GUÍA DE TRATAMIENTO EMPÍRICO Y MAPA DE SENSIBILIDADES EN ADULTOS AÑO 2012

Transcripción

1 GUÍA DE TRATAMIENTO EMPÍRICO Y MAPA DE SENSIBILIDADES EN ADULTOS AÑO 2012 COMISIÓN DE INFECCIONES Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA AUTORES Medicina Interna (Grupo Enfermedades Infecciosas) Alfonso del Arco, Javier de la Torre, Julián Olalla y JL Prada Microbiología Inmaculada López, Fernando Fernández y Natalia Montiel Farmacia: Begoña Tortajada y Mª Eugenia Blanco Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 1 de 39

2 ÍNDICE NEUMONÍA... 3 MENINGITIS BACTERIANA... 5 INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS... 7 ARTRITIS SEPTICA... 9 INFECCION INTRAABDOMINAL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL INFECCION URINARIA ENDOCARDITIS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIALES STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS CANDIDEMIA ACINETOBACTER BAUMANNII ENTEROCOCCUS FAECIUM STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA) AJUSTE DE FÁRMACOS EN INDIFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO INDICACIONES DE ANTIBIÓTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA COMISIÓN DE INFECCIONES Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA MAPAS DE SENSIBILIDAD DE MICRORGANISMOS DURANTE EL AÑO ABREVIATURAS DE ANTIMICROBIANOS EN MAPA DE SENSIBILIDADES...38 ENLACES RECOMENDADOS...39 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 2 de 39

3 NEUMONÍA NEUMONÍA MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALEGIA BETALACTÁMICOS 18 a 65 años sin enfermedad subyacente en tratamiento extrahospitalario S pneumoniae Mycoplasma sp Clamydia sp Coxiella burnetti Haemophilus infl Legionella pneum Típica: Amoxicilina-clavulánico 1000/62.5 mg: 2 comp/vo/12 h Atípica. Levofloxacino 750 mg vo 24 h o moxifloxacino 400 mg vo /24h Sin orientación: Levofloxacino Levofloxacino 750 mg/24 h vo o moxifloxacino 400 mg/24h vo Claritromicina 500 mg/12h vo Azitromicina 0.5 gr /24h Neumonía no grave en tratamiento hospitalario Neumonía con criterios de gravedad Neumonía nosocomial Neumonía en VIH S Pneumoniae Mycoplasma sp Clamydia pneum. Coxiella, Haemophilus infl. Legionella pneum. S pneumoniae Haemophilus infl. Legionella pneum., S aureus Bacilos gram- Microorganismos comunitarios Bacilos gram - Pseudomonas aeruginosa S pneumoniae Haemophilus inf. S aureus P aeruginosa (<50CD4) Considerar Pneumocystis jiroveci si CD4<200 y Patrón intersticial 500 mg/12-24 h o moxifloxacino Típica: Amoxicilina-clavulánico 1 gr/iv/8h ó cefotaxima 2 gr/iv/12h ó ceftriaxona 2 gr/iv/24h Atípica. Levofloxacino 750 mg/24h iv o vo o moxifloxacino 400 mg/24h iv o vo Sin orientación: Levofloxacino o moxifloxacino Ceftriaxona 2 g iv/24 ó cefotaxima 2 gr/iv/12h + levofloxacino 750 mg iv/24h o azitromicina 500 mg/24h Cefepime 2 gr/iv/8h ó imipenem gr/6h ó piperacilinatazobactam 4.5 g/iv/6h + + levofloxacino 750 mg iv/24h o claritromicina 500 mg iv/12h Intersticial: Trimetroprimsulfametoxazol TMP mg/kg y día iv en 3-4 dosis Lobar: Amoxicilina-clavulánico 1gr iv/8h o ceftriaxona 2 gr iv/24h (+levofloxacino 750nmg iv/24h O azitromicina 500 mg vo /24h si gravedad) Neumonía aspirativa Anaerobios Amoxicilina-clavulánico 2 g iv cada 8 h o Piperacilina-tazobactam 4.5 gr /iv/6h vo 3-5d Levofloxacino 750 mg/24 h iv o vo o moxifloxacino 400 mg iv o vo/24h Levofloxacino 750 mg iv/24h + aztreonam 2 g/iv/8h Levofloxacino 500 mg/iv/12 h seguida de 750 mg/vo o iv/24h + aztreonam 2 g/iv/8h +/- tobramicina 5 mg/kg/24h iv Pentamidina 4 mg/kg/día iv Levofloxacino 750 mg iv o vo /24h Clindamicina 600 mg/iv/6-8 h + levofloxacino 750 mg iv cada 24 h Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 3 de 39

4 Emplear macrólidos o doxiciclina en lugar de levofloxacino en menores de 18 años y en pacientes con peligro potencial de epilepsia (valorar asociar betalactámico si no alergia). La duración para la neumonía comunitaria es de 5 días o hasta horas sin fiebre. La neumonía que requiere ingreso puede tratarse 8 días (7-10d) a excepción de si se identifican bacilos Gram negativo no fermentadores tipo Pseudomnas aeruginosa, Acinetobacter baumanii en cuyo caso debe ser mínimo de 14 d (14-21) En pacientes con neumonía que precisan ingreso hospitalario pero sin criterios de gravedad, sin alergia a penicilinas y no sospecha de atípicas/legionella valorar solo prescripción de un betalactámico. Si se identifica el microrganismo productor de la neumonía en pacientes sin criterios de gravedad valorar desescalado en función de sensibilidad y posibilidad de un solo fármaco Bibliografía recomendada - Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S Guidelines for the Management of Adults with - Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp , 2005 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 4 de 39

5 MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTÁMICOS 2-50 años S. pneumoniae Neisseria meningitidis > 50 años S. pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocitogenes Bacilos G- Ceftriaxona 2 g/12 h iv cefotaxima 2 gr/4-6 h iv+* vancomicina 1 g/8-12 h Ceftriaxona 2 g/12 h iv o cefotaxima 2 gr/4-6 h +ampicilina 2 g/4h iv+ vancomicina 1 g/8-12 h Vancomicina 1 gr/8-12h iv + Rifampicina 600 mg iv/24h + moxifloxacino 400 mg iv/24h o levofloxacino 500 mg iv /12h Cocos G-: Moxifloxacino 400 mgiv/24h o aztreonam 30 mg/kg/6h iv Cocos G+: Vancomicina 1 g/8-12h iv+rifampicina 600 mg iv/24h moxifloxacino 400 mg iv/24h o levofloxacino 500 mg iv /12h Bacilos G+(Listeria): Cotrimoxazol 320/1600 mg/6-8h iv.. Bacilos G-: Aztreonam 30 mg/kg/6h iv+ tobramicina 5 mg/kg/24h iv o ciprofloxacino 400 mg/12h iv TCE Fístula LCR Inmunodeprimidos VIH S aureus Enterobacterias P. aeruginosa S pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos G- incluyendo Pseudomonas aeruginosa S pneumoniae Bacilos G- (P aeruginosa) Listeria monocitogenes Igual > 50 años + Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Treponema pallidum Vancomicina 1 g/8-12h iv +cefepime 2 g/8 h iv o ceftazidima 2 g/iv i6h o meropenem 2 g/8 h iv Vancomicina 1 g/8-12h IV +cefepime 2 g/8 h iv o ceftazidima 2 g/iv i6h o meropenem 2 g/8 h iv Cefepima 2 g/8 h iv o ceftazidima 2 g/6h iv o meropenem 2 gr iv/8 h + ampicilina 2 g/4 h iv +/- vancomicina 1 g/8-12 h iv Ceftriaxona 2 g/12 h iv o cefotaxima 2 gr/4-6 h +ampicilina 2 g/4h iv + vancomicina 1 g/8-12 h iv (tinta china y no sospecha TBC Vancomicina 1 g/8-12 h + aztreonam 30 mg/kg/6h iv Vancomicina1 g/8-12 h + aztreonam 30 mg/kg/6h iv Cocos G+: Vancomicina1 g/8-12h iv+ rifampicina 600 mg iv/24h+moxifloxacino 400 mg iv/24h Bacilos G+(Listeria) : Cotrimoxazol 320/1600 mg/6-8h iv. Bacilos G-: Aztreonam 30 mg/kg/6h iv+ ciprofloxacino 400 mg/12h iv o tobramicina 5 mg/kg/24h iv Cocos G-: Aztreonam o moxifloxacino 400 mg iv/24h Cocos G+: Vancomicina 1 g/8-12h iv +rifampicina 600 mg iv/24h + moxifloxacino Bacilos G+(Listeria sp): Cotrimoxazol 320/1600 mg/6-8h.. Bacilos G-: Aztreonam 30 mg/kg/6h iv+ ciprofloxacino 400 mg/12h iv o tobramicina 5 mg/kg/24h iv Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 5 de 39

6 En alérgicos a penicilina confirmar que se trató de reacción severa/anafilaxia que contraindique el uso de cefalosporinas Inmunodeprimidos o VIH con tinción gram no disponible o negativa plantear tratamiento con vancomicina + aztreonam + cotrimoxazol en alergia a severa a penicilina Ciprofloxacino es intercambiable por levofloxacino 500 mg iv cada 12 horas En pacientes alergicos a betalactamicos sin identificación en tinción de gram asociación de fármacos de dicha columna que cubra todas las opciones Quimioprofilaxis de meningococo: rifampicina 600 mg/12 h por 2 días o dosis única de cipro o levofloxacino 500 mg en adultos.. TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NEUMOCOCO Dexametasona 30 minutos antes inicio antibiótico 0,25 mg/kg seguido de 0,06 mg/kg/6h 48 horas. Puede retirarse si no se confirma neumococo Fenitoina impregnación y mantenimiento. Retirar en 10 días si no crisis. Opinión expertos Manitol si datos HT intracraneal 1 gr/kg en minutos. DURACIÓN DE TRATAMIENTO Streptococcus pneumoniae CMI penicilina < 0,1 mg/l.10d CMI penicilina = o > 2 mg/l.14d Neisseria meningitidis CMI penicilina < 0,1 mg/l..7d CMI penicilina 0,1-1 mg/l..7d Haemophilus influenzae tipo b.7d Listeria monocytogenes 21-28d Staphylococcus spp..14d Streptococcus agalactiae.14-21d Enterococcus spp.14-21d Enterobacterias 21d Pseudomonas aeruginosa 21d Acinetobacter baumannii..21d FUENTES DE INFORMACIÓN RECOMENDADAS: 1. Guía antimicrobiana Mensa Guía Sanford UpTodate. Treatment and prevention of bacterial meningitis in adult 4. National Guideline Clearinghouse 5. Documento de consenso sobre tratamiento de meningitis bacteriana de la SAEI. Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 6 de 39

7 INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS Celulitis huésped sano Celulitis con enfermedad subyacente Mordedura Infecciones necrotizantes Úlcera por presión con sepsis Si FR de SARM * MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA A BETALACTÁMICOS S pyogenes S aureus S pyogenes S aureus Bacilos G - Flora mixta oro faríngea Flora mixta aerobia/anaerobia Streptococcus sp Clostridium perfringens Flora polimicrobiana, Streptococcus sp Enterococcus sp, Staphylococcus sp, Bacilos G-, anaerobios Amoxicilina-clavulánico 500 mg vo/8h o 1-2 gr iv/6h Cloxacilina 500 mg/6h vo o 1 gr/6h iv Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h +cloxacilina 1gr/4-6 h iv Amoxicilina-clavulánico 875/8 h vo o 1-2 gr/6-8 h iv Ceftriaxona 2 gr/24 h iv +clindamicina 600/6-8 h iv o metronidazol 500 mg/8 h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr/6h iv o imipenen 1 iv gr/6-8 h Piperacilina-tazobactam 4 iv gr/6-8h Clindamicina 300 mg/8 h vo o 600 mg/8 h iv Clindamicina 600 mg iv/8h+ cipro 200 mg iv/12h o levofloxacino 500 mg vo/iv cada 24h. Vancomicina 1 g/12 h iv + cipro o levofloxacino Levofloxacino 500 mg/24h vo + clindamicina 300 mg/8 h vo o moxifloxacino 4000 mg vo /24h Moxifloxacino 400 mg iv/24h o Levofloxacino 500 mg iv/24 h + clindamicina 600 mg iv /6-8 h o metronidazol 500 mg iv /8 h o Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg ov/12h Aztreonam 2 gr iv/8h + clindamicina 600 mg iv /6-8h 0 Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg iv/12h Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 7 de 39

8 En pacientes alérgicos a betalactámicos e infecciones graves por bacilos gram productores de BLEE puede considerarse tigeciclina. Igualmente es una opción en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar añadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo Si sospecha de SARM* y alta probabilidad (pacientes pluripatológicos, relación con cuidados sanitarios, institucionalizados) añadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol, clindamina o tetraciclinas). En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid Celulitis no complicadas duración 5-10 días. Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 días Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quirúrgicos en infecciones supuradas o necrotizantes. No hay ensayos clínicos en cuanto a duración en estos casos. Mantener hasta mejoría evidente y al menos sin fiebre tras desbridamiento/s Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 8 de 39

9 ARTRITIS SEPTICA ARTRITIS MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA PENICILINA Adultos S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae T.GRAM Cocos G+: cloxacilina 2 g iv/4h +/- gentamicina 3-5 mg/kg y día T.GRAM CocosG-: ceftriaxona 1 g iv/24h T.GRAM negativa o imposibilidad de hacer: Cloxacilina 2 g iv/4h + ceftriaxona 2 gr iv/24h Cocos G+: vancomicina 1 gr iv cada 12 +/- gentamicina 3-5 mg/kg724h CocosG-: ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv/24h Tinción G negativa o imposibilidad de hacer: Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp Cocos G+: cloxacilina 2 g iv/4h +/- gentamicina 3-5 mg/kg ydía. Bacilos G-: ceftriaxona 2 gr iv/24+/- amikacina 15 mg/kg/día Tinción G negativa o imposibilidad de hacer: Cloxacilina 2 g iv/4h + ceftriaxona 2 gr iv/24h iv/24h Cocos G+: vancomicina 1 gr iv cada 12 +/- gentamicina 3-5 mg/kg /24h Bacilos G-: ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mg/kg/24h Tinción G negativa o imposibilidad de hacer: Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mg/kg/24h La duración de tratamiento debe ser dos semanas por vía intravenosa y otras dos semanas por vía oral. El lavado articular/drenaje es obligado Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 9 de 39

10 INFECCION INTRAABDOMINAL INFECCIÓN INTRAABDOMINAL (IIA) PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA IIA COMUNITARIA GRAVE IIA NOSOCOMIAL PERITONITIS TERCIARIA INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE PRIMERA ELECCIÓN Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h Amoxicilina-clavulánico 1-2 gr iv/6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv/24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem 1 1 gr iv cada 24 h Piperacilina-tazobactam 4 gr iv/6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +/-amikacina 15 mg/kg /24h Piperacilina-tazobactam 4 gr iv/6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +/- Fluconazol 200 mg iv/12h Imipenem 1 gr iv/6-8h O Meropenem 1gr iv/6-8h +vancomicina 1 gr iv/12 horas +Fluconazol mg iv/12 h Casos moderados-severos: Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas días AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jabón ALERGIA A BETALACTÁMICOS O ALTERNATIVA Levofloxacino mg iv u oral / 24h Aztreonam 1-2 g iv/8 o gentamicina 3 mg/kg /24 h iv + Metronidazol 500 mg iv/ 8 h Tigeciclina mg iv seguido de 50 mg iv/ 12 h Aztreonam 1-2 gr iv/12h o amikacina 15 mg/kg/24h + Vancomicina 1 gr iv/12 h + Metronidazol 500 mg iv/8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv/ 12 h +amikacina 15 mg/kg/24 h Aztreonam 1-2 g iv/8 o amikacina 15 mg/kg/24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv/ 12 h +/- Fluconazol 200 mg iv/12h Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv/ 12 h +amikacina 15 mg/kg/24 h +Fluconazol mg iv/12h Casos severos: Vancomicina oral 125 mg/6h Severos complicados: Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv/8h Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 10 de 39

11 Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). En alérgicos a betalactámicos y alta sospecha de infección por bacilos gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede considerarse tratamiento con tigeciclina.en infecciones graves siempre acompañado de un aminoglucosido antipseudomónico tipo amikacina o aztreonam. Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinámica o tratamiento previo con azoles. Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al día. El tratamiento empírico de las infecciones de la vía biliar y diverticulitis se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa. Debe plantearse el drenaje de la vía biliar así como si existen colecciones abdominales. Duración de tratamiento: Infección grave sin shock séptico, control de foco adecuado, recuperación funcionalismo intestinal y descenso del 50% de la PCR de inicio con 5 días Absceso hepático. No existen ensayos clínicos. Para la elección de la pauta de tratamiento antimicrobiano empírica más apropiada según las características basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente. Si se sospecha un origen biliar, el régimen de tratamiento debe incluir un fármaco activo frente a Enterococcus spp. Si se sospecha un origen hematógeno (infección vía arteria hepática), debe incluirse un antibiótico con actividad contra S. aureus. Si se considera la posibilidad de un absceso hepático amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis adecuadas. Respecto a la duración, los pacientes que tienen buena respuesta al drenaje inicial deberían ser tratados con 2-3 semanas de tratamiento parenteral, mientras que los pacientes sin o con respuesta incompleta al drenaje, deberían recibir 4-6 semanas de tratamiento parenteral. Necrosis pancreática. No está indicada la profilaxis antibiótica. En casos de pancreatitis grave con sospecha de infección de la necrosis se recomienda toma de cultivos de la necrosis con control radiológico así como hemocultivos y tratamiento empírico, siguiendo los principios generales previos. El tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante cirugía y en casos seleccionados (elevado riesgo quirúrgico y/o abscesos) con drenaje percutáneo. Bibliografía recomendada 1. Lomas Cabezas y col. Documento de consenso de tratamiento de infección abdominal complicada. Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 11 de 39

12 2. Guirao X y col. Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empírico de la infección Intraabdominal. Rev Esp Quimioter 2009;22(3): Mensa y col, Guía de terapéutica antimicrobiana Gilbert DN et al. Guía Sanford Guía de terapéutica antimicrobiana. 5. Cohen SH et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 12 de 39

13 TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL NEUTROPENIA FEBRIL >38,3 Y <500/MM3 Tratamiento inicial Tratamiento inicial con indicación de glucopéptido** MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTÁMICOS Cocos Gram+, Monoterapia* con Aztreonam 2 g/8h iv+ Bacilos G-, hongos cefepime, 2 g/8h iv o vancomicina 1 g/12 h iv piperacilina-tazobactam 4 gr iv/6 h o imipenem 1 g/6-8h iv, (añadir aminoglucosido si <100 neutrofilos/mm3 y retirar si al día 3º hemocultivos negativos Cocos Gram+, Bacilos G-, hongos para bacilos G-). Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr/12 h iv. Aztreonam 2 g/8h iv+ vancomicina 1 g/12 h iv ó Sepsis Cocos Gram+, Bacilos G-, hongos Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr/12 h iv+ +amikacina 15 mg/kg/día ( en tres dosis). Aztreonam 2 g/8h iv+ vancomicina 1 g/12 h iv+ amikacina 15 mg/kg/día (en tres dosis Criterios de bajo riesgo: 1. Duración esperada de neutropenia inferior a 7 días. 2. Edad<60 años. 3. no criterios de sepsis. 4. No infección focal. 5. no infección fúngica documentada en los seis meses previos. 6. No comorbilidad ni complicaciones (función renal y hepática normales, buena tolerancia oral ). 7. No otras causa de inmunodepresión. 8. Enfermedad neoplásica controlada. 9 Cobertura social adecuada. 10. Posibilidad de reevaluación en 24 horas. 11. Buena respuesta a la primera dosis de antibiótico iv. 12. Neutrófilos>100 cél/ml y monocitos>100 cél/ml. MASCC Score El máximo valor en este sistema es 26, y un score de <21 predice un riesgo <5% para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (<1%) en pacientes neutropénicos febriles Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 13 de 39

14 Característica Puntuación Severidad de la enfermedad *Ausencia de síntomas o síntomas leves 5 *Síntomas moderados 3 Ausencia de hipotensión 5 Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive crónica (EPOC) Tumor sólido o ausencia de infección micótica en tumor hematológico 4 4 Paciente ambulatorio 3 Ausencia de deshidratación 3 Edad <60 años 2 Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulánico 875 mg vo + ciprofloxacino, 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg/24 vo (en alérgicos a penicilina). *: Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con fármacos nefrotóxicos como cisplatino, ciclosporina A y anfotericina B. **: Sospecha de infección de catéter o estafilococo resistente a meticilina, hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificación, presencia de hipotensión o sepsis, algunos autores incluyen también la mucositis intensa, la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio súbito de más de 40ºC. En caso de portadores de catéter con shock séptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas) Si fiebre persistente al 5º-7º día de tratamiento o 2º episodio de fiebre considerar añadir tratamiento antifúngico La duración del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina. En los casos sin causa identificada, mantener hasta desaparición de la fiebre durante más de 2 días y recuperar una cifra de neutrófilos superior a 500/mm3 Bibliografía recomendada 1. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56 e93 2. Guía terapéutica antimicrobiana. J Mensa y col. Edición 2012 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 14 de 39

15 INFECCION URINARIA INFECCIONES URINARIAS Bacteriuria asintomática: solo tratar en embarazadas, previo a cirugía urológica y neutropénicos ITU baja PNA no complicada y sin criterios de gravedad PNA con criterios de gravedad, estable hemodinámicas y sin riesgo de microorganismos resistentes PNA con shock séptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes* * Factores riesgo para microorganismos resistentes: manipulación urológica., sondaje uretral, tratamiento antibiótico previo, infección adquirida en el hospital Aminoglucósidos: tobramicina 5 mg/kg/24h iv o amikacina 500 mg/12h iv. Si posibilidad de productor de BLEE, de elección carbapenemas CONSIDERACIONES PRÁCTICAS - Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados, embarazadas, inmuno-comprometidos, sospecha gérmenes resistentes) - No indicación de tratamiento de BA en: Mujeres premenopáusicas no gestantes Diabéticas Ancianos tantos institucionalizados como no Lesionados medulares MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS Fosfomicina (3gr monodosis) >80% Ecoli, Proteus AMC mg/8h. vo x 5d sp, Klebsiella sp Cefadroxil 500 mg/12 h x3 d >80% Ecoli, Proteus sp, Klebsiella sp >80% Ecoli (>20% resistentes a AMC) Proteus sp, klebsiella sp, S saprophyticus >80% Ecoli, Proteus sp, klebsiella sp Ecoli BLEE, Klebsiella BLEE, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus, Fosfomicina (3gr monodosis) AMC mg/8h. vo x 5d cefuroxima 250 mg vo /12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas) Ceftriaxona 1 im/24 h x d o Cefuroxima 500 mg/12 h vo o Cefixima 400/24h vo Alternativa: ceftriaxona 1gr iv, observación h y continuar con pauta oral de las previas Ceftriaxona iv 1-2 g/24h x d o PIP-TAZ 4 g/6h iv Imipenen 0,5-1 g/6 h iv x d o Ertapenem 1 gr iv/24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas) Pacientes sondados (retirar/sustituir la sonda). Candiduria asintomática (salvo neutropénicos, trasplantados, o manipulación urológica) Fosfomicina Nitrofurantoina mg/6 h x 7 d Aztreonam 1-2 gr/8-12h iv o aminoglucósido x días Aztreonam 1-2 gr/8-12h iv o aminoglucósido x días Aztreonam 1-2 gr/8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g/12h iv x días - Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20% por lo que solo usar empíricamente como opción en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infección de vías urinarias altas que se cambia a cefalosporinas Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 15 de 39

16 - Es importante la modificación del tratamiento empírico inicial lo más precoz posible para evitar la sobreutilización de los antibióticos de mayor espectro, guiada por los resultados del antibiograma y se optará por el antimicrobiano de menor espectro y coste. Tras la defervescencia, se cambiará a vía oral. Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 días) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad. - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados o Limitación de los sondajes a los casos estrictamente necesarios: Obstrucción o retención urinaria Necesidad de control estricto de diuresis Sistema de irrigación en pacientes con hematuria Preoperatorio Incontinencia urinaria con úlceras por presión en región perineal o medida paliativa en pacientes terminales o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente Abreviaturas: Ec: Escherichia coli; AMC: amoxicilina-clavulánico; ITU: infección del tracto urinario; PNA: pielonefritis aguda; PIP/TAZ: piperacilina-tazobactam; St: estafilococo; BLEE: betalactamasas de espectro extendido Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 16 de 39

17 ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS EII válvula nativa (presentación indolente) EII válvula nativa (presentación séptica) Streptococcus (viridans, bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus S. aureus e infrecuente Streptococcus (viridans, bovis y Enterococo) EI derecha S.aureus (80-90% MS), SCoN, Streptococcus viridans y pyogenes, BGN EI protésica tanto precoz como tardia SCoN (60-80%), S.aureus y Streptococcus (raro BGN y hongos) AMC 2 g/6-8 h iv + gentamicina 3 mg/kg/ 24 h iv dividido en 2-3 dosis Vancomicina 1 g/iv/12 h + gentamicina 3 mg/kg/24h. Cloxacilina 2 g. iv/4 h.+ gentamicina 3 mg/kg/24h. Ciprofloxacino 750 mg/12 h + rifampicina: mg/d Vancomicina 1 g/iv/12 h + rifampicina 600 mg oral/12 h + gentamicina 3 mg/kg/d Vancomicina 1 g/iv/12 h + gentamicina 3 mg/kg/24h + ciprofloxacino 750 mg/12 h Vancomicina 1 g/iv/12 h + gentamicina 3 mg/kg/24h Ciprofloxacino 750 mg/12 h + rifampicina: mg/d Vancomicina 1 g/iv/12 h + gentamicina 3 mg/kg/24h. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibióticos de amplio espectro, es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificación de germen. Duración habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucósidos acompañante que es 2 semanas (podría usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolución y sin complicaciones) La asociación vancomicina + aminoglucósidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorización estrecha de la función renal. En EII sobre válvula nativa con presentación como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentes/pseudomonas añadir carbapenem En caso de S aureus resistente a meticilina con CMI>1 a vancomicina, considerar uso de daptomicina a dosis > 6 mg/kg NOVEDADES: Se distingue la presentación indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina. (basado en la última guideline británica) Abreviaturas: EII: endocarditis infecciosa izquierda; AMC: amoxicilinaclavulánico; SCoN: Estafilococos coagulasa negativos; BGN: bacilos gram negativos. Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 17 de 39

18 INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES MICROORGANISMO TRATAMIENTO Catéter periférico o central no tunelizado (abbocath, venocath, subclavia, yugular) Cateter tunelizado (hickman, port-a-cath, hemodialisis) Estafilococos (SASM, SARM, SCoN) Si neutropenia: además BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutrición parenteral: cándida Vancomicina 1 g/iv/12 h Si SARM y CMI>1: daptomicina >6 mg/kg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv/6 h o imipenem 1 gr iv/6h Si candidemia y clínicamente estable sin antecedentes de azoles: fluconazol 400 mg iv/24 h. Si no: anidulafungina 100 mg iv/24 h (1er día 200 mg) - Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo. En pacientes inestables, inmunodeprimidos o portadores de material protésico, se debe iniciar tratamiento antibiótico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronóstico se puede optar por vigilancia sin tratamiento médico, hasta la obtención de los resultados microbiológicos. - En el caso de flebitis sin signos de afectación sistémica en un paciente inmunocompetente y no portador de material protésico, no se extraerán hemocultivos y se reevaluará al paciente en 24-48h - Evitar catéter femoral si es posible por alta tasa de infección - Si bacteriemia por S aureus: retirar catéter y realizar ETT/ETE. Duración antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira catéter con apirexia: duración antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o cándida, realizar hemocultivos de control cada 72 h hasta negativización - Si sepsis grave/shock séptico asociado a catéter: considerar daptomicina hasta ver si SARM y CMI>1,5. En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMI<1) Abreviaturas: SASM: estafilococo aureus sensible a meticilina; SARM: estafilococo aureus resistente a meticilina; SCoN: Estafilococos coagulasa negativos; BGN: bacilos gram negativos, CMI: concentración mínima inhibitoria; BRC: bacteriemia relacionada con catéter; ETT: ecocardiograma transtorácico; ETE: ecocardiograma transesofágico Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 18 de 39

19 SELLADOS DE CATÉTER Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con Guía catéteres de Tratamiento vasculares Empírico en y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 19 de 39

20 CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIALES STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA En espera de antibiograma, de elección vancomicina (pacientes con colonización previa y sepsis-paciente crítico considerar daptomicina o sospecha neumonía grave linezolid hasta confirmación microbiológica y CMI de vancomicina) Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los casos sensibles por antibiograma y clínicamente no graves. Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia a oxacilina debe cambiarse a vancomicina). cloxacilina (siempre mejor opción que ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS El tratamiento de elección es vancomicina Si tras antibiograma es sensible, se recomienda cambiar a clindamicina, cotrimoxazol, doxiciclina o quinolona. ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS En espera de antibiograma, de elección imipenem/meropenem si adquisición nosocomial y no puede descartarse pseudomonas. Si no hay sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa puede considerarse ertapenem Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada CANDIDEMIA En su mayor parte son sensibles a fluconazol ( mg/día) Si uso previo de azoles o sepsis graves: pautar equinocandina anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv/24h hasta disponer de fungigrama Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 20 de 39

21 ACINETOBACTER BAUMANNII De elección imipenem 1 gr iv/6h o sulbactam 1 gr iv/6h pero si sensibilidad intermedia: colistina 2-3 M/8 h iv. Por vía inhalatoria 2 M/8 h o 3 M/12 h Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv/24h cuando los fármacos usados son tigeciclina, minociclina o colistina Consultar siempre con experto para manejo de esta infección ENTEROCOCCUS FAECIUM De elección vancomicina 1 gr iv/12h Si intolerancia o resistencia: consulta con grupo MI-enfermedades infecciosas STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA De elección cotrimoxazol (dosis a razón de 15 mg/kg de trimetroprim repartido cada 6-8/h iv o vo) Si intolerancia o resistencia: considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv/ 12 h (en base a ensayos clínicos) CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA) Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibióticos. Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para mas detalles) RECOMENDACIÓN GENERAL En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es recomendable usar fármacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo siempre que sea factible. El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibióticos son los pilares básicos en la inducción de resistencias Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 21 de 39

22 AJUSTE DE FÁRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO FARMACO Amikacina Amoxicilinaclavulanico AJUSTE EN IR Clcre 50-10=30-70% c/12-18h, <10=20-30% c/24-48h Clcre30-10=500mg/12h, <10 500mg/24h SEGURIDAD EMBARAZO Categoría (C) Categoria (B) SEGURIDAD LACTANCIA Puede emplearse Puede emplearse Ampicilina Clcre 50-30=1-2g/6h, 30- Puede Categoria (B) 10=c/8h,<10= c/12h emplearse Anidulafungina Sin cambios Categoría (C) Evitarlo Azitromicina Puede No necesita ajuste IR Categoria (B) emplearse Aztreonam Puede Clcre 50-10=0.5-1g/8h,<10=1g/24h Categoria (B) emplearse Cefadroxilo Mantener dosis de carga. Clcre 50- Puede Categoria (B) 25=500mg/12h <25=500/24h emplearse Clcre >50 sin cambios; Clcre 30- Puede Categoria (B) Cefditoreno 50=200mg/12h, <30=200mg/24h emplearse Clcre 30-10=1-2g/24h, <10=0.5- Puede Categoria (B) Cefepime 1g/24h emplearse Puede Clcre <10=50% dosis Categoria (B) Cefixima emplearse Cefotaxima Puede Clcre <50=1-2g/8h, <10=1g/12h Categoria (B) emplearse Clcre 30-50=1g/12h, 10-30=1g/24h, Puede Categoria (B) Ceftazidima 10<1g/1-2 dias emplearse Puede Clcre 10-50=1/2g/24h Categoria (B) Ceftriaxona emplearse Puede Clcre 10-20:/12h, <10:/24h Categoria (B) Cefuroxima emplearse Clcre <30=400mg/24h Categoria (C) Evitarlo Ciprofloxacino Claritromicina Clcre >50= mg/12h, 30- Categoria (C) Evitarlo 10=75%dosis, <10=75-50% Clindamicina No necesita ajuste por IR Categoria (B) Cloranfenicol Daptomicina Doxiciclina Ertapenem Fluconazol Fosfomicina Reducir la dosis a la mitad Clcre >30=no necesita ajuste, <30=4mg/kg en dosis única /48h No necesita ajuste de dosis Categoría (C): Sobre todo durante 3er trimestre Categoria (B) Categoria (D). Puede producir hepatotoxicidad en la madre Puede emplearse Evitarlo Evitarlo Puede emplearse Clcre <30=500mg/24h Categoria (B) Evitarlo Clcre 50-10= g/48h,<10= /72h Clcre40-20=4g/12h,20-10=4g/24h,<10=4g/48h Categoría (C) Categoria (B) Puede emplearse Puede emplearse Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 22 de 39

23 Ganciclovir Gentamicina Imipenem Levofloxacino Meropenem Metronidazol Clcre>50 sin cambios, 20-50=205mg/kg/12h,10-25=205mg/kg/dia o 1g/dia oral,<10=1.25mg/kg/dia o 500mg/c 3 dias/sem/oral Categoría (C) Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D) Clcre 60-40/36h, 40-20/48h Categoria (C) Puede usarse Clcre 50-10=250mg/6-12h, <10=250/12h A partir de la 2ªdosis: Clcre 20-50=50%,10-19=125mg/24h (si dosis inicial 125mg/24h pasar a 125/48h) Clcre<50 D/12h, <25 50%/12h, <10=50%/24h Categoria (B) Categoria (C) Categoria (B) Puede usarse Evitarlo Evitarlo Clcre<10=50%D Categoria (B) Evitarlo Moxifloxazino Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado Nitrofurantoina Norfloxacino FARMACO Pentamidina No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse Clcre>10 sin câmbios, <10=400mg/24h AJUSTE EN IR Clcre 10-50=4mg/kg/24-36h, <10=4mg/kg/48h Categoria (C) SEGURIDAD EMBARAZO Categoria (C) Evitarlo SEGURIDAD LACTANCIA Puede usarse Piperacilina- Tazobactam Clcre 20-40=2g/6h,<20/8h Categoria (B) Puede usarse Rifampicina Teicoplanina Tigeciclina Tobramicina Trimetoprim/sulfam Vancomicina Voriconazol Clcre <50=50-100% Categoria (C) Puede usarse Dosis normal los primeros 4 dias, despues: Clcre 40-60=disminuir D a la ½(adm 1 D cada 2 dias o la ½ cada dia), <40=disminuir la D a una 3ª parte(1 D cada 3 dias o 1/3 cada dia) No requiere ajuste de dosis Categoria (C) Categoria (C) sobre todo durante 2ª ½ gestacion Evitarlo Evitarlo Clcre 60-40/36h,40-20/48h Categoria (C) Puede usarse Clcre 50-10/18h, <10=24/48h Categoria (C) sobre todo 1er T Puede usarse Clcre 50-10=1g/24-96h, <10=/4-7dias Categoria (C) Puede usarse Vía oral sin cambios; iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr <50. Si aumenta Creatinina sérica valorar paso vía oral. Categoria (C) Evitar Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 23 de 39

24 SEGURIDAD EN EMBARAZO CATEGORIA A CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO CATEGORIA C CATEGORIA D CATEGORIA X No existe riesgo para el feto No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos Teratogenia en estudios de animales, no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales Clara evidencia de riesgo teratógeno, con beneficios aceptables a pesar del riesgo Están contraindicados Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 24 de 39

25 INDICACIONES DE ANTIBIÓTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA COMISIÓN DE INFECCIONES Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA ANFOTERICINA B LIPOSOMAL - Infección fúngica invasora con indicación de Anfotericina B e Insuficiencia Renal. AZTREONAM - Alergia a otros betalactámicos ANIDALAFUNGINA - Infecciones fúngicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus. - Imposibilidad de uso de otros antifúngicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal. CEFEPIME - Neumonía nosocomial grave. - Neutropenia febril. ERTAPENEM - Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma. O alta sospecha (o colonización previa) FOSCARNET - Infección por CMV en inmunodeprimidos. GANCICLOVIR - Infección por CMV en inmunodeprimidos. IMIPENEM/CILASTATINA - Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma, en tracto respiratorio inferior, piel y tejidos blandos, huesos, infecciones abdominales, ginecológicas y tracto urinario, endocarditis, meningitis y septicemias. - Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes. Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 25 de 39

26 - Tratamiento empírico de infecciones nosocomiales graves, infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropénicos y transplantados de médula ósea. - Peritonitis asociada a diálisis peritoneal ambulatoria. - Profilaxis en complicaciones sépticas después de cirugía colorrectal, pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugía en pacientes de más de setenta años. LINEZOLID - Infecciones por microorganismos resistentes a glucopéptidos. - Neumonía por MARSA. MEROPENEM - Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos. - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epilépticos o con crisis comiciales así como en aquellos casos con mejor CMI/perfil de sensibilidad que IMP. - TEICOPLANINA - Imposibilidad de administración medicación i.v. - Alta previsible en < 48 horas con glucopéptidos. TIGECILINA - Acinetobacter resistente. También infecciones graves por B- BLEES en alérgicos a betalactamicos VALGANCICLOVIR - Infección por CMV en inmunodeprimidos. VORICONAZOL - Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C. krusei, glabrata y especies resistentes de albicans. DAPTOMICINA - Bacteriemia o sepsis por catéter por estafilococo aureus meticilinresistente con CMI igual o >1,5 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 26 de 39

27 * Tratamiento empírico conlleva la modificación de la terapia antibiótica a la alternativa más costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la sensibilidad por antibiograma. Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 27 de 39

28 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 28 de 39

29 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 29 de 39

30 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 30 de 39

31 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 31 de 39

32 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 32 de 39

33 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 33 de 39

34 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 34 de 39

35 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 35 de 39

36 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 36 de 39

37 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 37 de 39

38 Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 38 de 39

39 Enlaces recomendados Guía de Tratamiento Empírico y Mapa de Sensibilidades a Antibióticos 2012 Página 39 de 39