Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Mundial WBTi. 2º. Informe Nacional. República Dominicana 2011/2012

Transcripción

1 Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Mundial WBTi 2º. Informe Nacional República Dominicana 2011/2012 Comisión Nacional de Lactancia Materna Coordinación Regional IBFAN LAC CEFEMINA En colaboración con BPNI IBFAN India GBICs Global Breastfeeding Initiative for Child Survival Iniciativa Mundial de Lactancia Materna para la Supervivencia Infantil 1

2 Informe de Actualización de la WBTi en República Dominicana Características Generales del País Características geográficas La República Dominicana comparte la isla Hispaniola con la República de Haití. Es la segunda en tamaño del archipiélago de las Antillas Mayores, tiene una extensión de 77,914 kilómetros cuadrados, de los cuales la República Dominicana ocupa 48,442. Forman parte del territorio dominicano las islas Saona y Beata. El país tiene un litoral costero de 1,500 Km. de longitud. Los límites naturales son: al norte el Océano Atlántico, al sur el Mar Caribe, al este el Canal de la Mona y al oeste la República de Haití. El clima es tropical, las temperaturas mínimas y máximas oscilan entre 22 y 32 grados centígrados, respectivamente. La ubicación del país determina una gran influencia en su territorio de fenómenos atmosféricos como tormentas y ciclones. División política y administrativa La división territorial considera la provincia como la unidad políticoadministrativa mayor. A junio de 2009, el país se encontraba dividido en 31 provincias y un Distrito Nacional. Las provincias, a su vez, están divididas en municipios y distritos municipales. Población La población censada en el año 2002 en la República Dominicana fue de 8, 562,541 habitantes. Para el año 2009, se estima que la población alcanzó 9.7 millones de personas. La estructura de la población dominicana es predominantemente joven, con una edad mediana de 22 años, pero con tendencia al envejecimiento, debido principalmente a la drástica reducción de la tasa de fecundidad, que ha pasado de 8 hijos por mujer en la década de los años sesenta, a 3 hijos por mujer al finalizar el milenio. La densidad poblacional es de 194 habitantes por kilómetro cuadrado y la tasa promedio anual de crecimiento es de 17 por mil habitantes. Alrededor del 47% de la población se encuentra viviendo por debajo de la línea de pobreza según el Panorama Social Latinoamericano Más del 60% de los ingresos de las familias pobres dominicanas se destina a costear necesidades de salud. 2

3 Antecedentes Tras la participación de República Dominicana en la capacitación para la aplicación de la herramienta de Medición de la Tendencia de la Lactancia Materna (WBTi), realizada en Costa Rica en el año 2008, bajo la coordinación de IBFAN Latinoamérica, iniciamos el proceso para la aplicación de la misma en nuestro país y tal lo sugerido en la metodología de aplicación, identificamos a diferentes sectores y actores que inciden en la ejecución de acciones tendentes a modificar los 15 indicadores a medir/ evaluar en la WBTi, los cuales participan en la evaluación sobre la implementación de la Estrategia Mundial, esta primera etapa del proceso de medición nos ayuda a identificar las fortalezas, debilidades. La calificación obtenida por el país en el 2009, de 58.5 de un total de 150 puntos (segunda etapa del proceso), sirve para sensibilizar a tomadores de decisiones, aunar esfuerzos con Agencias Internacionales, como UNICEF Y OMS/OPS y para la realización de acciones tendentes a modificar favorablemente los indicadores de la WBTi. En base a estos resultados y a las recomendaciones para dar respuesta a los vacios identificados es que la Comisión Nacional de lactancia Materna elabora su Plan Estratégico para el periodo Metodología Transcurridos tres años ( ) de la aplicación en el país de la WBTi, la coordinación de IBFAN Dominicana con el apoyo de la coordinación Regional, se involucra en la realización de la Tercera etapa de la WBTI, con la cual se inicia la actualización de la herramienta de evaluación, con los objetivos de analizar las tendencias de los indicadores, determinar el impacto de las intervenciones realizadas a raíz de la primera aplicación e identificar las áreas que todavía se necesitan mejorar. Para este segundo proceso, IBFAN Republica Dominicana, junto a la Comisión Nacional de Lactancia Materna (CNLM), convoca a miembros del Equipo Medular de WBTi para presentar una propuesta de revisión y definir pasos a seguir, el equipo está conformado por: 1. Dra. Clavel Sánchez CNLM 2. Dra. Yndira Morales IBFAN 3. Dr. Luís Lara IBFAN 4. Dra. Sara Menéndez UNICEF 5. Lic. Cecilia Michel OPS 6. Dra. Martha Nina Programa de Lactancia Materna, Materno Infantil En dicha reunión se decide hacer el levantamiento para la actualización de la II parte del cuestionario (indicadores del 6 al 15), ya que los indicadores comprendidos en la I parte del cuestionario (indicadores del 1 al 5) la fuente de obtención de los datos fue la Encuesta 3

4 Demográfica y de Salud (ENDESA) del año 2007, la cual será realizada a final del 2012 y se está a la espera de la misma para poder comparar los datos. Realizamos un taller de coordinación con integrantes de los equipos formados para el primer levantamiento y otros nuevos participantes quedando conformados los diferentes equipos de trabajo de la siguiente manera: GRUPO I Ind.6 Políticas, Programas y Coordinación a Nivel Nacional. Ind.7 Iniciativa de Hospitales Amigables con la Niñez. FUENTES DE INFORMACIÓN Programa de Lactancia, Consejo Nacional de la Niñez (CONANI), Comisión Nacional de Lactancia(CNLM),Fondos de las Naciones Unidas para la Infancia( UNICEF), hospital Amigo de la Niñez y las Madres. INTEGRANTES DEL GRUPO Dra. Marta Nina, Programa Nacional de Lactancia Materna Dra. Celeste Cadena, Comisión Nacional de Lactancia. GRUPO II Ind.8 Implementación del Código Internacional. Ind.9 Protección de la Maternidad. FUENTES DE INFORMACIÓN Red Internacional Pro Alimentación Infantil (IBFAN), CNLM, Control de alimentos, Ministerio de Trabajo, Organización Internacional de Trabajo (OIT), Ministerio de la Mujer (SEM). INTEGRANTES DEL GRUPO Dra. Yndira Morales, IBFAN Lic. María del Carmen Martínez, Lic. Alfit Scarbourot, Control de alimentos y Bebidas Lic. Patricia Mercedes. GRUPO III Ind. 10 Atención en Salud y Nutricional Ind. 11 Ayuda Social Comunitaria. Ind.12 Apoyo Informativo. 4

5 FUENTES DE INFORMACIÓN: Instituto de alimentación y Nutrición(IDAN),Programa Nacional de Nutrición, Universidad Autónoma de Santo Domingo, Colegio Medico Dominicano, Liga de la Leche, Pastoral Materno Infantil, Proyecto Hope, Caritas Dominicana, Ministerio de Medio Ambiente, Dirección General de Promoción de la Salud (DIGPRES), UNICEF. INTEGRANTES DEL GRUPO Dra. Roselt Fernández, UASD, Yanet Olivares, Liga de la Leche Dr.Ángel Batista, IDAN Lic.Teresa Narbaez, Project Hope GRUPO IV Ind.13 Alimentación Infantil y el VIH. Ind.14 Alimentación Infantil Durante Emergencias. Ind.15 Monitoreo y Evaluación. FUENTES DE INFORMACIÓN: Dirección General de Control de Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA (DIGECITSS), Consejo Presidencial de SIDA (COPRESIDA), ORGANIZACIÓN Panamericana de la Salud (OPS), Comité de Emergencias y Desastres (COE), Defensa Civil, Control de Alimentos, Unidad de Análisis Sectorial, ENDESA, Dirección General de Epidemiologia (DIGEPI). INTEGRANTES DEL GRUPO Dra. Claudia Bautista, COPRESIDA. Lic. Cecilia Michel, OPS Lic Gladys Estevez, CNLM Dr. Luis Lara, Instituto Dominicano de Seguro Social IBFAN 5

6 CRONOGRAMA ACTIVIDADES Enero Febrero Febrero Febrero Febrero Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Coordinación y recopilación de datos. xxxx Reunión Grupo Medular de País. Coordinación con instituciones a participar x x Taller de Coordinación interinstitucional xx Recolección de Datos xxx Envio de Informe xxxxx 6

7 RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DEL CUESTIONARIO DE LA WBTi Parte I (Datos correspondientes a WBTi 2008) (1) Porcentaje de bebés amamantados(as) dentro de una hora posterior a su nacimiento 62.5 % Comentarios, Resumen y Fuente de Datos ENDESA Cuadro No. 11.2: Lactancia Inicial. Página 193 Se registra diferencia de 1 % a favor de los bebes varones, así como en relación con el personal que atendió el parto: Cuando fue un profesional 64.9 %. Partera: 78.5 % y otro tipo de atención: 81.7 %. Si el parto fue institucional: 65.5 %; en casa: 76.1 % en otro sitio: 44.5 %. También hay diferencias sutiles en cuanto a la zona de residencia de la madre: Zona Urb.: 64.8 %ñ Zona rural: 66.3 %. Se recuerda que en la República Dominicana el 97.5 % de los partos son institucionales y el % ocurren en establecimientos del sector público. (Endesa 2007, cuadro 9.5. Pág. 156) El 97.8 % de los partos fueron atendidos por profesionales calificados. (2) Porcentaje de bebés de 0<6 meses de edad amamantados(as) exclusivamente en las últimas 24 horas 7.8% Comentarios, Resumen y Fuente de Datos Mientras el 7.8 % de los bebes de 0 5 meses lactan exclusivamente, otros 5.8 % lactan y reciben sólo agua y 2.5 % lactan y reciben agua/jugos, es decir lactancia casi exclusiva; pero un 41.7 % lactan y reciben leche no materna. Endesa Cuadro 11.3: Situación de la lactancia por edad. Pág Sin embargo en el grupo de edad de referencia el 77 % se encuentra lactando actualmente, pero otro 77 % usa biberón. También se observó una pérdida de 2 % de la lactancia exclusiva en los 5 años de intervalo de la Encuesta, pues mientras en el 2002 el 10 % de los bebes amamantaban exclusivamente, solo el 21 % de los niños que viven con sus madres no estaban lactando, a diferencia del 2007 que estos porcentajes fueron de 8 % y 23 % respectivamente. (3) Los(las) bebés son amamantados(as) por una duración media de cuántos meses? 7.1 meses 7

8 Comentarios, Resumen y Fuente de Datos En la lactancia materna exclusiva no se advierte diferencias en los porcentajes por regiones geográficas, educación de la madre ni quintiles de riqueza. Sin embargo, en la lactancia total la duración en la zona urbana es solo de 6 meses, mientras que en la zona rural alcanza los 10 meses. Las regiones IV y VI son las que muestran mayor duración y la región II muestra el nivel de la mediana más bajo (4.4meses). Endesa 2007: Cuadro 11.4: Duración Mediana e intensidad de de la Lactancia. Pág. 198 (4) Porcentaje de bebés amamantados(as) menores de 6 meses que reciben otros alimentos o bebidas en biberón? 77.4% Comentarios, Resumen y Fuente de Datos En la población de lactantes de 0 5 meses, el 77.4 % estaba usando biberón y el 77% está siendo amamantado al momento de la encuesta, mientras que 23 % no amamantaba. La introducción del biberón en el primer mes de vida es de 68 %, mientras que el uso de biberón en los lactantes de 2 a 3 meses es 77.8 %. En resumen, los bebes de 0 3 meses ya reciben biberones en un 78 %. Los niños de 6 9 meses usan biberones en 85 %, situación que perdura hasta los 23 meses y más. Los niños y niñas de 0 5 meses que se encuentran lactando usan biberón en 77%. Los y las bebes de 6 9 meses que todavía lactaban se encontraron usando biberón en un 85 %. Endesa 2007: cuadro 11.3 Situación de lactancia por edad. Pág.195. (5) Porcentaje de bebés amamantados(as) que reciben alimentos complementarios entre los 6 9 meses de edad? 41.3% Comentarios, Resumen y Fuente de Datos Si bien el 41 % de los bebes de 6 9 meses amamantados (as) reciben alimentos complementarios, el porcentaje que lacta es solo de 48 %. El 74 % de estos niños y niñas amamantados (as) reciben formula infantil y el 76 % usan otra leche. También el 48 % reciben otro líquido. El consumo de fórmula y otra leche es diferente, pues el consumo durante los primeros 2 meses es alto (55% y 58% respectivamente) y el aumento con la edad ocurre únicamente durante los siguientes 4 meses hasta alcanzar el % a los 4 5 meses para disminuir luego hasta el % a los meses ENDESA 2007: Cuadro 11.5 Alimentos y Líquidos recibidos por los niños y niñas el día o la noche anterior a la entrevista. Pág

9 Parte II Políticas, Programas para la alimentación de Lactantes y niños Pequeños y Coordinación Nacional. En la Parte II, se ha desarrollado un conjunto de criterios para cada objetivo con base en la Declaración Innocenti y más allá, es decir, considerando la mayoría de los objetivos de la Estrategia Global. Para cada indicador, hay un subconjunto de preguntas que conducen a un logro clave, señalando el desempeño de un país en un área específica. Cada pregunta tiene un posible puntaje de 0 3 y el indicador tiene un puntaje máximo de 10. Una vez que se ingresa la información de los indicadores, se clasifica y califica el logro alcanzado con el indicador objetivo en particular, es decir, Rojo o grado D, Amarillo o grado C, Azul o grado B y Verde o grado A. Indicador 6: Política, Programa y Coordinación Nacional Pregunta Clave: Existe una Política Nacional para la Alimentación/ Lactancia Materna de lactantes y niños(as) pequeños(as) que proteja, promueva y apoye la alimentación óptima de lactantes y niños(as) pequeños(as) y que dicha política sea apoyada por un programa del gobierno? Existe un mecanismo que coordine un comité y coordinador(a) nacionales similares para la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as)? Criterios de medición del Indicador 6 Puntuación de RD 6.1) El gobierno ha adoptado/ aprobado oficialmente una política nacional sobre alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) 6.2) La política promueve la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, iniciando la alimentación complementaria después de los seis meses y continuando la lactancia materna hasta los 2 años o más. SI (2) SI (2) 6.3) Un plan de acción nacional diseñado junto con la política SI (2 ) 6.4) El plan cuenta con financiamiento adecuado NO (0) 6.5) Existe un Comité Nacional de Lactancia Materna SI (1) 6.6) El Comité Nacional de Lactancia Materna (alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) realiza reuniones y revisiones periódicas SI (1 ) 9

10 6.7) El Comité Nacional de Lactancia Materna (alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) se enlaza con todos los otros sectores como salud, nutrición, información, etc. en forma efectiva 6.8) El Comité de Lactancia Materna está dirigido por un(una) Coordinador(a) con términos de referencia claros SI (0.5) SI (0.5) Puntaje Obtenido 9 /10 Clasificación del Indicador 6 Puntajes Código por Color Calificación 0 3 Rojo D 4 6 Amarillo C 7 9 Azul 9 B Más de 9 Verde A Resumen de los aspectos de la política, programa y coordinación en ALNP buenos y cuáles requieren mejoras y por qué. Cualquier análisis adicional que considere necesario y recomendaciones para la acción. Aunque en el país contamos con una base jurídica(ley 8 95 que declara prioridad nacional la lactancia materna), un Plan Decenal de Salud, en donde se promueve la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, un Programa Nacional de Lactancia Materna que tiene la rectoría en salud y trabaja con los lineamientos de la estrategia Hospitales Amigos y una Comisión Nacional de Lactancia Materna, que de manera explícita protegen, promueven y apoyan la lactancia materna y la alimentación óptima de lactantes y niños(as) pequeños(as), sin embargo no se dispone de un documento escrito en que queden plasmadas las políticas de salud en lactancia. Cada año la Comisión y el Programa Nacional de Lactancia elaboran sus planes de acción basado en el Plan Estratégico Nacional, , el cual fue elaborado considerando las debilidades y fortalezas identificadas en la iwbt realizada en el 2008 y asumiendo las recomendaciones realizadas por el equipo de IBFAN internacional que analizó los resultados de cada país participante. Es importante destacar como una debilidad latente en la temática de lactancia materna del país, la falta de presupuesto asignado para desarrollar el Plan Estratégico y aunque se ha abogado y gestionado financiamiento con los organismos gubernamentales 10

11 correspondientes no se ha alcanzar el éxito deseado, las principales fuentes de financiamiento para la ejecución de algunas acciones del Plan provienen del UNICEF y OPS en República Dominicana. Se requiere que amparado en las Leyes: General de Salud (42 01) y de Fomento y Apoyo a la Lactancia Materna (Ley 8 95) se adopten los mecanismos para el financiamiento y seguimiento del Plan Nacional de Lactancia. Indicador 7: Iniciativa de Hospitales Amigables con la Niñez (Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa) Antecedentes: La Declaración Innocenti hace un llamado a todos los servicios de maternidad para que practiquen plenamente los Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa, que buscan Proteger, promover y apoyar la lactancia materna: el rol especial que juegan los servicios de maternidad, Declaración Conjunta de OMS/UNICEF. El Informe de Avance de 1999 de UNICEF sobre la IHAN enumera el número total de hospitales /maternidades que hay en cada país y el número total que han sido designados como Amigables con la Niñez. De acuerdo con el Paso 2 de los diez pasos, todo el personal de los servicios de maternidad debe capacitarse en el manejo de la lactancia. UNICEF y OMS recomiendan que todo el personal reciba al menos 18 horas de capacitación y un mayor nivel de capacitación sería aún más deseable. Ya varios países han iniciado acciones en la IHAN aunque los avances alcanzados hasta ahora se expresan solo en números; los informes reflejan que podría haber un retroceso si no se mejoran significativamente las habilidades de los (las) trabajadores(as) en salud. La Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) indica que es necesario realizar una revitalización de la IHAN y de que su evaluación también se realice periódicamente para ayudar a la sostenibilidad de este programa y contribuir a incrementar la lactancia materna exclusiva. 7B) Qué son los aportes de capacitación especializada y la sostenibilidad de la IHAN? 7C) Cuál es la calidad del programa de implementación de la IHAN? 11

12 Criterios de medición del Indicador 7: 7A) Directriz Cuantitativa: Qué porcentaje de hospitales y maternidades que ofrecen servicios de maternidad han sido designados Amigables con la Niñez con base en criterios globales o nacionales? 7.1) 9 de 153 del total de hospitales públicos que ofrecen el servicio de maternidad han sido designados Amigables con la Niñez : 6% Criterios Por ciento obtenido Puntaje RD 0 7% 6% % % % 4 Puntaje logros cuantitativos de la IHAN: 1 7B) Directriz cualitativa Cuál es el aporte de capacitación especializada y sostenibilidad del programa IHAN? [7.2] Porcentaje de hospitales designados IHAN que han sido certificados después de una capacitación mínima recomendada de 18 horas para todo su personal que trabaja en los servicios de maternidad. 100%= 3.5 puntos Criterios 0 25% % % % o más 100% 3.5 Puntaje Indicador cuantitativo 7B: 3.5 /3.5 7C) Directriz cualitativa Cuál es la calidad del programa de Implementación de la IHAN? 12

13 [7.3] El programa IHAN depende de la capacitación de los(las) trabajadores(as) en salud SI = 0.5 punto [7.4] Hay un sistema estándar de monitoreo establecido NO= 0 punto [7.5] Un sistema de evaluación depende de las entrevistas con las madres SI= 0.5 [7.6] Los sistemas de reevaluación han sido incorporados a los planes nacionales SI= ) Existe un programa con límite de tiempo para aumentar la cantidad de instituciones IHAN en el país Si = 0.5 punto Puntaje Indicador 7C: 2/ 2.5 Puntaje Total indicador 7 (7A,7B, 7C) : 6.5 puntos Clasificación del Indicador 7: Puntajes Código por Color Calificación 0 3 Rojo D X C Amarillo 7 9 B Azul Más de 9 Verde A Resumen, comentario y recomendaciones: Desde los inicios de la implementación de la Iniciativa Hospital Amigo de la Niñez (IHAN) en el país hasta el año actual, han sido certificados 10 ( 6% ) hospitales del sector público con atención al parto, aunque otros se han desarrollado algunas acciones de la IHAN La falta de seguimiento y recursos ocasiono que muchos de los hospitales certificados hayan debilitado la aplicación de la IHAN, lo que motivo a los niveles nacionales a reevaluar dichos centros, producto de la misma un hospital fue ratificado y otro recertificado. 13

14 Con el apoyo del UNICEF, la Comisión y el Programa Nacional de Lactancia ejecutaron un plan de rescate de la IHANM durante los años 2010 y 2011, con el cual fueron actualizados los contenidos de capacitación y se logra la reactivación de 8 de los hospitales certificados, la inserción en la Iniciativa de 6 nuevos centros de salud y la certificación de la maternidad de mayor cobertura del país(maternidad Nuestra Señora de la Altagracia), es importante destacar que en este mismo centro de salud ha sido instalado el primer Banco de Leche humana Pasteurizada del país, para esto se contó con el esfuerzo conjunto de instituciones nacionales, OPS, UNICEF y la cooperación de Brasil. Indicador 8: Implementación del Código Internacional Antecedentes: La Declaración Innocenti hace un llamado a todos los gobiernos para que tomen acción para implementar todos los artículos del Código Internacional para la Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y posteriores resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud. El propósito del Código es el de contribuir con la disposición de una nutrición segura y adecuada para lactantes, mediante la protección y promoción de la lactancia materna, y garantizando el uso adecuado de sucedáneos de leche materna cuando éstos sean necesarios, con base en información correcta y a través del mercadeo y distribución apropiados. La Situación del Código por País del ICDC sobre el avance de los países en la implementación del Código proporciona suficiente información sobre las acciones tomadas. Los países deben promulgar leyes como seguimiento de lo anterior. Desde entonces, se ha adoptado diversas nuevas resoluciones posteriores de la Asamblea Mundial de la Salud, que fortalecen el Código Internacional para la Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna que tienen el mismo estatus del Código y también deben tomarse en cuenta. La Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) hace un llamado a un incremento de las acciones para este objetivo. De acuerdo con la OMS, de los 191 Estados Miembro, 162 han tomado acción para darle efecto, pero el reporte de la ICDC saca a relucir el hecho de que hasta ahora solo 32 países han aprobado leyes nacionales que cubren el Código en su totalidad. El ICDC usa criterios para evaluar el tipo de acción. El Código ha sido reafirmado por la Asamblea Mundial de la Salud en varias oportunidades mientras asumía resoluciones sobre diversos temas relacionados con la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as). Directrices para el Indicador 8: 14

15 Pregunta Clave: Están vigentes e implementados el Código Internacional para la Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y posteriores resoluciones de la AMS? Se han tomado nuevas acciones para hacer efectivas las disposiciones del Código? Criterios Puntaje Aplica el puntaje más alto obtenido por el país. 8.1) No se ha tomado ninguna acción 0 8.2) Se está estudiando el mejor enfoque 1 8.3) Política nacional de lactancia materna incorporando el Código en forma total o parcial, pero no es vinculante y por tanto, no se puede hacer cumplir 8.4) Medidas nacionales (para tomar en cuenta medidas en vez de leyes), en espera de aprobación final 8.5) Directriz/circular administrativa implementando el Código en forma total o parcial en centros de salud con autorización administrativa ) Algunos artículos del Código como medida voluntaria 5 8.7) Código como medida voluntaria 6 8.8) Algunos artículos del Código como ley 7 8.9) Todos los artículos del Código como ley ) Todos los artículos del Código como ley, con monitoreo y ejecutables 10 xxx Puntaje total: 10/10 15

16 Clasificación del Indicador 8: Puntajes Código por Color Calificación 0 3 Rojo D 4 6 Amarillo C 7 9 Azul B Más de 9 Verde 10 A Resumen de aspectos del cumplimiento y fortalecimiento del Código. Para fortalecer la aplicación de la Ley la Comisión de Lactancia continúa haciendo abogacía con diferentes instituciones que inciden en su aplicación, entre ellas las que deben aplicar sanciones por violaciones a las disposiciones de la Ley 8 95 en los puntos de ventas, en este sentido se ha coordinando con el Instituto de Defensa de los Derechos del Consumidor (Pro Consumidor) para la capacitación en monitoreo en puntos de ventas a parte de su personal técnico. En la actualidad está en proceso la elaboración de un acuerdo entre las dos instituciones. Con igual objetivo se está coordinando con la Oficina Nacional de la Propiedad Industrial (ONAPI), quien se encarga de la concesión, el mantenimiento y vigencia de las diferentes modalidades de la Propiedad Industrial, entre ellas los Registros de Signos Distintivos y Patentes de invención, requisitos necesarios para la comercialización de productos tanto nacionales como importados. Indicador 9. Protección a la Maternidad: 16

17 Antecedentes: La Declaración Innocenti (1999, 2005) y la Estrategia Global para la ALNP (2002) de la OMS hacen un llamado para la provisión de legislación imaginativa para proteger el derecho a la lactancia materna de las mujeres trabajadoras, y el posterior monitoreo de su aplicación de conformidad con la Convención No. 183, 2000 de la OIT para la Protección de la Maternidad y su Recomendación 191. La Convención de la OIT para la Protección de la Maternidad (MPC) 183 específica que las mujeres trabajadoras deben recibir: Protección en salud, protección en su trabajo y la no discriminación para trabajadoras embarazadas y lactantes Al menos 14 semanas de licencia por maternidad remuneradas Uno o más recesos diarios para lactancia materna remunerados o reducción de las horas laborales diarias para amamantar Además, la Recomendación 191 fomenta la creación de espacios para lactancia materna dentro de los lugares de trabajo o próximos a ellos. El concepto de protección de la maternidad contempla 7 aspectos: 1) el alcance (en términos de quién(es) está(n) cubierta(s)); 2) licencias (duración; cuándo se toman, antes o después de dar a luz; licencia obligatoria); el monto de la licencia remunerada y quién la paga el patrono o el gobierno; 3) beneficios monetarios y médicos; 4) recesos para lactancia materna; 5) instalaciones para lactancia materna; 6) protección en salud para mujeres embarazadas y lactantes y sus bebés; 7) protección del empleo y no discriminación. Únicamente una pequeña cantidad de países han ratificado la C183, pero bastantes países ya han ratificado la C103 y/ o cuentan con legislación y prácticas nacionales que son más fuertes que las disposiciones de cualquiera de las Convenciones de la OIT. La protección de la maternidad implica que también deben estar protegidas las mujeres que trabajan en la economía informal. La Declaración Innocenti 2005 hace un llamado de atención urgente a las necesidades especiales de las mujeres del sector no formal. Una adecuada protección de la maternidad también reconoce el papel que juega el padre en la crianza y de ahí la necesidad de la licencia de paternidad. Criterios de medición del Indicador 9 Legislación para la Protección de la Maternidad, otras políticas y prácticas que protegen y apoyan la lactancia materna 17

18 Criterios 9.1) A las mujeres cubiertas por la legislación nacional se les otorga el siguiente número de semanas de licencia por maternidad remuneradas Puntaje obtenido a. Cualquier período menor a las 14 semanas 0.5 (puntaje) b. 14 a 17 semanas 1 (puntaje) c. 18 a 25 semanas 1.5 (puntaje) d. 26 semanas o más 2 (puntaje) ) A las mujeres cubiertas por la legislación nacional se les otorga al menos un receso por lactancia materna o la reducción en su jornada laboral diaria. a. Receso sin pago 0.5 (puntaje) b. Receso pagado 1 (puntaje) xxx 9.3) La legislación obliga a los patronos de mujeres en el sector privado del país a conceder al menos 14 semanas por licencia de maternidad remuneradas y recesos por lactancia pagados (1 punto), receso sin pago (0,5 ) 9.4) Existe una disposición en la legislación nacional que prevé espacios en el lugar de trabajo para lactancia materna y/ o guarderías en los lugares de trabajo del sector formal ) A las mujeres de los sectores informales/no organizados y agrícolas se les: ninguna medida de protección xxxx a. concede algunas medidas de protección 0.5 (puntaje) 0 b. concede la misma protección que la que reciben las mujeres que trabajan en el sector formal 1 (puntaje) 9.6) a. Se pone a disposición de las trabajadoras información sobre leyes, reglamentos y políticas de protección a la maternidad 0.5 (puntaje) xxxx 0,5/1 18

19 Criterios b. Existe un sistema para el monitoreo del cumplimiento y una forma para que las trabajadoras denuncien si no se respetan sus derechos. 0.5 (puntaje) 9.7) En el sector público se concede la licencia de Paternidad durante al menos 3 días. 9.8) En el sector privado se concede la licencia de Paternidad durante al menos 3 días. 9.9) Existe legislación que prevé la protección en salud de las trabajadores embarazadas y lactantes; y la legislación prevé que se les informe sobre condiciones peligrosas en sus lugares de trabajo y se les ofrezca trabajos alternativos con el mismo salario hasta que ya no estén embarazadas o amamantando. 9.10) Existe legislación que prohíbe la discriminación en el empleo y que garantiza la protección laboral para las mujeres trabajadoras durante su período de lactancia materna. 9.11) ILO MPC No 183 ha sido ratificada, o el país cuenta con una ley nacional igual o más fuerte que la C ) La convención ILO MPC No 183 ha sido promulgada, o el país ha promulgado disposiciones iguales o más fuertes que la C183. Puntaje obtenido 0 /0.5 0 / / /0.5 0 /0.5 0 /0.5 Puntaje total: 5 /10 Clasificación del Indicador 9: Puntajes Código por Color Calificación 0 3 D Rojo 4 6 Amarillo C 5/ Azul B 19

20 Más de 9 Verde A Resuma cuáles aspectos de la legislación son buenos y cuáles necesitan mejoras y por qué. Cualquier análisis adicional que se necesite y recomendaciones para la acción. La legislación dominicana protege la maternidad, podemos citar, entre otras, las disposiciones del artículo 234 del Código de Trabajo que dispone que durante el periodo de gestación no se puede exigir a la trabajadora que realice trabajos que requieran un esfuerzo físico incompatible con su estado de embarazo. De igual manera el Decreto número , de fecha 17 de octubre de 2006, que establece el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, y la Resolución No.04/2007 que establece las Condiciones Generales Relativas a la Seguridad y Salud en el Lugar de Trabajo dictada por el Ministerio de Estado de Trabajo en fecha 30 de enero de 2007, contienen disposiciones relativas a la protección de los derechos de la mujer trabajadora en el lugar del trabajo. No obstante estas disposiciones, algunas de ellas no han sido implementadas de manera sistemáticas como son los casos de la habilitación de espacios para facilitar la lactancia y o la extracción de leche por parte de las madres lactantes, la no discriminación por razón del embarazo, ya que durante el reclutamiento y selección del personal los empleadores a través de sus departamentos de RRHH se las ingenian para rechazar a las lactantes y embarazadas. El convenio 183 de la OIT sobre la Protección de la Maternidad, adoptado en el año 2000 por la Conferencia Internacional del Trabajo, no ha sido ratificado, pero nuestra legislación integra y aplica casi en su totalidad las disposiciones de este convenio; sólo existe una diferencia y es lo relativo a la licencia de la maternidad que tiene una duración de 14 semanas y nuestra legislación establece 12 y en la actualidad está en proceso de revisión y aprobación en el congreso nacional. En nuestro país el 42 % del empleo se ejerce en el sector informal para el cual no existe legislación de protección de la maternidad ni de la lactancia. Incluso en algunas empresas del sector formal, como son las empleadas de bancas de juego, salones de belleza, etc. se les niega los derechos que contemplan la ley. Se necesita que en el Ministerio de Estado de Trabajo exija a las empresas la publicación de los derechos contemplados en la Ley de trabajo e incluso que estos derechos sean entregados en la hoja de solicitud del empleo previa a la selección y que el Ministerio intervenga más y con mayor energía en la protección de los trabajadores, principalmente al momento de la selección de los empleados. (10) Sistemas de Atención en Salud y Nutrición 20

21 La alimentación óptima de lactantes y niños(as) pequeños(as) incluye la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y lactancia materna continua junto con alimentación complementaria adecuada y apropiada después de los seis meses o más. Antecedentes: La Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) indica claramente cómo alcanzar sus objetivos, por lo que las mejoras en estos servicios resultan esenciales para lograrlo. Se ha documentado que el currículo de quienes prestan estos servicios es débil en este tema. También se ha observado que muchos(as) de estos(as) trabajadores(as) en salud y nutrición carecen de las habilidades adecuadas para brindar consejería en la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as), lo cual es vital para el éxito de la lactancia materna. Lo ideal sería que los nuevos graduados de los programas de atención en salud pudieran promover las prácticas óptimas para la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) desde el inicio de su carrera. Todos(as) los cuidadores(s) que interactúan con las madres y sus niños(as) pequeños(as) deben alcanzar la actitud, conocimiento y habilidades básicas necesarias para poder integrar a su trabajo, la consejería en lactancia materna, el manejo de la lactancia y la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as). Los temas pueden integrarse en los diversos niveles durante la parte académica y el desempeño de su trabajo. Por lo tanto, debe revisarse el programa en su totalidad con el fin de evaluar este aspecto. Preguntas claves: Reciben capacitación especializada los(las) cuidadores(as) en estos sistemas y apoya su currículo académico de formación en el servicio la alimentación óptima de lactantes y niños(as) pequeños(as); apoyan estos servicios las prácticas de parto amigables con la madre y la lactancia materna; apoyan a madres y niños(as) las políticas de los servicios de atención en salud, y se han establecido las responsabilidades de los(las) trabajadores(as) de la salud con el Código? Directrices 21

22 Puntaje de RD Criterios Adecuad o Inadecuad o No Hay Referencia 10.1) La revisión de las escuelas de prestación de servicios en salud y los programas de formación académica en el país refleja que el currículo o plan académico sobre alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) son adecuados/ inadecuados 10.2) Se han diseñado normas y directrices para los procedimientos y apoyo del parto amigable con las madres y se han distribuido a todos los centros de salud y personal encargado de brindar atención en maternidad. 10.3) Existen programas de capacitación y perfeccionamiento que ofrecen los conocimientos y habilidades relacionados con la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) para las personas que trabajan en atención de la salud /nutrición. 10.4) Los(as) trabajadores(as) en salud reciben capacitación con responsabilidad hacia la implementación del Código como un aporte clave. 10.5) El contenido y habilidades relativos a la alimentación de lactantes se incorporan, según proceda, a los programas de capacitación, enfocándose en temas pertinentes (enfermedad diarreica, infección respiratoria aguda, IMCI, atención del (la) niño(a) sano(a), planificación familiar, nutrición, el Código, VIH/SIDA, etc.) 10.6) Estos programas de capacitación y perfeccionamiento en el servicio se ofrecen en todo el país

23 Puntaje de RD Criterios Adecuad o Inadecuad o No Hay Referencia 10.7) Las políticas sobre salud infantil prevén que las madres y sus bebés permanezcan juntos cuando alguno(a) de ellos(as) se enferma Puntaje total: 7 /10 Clasificación del Indicador 10: Puntajes Código por Color Calificación 0 3 Rojo D 4 6 Amarillo C 7 9 7/10 B Azul Más de 9 Verde A Resuma cuáles aspectos de la salud y nutrición son buenos y cuáles requieren mejoras y por qué. Identifique las áreas que requieren un mayor análisis y recomendaciones para la acción. La aplicación de la estrategia AIEPI que relaciona los componentes de atención infantil de forma integral son espacios para la promoción de la lactancia y la alimentación óptima de niños y niñas pequeños (as), pero los contenidos no son suficientes para desarrollar las habilidades necesarias en lactancia materna y alimentación infantil. Sólo el programa de formación del Instituto Dominicano de Alimentación y Nutrición (IDAN) muestra que su profundidad y exhaustividad son adecuadas para la enseñanza de la alimentación del niño pequeño. Lo demás, correspondientes a las residencias médicas de 23

24 Pediatría y Perinatología aunque tienen en sus contenido el tema hay debilidad en la aplicación de los mismos. Aunque en los centros de salud públicos se implementa las normas para la atención del parto y puerperio, en los centros privados no se aplican estos lineamientos y separan a las y los recién nacidos de sus madres y los alojan sistemáticamente en salas de perinatología, en las cuales someten a los RN a procedimientos y prácticas de alimentación que retrasan el apego precoz. También, en la mayoría de estos centros se les entrega fórmulas líquidas a las madres al momento de la de alta del parto, cuyo costo lo agregan a la atención de los RN. Los programas puntuales de Control del Crecimiento y desarrollo existen en ciertos establecimientos, pero la cantidad es insuficiente y muchas veces la atención se centra en los procesos mórbidos del infante. Sólo reciben entrenamiento en Código y Ley los proveedores de salud capacitados en lactancia a propósito de la IHAN. Aunque las políticas no lo prevean, en algunos centros públicos, se ha incorporado a la hospitalización de los niños y niñas pequeños (as) la permanencia de la madre, no así en el caso de la hospitalización de las madres, aunque en ocasión y por demanda de las usuarias informadas se le da facilidad para recibir a los bebé pequeños lactantes, siempre y cuando la patología o el tratamiento lo permita. 11) Apoyo a las Madres y Asistencia Social Comunitaria Apoyo Comunitario a las madres embarazadas y lactantes Antecedentes: El apoyo comunitario para las mujeres es esencial para contar con prácticas óptimas de lactancia materna. El Paso 10 de la IHAN y la Estrategia Global para la ALNP, que incluye apoyo materno y apoyo de compañeros(as), reconoce esta necesidad. El Apoyo Materno, según lo define la Iniciativa Global para el Apoyo Materno (IGAM) es cualquier apoyo que se brinde a las madres con el propósito de mejorar las prácticas de lactancia materna, tanto para las madres como para los (las) lactantes y niños(as) pequeños(as). Las mujeres necesitan del apoyo, basado en pruebas, de políticas públicas en salud, trabajadores(as) en salud, patronos, amigos(as), familiares, la comunidad y especialmente de otras mujeres y madres. El apoyo materno por lo general se considera como un apoyo de mujer a mujer (o más comúnmente conocido como de madre a madre), aunque usualmente se trata de llevar a la madre información veraz y oportuna que le ayude a tener confianza; recomendaciones 24

25 sanas con base en investigaciones actualizadas; atención compasiva antes, durante y después del parto; empatía y escucha activa, asistencia práctica y orientación práctica. Incluye además apoyo y consejería por parte de profesionales y trabajadores(as) en salud. Diversos servicios de asistencia social comunitaria también pueden apoyar a las mujeres para una óptima ALNP. Las actividades en estos contextos incluyen el apoyo de mujer a mujer, consejería individual o grupal, visitas al hogar u otras medidas de apoyo propias del lugar y actividades que garanticen que las mujeres tengan acceso a información adecuada, de apoyo y respeto, servicios de asistencia y consejería para la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as). Se ha comprobado que el apoyo materno, aunado al apoyo de la asistencia social comunitaria local, resulta útil en cualquier escenario para asegurar la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, además de la lactancia materna continua con alimentos complementarios de la zona durante 2 años o más. Es necesario hacer una revisión y evaluación de los sistemas actuales de apoyo comunitario, en especial en lo que respecta a los servicios de consejería en la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as). Las mujeres que dan a luz en un hospital necesitan apoyo continuo en el hogar y en la comunidad, haciendo este apoyo extensivo a todos los miembros de la familia, incluyendo al padre y abuela del (la) bebé. Preguntas claves: Hay establecidos sistemas de apoyo a las madres y asistencia social comunitaria para proteger, promover y apoyar la alimentación óptima de lactantes y niños(as) pequeños(as)? 25

26 Directrices Criterios Puntaje RD Sí En cierta medida No 11.1) Todas las mujeres embarazadas tienen acceso a los sistemas y servicios de apoyo comunitario para la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as). 11.2) Todas las mujeres tienen acceso al apoyo para la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) después del parto. 11.3) Los servicios de apoyo para la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) tienen cobertura nacional. 11.4) Los servicios comunitarios de apoyo para mujeres embarazadas o lactantes están incorporados a una estrategia general de salud y desarrollo de lactantes y niños(as) pequeños(as) (intersectorial e intra sectorial). 11.5) Los(as) voluntarios(as) y trabajadores(as) en salud comunitarios(as) cuentan con información correcta y han sido capacitados(as) en consejería y habilidades de escucha para la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) Puntaje total: 8 /10 26

27 Clasificación del Indicador 11: Puntajes Código por Color Calificación 0 3 Rojo D 4 6 Amarillo C B Azul Más de 9 Verde A Resuma cuáles aspectos de la asistencia social comunitaria son buenos y cuáles necesitan mejoras y por qué. Identifique las áreas que necesitan un mayor análisis y recomendaciones para la acción. Se requiere que los trabajadores comunitarios reciban mayor incentivos, además fortalecer el área de capacitación con la utilización de la curricula actualizada en el 2010, realizar un monitoreo constante del trabajo realizado por los monitores y fortalecer el vínculo entre las unidades de atención y los grupos de apoyo comunitario. Se recomienda que los trabajadores comunitarios sean elegidos por vocación de servicio, que tengan un perfil definido, que pertenezcan a la propia comunidad a la cual sirven. Que sean identificados con los siguientes instrumentos: T shirt con su logo, un bulto o valija, una gorra. Son fortalezas para este indicador la formación de nuevos agentes comunitarios de diversos puntos del país, en especial de la zona fronteriza con Haití en donde la desnutrición infantil es mayor y la aplicación de una curricula actualizada y unificada por organizaciones que trabajan el componente comunitario. 27

28 (12) Apoyo Informativo Antecedentes: Las estrategias de Información, Educación y Comunicación (IEC) son aspectos críticos de un programa exhaustivo para mejorar las prácticas de alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as). Los enfoques pueden incluir el uso de actividades electrónicas (TV, radio, video), impresas (afiches, tarjetas de consejería, rotafolios, manuales, periódicos, revistas), interpersonales (consejería, educación grupal, grupos de apoyo) y comunitarias para comunicar información importante, además de material de motivación para madres, familias y la comunidad. Los cambios de conducta constituyen una estrategia importante y son utilizados a menudo en sesiones de consejería, visitas al hogar, discusiones grupales orientadas a la acción y obras dramáticas enfocadas en la resolución de problemas. Las estrategias IEC son exhaustivas en cuanto a que usan una gran variedad de medios y canales para transmitir mensajes concisos, coherentes, apropiados y orientados a la acción, para un público objetivo a nivel nacional, de servicios, comunitario y familiar. Pregunta clave: Se están implementando prácticas integrales de estrategias de Información, Educación y Comunicación (IEC) para mejorar la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) (lactancia materna y alimentación complementaria)? Directrices Criterios Puntaje RD 12.1) Existe una estrategia nacional integral en IEC para mejorar la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as). 12.2) Los programas de IEC (ej. la Semana Mundial de la Lactancia Materna), que incluyen la alimentación de lactantes y niños(as) Sí En cierta medida No

29 pequeños(as), están siendo implementados activamente a nivel local. 12.3) Los servicios de consejería y educación grupal relacionados con la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) están disponibles dentro del sistema de atención en salud/ nutrición, o a través de la asistencia social comunitaria. 12.4) El contenido de los mensajes sobre IEC es técnicamente adecuado con base en directrices nacionales o internacionales. 12.5) Una campaña o programa nacional de IEC que usa medios electrónicos e impresos y actividades, ha canalizado mensajes sobre la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) a públicos meta en los últimos 12 meses Puntaje total: 7 /10 Clasificación del Indicador 12: Puntajes Código por Color Calificación 0 3 Rojo D 4 6 Amarillo C 7 9 B 7 Azul Más de 9 Verde A Resuma cuáles aspectos del programa de Información, Educación y Comunicación (IEC) son buenos y cuáles necesitan mejoras y por qué. Identifique las áreas que necesitan un mayor análisis y recomendaciones para la acción. Aunque el país dispone de una estrategia de IEC diseñada con contenidos actualizados, solo han sido cubiertas los servicios apoyados por el UNICEF, por lo que se requiere una implementación a nivel nacional para aumentar la cobertura en la población meta. 29

30 (13) Alimentación Infantil y VIH Antecedentes: La Estrategia Global para la ALNP destaca la importancia de la labor correcta de políticas y programas en esta área para lograr los objetivos. El Esquema Conceptual de la ONU sobre las acciones prioritarias en actividades sobre alimentación infantil y VIH enumera lo siguiente: 1. Diseñar o revisar (según proceda) una política nacional integral sobre la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as), que incluya VIH y alimentación infantil. 2. Implementar y hacer cumplir el Código Internacional para la Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y posteriores resoluciones pertinentes de la AMS. 3. Intensificar los esfuerzos para proteger, promover y apoyar las prácticas de una adecuada alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) en general, en tanto se reconoce al VIH como una entre muchas circunstancias excepcionalmente difíciles. 4. Ofrecer apoyo adecuado a las mujeres VIH positivas para permitirles seleccionar la mejor opción alimentaria para ellas mismas y sus bebés, y llevar a la práctica sus decisiones sobre alimentación infantil. 5. Apoyar las investigaciones sobre VIH y alimentación infantil, incluyendo investigaciones operativas, de aprendizaje, monitoreo y evaluación a todo nivel, y difundir sus resultados. El riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna presenta un difícil dilema tanto para las autoridades responsables de formular políticas, como para las madres y los/las consejeros/as en alimentación infantil. Ellos(as) deberán sopesar el riesgo de muerte por la alimentación artificial, con el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia materna. Estos riesgos dependen de la edad del (la) lactante y de las condiciones presentes en el hogar, y no se conocen con precisión. Otros factores deberán considerarse al mismo tiempo, como lo es el riesgo de la estigmatización (ej. si la madre no está amamantando, puede indicar su estatus de VIH); el costo financiero de la alimentación de reemplazo 1 y el riesgo 1 Alimentación de lactantes que no reciben leche materna con una dieta que provea todos los nutrientes que los (las) lactantes necesitan hasta que alcancen la edad en que puedan alimentarse plenamente con alimentos familiares. Durante los primeros 6 meses de vida, la alimentación de reemplazo debería ser con un adecuado sucedáneo de leche materna. Después de los 6 meses, el adecuado sucedáneo de leche materna deberá complementarse con otros alimentos. 30

31 de volver a quedar embarazada. Las políticas y programas para enfrentar este desafío deben facilitar el acceso a la consejería y pruebas de VIH en forma voluntaria y confidencial (VCCT, por sus siglas en inglés) y, para madres VIH positivas, consejería y apoyo para el método de alimentación que eligió, como la lactancia materna exclusiva segura o la alimentación artificial exclusiva. Debe establecerse salvaguardas para proteger, promover y apoyar la lactancia materna para el resto de la población. Preguntas Claves: Hay políticas y programas establecidos que garanticen que las madres VIH positivas reciban información sobre los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de alimentación infantil y se les apoye en llevar a la práctica su decisión de alimentación infantil? Criterios Puntaje RD 13.1) El país cuenta con una política integral sobre alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) que incluye alimentación infantil y VIH 13.2) La política sobre alimentación infantil y VIH da vigencia al Código Internacional /Legislación Nacional. 13.3) El personal en salud y los(as) trabajadores(as) comunitarios(as) reciben capacitación en políticas de VIH y alimentación infantil, los riesgos asociados con las diversas opciones para lactantes hijos(as) de madres VIH positivas y sobre cómo brindarles consejería y apoyo. 13.4) La Consejería y Pruebas Voluntarias y Confidenciales (VCCT) está disponible y se ofrece de forma rutinaria a parejas que están pensando en un embarazo y a mujeres embarazadas y sus compañeros. Sí En cierta No medida