASM, 2005a)

9 N Prevalencia Unruh et al., % Filho et al., % Miranda et al., % Sabbatini et al, % Takaki et al., % Kutner et al., % / 48% Afro Cirignotta et al., % Torres et al., 2010 (PUC) 58 28%

10 1685 Cuando se acuestan presentan en brazos y piernas tan grande inquietud que los enfermos no son más capaces de dormir que quienes están siendo torturados

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12 N=894, SPI:15%

13 (serie PUC, Santin et al.)

14 Serie PUC, Torres et al N= 58, SPI:16 Promedio tiempo mejoría: 5,4 semanas.

15 Corrección de factores generales Reducir cafeína Reducir tabaco Evitar privación de sueño Evitar inmovilidad prolongada Revisar fármacos potencialmente agravantes antidepresivos Neurolépticos antihistamínicos Revisar ferritina Terapia farmacológica Ropinirol 0.25 mg noche No requiere ajuste por diálisis Levodopa Clonazepam

16 Porqué debemos preguntar siempre a los pacientes con insuficiencia renal por roncopatía e hipersomnolencia?

17 Porque esa combinación sintomática orienta muy claramente a la existencia de trastornos respiratorios del sueño (Apnea del Sueño) Porque la Apnea de Sueño está presenta en un número muy alto de pacientes con insuficiencia renal Porque la Apnea de Sueño afecta la calidad de vida y representa un factor independiente riesgo cardiovascular Porque la Apnea de Sueño tiene tratamiento

18 Apnea de Sueño: Síntomas cardinales roncopatía inicio frecuentemente años antes sistemática, muy estertorosa hipersomnolencia incapacidad para mantener alerta suficiente en el día despertar amodorrado, sueño no reparador no aliviada por siesta

19 Múltiples estudios muestran alta prevalencia de AS en hemodializados Cuestionarios ad-hoc, validados 13-71% Polisomnografías 32-65%

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21 Hipersomnolencia limita actividades de la vida diaria aumenta riesgo de accidentes de transito y laborales AS: hipoxemia-reoxigenación periódica disfunción endotelial estado inflamatorio favorece stress oxidativo

22 Prospectivo 1022 pacientes con PSG 667 con apnea (IER>5) Riesgo de AVE o muerte de cualesquier origen Seguimiento promedio 3.4 años Riesgo relativo de AVE o muerte en apneicos 2.24 (p=0.005) Después de ajuste por HTA, DM, FA, edad, dislipidemia, tabaquismo 1.97 (p=0.01) Conclusión: AS factor de riesgo independiente para AVE o muerte de cualesquier origen

23 1475 pacientes Apnea documentada con PSG IER sobre 5/hora Seguimiento 4 años

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25 23 apneicos graves versus 23 controles Medición de grosor íntima/media carotídea con doppler de alta resolución Grosor significativamente mayor en apneicos (p= )

26 Hipoxia-reoxigenación intermitentes Estado Inflamatorio Disfunción endotelial Stress oxidativo

27 26 pacientes en diálisis Estudio PSG Evaluación volumen líquido EEII antes y después de dormir Redistribución de edema hacia el cuello y tejidos perifaringeos podría podría agravar la Apnea de Sueño

28 (2008) 14 pacientes con HD Uso de HD nocturna por 8 hrs y 6-7 días/semana PSG alejado en noche con y sin HD La HD diurna y la peritoneo diálisis no mejoran la AS

29 El trasplante renal no produce mejoría significativa en la Apnea de Sueño Beecroft et al., 2008, PSG, n=18 Rodrigues CJ et al., 2010, PSG, n=34

30 40 pacientes apneicos consecutivos Sin DM, HTA, daño renal previo conocido, infecciones recientes, etc. 18% de los apneicos graves tenía compromiso de la función renal

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32 Medición prospectiva del índice de resistencia renal, con ultrasonido Seguimiento después de terapia con CPAP Incremento del IRR en pacientes con AS, después de ajuste por edad AS asociada como factor independiente de HTA, DM, edad y función renal basal

33 La terapia con CPAP nasal mejora IRR

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35 Insomnio Trastornos de ánimo Malos hábitos de Sueño Secundario a fármacos SPI Apnea de Sueño (inhabitual) Hipersomnolencia Trastornos de ánimo SPI Apnea de Sueño Encefalopatía urémica Fármacos No se ha demostrado asociación entre Insuficiencia renal y otros trastornos específicos del sueño narcolepsia t. conductual del REM parasomnias, etc.